Kunnskap redder liv

Intensivavdelingen ved Sørlandet Sykehus i Arendal har bedret rutinene for opplæring på medisinsk teknisk utstyr.

Hovedbudskap

Ulykker og dødsfall
Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) fikk melding om 151 ulykker og uhell ved norske helseinstitusjoner i 2004. Sju pasienter døde på grunn av medisinsk tekniske feil eller feilbruk, mens 36 pasienter eller helsearbeidere ble skadet under bruk av utstyr (1).
I 2003 ble det meldt om 10 dødsfall ved norske helseinstitusjoner som følge av feil bruk eller svikt i det elektromedisinske utstyret (2).

Loven
Helsepersonelloven, kapittel 2 § 4. Forsvarlighet.
«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.»

Forskriften
Forskrift fra produkt- og elektrisitetstilsynet av 20.august 1999 § 13.
«Den som skal bruke elektromedisinsk utstyr må ha opplæring om sikker bruk av utstyret. De skal ha informasjon om de farer som knytter seg til bruk av elektromedisinsk utstyr og hvilke forholdsregler som må taes for å hindre skade på liv, helse og omgivelser. Opplæring av de
som bruker utstyret skal være systematisk og dokumentert.»

Fagansvarlige ved norske sykehus venter på et direktiv som beskriver hvordan sertifisering av teknisk utstyr skal gjennomføres. Så langt finnes ingen beskrivelse av hvordan
slik sertifisering skal foregå og lovverket sier ingenting om at vi er pålagt å gjennomføre sertifisering.

Kartlegging
Intensivavdelingen ved Sørlandet sykehus i Arendal gjennomførte et prosjekt for å bedre rutinene for opplæring i teknisk utstyr.
Først ble det gjort en kartlegging. Spørreskjemaet som ble brukt tok utgangspunkt i Patricia Benners gradering «Fra novise til ekspert» (3) og hver enkelt sykepleier skulle gradere seg selv i forhold til hvert apparat:

0. Har ingen kjennskap til apparatet
1. Har observert bruken av apparatet, men ikke benyttet dette selv
2. Har benyttet apparatet under veiledning
3. Benyttet apparatet selvstendig, men trenger enda mer trening
4. Er kompetent, kan bruke apparatet på en hensiktsmessig måte
5. Er dyktig, kan bruke apparatet på en sikker, hurtig og hensiktsmessig måte.

Sykepleiernes evne til å takle teknologien i en intensivavdeling er hovedsakelig opparbeidet gjennom erfaring (4). For virkelig å bli god på de mest avanserte apparatene må man øve gjentatte ganger og bruke apparatet i praksis (5). Apparatfortrolighet reduserer stress og fremmer mestring. Grunnlaget for å oppnå slik fortrolighet er en teoretisk gjennomgang av apparatenes funksjoner. Kunnskapen skal omsettes i praksis og få nyansert seg der.
Ferdigheter kan betegnes som «å ha det i fingrene», «automatisk» eller «sitte i ryggmargen». Å ha handlingsberedskap for de stressede og uforutsette situasjonene er viktig. Erfaring, også dårlig erfaring, der feil og uhell har oppstått, kan gi fortrolighet ved at man kjenner apparatets eller egne begrensninger (5). Et annet begrep er «nødvendig brukerkompetanse»; å beherske apparatets funksjoner. Det kan synes utilstrekkelig når man tar i betraktning hvilke
egenskaper som kreves for å få apparatet til å fungere optimalt sammen med pasienten (5).

Standard for hvert apparat
Ved opplæring på ny medisinsk teknisk apparatur kan det være vanskelig å sette en standard, eller vi kan kalle det et minstekrav til hvor mye hver enkelt bruker i avdelingen må kunne. Til nå har ikke dette vært tydelig nok. Leverandørene av utstyr viser oss alle finessene, mer eller mindre viktige valg, og gir oss brukerveiledninger med svar på alle mulige tekniske spørsmål som kan dukke opp. Her er det også ofte beskrevet hvordan utstyret konfigureres. Alle trenger ikke å få slik opplæring, og alle trenger heller ikke kunne alt som står i en brukerveiledning. Det holder det at en superbruker eller fagansvarlig kan. Standarden er undervisningsopplegget som hører til hvert apparat, sammen med flervalgsoppgavene og eventuelt spørsmålene som blir laget til muntlig/praktisk gjennomgang.

Metoder for opplæring
Tradisjonell opplæring.
Det er tilfeldig hvem vi får opplæring av, og hvor god den er. Dersom opplæringen blir videreformidlet fra en person til neste og det fortsetter slik, blir antakelig en del av momentene borte på veien. Det er ikke satt en standard, men det mest nødvendige blir antakelig formidlet. Hvor god opplæringen blir, avhenger av personen som underviser, hvor interessert den enkelte er i å lære og hvor lang tid som blir avsatt til øvelse i praktisk bruk etter demonstrasjonen. Fordelen er at alle blir utfordret til å lære videre det de selv har lært.
Den som skal lære får kanskje apparatet demonstrert av flere og får dermed en god forståelse til slutt.
Fagansvarlig, eller «superbruker» demonstrerer og gir opplæring i hvert enkelt apparat. Etter hvert som apparatene er blitt mer avanserte og kompliserte har det vært nødvendig å oppnevne superbrukere. Når det skal innføres ny apparatur får vi først undervisning fra produsent, deretter skal superbrukere videreformidle opplæring på det enkelte apparat. Slik settes en standard for hva den enkelte skal kunne etter opplæring, og opplæringen blir mer lik. Fremdeles avhenger det av den som lærer og den som læres opp, hvor interessert personen er.
Databasert undervisningsopplegg er et supplement til å vise direkte på apparatene. Dersom det i tillegg til demonstrasjon på apparatene kunne være et databasert
undervisningsopplegg hvor hver enkelt bruker kunne gjenta opplæringen så ofte de selv ønsket, ville avdelingen være mer sikret en felles standard. Fremdeles er opplæringen avhengig av interesse hos hver enkelt bruker.
Brukerveiledninger Ved innføring av ny apparatur er det påbudt med norsk brukerveiledning. Ofte er det omfattende, store dokumenter som både handler om bruk, vedlikehold og service på medisinsk teknisk avdeling. De er helt nødvendige og brukes ofte som oppslagsverk og som grunnlag for opplæring. Men jeg vil hevde at det svært ofte ikke er nødvendig at alle brukerne kan alt som står der. Avdelingens fagansvarlige må sammen velge ut det viktigste.

