fbpx Systematiske pasientundersøkelser avdekker forverring og kan redde liv Hopp til hovedinnhold

Systematiske pasient­undersøkelser avdekker forverring og kan redde liv

sykepleier lytter på barn med stetoskop
AUSKULTASJON: Fysiske undersøkelser som å inspisere, auskultere, perkutere eller palpere bidrar til å avdekke det unormale, gir grunnlag for presentasjon av objektive funn og fremmer pasientsikkerhet i alle deler av helsetjenesten. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Systematisk klinisk undersøkelse og vurdering kan gi sykepleieren presis faglig støtte til subjektive observasjoner.

Hovedbudskap

Ved systematisk bruk av SKUV (systematisk klinisk undersøkelse og vurdering) som arbeidsmetode kan sykepleiere legge objektive funn til grunn for tidlig oppdagelse, varsling og respons ved forverring hos pasienter på sengepost. Faktorer som tid, kunnskap, opparbeidet erfaring og mestring og aksept innad i organisasjonen avgjør om sykepleiere faktisk anvender metoden. Ytterligere forskning er nødvendig for å kunne trekke konklusjoner om bruken av SKUV.

Ved å styrke sykepleierens evne til tidlig å oppdage, varsle og respondere på en forverring av pasientenes tilstand kan vi sørge for riktig behandling og verne pasienter mot unødig skade som følge av helsetjenesten de får, eller – i verste fall – ikke får (1).

Systematisk bruk av SKUV, der sykepleieren benytter fysiske undersøkelser som å inspisere, auskultere, perkutere eller palpere som en naturlig del av sin arbeidsmetode, bidrar til å avdekke det unormale, gir grunnlag for presentasjon av objektive funn og fremmer pasientsikkerhet i alle deler av helsetjenesten.

Forskning antyder at SKUV er med på å styrke sykepleierens kliniske kompetanse, og metoden svarer med dette til økte krav om ansvar og faglig kunnskap rettet mot sykepleiere i kommunen (2, 3).

I denne artikkelen ser vi nærmere på hvilken relevans SKUV har for utøvelse av sykepleie på sykehus, og gjennom vår litteraturstudie setter vi SKUV i sammenheng med tidlig oppdagelse og forebygging av forverring hos pasienter på sengepost.

Systematisk klinisk undersøkelse og vurdering (SKUV)
  • arbeidsmetode der sykepleieren benytter fysiske undersøkelser – inspeksjon, auskultasjon, perkusjon og palpasjon – som ledd i systematisk klinisk undersøkelse og vurdering
  • en pågående prosess og en del av den totale kartleggingen som beskriver pasientens behov for sykepleie
  • gir objektive, kliniske funn som tydelig kan kommuniseres videre
  • formålet er å oppdage det unormale eller uforventede, ikke stille medisinsk diagnose
  • gir anledning til å fremme pasientsikkerhet og sørge for riktige tiltak og rett behandlingsnivå

(2, 22)

Begrepsbruk

I forskningslitteraturen, og i praksis for øvrig, brukes uttrykk som head-to-toe assessment, fysiske undersøkelser, avansert klinisk vurdering med flere. Ved grunnutdanningen til sykepleie benyttes i økende grad begrepet SKUV i undervisningen og i oppøving av klinisk vurdering, uten at faglitteraturen foreløpig definerer begrepet presist (2).

Det er i hovedsak vitale målinger, pasientens egne beskrivelser og observasjoner fra kvalifisert personell som gjør at man kan avdekke at pasientens tilstand forverrer seg (4). Dersom forverring oppdages sent, kan pasienten utvikle organsvikt og hjertestans (5).

Failure to rescue er et begrep forskningen bruker for å beskrive vurderinger og tiltak i sykepleieres praksis som kan påvirke utfallet av arbeidet med å redde pasienten fra uønskede hendelser og død (5). Helsedirektoratet fremhever oppdagelse, varsling og respons som avgjørende i forebyggingsarbeidet ved forverring og failure to rescue (1).

Usystematisk praksis

Sykepleiere er i en unik posisjon til å kunne foreta jevnlige observasjoner, undersøkelser og vurderinger av sine pasienter (6, 7). Vår erfaring er at SKUV benyttes i varierende grad, og ofte begrenser sykepleien seg til innhenting av vitale målinger av puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens, saturasjon og temperatur. Disse parametrene er systematisert og kjent i fagfeltet som Modified Early Warning Score (MEWS) og kan brukes til å avdekke endringer i pasientens tilstand (8).

Vitale målinger presentert ved hjelp av skjematiske tallverdier er ikke tilstrekkelig.

MEWS legges dermed til grunn for videre rapportering, tiltak og beslutninger, men vitale målinger presentert ved hjelp av skjematiske tallverdier er ikke tilstrekkelig når pasientens helhetlige tilstand skal vurderes (8). Behovet for systematisk undersøkelse og vurdering blir spesielt tydelig når sykepleierens intuitive bekymring vekkes, når fokuset for behandlingen er uavklart, eller når MEWS ikke indikerer endring.

Modified Early Warning Score (MEWS)

MEWS er et system for innhenting av data/tallverdier av vitale målinger som puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens, saturasjon og temperatur (8).

Metode

Vår litteraturstudie er basert på systematiske søk i McMaster PLUS, PubMed og Cinahl i perioden november 2017 til april 2019. Tidlig i søkeprosessen ble nurs* i kombinasjon med nursing assessment, physical examination og assessment benyttet, men til vår overraskelse fant vi ikke det vi lette etter i dette materialet. Da søkeordene SKUV, nurs *, deterioration, intuition, influence og hospital ble benyttet, endte vi opp med 17 artikler innen sykepleieforskning, som i sin helhet er gjennomgått.

Artikler som omhandlet avansert sykepleie som akutt- og intensivsykepleie, som hadde spesialavdelinger som arena, som beskrev spesifikke diagnoser, eller som ikke tilfredsstilte standardisert kritisk vurdering og klassifisering, ble ekskludert. Det var et kriterium at artiklene var engelskspråklige, tilgjengelige i fulltekst og begrenset til publiseringsår fra 2010 og frem til i dag.

Kvalitativ forskning og oversiktsartikler ble benyttet, og vår artikkel her baserer seg på totalt fem artikler. I tillegg til at alle valgte publikasjoner ble vurdert som høyt kvalifiserte, styrkes relevansen for sykepleiefaget ved at tre av fem artikler er fra internasjonale publikasjoner og er basert på samarbeid mellom institusjoner og over landegrenser.

Resultater

Samtlige av forskningsartiklene som ble inkludert i vår studie, viser at sykepleieren får best gehør for sin bekymring ved å presentere objektive funn i rapportering til andre, herunder leger, som understøtter deres intuitive forståelse av symptomene ved forverring. Indirekte demonstrerer dette nytten av SKUV, som er en tilnærming som genererer objektive resultater, i sykepleierens arbeid.

Grunnlag for å viderebringe bekymring

Relasjoner til annet medisinsk personell, som gjerne er preget av blant annet personlig kjemi, kjønn, yrkesbasert hierarki og sosial status, former vår kommunikasjon og dermed i hvilken grad sykepleiere og leger lytter til hverandre (9). Disse relasjonene, i tillegg til sykepleierens intuisjon samt evalueringen av MEWS, er tre hovedfaktorer som påvirker sykepleieres helhetlige vurdering av pasientens tilstand, videre tiltak og behandling av pasienter i akutt forverring (1, 9).

Det kan se ut som at det var enklere for sykepleiere å ta sin intuitive oppfattelse av pasientens tilstand videre når MEWS støttet deres subjektive observasjoner (7, 9–11). Lav MEWS gjorde det derimot vanskeligere å kommunisere bekymring videre til kolleger og sørge for tilsyn av lege eller økt behandlingsnivå for pasienten.

