Bruker ikke ny kunnskap

I tilknytning til etablering av lindrende enhet ved et sykehjem, satte man igang med kompetansehevende tiltak for helsepersonell.

Politisk forankret

Etablering av lindrende enhet var en ­politisk forankret avgjørelse i den aktuelle kommunen, og bestillingen­ fra det kommunale sykehjemmet var temaene lindrende omsorg og behandling, kommunikasjon og ernæringsutfordringer. Integrert under­visning ble valgt som pedagogisk metode, og simulering og gruppearbeid var sentralt i oppgaveløsningen. Hensikten med den pedagogiske tilnærmingen var å knytte teori til praktisk sykepleieutøvelse. Målet var å implementere­ kunnskapen på eget arbeidssted.

Deltakerne

Til sammen 20 syke­pleiere og hjelpepleiere fra det aktuelle sykehjemmet deltok på ukesamlingen. Deltakerne verdsatte muligheten til å få oppdatert kunnskap, spesielt ble teori knyttet opp mot relevante caser vurdert som en nyttig og god læringsform. Å få mulighet til oppdatering blir også nevnt som en faktor som gir bedre samhold på arbeidsplassen (1). Kurset skulle også gi nyttig kunnskap om å anvende kartleggingsverktøy for å registrere smerter hos pasientene.

Metode

Seks sykepleiere og fire hjelpepleiere fra det aktuelle sykehjemmet deltok i fokusgruppeinter-
vju et år etter gjennomført fagsamling, og ble fordelt på to heterogene grupper. Det ble benyttet delvis strukturerte spørsmål i fokusgruppeintervjuene. Spørsmålene var knyttet til kursets gjennomføring, nytteverdi og hvorvidt kunnskap og erfaringer fra kursdagene var implementert i avdelingen (2). Studien er vurdert av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD).

Pleiernes beskrivelse

Gjennom å delta i fokusgruppeintervjuer, fikk deltakerne mulighet til «å se tilbake» på fagsamlingen de deltok på ett år tidligere. Dette ga dem mulighet til å diskutere og reflek­tere sammen, og se situasjoner med et nytt blikk. En tilnærming som egner seg for å synliggjøre erfaringer og holdninger hos flere som samarbeider (2). 
Pleierne har stor vilje til å yte det maksimale for de hjelpetrengende,­ men opplever at de ikke strekker til. De mangler tid, personale, tilstrekkelig legedekning og assistenter som kan avlaste dem i alle oppgavene de må ta hånd om: «Vi skal lage mat, vaske kjøleskap, følge med på temperaturen i kjøleskap, sette inn i og ta ut av vaskemaskinen, varme middagen – huske på å sette på ovnen.»

Stress

Deltakernes beskrivelser av situasjonen viser at det blir liten­ mulighet til å ivareta kontinuitet i pleien av pasientene, noe som lett kan føre til stressende situasjoner for både pasienter og pleiere. Heidi Haukelien beskriver i sin doktorgradsavhandling en opplevelse av arbeids­hverdagen som fra observatørens side oppleves vanskelig både moralsk og følelsesmessig. Haukelien har anvendt deltakende observasjon som metode i en sykehjemsav­deling. Pleiernes ­travelhet står i kontrast til det hjelpe­behov beboerne har (3): «21 beboere og 17 som trenger hjelp i spisesituasjon, og bare fire helsepersonell gir ikke rom for de gode stundene».

Frustrerte

Pleierne føler seg ikke bekvemme med at tiden i økende grad benyttes til assistentoppgaver og at mindre tid og oppmerksomhet rettes mot direkte ­pasientomsorg. De har ikke lenger assistenter på avdelingen. Pleierne er frustrerte over mange oppgaver på få hoder og hender. Et personale på fire pleiere skal ivareta 21 pasienters behov for hjelp til å få dekket grunnleggende behov samt oppgaver som sengereing, rydding og vasking av rom.
En pleier uttrykker: «Jeg rekker­ ikke å stelle mer enn to pasienter før jeg skal begynne å smøre frokost som tar nesten en time.­ Hvis noen kunne ha tatt seg av slike ting … Det jeg ønsker å arbeide med, har jeg minst fokus på. Jeg går aldeles tom, jeg.» Kravet om antall måltider blir vektlagt, men mindre oppmerksomhet rettes mot at måltidene blir spist. Sentrale sykepleieoppgaver er observasjon og kartlegging av for eksempel beboernes ernæringstilstand og smerte. Ifølge deltakerne i studien, er det minimal tid til dette.

