fbpx – Trusler og vold i akuttpsykiatrien kan forebygges Hopp til hovedinnhold

– Trusler og vold i akutt­psykiatrien kan forebygges

Bildet viser en mann og en kvinne som snakker sammen
VIKTIGE TILBAKEMELDINGER: Vi startet systematisk med å ta opp temaet vold sammen med pasienter som hadde en kjent voldsrisiko tidlig under oppholdet. Tilbakemeldingene om hva som utløser og forebygger vold, er tatt inn som en del av behandlingen og måten pasientene blir møtt på, skriver kronikkforfatterne. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Å forebygge de fleste hendelsene med vold og trusler og samtidig ha lite bruk av tvangsmidler er mulig, skriver fire ansatte på en lukket akuttpost ved Blakstad sykehus.

Flere norske sykehus innen psykisk helsevern har de siste årene fortalt om en krevende hverdag der helsepersonell i økende grad blir utsatt for vold og trusler. Seksjonen vi representerer, hadde den samme opplevelsen. Et viktig grep for å snu denne trenden var å lytte til pasientenes innspill og endre måten vi samhandlet med dem på.

Vi som skriver dette innlegget, jobber ved Akuttseksjon A, en lukket akuttpost ved Blakstad sykehus i Vestre Viken HF. Seksjonen har 13 sengeplasser og tar i all hovedsak imot pasienter med psykoselidelser og pasienter med forhøyet voldsrisiko.

Som mange andre sykehus innen psykisk helsevern har også vi erfart perioder med overbelegg og stort press de siste årene. Da kan det bli trangt i seksjonen, og konflikter kan fort eskalere.

I 2019 ble det registrert over 200 hendelser med vold og trusler i seksjonen. Dette utgjorde en fjerdedel av alle hendelser på sykehuset, som har 13 døgnseksjoner. Samtidig vet man at ikke alle hendelser blir registrert, og at det ofte er mørketall.

Snu en negativ utvikling

Erfaringen var at vi ofte var «bakpå» i situasjoner som oppsto. Vi hadde nettopp gjennomgått en stor sammenslåingsprosess, og personalet var ikke kjent med eller trygge på hverandre. Strukturen i seksjonen var ikke på plass, og det var ikke planlagt for undervisning i turnus.

Personalet var heller ikke erfarne nok til å lese og forutse potensielt eskalerende situasjoner, og de var usikre på dialogen med pasientene. Utformingen av seksjonen bidro ikke til et aggresjonsforebyggende miljø.

Erfaringen var at vi ofte var ‘bakpå’ i situasjoner som oppsto.

Å ta noen grep på områder vi så utfordrende, var nødvendig for å bedre situasjonen.

Til tross for disse uheldige utgangspunktene har seksjonen kommet godt i gang med å snu den negative utviklingen. Vi har jobbet systematisk med forebygging av vold og trusler over tid på mange områder, fra utforming av seksjonen til samhandling og kompetanseheving. Målet var å være i forkant og kunne forebygge voldsepisoder.

Lyttet til pasienters innspill

Vi startet systematisk med å ta opp temaet vold sammen med pasienter som hadde en kjent voldsrisiko tidlig under oppholdet. Tilbakemeldingene om hva som utløser og forebygger vold, er tatt inn som en del av behandlingen og måten pasientene blir møtt på.

Personalet gjennomfører ettersamtaler med pasienter systematisk og har erfart at det er en god del situasjoner som kan forebygges ved nettopp å ta hensyn til innspillene som kommer.

Forslagene pasientene gir, er ofte enkle og gode, de forteller om triggere og om hva som kan være til hjelp – eksempelvis «Jeg tåler mer når kvinner møter meg, enn menn», «Jeg tåler dårlig støy og at andre folk går for nær meg» eller «Ta meg med ut, jeg får klaus av å være innestengt».

Å få være med på hvordan og når ting skal gjøres, er helt avgjørende for samspillet. Enighet er ikke alltid oppnåelig med ulike perspektiver, men dialogen og innsikten er nyttig for begge parter.

Stort sett god stemning

I forbindelse med en pågående implementering av MAP (Møte med aggresjonsproblematikk; se beskrivelse under) (1) i seksjonen ble pasientene bedt om å svare anonymt på et validert skjema som måler deres opplevelse av tvang, fra 0 = ingen opplevd tvang til 4 = særskilt høy opplevd tvang (2). Graden av opplevd tvang påvirkes i stor grad av hvordan den enkelte pasienten vurderer helsepersonellets regulerende tiltak (3).