Douw og medarbeidere konkluderer med at MEWS må anses som et absolutt minimum for innhenting av data, og at en helhetlig forståelse kun kan oppnås når sykepleieren kombinerer sin intuitive kunnskap med faglige vurderinger og objektive observasjoner (7).

Videre tolkning av fysiologiske parametre er avgjørende for sykepleierens valg av tiltak og er av betydning for om behandlingen og innsatsnivået blir optimalt (7, 9, 12). Dalton og medarbeidere påpeker at sykepleiere vil nå frem med sin argumentasjon dersom deres intuitive forståelse styrkes av systematisk innhentede kliniske funn (9).

Betydningen av sykepleierens intuisjon

Douw og medarbeidere skriver at sykepleiere ofte har en intuitiv opplevelse av at noe er galt med deres pasient før de objektive, vitale parametrene viser en forverring i tilstanden (7). Den intuitive opplevelsen gir sykepleiere et mulig handlingsrom i det tidlige stadiet av en forverring.

Den intuitive opplevelsen gir sykepleiere et mulig handlingsrom i det tidlige stadiet av en forverring.

Sykepleieres helhetlige vurdering av pasienten formes av deres subjektive forståelse i samspill med objektive observasjoner. Dersom helsepersonell ikke kan artikulere sine bekymringer på en objektiv måte, oppnås ikke den ønskede medisinske responsen, og muligheten til å iverksette tiltak i en tidlig fase av forverringen går tapt (7).

Motsatt kan identifikasjon av tidlige tegn og symptomer styrke evnen til å iverksette tiltak på grunnlag av egen, intuitiv bekymring og dermed sikre pasienten tidlig intervensjon ved forverring (1, 7).

I litteraturen beskrives denne aktiveringsprosessen som rapid response system (RRS). Hensikten med prosessen er å redusere antallet sykehusinnleggelser og langvarige opphold på intensivavdelinger og sengeposter, og redusere dødelighet (4, 7).

Bekymring må begrunnes i empiri

Når pasienten blir dårligere, er tid avgjørende (1). Dersom SKUV er etablert praksis og det foreligger dokumentasjon som gir et godt sammenlikningsgrunnlag av pasientens endringer, kan sykepleierne sammenlikne tidligere og aktuelle observasjoner av sin pasient. Dette sammenlikningsgrunnlaget gjør at man kan iverksette tiltak i en tidlig fase av forverringen, og dyrebar tid forvaltes godt (12).

Brier og medarbeidere har utviklet en algoritme som skal støtte sykepleieren i kvalifisert evaluering, overvåkning, tiltak og kommunikasjon ved tidlig oppdagelse av forverring. Tre kriterier for å oppdage forverring presenteres: Sykepleieren har en intuitiv forståelse av at noe er galt; pasient og/eller pårørende meddeler sin bekymring; og/eller rutinemessige observasjoner avdekker klinisk forverring hos pasienten (11).

Brier og medarbeidere (11) hevder at sykepleiere har en tendens til å undervurdere objektive funn, og påpeker at sykepleierens evne til å benytte funn for helhetlig å analysere og forstå sin pasient er kompleks og kognitivt krevende. Videre beskriver studien en økende avstand mellom sykepleierens kliniske evner og kapasitet, og kompleksiteten i pasientenes behov.

Sykepleiere har en tendens til å undervurdere objektive funn.

Ved å anvende SKUV vil sykepleieren bedre kunne overbevise leger om behov for tilsyn eller økt behandlingsnivå gjennom å presentere objektive funn og begrunne sin bekymring i empiriske resultater. Ved å integrere systematiske fysiske undersøkelser i sykepleiens grunnutdannelse og daglige praksis styrkes sykepleierens kliniske evner, noe som kan redusere den ovenfor nevnte avstanden mellom pasientens behov og sykepleierens kapasitet (1, 11, 12).

Betydningen av SKUV for sykepleiepraksis

SKUV kan bidra til sykepleierens diagnostiske vurdering innenfor akutt medisinsk og kirurgisk praksis (13). Zambas og medarbeidere (13) beskriver at enkelte sykepleiere la sine opprinnelige, intuitive observasjoner til grunn for å utføre SKUV og videre undersøke sin pasient, slik at forverring ble avdekket og bekreftet (13).

Studien beskriver videre at andre sykepleiere oppga at det var deres systematiske arbeid med undersøkelser og de kliniske funnene som da åpenbarte seg, som ble utgangspunktet for økt bekymring (7, 13). Dynamikken i dette undersøkende og systematiske arbeidet ble beskrevet som avgjørende for sykepleierens aktive undersøkelse, tolkning og argumentasjon på pasientens vegne (13).

Avansert klinisk kompetanse former hva sykepleierne ser og legger merke til hos pasienten.

Sykepleiere er forpliktet til å handle på bakgrunn av det som oppdages, og har en avgjørende rolle i å rapportere videre og gi leger grunnlag for deres arbeid med å etablere diagnose og velge riktig behandling (14). Avansert klinisk kompetanse, inkludert fysiske undersøkelser, former hva sykepleierne ser og legger merke til hos pasienten (13).

Valg av tiltak, behandling og innsatsnivå preges av sykepleierens evne til å kommunisere (9, 13). Douw og medarbeidere støtter denne forståelsen og poengterer at det er i tidsrommet mellom sykepleierens intuitive forståelse av at noe er galt, og det øyeblikket da pasienten faktisk viser objektive, målbare tegn til forverring, at potensialet for å iverksette nødvendige tiltak tidligere eksisterer (7).

Manglende oppdagelse av forverring

Manglende fysiske undersøkelser og vurderinger hos sykepleiere gjør at pasienter i forverring ikke blir oppdaget (10, 11). Manglende oppdagelse av forverring gjør at nødvendige tiltak ikke iverksettes (1). I forskningslitteraturen uttrykkes det bekymring for et økende antall failure to rescue på verdens sykehus (4, 15). Hva er det som hindrer sykepleiere i å utføre fysiske undersøkelser?

Douglas og medarbeidere (10) beskriver sju områder som illustrerer hvorfor sykepleiere ikke bruker SKUV som arbeidsmetode. Lite tid og stadige forstyrrelser i arbeidet, manglende kultur og aksept for at sykepleiere utfører fysiske undersøkelser, overdreven tillit til elektronisk utstyr og uklare grenser for ansvarsområder mellom sykepleiere og leger er med på å hindre sykepleiere i å utføre SKUV (10). Dette belyses for å rette oppmerksomheten mot områder der sykepleiere har behov for økt støtte i sin praksis.

I tillegg mangler det erfarne rollemodeller som benytter fysiske undersøkelser systematisk, noe som igjen gir sykepleieren manglende innflytelse på behandlingsnivå og mindre tillit til egne faglige evner. Mange sykepleiere arbeider svært spesialisert, noe som fører til at man i hovedsak utfører de undersøkelsene man mener er mest relevant for eget fagfelt, noe som igjen gir et forenklet og mangelfullt bilde av pasientens helhetlige helsetilstand (10).

Brier og medarbeidere påpeker også at manglende opplæring, rollemodeller, arbeidskultur og sammenheng mellom sykepleieres arbeidsmengde og arbeidskapasitet kan føre til at SKUV ikke blir tatt i bruk (11).

Diskusjon

Fordi medisinsk uavklarte pasienter og mange pasienter i forverring ikke sorterer direkte under den enkelte grenspesialiseringen eller ikke har forventede sykdoms- og behandlingsforløp, kan det være utfordrende for sykepleiere å få leger til å ta eierskap til den enkelte pasienten.

Ansvaret for disse pasientene blir tilsvarende uavklart, og uavklarte og sårbare pasienter kan raskt bli kritisk syke (16). Hvordan kan sykepleieren forebygge forverring hos pasienter ved hjelp av systematisk klinisk undersøkelse og vurdering?