Minisykehus

Flere av deltakerne i studien savner muligheten til å diskutere ulike problemstillinger i løpet av arbeidsdagen, da de skal håndtere mange beboere og komplekse problemstillinger. De fremhever også at de har et stort behov for å kunne diskutere med legen, men at tidsrammen er så ­begrenset at det sjelden lar seg gjennomføre. De opplever at ­arbeidsplassen fungerer som et ­minisykehus da pasienter raskt kommer tilbake etter syke­hus­opphold.

Kjennskap viktig

De organisatoriske valg man tar og begrensninger som innføres, har stor betydning for hverdagen og omsorgen man tilbyr beboerne. Deltakerne beskriver hvilke endringer som har skjedd og at «kulturen» er forandret. De rullerer mellom flere avdelinger, noe de mener vanskeliggjør kontinuitet i pleien. God kjennskap til beboerne er sentralt, spesielt ved smertekartlegging av beboere med kognitiv svikt.
En av kursdeltakerne understreker dette med å si: «Det er viktig å unngå smertetopper, forstå signalene fra pasienten og være i forkant av smertene». Det blir også uttalt at: «det er vanskelig å være her og nå på grunn av travelhet». «Det var omsorg før – butikk nå.»

Husmoroppgaver

Tiltak som ofte blir igangsatt handler om å redusere ressursbruk hvor nedbemanning og reduksjon i budsjettet gjennomføres. Det at pleiepersonalet får flere «husmoroppgaver» er også tiltak som benyttes for å «spare»­ i kommunebudsjettet (3). Tilbereding av mat som pasientene skal ha, legger beslag på mye av den tiden som skulle vært anvendt til å assistere pasienter som trenger hjelp til å spise maten som er tilberedt. Dette er et paradoks. Måltidssituasjonen må tilrettelegges slik at det blir en positiv opplevelse både sosialt og kulturelt for pasienten, og at lysten på mat og drikke fremmes (4–7).

Nedskjæringer

I en rapport utført for Sosial- og helsedirektoratet kommer det fram at underernæring og feilernæring hos beboere på sykehjem i Norge er påtakelig (8). 
Ifølge tidligere nestleder i NSF Unni Hembre, kan underernæringen skyldes flere årsaker som for eksempel sykdommer og bivirkninger av medisiner, slik at både fysisk og mental helse svekkes. Dersom dette er et resultat av underbemanning, er det ifølge Hembre et alvorlig tegn på at nedskjærings­karusellen har gått for langt (9).

Palliasjon

«Standard for palliasjon» (10) er basert på erfaringer og anbefalinger fra det norske fagmiljøet, og gir sammen med «Nasjonalt handlingsprograms retningslinjer for palliasjon i kreft­­omsorgen» (11) klare føringer for hvordan palliative enheter i sykehjem skal organiseres, bemannes og hvilket tilbud slike enheter bør ha. Bemanningsnorm i sykehjem har vært gjenstand for diskusjon i ulike fora. Lege­foreningen har gitt tydelige signaler på behov for både bemanningsnorm og nasjonale kompetansekrav (12). Heidi Gautun og Astrid Syse ved NOVA viser til en informant fra sykehjem som uttrykker: «Vi gjør mange oppgaver for andre – vi sliter oss helt ut. Sånn kan det ikke være» (13).

Nytteverdi

Vi spurte deltakerne om kursuken ga nyttig kunnskap om å anvende kartleggingsverktøy for å registrere smerter hos pasienten, og fikk blant annet dette­ til svar; «En trenger repetisjon ofte for å føle seg trygg på bruk av kartleggingsverktøy og å vurdere funn». 
Ett år etter gjennomført kurs er ikke anvendelse av kartleggingsverktøy implementert i avdelingen. Dette forstår vi som at pleierne opplever observasjon av smerter som en ekstraoppgave, og at de ikke ser på dette som en sentral og integrert del av sykepleiere og andre helsearbeideres ansvar. De uttrykker at de savner engasjement og tettere samarbeid med lege for å bli trygge på å anvende slike verktøy.

Kartleggingsverktøy

Når det gjelder smertetilstander til ­eldre som kan ha vanskelig for å uttrykke seg, er standardiserte og ­validerte kartleggingsskjemaer verdifulle redskaper for å kunne gi nøyaktige og mer presise opplysninger i kommunikasjon med behandlingsansvarlig lege (10,14). Det gir et mere objektivt grunnlag for å vurdere pasientens tilstand og behov, og sikrer en bedre kvalitet på omsorgen for eldre pasienter med smerteproblematikk. Alvorlig syke personer kan i mange tilfeller ha vansker med å beskrive og uttrykke­ symptomer og tegn på for eksempel smerte og sykdom. I denne pasientgruppen er det derfor spesielt viktig å anvende validerte og anerkjente kartleggingsverktøy.