Mens det er vanlig at pasienter ved lukkede akuttseksjoner opplever en høy grad av tvang og frihetsinnskrenkning, viser foreløpige svar fra pasienter innlagt ved vår akuttseksjon en snittskår på under 2, noe som indikerer at mange i mindre grad opplever å bli innskrenket i sin frihet.

I samtalene med seksjonsleder forteller pasientene at de er fornøyde med hvordan de blir møtt av personalet, og at vi har tid til dem, samt at det stort sett er god stemning.

Meningsfulle aktiviteter

Å snakke med den enkelte er en ting, informasjon og dialog med pasientgruppen er en annen innfallsvinkel. Å ta pasienters konstruktive innspill på alvor er viktig for at forslagene de kommer med, ikke bare skal bli prat.

I en periode med mye uro og vold satte seksjonslederen seg ned med pasientene og tok opp problemet med mye aggresjon og dårlig stemning. Personalet var ganske fortvilte over situasjonen, det samme var pasientene.

Det kom frem at det var for lite som skjedde, det var for lite areal og mye irritasjon. Pasientene ønsket seg blant annet et rom hvor de kunne ha aktiviteter. Dette ble det tatt tak i, og vi fikk gehør for endringer.

Det var for lite som skjedde, det var for lite areal og mye irritasjon.

Et av rommene i seksjonen der flere medarbeidere hadde kontorplasser, ble omgjort til en stue til fellesaktiviteter. Bordtennisbord ble anskaffet, og gjennom prosjektmidler fikk seksjonen på plass tv-spill med fysiske aktiviteter samt langbord hvor gruppeaktiviteter var mulig.

Skjermet enhet fikk kontrastvegger og et nytt malingsstrøk. Støydempende plater ble montert i taket inne på rommene og i korridorer. Bilder ble laminert, slik at pasientene kunne velge hva de ønsket på veggene. En ukeplan med fellesaktiviteter ble laget, slik at de som ønsket det, kunne være med.

Nå har seksjonen tilbud om gågruppe og kunstterapigruppe. Hver dag er det morgenmøte med pasientene, hvor vi har et fast program. Og seksjonsleder gjennomfører lederråd med pasientene hver 14. dag, der de kan komme med innspill til drift og ledelse.

MAP-prosjektet

Første kontakt med MAP var i mars 2019, da dette nasjonale opplæringsprogrammet ble pilotert og presentert for utvalgte personer. Budskapet om økt fokus på primærforebygging smittet over på oss allerede da.

I september ble MAP lansert, og i oktober hadde Akuttseksjon A fått utdannet en av landets første MAP-instruktører. I februar fikk seksjonen utdannet en MAP-instruktør til.

Kronikken fortsetter under faktaboksen.

Fakta om MAP

Møte med aggresjonsproblematikk (MAP) er et nytt og helhetlig opplæringsprogram i forståelse, forebygging, håndtering og oppfølging av aggresjons- og voldsproblematikk.

Formålet med MAP er å forebygge hendelser med vold og trusler på den ene siden og bruken av makt og tvang på den andre. MAP skal bidra til økt sikkerhet og trygghet for både pasienter og personale, samtidig som det skal føre til en mer likeverdig samhandling mellom pasienter og helsepersonell.

Programmet har vært støttet av Helsedirektoratet og er et resultat av et nasjonalt samarbeid mellom alle fire helseregionene. Flere brukere har bidratt i utformingen av programmet.

MAP-manualen består av ti kapitler som er delt inn i tre nivåer: primærforebygging, sekundærforebygging og tertiærforebygging. Kapitlene er skrevet av de fremste forskerne på feltet og gjenspeiler beste praksis per i dag.

MAP har en sterk verdi- og fagetisk forankring, der et aggresjonsforebyggende miljø, relasjonsarbeid og god kommunikasjon inngår som viktige ingredienser.

For mer informasjon, se https://sifer.no/map/

Vi satte i gang et pilotprosjekt der spesialrådgiver samler inn evalueringsdata før, under og etter prosjektet, og regelmessig legger frem resultater for personalgruppen. Det er lagt opp til at personalet har ukentlig vedlikeholdsopplæring og trening i voldsforebygging, de-eskalering og fysisk håndtering av aggresjon og vold.

MAP-instruktørene og utdannede fasilitatorer i medisinsk simulering (se www.simoslo.no) samarbeider videre om ukentlig simulering av kliniske situasjoner. Dette for å forbedre både den enkelte medarbeiderens individuelle ferdigheter og teamets samhandlingskvalitet i akutte og komplekse situasjoner (4).

I seksjonen er det en kultur for at personalet engasjerer seg i og forplikter seg til å delta i daglig refleksjon. I de tilfellene tvang har vært nødvendig, vurderes det om personalet har handlet i tråd med en trinnvis tilnærming til bruk av tvangsmidler (1, 5).