Sammenheng mellom intuitiv oppdagelse og SKUV

SKUV genererer objektive funn som sykepleieren kan benytte til å bekrefte eller avkrefte sin intuitive forståelse av pasientens situasjon (7, 10, 17, 18). Benner (6) beskriver hvordan denne intuitive forståelsen speiler sykepleierens kunnskap om fysiologi, anatomi, patofysiologi og farmakologi, og viser dermed at sykepleierens intuitive forståelse av situasjonen også er fundert på faglig kunnskap.

Sykepleiere tillegger ofte erfaringsbasert kunnskap og egen intuitiv forståelse mer tyngde enn fysiologiske symptomer og objektive funn. Dette illustrerer et behov for målrettet arbeid der sykepleieren ser etter symptomer, heller enn å se pasienten (7, 11, 13). Det er altså et behov for faktisk å ta på, føle og undersøke pasienten fysisk, og ikke bare innhente tallbaserte vitale parametre.

SKUV brukes for å kartlegge et utgangspunkt, men forutsetter også at sykepleieren systematisk leter etter tegn hos sin pasient og kjenner til dennes habituelle tilstand og behandlingsmål, for å kunne oppdage eventuell forverring.

Det er bekymringsverdig at sykepleiere ikke alltid er trygge på hva de skal gjøre når pasienten blir dårlig.

Både forskning (for eksempel 7, 9–11) og erfaring viser som nevnt at sykepleiere ofte har en intuitiv forståelse av at noe er galt med pasienten før vitale målinger bekrefter en forverring. Det er bekymringsverdig at sykepleiere ikke alltid er trygge på hva de skal gjøre når pasienten blir dårlig.

Kunnskap om systematisk vurdering og gode handlingsalternativer forutsetter at den enkelte sykepleieren har tillit til egen intuisjon og beslutningsevne, og dette krever erfaring og bevissthet omkring egen kompetanse (19). Det er sykepleierens ansvar å benytte oppdatert kunnskap for å bedre folks helse, og utførelsen av faget krever at vi evner å kombinere forskjellige metoder.

SKUVs betydning for sykepleiepraksis

Pasientens sykepleiebehov må sees ut fra pasientens symptomer, diagnose og forordnet behandling. Sykepleieren vurderer pasientens grunnleggende behov og ressurser og hvilke sykepleietiltak som kreves for å tilfredsstille disse behovene, og dette arbeidet fører til pasientens sykepleiediagnose.

Sykepleiediagnosen er aktuell fordi den bekrefter eller avkrefter det faktiske behovet for sykepleie. For å fange opp endringer i det kliniske bildet og sykepleiediagnosen er det avgjørende at sykepleieren foretar gjentatte undersøkelser av pasienten (20).

Det er avgjørende at sykepleieren foretar gjentatte undersøkelser av pasienten.

Ved å benytte SKUV som verktøy gjennom hele pasientforløpet vil sykepleiere ha felles referanser for å avdekke endringer og avvik i pasientens tilstand og respons på behandling. Et systematisk arbeid vil kunne være tidsbesparende og styrke sykepleierens evne til raskt å kunne oppdage endringer, forebygge komplikasjoner, ta avgjørende beslutninger, iverksette tiltak og bedre pasientresultatet (1, 21, 22).

Sykepleietiltak ved forverring

Akutte situasjoner gir store faglige utfordringer, og det er viktig at vi kjenner sykepleierrollens begrensninger og muligheter (19). Faget har lang tradisjon for samarbeid med andre faggrupper, og ved å styrke vår kliniske kompetanse ved å benytte SKUV skaper vi forutsetninger for å kunne avklare oppgaver og ansvar, skape gjensidig forståelse av problemområder, mål og tiltak, og formidle kunnskap (16).

I møte med uavklarte pasienter eller tilfeller der behandling ikke fører frem, har vi erfart at det vekkes en egen årvåkenhet hos sykepleiere. Douw og medarbeidere viser til et mulig ubenyttet handlingsrom for iverksettelse av tidlige tiltak (7).

Dersom sykepleiere gjør det til en rutine å lytte til pasientens tarmlyder og lunger, ta og føle på armer, ben og nakke og inspisere og eventuelt palpere abdomen, og se etter ødemer og studere pasientens symmetri, bevegelser og hud når de kommer på vakt, danner de seg en individuell forståelse av pasientens tilstand, der og da.

I kombinasjon med pasientens journal og kurver, mottatt rapport fra kolleger og videre kommunikasjon med pasienten gjennom vakten har sykepleierne alle de nødvendige forutsetningene for å oppdage endringer, før situasjonen eventuelt blir kritisk.

Strukturert varsling

Sykepleierens oppdagelse av forverring legger føringer for det videre arbeidet. Faglig forsvarlig praksis er den individuelle sykepleien som sykepleieren utøver, innenfor rammene av sitt arbeidssted, basert på yrkesetiske retningslinjer og i tråd med det profesjonsansvaret vi er pliktige å ivareta (23).

Et av hovedelementene i kravet om faglig forsvarlighet er at helsepersonell ikke skal gå inn i situasjoner de ikke er kvalifisert til å håndtere. Når pasienten avviker fra normal og forventet tilstand, skal vi derfor informere legen, slik at det kan iverksettes riktige behandlingstiltak (24).

Sykepleiere og leger har ulike mål og forpliktelser i sitt arbeid med pasienten, og dette kan utfordre den tverrfaglige kommunikasjonen (10). Det er avgjørende at sykepleieren har innhentet den informasjonen legen har behov for, samtidig som det er viktig å ha et tydelig fokus for informasjonen som gis. Strukturert varsling skjer ved bruk av verktøyet ISBAR (Identifikasjon, Situasjon, Bakgrunn, Analyse og Råd) (25).

SKUV gir et mer presist vurderingsgrunnlag for alle involverte.

Når sykepleieren presenterer observasjoner innhentet ved hjelp av SKUV, og kommuniserer funnene videre ved å bruke ISBAR, hjelpes både sykepleier og lege med å tydeliggjøre sine roller, samtidig som pasientens aktuelle situasjon og bakgrunn beskrives. Sykepleieren presenterer sin vurdering, og legens respons er knyttet til forordning for videre behandling og tiltak.

På denne måten avstemmes videre forventninger, og ansvarsområdene for situasjonen bekreftes (25). SKUV gir dermed et mer presist vurderingsgrunnlag for alle involverte.

Tilretteleggelse for behandling

I tillegg til å varsle og sørge for respons av lege vil sykepleieren tilrettelegge for behandling ved oppdagelse av forverring. Dersom vi for eksempel hører sideulikheter på lungene, obstruktive respirasjonslyder, manglende tarmlyder, ser og kjenner en oppspilt buk eller mistenker manglende vannlating, vil vi straks iverksette målrettede prosedyrer som for eksempel thoraxleie og blærescanning.

Ved videre å sørge for tilgjengelige perifere venekanyler til eventuell antibiotika og intravenøs væske, legge urinkateter og be om rekvirering av røntgenundersøkelser, blodprøver og bakterieprøver er vi aktivt med på å oppdage forverring hos pasienten, på grunnlag av SKUV.

Konklusjon

Vår gjennomgang av litteraturen har ikke avdekket faktorer som taler mot bruken av SKUV. Vi vil likevel gjøre oppmerksom på noen elementer: Det å aktivt lete etter objektive tegn gir også rom for å bekrefte personlig og faglige forutinntatthet. Med andre ord er det en risiko for at sykepleieren leter etter bekreftende observasjoner – basert på en mistanke om hva som feiler pasienten – og overser motstridende symptomer.

Derfor er fortolkninger og vurderinger avhengig av et tverrfaglig samarbeid, og sykepleieren må opprettholde en profesjonell åpenhet for innspill som også strider mot egen overbevisning (19).

Videre setter vi spørsmålstegn ved hvor reelt det er at sykepleiere på sengepost kan benytte arbeidsmetoden. Det er store utfordringer knyttet til den faktiske gjennomføringen av SKUV. Begrensede ressurser, stor arbeidsmengde og lite tid gjør at sykepleiere ikke benytter SKUV (9–11).