Faglig oppdatering

I Nasjonal helse- og omsorgsplan presiseres behovet for å øke kompetansen i den kommunale omsorgstjenesten for at kunnskapsgrunnlaget skal videreutvikles. Det fremkommer imidlertid ingen forslag eller anbefalinger om hvordan dette skal gjennomføres og implementeres (13).
Faglig oppdatering er nødvendig for å holde tritt med nye behandlingsmetoder og tiltak innenfor syke­pleiefaget. Det er også nødvendig med handlingskapasitet for å kunne prioritere riktig og håndtere­ de vanskelige situasjonene som kan oppstå. 
En deltaker mener at: «Skal man begynne med noe nytt krever det mye, fordi det er nødvendig at alle­ da tar det i bruk og at det er krevende å få det inn i system. Avhengig­ av at legen kunne være med, men kartlegging kunne vi gjort, for da hadde vi hatt mere fakta å legge fram».

Implementering

Det er godt dokumentert at oppdatert kunnskap ofte ikke når ut i praksis, og at utarbeidelse av retningslinjer alene­ ikke er tilstrekkelig. En planlagt prosess for implementering av kunnskapsbasert praksis er nødvendig i arbeidet med å forbedre kvaliteten i tjenestene, og det er ­naturlig å planlegge tiltak både på person, system- og organisasjonsnivå (15, 16).
Ifølge Andersen m.fl. (17), er det flere faktorer som må innfris for at implementering av ny kunnskap skal lykkes:

• Plan for utvikling av berørte personer og ansvarlige personer i organisasjonen som skal anvende nye prosedyrer må være utarbeidet.
• Det er en forutsetning at de som skal endre rutiner og metoder i arbeidet sitt må få opplæring og motiveres til å gjennomføre endring

Pleiernes ansvar

Pleierne ved det aktuelle sykehjemmet har fått faglig oppdatering og er blitt kjent med retningslinjer, standarder og verktøy knyttet til pleie av alvorlig syke. Resultatene fra denne studien viser at pleierne underkjenner sitt eget ansvar for å ta i bruk for eksempel smertekartleggingsverktøy (14). Praktiske oppgaver prioriteres på tross av at de erkjenner at systematisk observasjon er viktig for å gjøre faglig gode vurderinger. Å anvende kartleggingsverktøy er særlig viktig i en avdeling der kontinuiteten for å ivareta pasienten er utfordrende og legedekningen er lav: «Pleiekulturen hviler på en grunnleggende verdi som sjelden reises som eksplisitt ­tema; men som hele arbeidet; ­arbeidsrytmen, rapportene, observasjonene er organisert rundt, nemlig­ ansvar» (18). Dette innebærer for eksempel å sikre rutiner på dokumentasjon og tilstrekkelig faglig bemanning (19). I forsvarlighetskravet inngår også plikten til å holde seg faglig à jour for å kunne oppfylle kravet om å ta personlig ansvar for å utøve en faglig,­ etisk og juridisk forsvarlig praksis (20).

Leders ansvar

Etablering av lindrende enhet var forankret i ­ledelsen som har et særskilt ansvar for at bemanning og faglig kompetanse er i tråd med gjeldende ­standarder for palliasjon (10). I rapporten «Etablering av lindrende enhet» i Gjøvik kommune, fremheves at «for å kunne gi et godt tilbud i enheten er kompetanse og fag det overordnete suksesskriteriet. Det pekes på behovet for nok kompetanse, at man får inn gode og mange­ nok sykepleiere med ønsket videreutdanning, og ikke minst å få en god lege med interesse for palliasjon uttrykkes som et «must». Det fremheves også at et godt tverrfaglig samarbeid vil være viktig» (21).

Plassere ansvar

«Å ikke ta del i en endringsprosess kan føre til utrygghet og en følelse av ekskludering som kan hindre samarbeid mot et felles mål for virksomheten.»­ skriver Enmarker og Olsen (22).
Når ny kunnskap og nye rutiner skal implementeres er det, ifølge­ Stein Kaasa nødvendig å plassere ansvar hos dedikerte ­personer i organisasjonen, såkalte ­«implementeringsagenter» som blir ansvarlige for å drive implementeringsprosessen (23). Implementering skjer på ulike nivåer i en organisasjon. For å unngå at prosessen ikke skal stagnere på systemnivå, er det viktig å identifisere mulige barrierer. Fagpersoner i organisasjonen må gjøres kjent med og ­ansvarliggjøres for å følge plan for implementering av nye retningslinjer og rutiner som skal anvendes.  
Implementeringstiltak som involverer pasienter og pårørende­ ser for øvrig ut til å være effektive­ for endring av helsearbeideres­ atferd. Rapporten «Skjørt og personavhengig» – en undersøkelse­ ved palliative enheter på sykehjem, viser at på tross av gode standarder og retningslinjer innen palliasjon, er det «faglige skjønn» i stor grad styrende for de vurderinger og tiltak som iverksettes (24).