Er det forstått?
Det er viktig å sikre seg at opplæring som er gitt, er forstått. En måte å sikre seg på, er å spørre: «Har du forstått?»
En muntlig/praktisk gjennomgang (sertifisering) med alle brukere kan organiseres. Hver enkelt viser hva de kan ut fra spørsmål som er kjent på forhånd. Er det noe de ikke kan, får de undervisning med det samme. Fordelen med å få spørsmålene på forhånd er at de vet hva de skal forberede seg på og hovedhensikten med en slik gjennomgang er at brukerne skal bli sikre i bruk av apparatene. Viser det seg at den enkelte sykepleier ikke behersker apparatet tilstrekkelig må vedkommende gjenta sertifiseringen.
Fordeler ved å avsette tid med hver enkelt er mange. Når alle vet at de skal vise at de har forstått bruken forbereder de seg spesielt. Mange er redde for å avsløre manglende kunnskap. Vi har valgt muntlig gjennomgang med hver enkelt fordi vi vet det er avgjørende at alle har forstått bruken av apparatet. Ofte er det mulig for hjelp når problemer oppstår, men det kan oppstå situasjoner der pasienten er helt avhengig av den enkeltes kompetanse.
Ulempene er tydelige; det er svært tidkrevende og ressurskrevende å gjennomføre i praksis. Det må avsettes tid til dette arbeidet. Hensyn til pasientene kommer alltid først og kan bety at den oppsatte planen ofte må endres. Sertifiseringen blir avlyst og det kan være frustrerende for de som har forberedt seg og ønsker å bli ferdig.
Et svensk begrep er «apparatkörkortet» (6), som er en kvalitetssikringsmetode for undervisning og kontroll av kunnskaper i bruk av medisinsk teknisk apparatur. Målet var bedre pasientsikkerhet, mindre stress hos personalet og redusert slitasje på apparatene som følge av økt kunnskapsnivå. Her foregikk «uppköring» i gruppe, da det hadde tatt for lang tid å gjøre det individuelt.

Ledelsen må med
De som skal gjennomføre opplæring/sertifisering må samarbeide godt med ledelsen. Både planlegging, tilrettelegging og ikke minst gjennomføring av systematisk opplæring og sertifisering krever frikjøp av personell fra daglig drift. Mye av planleggingsarbeidet kan gjøres i perioder med få pasienter, men selve gjennomføringen går over en langstrakt periode, og i akuttavdelinger kan ikke pasientmengde planlegges. Avdelingsledelsen må derfor være innforstått med og forstå viktigheten av arbeidet. Dersom ansatte kommer på sin fritid for å gjennomføre for eksempel muntlig/praktisk gjennomgang får de betalt time for time eller de avspaserer. Vi har ikke vanlig praksis med 100 prosent overtid, fordi dette regnes som undervisning.
Å samarbeide med andre er også mulig. Rapporter fra tilsynsmyndighetene viser at det ikke bare er sykepleiere som ikke kan dokumentere systematisk opplæring. Benytter flere yrkesgrupper samme apparat, kan de sammen finne ut hva alle bør lære og hva eventuelt en faggruppe skal kunne mer om.

Opplæring på nett
Databaserte undervisningsopplegg og databaserte tester er et viktig supplement til demonstrasjonen, men kan ikke erstatte den muntlige/praktiske sertifiseringen som er nødvendig på enkelte apparat.
Videreutviklingen av prosjektet har vært utarbeidelse av et nettbasert opplæringsverktøy, MedTekWeb (7). Det er et verktøy som kan brukes i systematisk og dokumentert opplæring i bruk av medisinsk teknisk utstyr og gjør opplegget rundt hvert apparat mer tilgjengelig for brukerne. Her kan ansatte, vikarer og ansatte i permisjon enkelt gå inn og oppdatere seg på forskjellig utstyr. Dersom flere sykehus samarbeider om å lage retningslinjer, kan MedTekWeb fungere som en nasjonal ressursbank.

Forfatter
Vivi Haavik Tønnessen

Litteratur
1. Aase, KA. Duppeditter ute av kontroll. Tidsskr Sykepl 2005; 4: 20-21.

2. Hammer A. 10 pasienter døde etter utstyrsvikt. Aftenposten 17.10. 2004.

3. Benner P. Fra novise til ekspert. Oslo: TANO forlag, 1995.

4. Alasad J. Managing technology in the intensive care unit. International Journal of Nursing Studies 2002; 39 (4): 407-413.

5. Svendsrud A. Medisinsk apparatur kan være en tredje hånd. Tidsskr Sykep 2002; 7:38-42.

6. Nyholm L. Apparatkörkortet ett sätt att säkra kvaliteten. Vårdfacket http://www.vardfacket.se/article.aspx?articleID=11146 (22.08.2005).

7. http://www.medtekweb.no/