Bruk av SKUV forutsetter tilstrekkelig opplæring, erfaringsutveksling og anerkjennelse. I tillegg krever arbeidsmetoden økonomisk, kulturell og administrativ aksept på organisasjonsnivå, slik at bruk av SKUV prioriteres (25).

Ved å beherske arbeidsmetoden får sykepleieren presis faglig støtte til subjektive observasjoner.

For å styrke sykepleieren i å oppdage tidlig, varsle raskt og sørge for aktuell behandlingsrespons fremstår SKUV som et nyttig verktøy. Ved å beherske arbeidsmetoden får sykepleieren presis faglig støtte til subjektive observasjoner, men også ved i seg selv å gi objektive funn gir SKUV grunnlag for videre vurdering og iverksettelse av sykepleietiltak.

I litteraturen vi har gjennomgått, oppfatter vi en underliggende sannhet om at bruk av SKUV vil bedre utfallet for pasienter og hindre failure to rescue, men vi savner forskning som konsentrerer seg om SKUV og pasientutfall direkte.

Til slutt vil vi understreke at mange av metodene og undersøkelsesteknikkene SKUV omfatter, allerede brukes aktivt av sykepleiere. Likevel viser vår studie at en systematisering av arbeidet med fysiske undersøkelser, mer ferdighetstrening til sykepleiere og anerkjennelse av SKUV som arbeidsmetode på den enkelte sengepost og sykehus må til for å gjøre SKUV til en naturlig og effektiv del av sykepleierens forebygging av forverring hos pasienter.

Referanser

1.       Helsedirektoratet. I trygge hender 24–7. Tiltakspakke for tidlig oppdagelse av forverret tilstand. Oslo: Helsedirektoratet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/innsatsomr%C3%A5der/tidlig-oppdagelse-av-forverret-tilstand (nedlastet 19.08.2018).

2.       Breivik S, Tymi A. Hva innebærer systematisk klinisk undersøkelse i sykepleie? Sykepleien Forskning. 2013;8(4):324–32. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2013/10/hva-innebaerer-systematisk-klinisk-undersokelse-i-sykepleie (nedlastet 30.11.2017).

3.       Raleigh M, Allan H. A qualitative study of advanced nurse practitioners’ use of physical assessment skills in the community: shifting skills across professional boundaries. JCN. 2016;26(13–14):2025–35. DOI: 10.1111/jocn.13613

4.       National Institute for Health and Clinical Excellence. Acutely ill patients in hospital. London: Clinical Practice at NICE; 2007. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg50/resources/full-guideline-pdf-195219037 (nedlastet 20.02.2018).

5.       Mushta JL, Rush K, Andersen E. Failure to rescue as a nurse-sensitive indicator. Nursing Forum. 2018;53(1):84–92. Tilgjengelig fra: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nuf.12215 (nedlastet 25.02.2018).

6.       Nortvedt P. Sykepleierens grunnlag: historie, fag og etikk. Oslo: Universitetsforlaget; 2008.

7.       Douw G, Schoonhoven L, Holwerda T, Huisman-de Waal G, van Zanten AR, van Achterberg T, et al. Nurses’ worry or concern and early recognition of deteriorating patients on general wards in acute care hospitals: a systematic review. Crit Care. 2015;19:230.

8.       Stubberud D-G. Sepsis. I: Gulbrandsen T, Stubberud D-G, red. Intensivsykepleie. 2. utg. Oslo: Akribe; 2010. s. 592–601.

9.       Dalton M, Harrison J, Malin A, Leavey C. Factors that influence nurses’ assessment of patient acuity and response to acute deterioration. Br J Nurs. 2018;27(4):212–18. DOI: 10.12968/bjon.2018.27.4.212

10.    Douglas C, Osborne S, Reid C, Batch M, Hollingdrake O, Gardner G. What factors influence nurses’ assessment practices? Development of the barriers to nurses’ use of physical assessment scale. J Adv Nurs. 2014;70(11):2683–94. DOI: 10.1111/jan.12408

11.    Brier J, Carolyn M, Haverly M, Januario M, Padula C, Tal A, et al. Knowing «something is not right» is beyond intuition: development of a clinical algorithm to enhance surveillance and assist nurses to organize and communicate clinical findings. J Clin Nurs. 2015;24(5–6):832–43. DOI: 10.1111/jocn.12670

12.    Thompson CA. A conceptual treadmill: the need for «middle ground» in clinical decision making theory in nursing. J Adv Nurs. 1999;30(5):1222–9.

13.    Zambas SI, Smythe EA, Koziol-Mclain J. The consequences of using advanced physical assessment skills in medical and surgical nursing: a hermeneutic pragmatic study. Int J Qual Stud Health Well-being. 2016;11:32090.

14.    Heyn L. Kommunikasjon – menneskets grunnleggende behov for å forstå og å bli forstått. I: Grov EK, Holter IM, red. Grunnleggende kunnskap i klinisk sykepleie. Sykepleieboken 1. 5. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2015. s. 363–95.

15.    Granaas M, Vatn L, Lund BS. Fanger opp forverring tidligere. Sykepleien. 2016;104(6):54–7. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2016/05/systematisk-observasjon-av-dårlige-pasienter (nedlastet 20.04.2018).

16.    Dreyer K. Kommunikasjon og samhandling i medisinsk nødmeldetjeneste. I: Haugen J-E, red. Akuttmedisinsk sykepleie – utenfor sykehus. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2015. s. 91–109.

17.    Alvsvåg H. Faglig skjønn og omsorg. I: Grov EK, Holter IM, red. Grunnleggende kunnskap i klinisk sykepleie. Sykepleieboken 1. 5. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2015. s. 156–79.

18.    Hauge KW. En dør inn til sykepleien: å studere sykepleie. Bergen: Fagbokforlaget; 2002.

19.    Kirkevold M. Karakteristika ved sykepleiepraksis – sykepleierens møte med ulike typer situasjoner. I: Grov EK, Holter IM, red. Grunnleggende kunnskap i klinisk sykepleie. Sykepleieboken 1. 5. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2015. s. 193–205.

20.    Wyller BW. Undersøkelser. Syk 1: mikrobiologi, patofysiologi, farmakologi, klinisk medisin. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2014.

21.    Kristoffersen JN. Helse og sykdom – utvikling og begreper. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie 1: Sykepleie – fag og funksjon. 3. utg. Oslo: Gyldendal; 2016. s. 29–79.

22.    Egilsdòttir HÖ. Grunnleggende systematisk klinisk undersøkelse og vurdering. Høgskolen i Sørøst-Norge. Tilgjengelig fra: https://www.kommunehelsesamarbeid.no/Documents/Ressursforelesning%2014.11.2016%20-%20GSKUV%20hjerte.lungeDK.pdf (nedlastet 04.10.2019).

23.    Kirkevold M. Pasientsikkerhet og kvalitet i sykepleie. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie 1: Sykepleie – fag og funksjon. 3. utg. Oslo: Gyldendal; 2016. s. 267–304.

24.    Nortvedt P, Grønseth R. Klinisk sykepleie – funksjon, ansvar og kompetanse. I: Stubberud D-G, Grønseth R, Almås H, red. Klinisk sykepleie 1. 5. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 17–39.

25.    Sykepleien. ABCDE, PEVS OG ISBAR [internett]. Oslo: Sykepleien; 2017 [oppdatert 11.05.2017; sitert 11.04.2018]. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/fakta/abcde-pevs-og-isbar

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Verktøyet ISBAR fører til bevisst og strukturert kommunikasjon for helsepersonell

Bildet viser sykepleiere og leger som står og snakker sammen over en clipboard. Det er både menn og kvinner blant de fire.
AVOID MISUNDERSTANDINGS: Many students experienced that the nurse and doctor used different terminology in communication. When they used ISBAR, they became more aware of the importance of uniform communication in content and language. Foto: Dan Burch / Mostphotos

Studenter som brukte dette rammeverket for kommunikasjon, formidlet mer konkrete observasjoner, synset mindre, ble bedre på teamarbeid og forbedret pasientsikkerheten.