Konklusjon

Sykepleiere og ledere­ må ta Nasjonale faglige ­retningslinjer på alvor. De er å betrakte­ som anbefalinger og råd, og anses som god praksis for å oppfylle kravet om god faglighet.

 Referanser:

1. Wiik, GB, Omli R (2014). Praksis og utdanning hånd I hånd. Med simuleringsenheten som læringsarena for helsepersonell i Namdalen. Sluttrapport HiNT, nr. 101.
2. Malterud K. Kvalitative metoder I medisinsk forskning. En innføring. Universitetsforlaget, 3. utgave 2011. 
3. Haukelien H. Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen. Avhandling for graden philosophia doctor (ph.d.) ved Universitetet i Bergen, 2013.
4. Stratton R.J., Elia M, Green CJ (2006). Disease related malnutrition: An evidence base approach to treatment. Wallingford, United Kingdom: CABI publishing; 2003. Nasjonalt råd for ernæring. 
5. Meld. St. 16. (2010–2011). Melding til Stortinget. Nasjonal helse-og omsorgsplan. Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet.
6. Bundgaard KM. The meaning of everyday meals in living units for older people. Journal of Occupational Science, July 2005, Vol 12, No 2.
7. Helsedirektoratet (2012). Kosthåndboken. Veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgssektoren s. 29. 
8. Aagaard H. Mat og måltider i sykehjem: undersøkelse utført for Sosial- og helsedirektoratet. Høgskolen i Østfold. Rapport 2008:3. http://brage.bibsys.no/xmlui/handle/11250/148556.
9. Hembre U. Kommentar i Vårt Land 19.02.2007. 
10. Helsedirektoratet (2012). ”Standard for palliasjon” 
11. Nasjonale faglige retningslinjer: Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen. http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/Sider/default.aspx?SearchExpression=palliasjon
12. Legeforeningen (2013). Trenger en bemanningsnorm for sykehjem. http://legeforeningen.no/Nyheter/2013/Trenger-en-bemanningsnorm-for-sykehjem/
13. Gautun H og Syse A. (2013). «Vi gjør så mange oppgaver for andre – vi sliter oss helt ut. Sånn kan det ikke være». NOVA rapport nr. 8/13. Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015). Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet. 
14. Torvik K. (2013). Smertelindring til pasienter og brukere av sykehjem og hjemmebaserte tjenester i Midt-Norge. Høgskolen i Nord-Trøndelag. Senter for omsorgsforskning. http://omsorgsforskning-midt.no/wp-content/uploads/2013/10/Rapport_2-2013.pdf.
15. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. “Håndbok i implementering”, Helsebiblioteket og Sykehuset Innlandet HF. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/psykoselidelser/16.plan-for-implementering.
16. St.melding nr. 10 (2012-2013); God kvalitet – trygge tjenester. http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2012-2013/meld-st-10-20122013.html?id=709025.
17. Andersen ES, Grude KV, Haug T. Målrettet prosjektstyring. 6. utg. Bekkestua: NKI-forlag, 2009.
18. Hamran T. Pleiekulturen: En utfordring til den teknologiske tenkemåten. Oslo: Gyldendal 1992.
19. Helsepersonelloven § 16. 
20. Norsk Sykepleierforbund: Yrkesetiske retningslinjer for sykepleier https://www.sykepleierforbundet.no/ikbViewer/Content/785285/NSF-263428-v1-YER-hefte_pdf.pdf.
21. Sogstad, M. (2011). Lindrende enhet i Gjøvik kommune – fra idé til virkeliggjøring. Høgskolen i Gjøvik. http://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/handle/11250/144276/elektronisk_versjon_rapport01_2011.pdf?sequence=1.
22. Enmarker I og Olsen R (2014). Utprøving av kommunal behandlingsenhet. Erfaringer og utfordringer i bruk av Akuttplasser i sykehjem.
23. Kaasa S. Sykepleien Forskning 2014;3:205.
24. Runhovde G. (2012). «Skjørt og personavhengig»: tverrfaglig samarbeid på tvers av profesjonelle grenser: en undersøkelse ved palliative enheter på sykehjem. http://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/handle/11250/148284/Runhovde1.pdf?sequence=1