Teamarbeid og kommunikasjon mellom helsepersonell er sentrale faktorer for kvalitet og pasientsikkerhet (1, 2). Pasientsikkerhet defineres som vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser (3).

Kommunikasjonssvikt i behandlingsteam er en av de hyppigste årsakene til uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten, og cirka 70 prosent av årsakene er menneskelig svikt knyttet til ikke-tekniske ferdigheter som kommunikasjon, ledelse og det å ta avgjørelser (1, 4, 5). Kommunikasjonssvikt skjer blant annet på grunn av manglende struktur og standardisering (6).

Kommunikasjonsstrukturen Identifikasjon, Situasjon, Bakgrunn, Analyse og Råd (ISBAR) ble utarbeidet for å standardisere og sikre effektiv kommunikasjonsoverføring i det amerikanske forsvaret. ISBAR ble utviklet til helsevesenet rundt 2000-tallet (1, 7) (tabell 1).

Hva er ISBAR?

ISBAR er et av flere rammeverk for kommunikasjon mellom helsepersonell om pasientsituasjoner, og det antas å bidra til økt pasientsikkerhet ved at helsepersonell kommuniserer mer strukturert, fokusert og konsist (1, 8, 9). Det amerikanske helsevesenet implementerte ISBAR omkring 2003 og har forbedret kommunikasjon som overordnet mål i pasientsikkerhetsarbeidet (1).

Norge startet et nasjonalt program for pasientsikkerhet i 2014 (10), men først i 2017 ble det fokusert på kommunikasjon mellom helsepersonell (11). I barne- og intensivsykepleierutdanningene legges det føringer for mer oppmerksomhet på teamarbeid, pasientsikkerhet samt kommunikasjon og samhandling med pasient og pårørende, men teamkommunikasjon presiseres ikke (12, 13).

Tidligere forskning og hensikt med studien

Internasjonale studier viser en reduksjon i uventet død fra 0,99 til 0,34 promille samt signifikante og selvopplevde forbedringer i kommunikasjon, teamarbeid og sikkerhet etter at ISBAR ble implementert (1, 14–16). Sykepleiere prioriterte mer hensiktsmessig og følte seg bedre forberedt (16, 17), opplevde større evne til å formidle pasientproblemer, bedre kommunikasjonsflyt, større trygghet på egen rolle og bedre kommunikasjon og interaksjon med behandlingsteamet (9, 14–16).

Internasjonale opplæringsprogrammer om kommunikasjon og ISBAR viser bedre observasjons- og vurderingsevne (16–19). Studier med trening på teamarbeid og kommunikasjon med fullskalasimulering viser kun små signifikante forbedringer sammenliknet med andre undervisningsmetoder. Simulering anbefales likevel for å trene på kommunikasjon og teamarbeid (16, 17, 20, 21).

Det er lite forskning som bekrefter at lærte egenskaper blir overført til praksis (9). Wang og medarbeidere (19) viser at studenter ønsker å bruke ISBAR i klinisk praksis etter opplæring. Bowling (20) etterlyser utdanningsstrategier som sikrer at studenter utfører pasientsikker sykepleie.

Det er ikke funnet forskning om masterstudenters erfaringer med å bruke kommunikasjonsstruktur i faktiske pasientsituasjoner i en norsk kontekst. Hensikten med studien er derfor å belyse spesialstudenters erfaringer med å bruke ISBAR som kommunikasjonsstruktur i klinisk praksis i et masterprogram i spesialsykepleie.

Metode

Design

Studien har et kvalitativt, beskrivende design med fokusgruppeintervju.

Utvalg

Alle masterstudenter (n = 18) i fjerde semester med spesialiseringen barne- eller intensivsykepleie ble forespurt om å delta av ledelsen ved en aktuell utdanningsinstitusjon i Sør-Norge. En student ønsket ikke å delta, og en annen var syk på datainnsamlingsdagen. Seksten studenter deltok. Alle var kvinner fra 27–49 år med erfaring som sykepleier fra 4–16 år.

Kontekst

Masterprogrammet i spesialsykepleie anvendte både teoriundervisning og fullskalasimulering av ikke-tekniske ferdigheter (6). Det var ikke et eget opplæringsprogram i ISBAR-strukturen, men undervisningen var inspirert av et opplæringsprogram om kommunikasjon og teamarbeid (22).

Første semester besto av to timers ressursforelesning om teamarbeid og kommunikasjon i et pasientsikkerhetsperspektiv, med ISBAR som valgt kommunikasjonsstruktur. Studentene gjennomførte rollespill på ISBAR-kommunikasjon i forbindelse med undervisningen.

I løpet av 2.–4. semester gjennomførte de fem dager med cirka tolv fullskalasimuleringer, der ISBAR og teamarbeid var et av læringsutbyttene. Studentene ble oppfordret til å anvende ISBAR i klinisk praksis på sykehus.

Datasamling

Vi gjennomførte tre fokusgruppeintervjuer januar 2016, direkte etter siste simulering i fjerde semester. En fokusgruppe besto av fire barnesykepleierstudenter, og to fokusgrupper besto av henholdsvis fem og sju intensivsykepleierstudenter. Førsteforfatteren ledet to intervjuer, tredjeforfatteren ett intervju. Andreforfatteren var bisitter i alle fokusgruppeintervjuene og ivaretok sekretærfunksjonen (23).

Vi brukte en intervjuguide med to åpne spørsmål om positive erfaringer og utfordringer med å bruke ISBAR i klinisk praksis. Vi brukte lydopptaker, og intervjuene ble transkribert ordrett av to av forfatterne. Intervjuene varte fra 57 til 70 minutter og ble gjennomført på et møterom på utdanningsinstitusjonen.

Analyse

Vi foretok en kvalitativ innholdsanalyse med induktiv tilnærming til datamaterialet (24). Rådata (68 sider) ble lest som helhet og delt i meningsenheter ved hjelp av NVivo 11 Pro (25). Utsagn ble kondensert og systematisert etter innhold, beskrevet og delvis fortolket til underkategorier og videre abstrahert til tre hovedkategorier (24) (tabell 2 og 3). Fortolkningen er avhengig av forskernes forforståelse (24).

Alle forfatterne er lærere, og tre er intensivsykepleiere med erfaring fra ISBAR og simulering. Resultatene underbygges med sitater fra alle fokusgruppeintervjuene, der ulike stemmer fremkommer.

Etiske hensyn

Studien er meldt til Norsk senter for forskningsdata (NSD) (prosjektnummer 45068) og gjennomført i tråd med Helsinkideklarasjonens etiske retningslinjer (26) om frivillighet og anonymisering. Deltakerne fikk muntlig og skriftlig informasjon om studien, og alle ga skriftlig samtykke.

Resultater

Mer bevissthet og bedre struktur på egen kommunikasjon

Mange studenter hadde erfaringer med at sykepleieren og legen kommuniserte med ulikt språk. Å anvende ISBAR ga dem økt bevissthet om hvor viktig det er med lik kommunikasjon i innhold og språk.

Studentene opplevde at pasientproblemet ble formidlet tydeligere og mer konkret når de anvendte ISBAR. Kommunikasjonen med legen ble bedre, og studentene mente at de fikk et likere språk. Studentene opplevde dermed at teamarbeidet ble bedre, og de erfarte at dette teamarbeidet kvalitetssikret pasientbehandlingen: «Hvis vi ikke har et felles språk å snakke mellom oss og legen, så får man ikke formidlet problemet … Vi kommuniserer egentlig på helt forskjellig plan med ganske mange leger.» (ID1-7)

Enkelte studenter mente at ISBAR-strukturen var nyttig, effektiv og tidsbesparende, og at pasientproblemet ble formidlet raskere: «Man sparer litt tid også hvis man er strukturert …» (ID1-4)

Strukturen og systematikken i ISBAR gjorde kommunikasjonen mer oversiktlig og forutsigbar.

Etter opplæring og simulering med ISBAR var alle studentene enige i at det var nødvendig med en strukturert kommunikasjon. Strukturen og systematikken i ISBAR gjorde kommunikasjonen mer oversiktlig og forutsigbar.

Studentene glemte ikke viktig informasjon, og de følte seg dermed tryggere. De formidlet også pasientproblemer mer objektivt. Da studentene ga informasjon, fokuserte de på konkrete observasjoner og endringer i stedet for synsinger: «Ved hjelp av ISBAR blir det mer konkret! En forteller hva som er problemene, ikke hva en føler selv. Det er mer objektive observasjoner som kommer frem.» (ID1-1)

Studentene var enige i at ISBAR hadde gjort det lettere å formidle egne løsningsforslag knyttet til pasientbehandlingen. Alle uttrykte at ISBAR også hadde gjort dem bevisste på hvor viktig det var å be om råd og tydelige tilbakemeldinger og bekrefte avtaler og forordninger som var foretatt. Dermed ble ISBAR et verktøy til å unngå misforståelser, og nødvendig informasjon om pasientene ble kvalitetssikret:

«Innen kommunikasjon med legene prøver jeg å bekrefte beskjeder. Senest i går avventet jeg en tablett. ʻDa avventer vi denʼ, foreslo jeg. ʻDet er helt riktigʼ, sa legen. Jeg har ikke foreslått tiltak veldig bevisst [til legen] før.» (ID2-3)

Økt bevissthet på egen kompetanse

De fleste studentene var enige i at ISBAR hadde gjort dem tryggere på egne vurderinger i kommunikasjonen med legen. Trygghet på egne vurderinger gjorde dem mer bevisste på egen kompetanse: «Det er en struktur som viser at en har forstått og har mye kompetanse. Den hjelper til å bli mer analytisk.» (ID1-7)

ISBAR var spesielt nyttig å bruke i akutte situasjoner fordi studentene raskt fikk oversikt over pasientsituasjonen. Oversikt over pasientsituasjoner medførte at de følte seg bedre forberedt og kunne være i forkant dersom det oppsto komplikasjoner: «Jeg tenker mer fremover, tenker verstefallstenkning. Dette kommer frem når en bruker ISBAR.» (ID1-7)

Flere studenter erfarte at når de anvendte ISBAR, fikk de tilbakemelding fra legen om at deres observasjoner, vurderinger og løsningsforslag var relevante. Det ga dem god mestringsfølelse, og de opplevde å få respekt hos legene. De oppdaget dermed at de kunne bidra med sin egen kompetanse i pasientbehandlingen.

Ved å bruke ISBAR ble det mer rom for faglige diskusjoner, noe som medførte enighet om behandling og videre planer for pasienten. Studentene erfarte at bruk av ISBAR førte til et godt teamarbeid og bedre pasientsikkerhet:  «Jeg synes legen setter pris på anbefalinger. Når vi har en formening og har vurdert situasjonen, det er ikke ovenfra og ned lenger. Vi kan diskutere ting.» (ID3-2)

Det var stor enighet om at ISBAR-strukturen var viktig for alle sykepleierne, men spesielt for nyutdannede sykepleiere. Enkelte studenter mente at erfarne sykepleiere fikk frem nødvendig informasjon også uten å bruke en fast kommunikasjonsstruktur.

Studentene var imidlertid usikre på om det var ISBAR, eller det at de hadde økt sin faglige kompetanse, som gjorde dem tryggere på egne vurderinger: «En får mer kunnskap av å gå to år på skole, og det har betydning for innholdet i vurderingene mine i ISBAR.» (ID3-3)

Flere studenter hadde også positive erfaringer med å bruke ISBAR i muntlig rapportering og skriftlig dokumentasjon. Dette gjaldt i kommunikasjon mellom sykepleiere, ved overflytting av pasient, på legevisitt samt i kommunikasjon med pårørende: «Jeg bruker også ISBAR når jeg rapporterer til andre avdelinger, når vi har en pasient som skal flyttes, eller til rapportering generelt.» (ID3-1)

Utfordringer med å bruke ISBAR i klinisk praksis

Til tross for at de fleste studentene syntes ISBAR-strukturen var nyttig i akuttsituasjoner, erfarte enkelte at det kunne være utfordrende å følge strukturen «mekanisk» fordi «det tar mange år å få det under huden» (ID3-2). En annen utfordring var at studentene fokuserte mer på rekkefølgen i ISBAR enn på innholdet som skulle formidles, og brukte da lengre tid.

For å få nok trening mente studentene at det var viktig å fokusere på ISBAR tidlig i helsefaglige utdanninger. Betydningen av mengdetrening ved hjelp av simulering ble fremhevet: «Det er veldig bra at vi har ISBAR i hver simulering. Jeg følte kanskje det var etter fjerde eller femte gangen, ja, det fungerer.» (ID2-4)

Studentene opplevde at legene kunne være utålmodige og avbrøt dem når de informerte om pasientsituasjoner etter ISBAR-strukturen: «[Det er en] ulempe hvis legen ikke er innforstått med ISBAR og lurer på om sykepleieren kan komme til poenget snart.» (ID2-1)

Enkelte studenter formidlet at det iblant kunne være vanskelig å komme med egne løsningsforslag og få respons på forslagene, spesielt fra nye leger: «Det kan være problematisk med nye leger hvis de føler seg overkjørt av sykepleiernes vurderinger og forslag.» (ID3-1)

Studentene savnet at ISBAR-strukturen ikke var implementert og kjent på hele sykehuset.

De fleste studentene erfarte at de ofte brukte ISBAR på legevisitter, under telefonkontakt med legen og i sykepleierapporter. Enkelte studenter formidlet at de anvendte ISBAR ubevisst, mens andre nesten ikke hadde brukt ISBAR, men ønsket å gjøre det. Studentene savnet at ISBAR-strukturen ikke var implementert og kjent på hele sykehuset. Enkelte studenter fikk kommentarer som følger: «Dette har jeg aldri hørt om …» (ID1-2).

De fryktet imidlertid at det ville bli vanskelig å implementere en fast kommunikasjonsstruktur til erfarne sykepleiere, som mente de allerede kommuniserte pasientsikkert og strukturert: «[Det er] en kjempeutfordring med dem som har jobbet lenge. De vil gjøre det som de alltid har gjort, de kan det.» (ID1-7)

Siden ISBAR ikke var implementert på det aktuelle sykehuset, snakket studentene om ulike måter å implementere ISBAR på. Alle var enige i at «ISBAR er kommet for å bli» (ID3-2).

Flere foreslo å holde en fagdag der de fokuserte på ISBAR som kommunikasjonsstruktur. Samtlige mente at simulering var en egnet læringsmetode for å tilegne seg og anvende ISBAR-strukturen. Simulering vil kunne gi trening og direkte tilbakemeldinger på språk, innhold og struktur på kommunikasjonen: «Å bruke ISBAR på en fagdag. Man øver [og kan] bruke det i simuleringssituasjoner slik at alle kollegaer kommer gjennom kommunikasjonstrening. Det tror jeg er måten å lære det på.» (ID1-7)

Diskusjon

Mer bevissthet og struktur på egen kommunikasjon

Alle studentene opplevde at kommunikasjonen fikk en bedre struktur og språket ble mer konkret da de anvendte ISBAR. De ble mer bevisste på å formidle sentral og objektiv informasjon om pasienter, og språklige misforståelser ble unngått. Lik terminologi kan være et ledd i arbeidet med å unngå misforståelser og hindre kommunikasjonssvikt (1, 5).

Funnene samsvarer med studier som viser at ISBAR-strukturen gir forbedringer i både innhold og tydelighet i det som formidles – det skilles mellom vesentlig og uvesentlig informasjon (14, 16). Sykepleiere blir også bedre forberedt og prioriterer lettere (16, 17).

Studentene påpekte at ISBAR-strukturen var forutsigbar; de glemte ikke viktig informasjon og sparte dermed tid i akutte situasjoner. Denne forutsigbarheten bekreftes i forskning om ISBAR, og forutsigbarhet og effektivitet er noen av hensiktene med å implementere strukturen (1, 8).

Studentene mente effektiviteten var avhengig av om de opplevde at ISBAR var integrert i deres egen yrkesutøvelse. Vi tolker dette som at betydningen av gjentatte simuleringer er viktig for å oppnå læring, noe som støttes av Husebø og Rystedt (6).

Studentene fremhevet det å få råd som noe av det viktigste med ISBAR-strukturen for å unngå misforståelser og ivareta pasientsikkerheten. Økt bevissthet på å be om tydelige tilbakemeldinger og bekrefte avtaler gjorde at nødvendig informasjon om pasienten ble kvalitetssikret. Det er interessant at tidligere forskning ikke fremhever det å få råd som noe av det viktigste med ISBAR-strukturen, men skriver generelt om tydelighet i alle faktorene av strukturen (20).

Økt bevissthet på egen kompetanse

Større trygghet på egne vurderinger, egne analyser og økt mestringsfølelse var fremtredende funn. Studentene syntes at de fikk lettere oversikt over pasienten og lå i forkant av potensielle problemer. Andre studier bekrefter at bruk av ISBAR gir bedre observasjons- og vurderingsevne, det blir lettere å ta avgjørelser, og selvtilliten blir bedre (9, 17).

Større trygghet på egne vurderinger, egne analyser og økt mestringsfølelse var fremtredende funn.

Studentene mente at de fikk mer respekt av leger når de brukte ISBAR. Det ledet til hyppigere faglige diskusjoner, som medførte enighet om behandlingsstrategier. Faglige diskusjoner og respekt fra leger underbygget og styrket deres kompetanse og faglige trygghet. Videre mente studentene at ISBAR åpnet for godt teamarbeid og ga pasientsikker behandling. Disse funnene samsvarer med andre studier (18).

Studentene formidlet at ISBAR-strukturen, sammen med økt kompetanse gjennom utdanningen, gjorde dem mer analytiske og bevisste på å komme med egne innspill og refleksjoner. Det kan synes som om ISBAR-strukturen også kan være et verktøy for å utvikle klinisk vurdering og argumentasjon.

Studentene erfarte videre at ISBAR var nyttig i ulike rapportsammenhenger og i kommunikasjonen med pårørende. Det kan tyde på at studentene ubevisst har integrert ISBAR i sin yrkesutøvelse, og at de anvender ISBAR i flere situasjoner. Forskning viser at ISBAR også blir brukt i rapport- og legevisittsammenhenger (14, 15), og støtter studentenes erfaringer med at ISBAR kan anvendes i slike situasjoner.

Utfordringer med å bruke ISBAR i klinisk praksis

Studentene syntes det var tidkrevende å bruke ISBAR fordi denne kommunikasjonsstrukturen ikke var integrert i arbeidsrutinen på sykehuset. Det kom også frem at det var vanskelig å følge strukturen mekanisk, selv om de syntes det var lettere etter flere simuleringer med ISBAR. Disse funnene viser at mengdetrening med simulering er nødvendig.

Ulike studier viser at klasseromsundervisning alene gir små endringer i kommunikasjonen, mens både teoriundervisning og simulering viser en signifikant forbedring av kommunikasjonen til sykepleierstudenter (21, 27). En metaanalyse viste at simulering hadde en betydelig effekt sammenliknet med andre læringsstrategier (21).

Disse funnene og annen forskning underbygger anbefalinger om at sykepleierutdanninger bør integrere teoretiske og kliniske komponenter bedre samt endre utdanningsopplegget fra å fokusere på kritisk tenkning til å fokusere på klinisk argumentasjon (17).

Studentene ble ofte avbrutt av leger som ikke kjente ISBAR. Noen erfarte at enkelte leger ikke åpnet for dialog slik at studentene kunne formidle sine egne vurderinger. En systematisk oversiktsartikkel viser at ulike kommunikasjonsmåter, støtende oppførsel og kultur er barrierer for en effektiv sykepleier–lege-kommunikasjon (28), og bekrefter erfaringene til studentene.

Studentene ble ofte avbrutt av leger som ikke kjente ISBAR.

En viktig lederegenskap i teamarbeid er å lytte til innspill, innhente og formidle informasjon (2, 29). Godt teamarbeid kommer ikke med å bruke ISBAR alene. Menneskelige faktorer, ledelse og pasientsikker kultur er viktige forutsetninger for teamarbeid og pasientsikkerhet. Oppmerksomhet på å forbedre ikke-tekniske ferdigheter, interprofesjonelt samarbeid og lagprestasjon der alle kan si fra, er også viktige faktorer (29).

Studentene syntes det var utfordrende å anvende ISBAR-strukturen i et praksisfelt som ikke hadde implementert ISBAR. Norsk pasientsikkerhetsprogram har manglet tydelig fokusering på trygg kommunikasjon og derfor ikke vært prioritert ved en rekke sykehus. Først i 2017 ble ISBAR omtalt i tiltakspakken for sykehus: Tidlig oppdagelse av forverret tilstand (11).

Man kan stille spørsmål ved om det er hensiktsmessig at studentene skal anvende ISBAR i klinisk praksis når ikke praksisfeltet har implementert kommunikasjonsstrukturen. Samtidig er det positivt at studenter får erfaring med å introdusere ny pasientsikker kunnskap til praksisfeltet. Studentene vil kunne få større bevissthet og mer kunnskap om aktuelle kvalitetstiltak til kollegaer, øke muligheten for pasientsikkerhet ved å anvende kunnskapsbasert praksis og stille seg til rådighet i fremtidige implementeringsprosesser (12, 13, 30).

Studentene fryktet det kunne bli en utfordring å implementere ISBAR hos erfarne sykepleiere som viste liten interesse og vilje til å endre sin egen kommunikasjonsstruktur. Studentene brukte imidlertid ISBAR i ulikt omfang, og enkelte brukte strukturen ubevisst. Disse funnene synes å ha likhetstrekk med utfordringer med å implementere kunnskapsbasert praksis (30) og støtter det faktumet at lærte egenskaper ikke alltid blir overført til praksis (9).

Studentene foreslo fagdager der leger og sykepleiere fikk teoriundervisning og simulerte tverrfaglig. I simulering vil helsepersonell kunne få konkrete tilbakemeldinger på hva de faktisk sier, og ikke bare på hva de tror de sier. Kommunikasjon og teamtrening er sentrale faktorer for å skape og opprettholde en sikkerhetskultur (22, 29).

Metodiske overveielser

Studien er viktig da det ikke er gjennomført tilsvarende studier i Norge. Forfatterne forventet at utvalget ville være informasjonssterkt og ha et stort potensial til å belyse den aktuelle hensikten (23). Studien har mellom fire og sju kvinnelige respondenter i hver fokusgruppe, som er i tråd med anbefalinger (23, 24).

Homogenitet kan styrke gruppedynamikken ved at assosiasjonseffekter og tidligere felles erfaringer kan gjenkjennes. Det kan være en svakhet at ingen menn deltok. Det innsamlede datamaterialet hadde rikelig med sammenfallende funn, noe som kan tyde på metning.

Første- og tredjeforfatteren medvirket i alle simuleringene og fulgte studentene gjennom hele masterprogrammet. Førsteforfatteren holdt ressursforelesningen om ISBAR. Forfatternes forforståelse gir god forutsetning for å forstå hvordan ISBAR anvendes i en sykehuskontekst.

Studentene kan ha unngått å oppgi negative erfaringer og svart det de trodde intervjueren ønsket å høre siden intervjueren også var en av flere lærere på studiet. For å redusere denne risikoen var andreforfatteren til stede i alle fokusgruppeintervjuene. Intervjuerne veiledet ikke studentene i klinisk praksis, og vi informerte om forfatternes dobbeltrolle som både forskere og lærere før intervjuene.

Forforståelsen kan påvirke spørsmålsstillingen og analysen ved at momenter blir oversett eller undervurdert (24). Vi har forsøkt å klarlegge forforståelsen gjennom hele forskningsprosessen ved at tre av forfatterne har vært med i analyseprosessen. Andre kan likevel analysere og tolke funnene annerledes.

Konklusjon

Funnene i studien viste at studentene ble mer bevisste på sin egen kommunikasjonsstruktur når de brukte ISBAR i klinisk praksis. De opplevde dessuten større trygghet på egen kompetanse og kommunikasjon samt bedre evne til raskere å få oversikt over pasientsituasjoner. Disse momentene medførte økt pasientsikkerhet.

Det var imidlertid utfordrende for studentene å bruke ISBAR-strukturen siden den ikke var implementert på sykehuset. Funnene kan synliggjøre betydningen av systematisk opplæring og simulering med ISBAR-strukturen for å øke pasientsikkerheten, både i utdanningen av spesialsykepleiere og i spesialisthelsetjenesten.

Vi har ikke undersøkt langtidseffekter av å bruke ISBAR i opplæringen. Det er derfor viktig med en oppfølgingsstudie av studenter og annet helsepersonell som har hatt opplæring i ISBAR.

Referanser

1.     Stewart KR, Hand KA. SBAR, communication, and patient safety: an integrated literature review. (CNE SERIES). Medsurg Nurs. 2017;26(5):297.

2.     Ballangrud R, Husebø SE. Strategier og verktøy for teamtrening. I: Aase K, red. Pasientsikkerhet: teori og praksis. 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2015. s. 248–62.

3.     Saunes IS, Svendsby PO, Mølstad K, Thesen J. Kartlegging av begrepet pasientsikkerhet. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2010. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/notater/2010/notat_2010_kartlegging-av-begrepet-pasientsikkerhet_v2.pdf (nedlastet 13.12.2018).

4.     St.Pierre M, Hofinger G, Simon R, Buerschaper C, SpringerLink. Crisis management in acute care settings: Human factors, team psychology, and patient safety in a high stakes environment. 2. utg. Berlin: Springer; 2011.

5.         Helsedirektoratet. Årsrapport 2017: Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; 2018. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1446/Arsrapport2017_Meldeordningen.pdf (nedlastet 14.06.2018).

6.     Husebø SE, Rystedt H. Simulering innen helsefag. I: Aase K, red. Pasientsikkerhet: teori og praksis i helsevesenet. Oslo: Universitetsforlaget; 2010.

7.     Improvement I-IoH. SBAR technique for communication: a situational briefing model, 2013. Tilgjengelig fra: http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/SBARTechniqueforCommunicationASituationalBriefingModel.aspx (nedlastet 14.06.2018).

8.     Sharp L. Effektiv kommunikation för säkrare vård. Lund: Studentlitteratur; 2012.

9.     Buckley S, Ambrose L, Anderson E, Coleman JJ, Hensman M, Hirsch C, et al. Tools for structured team communication in pre-registration health professions education: a Best Evidence Medical Education (BEME) review: BEME Guide No. 41. Med Teach. 2016;38(10):966–80.

10.   Saunes IS, Ringard Å. Hva gjøres for å bedre pasientsikkerheten? Satsinger i sju land. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2013. Rapport 17/2013. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2013/rapport_2013_17_pasientsikkerhet_andre_land.pdf (nedlastet 14.12.2017).

11.   Helsedirektoratet. Tiltakspakke for tidlig oppdagelse av forverret tilstand (sykehus): Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram I trygge hender 24-7; 2017. IS-2583. Tilgjengelig fra: http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/innsatsomr%C3%A5der/_attachment/4084?_download=false&_ts=159f9ca912b (nedlastet 14.12.2017).

12. Utdannings- og forskningsdepartementet. Rammeplan for videreutdanning i barnesykepleie. Oslo: UFD; 2005. Tilgjengelig fra: http://www.regjeringen.no/upload/kilde/kd/pla/2006/0002/ddd/pdfv/269384-rammeplan_for_barnesykepleie_05.pdf (nedlastet 14.12.2017).

13.   Utdannings- og forskningsdepartementet. Rammeplan for videreutdanning i intensivsykepleie. Oslo: UFD; 2005. Tilgjengelig fra: http://www.regjeringen.no/upload/kilde/kd/pla/2006/0002/ddd/pdfv/269388-rammeplan_for_intensivsykepleie_05.pdf (nedlastet 14.12.2017).

14.   De Meester K, Verspuy M, Monsieurs, KG, Van Bogaert, P. SBAR improves nurse-physician communication and reduces unexpected death: a pre and post intervention study. Resuscitation. 2013;84(9):1192–6.

15.   Gausvik C, Lautar A, Miller L, Pallerla H, Schlaudecker J. Structured nursing communication on interdisciplinary acute care teams improves perceptions of safety, efficiency, understanding of care plan and teamwork as well as job satisfaction. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 2015;8:33–7.

16.   Foronda C, Gattamorta K, Snowden K, Bauman EB. Use of virtual clinical simulation to improve communication skills of baccalaureate nursing students: a pilot study. Nurse Educ Today. 2014;34(6):e53–7.

17.   Darcy Mahoney AE, Hancock LE, Iorianni-Cimbak A, Curley MA. Using high-fidelity simulation to bridge clinical and classroom learning in undergraduate pediatric nursing. Nurse Educ Today. 2013;33(6):648–54.

18.   Shin H, Kim M. Evaluation of an integrated simulation courseware in a pediatric nursing practicum. J Nurs Educ. 2014;53(10):589–94.

19.   Wang W, Liang Z, Blazeck A, Greene B. Improving Chinese nursing students’ communication skills by utilizing video-stimulated recall and role-play case scenarios to introduce them to the SBAR technique. Nurse Educ Today. 2015;35(7):881–7.

20.   Bowling AM. The effect of simulation on skill performance: a need for change in pediatric nursing education. J Pediatr Nurs. 2015;30(3):439–46.

21.   Hegland PA, Aarlie H, Strømme H, Jamtvedt G. Simulation-based training for nurses: systematic review and meta-analysis. Nurse Educ Today. 2017;54:6–20.

22.   Agency for Healthcare Research and Quality R, MD. AboutTeam STEPPS® 2017. Tilgjengelig fra: https://www.ahrq.gov/teamstepps/about-teamstepps/index.html (nedlastet 30.10.2017).

23.   Malterud K. Fokusgrupper som forskningsmetode for medisin og helsefag. Oslo: Universitetsforlaget; 2012.

24.   Kvale S, Brinkmann S, Anderssen TM, Rygge J. Det kvalitative forskningsintervju. 2. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2009.

25.   QSR International. NVivo 11 pro for Windows. Tilgjengelig fra: http://www.qsrinternational.com/nvivo-product/nvivo11-for-windows/pro (nedlastet 27.06.2017).

26.   World Medical Association. Helsinkideklarasjonen. Declaration of Helsinki – Ethical principles for medical research involving human subjects 2013. Tilgjengelig fra: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/ (nedlastet 14.12.2018).

27.   Kesten KS. Role-play using SBAR technique to improve observed communication skills in senior nursing students. J Nurs Educ. 2011;50(2):79–87.

28.   Tan T-C, Zhou H, Kelly M. Nurse-physician communication – NDASH – An integrative review. J Clin Nurs. 2017;26(23–24):3974–89.

29.   Haerkens M, Jenkins D, van der Hoeven J. Crew resource management in the ICU: the need for culture change. Annals of Intensive Care. 2012;2(1):1–5.

30.   Sandvik GK, Stokke K, Nortvedt MW. Hvilke strategier er effektive ved implementering av kunnskapsbasert praksis i sykehus? Sykepleien Forskning. 2011;6(2):158–65. DOI: 10.4220/sykepleienf.2011.0098