Konklusjon

Å forebygge de fleste hendelsene med vold og trusler og samtidig ha lite bruk av tvangsmidler er mulig. I første tertial av 2020 har det blitt registrert til sammen sju hendelser, og vi mener at dette skyldes verken endring i pasientpopulasjonen eller dårligere registreringskultur. Det gjenspeiler hverdagen i dag.

Seksjonen er på god vei til å nå målet om å halvere antallet hendelser med vold og trusler. I tillegg har bruken av mekaniske tvangsmidler blitt halvert i tidsrommet april 2019 til april 2020 sammenliknet med året før.

Seksjonen er på god vei til å nå målet om å halvere antallet hendelser med vold og trusler.

Å jobbe med struktur, innhold, samarbeid, opplæring, teamarbeid og interiør er en del av forbedringsområdene vi har tatt tak i. MAP-prosjektet har gitt seksjonen et ekstra løft, og vi har blitt en sammensveiset gjeng.

Teoretisk opplæring, fysisk trening og daglige runder med refleksjon har styrket tryggheten i møte med pasientene og økt forståelsen for den emosjonelle smerten mange pasienter kan oppleve.

Alt dette har ført til store endringer i måten personalet møter og samhandler med pasientene på. Forbedringsarbeidet er på langt nær ferdig, det er en kontinuerlig prosess, men seksjonen er på god vei.

Referanser

1.        Nag T, Kristiansen GMB, Viste L, Fotland TS, Kjærvik K, Holtskog TE, et al. MAP – Møte med aggresjonsproblematikk. Opplæringsmanual versjon 1.0. Oslo: SIFER; 2019.

2.        Nyttingnes O, Rugkåsa J, Holmén A, Ruud T. The development, validation, and feasibility of the Experienced Coercion Scale. Psychological Assessment. 2016;29(10):1210–20. DOI: 10.1037/pas0000404

3.        Mantila H, Johnson T, Nyttingnes O, Hammer J. Utforsket pasienters opplevelse av tvang. Sykepleien. 2019. 107(78900)(e-78900). Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2019/10/utforsket-pasienters-opplevelse-av-tvang (nedlastet 15.05.2020). DOI: 10.4220/Sykepleiens.2019.78900

4.        Moldal E. Simulering demper uro og gir mindre tvangsbruk. Sykepleien. 2015. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2015/12/simulering-i-psykisk-helsevern (nedlastet 03.06.2020). DOI: 10.4220/Sykepleiens.2016.56183

5.        Veland M, Seim S, Stensrud B, Hammer J, Kolseth A, Undrum J, et al. Rapport: Redusert bruk av tvangsmidler innen psykisk helsevern i Helse Sør-Øst. Oslo: Helse Sør-Øst; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.tvangsforskning.no/wp-content/uploads/2019/09/RAPPORT_Redusert-bruk-av-tvangsmidler-i-HS%C3%98_endelig-og-godkjent.pdf (nedlastet 16.05.2020).

– Vi skal ikke utøve mer tvang enn absolutt nødvendig

Trond Solholm utenfor akuttmottak på Sandviken sykehus som er en psykiatrisk klinikk i Helse-Bergen
Psykiatrisk sykepleier Trond Solholm Foto: Helge Skodvin

De fleste pasienter opplever isolering som ubehagelig, sier Trond Solholm, psykiatrisk sykepleier ved Sandviken sykehus i Bergen.

Som sykepleier må jeg være veldig klar over hvilke konsekvenser tvangstiltak har for pasienten, spesielt personer som blir satt bak en låst dør, isolert inne på et rom. Man bør avslutte isoleringen straks det ikke lenger er akutt fare for liv og helse. Isolering skal aldri brukes preventivt.

Jeg har sittet i flere ettersamtaler hvor pasienter forteller at de synes isolering er ubehagelig.

Jeg jobber på akuttmottak på Sandviken sykehus, som er en psykiatrisk klinikk i Helse Bergen. Mottaket dekker hele bergensområdet og omegn til og med Voss. Vi har cirka 2500 innleggelser årlig. Pasientene er fra 18 år og oppover. Mottaket har 20 sengeplasser fordelt på to avdelinger.

Pasientene har ulike behov når de kommer til oss på mottaket. Sykdomsbildet kan være dype depresjoner, akutte psykoser og manier. Det varierer hva de krever og hva de ønsker. Vi må tilpasse oss de behovene de har.

Tvangstiltak

På Sandviken benyttes både skjerming og isolering. Dette er to forskjellige tvangstiltak som begge er forankret i psykisk helsevernloven. Grensen mellom de to metodene kan være vanskelig å se. Det krever trening.

Dersom en pasient har vært truende og blir vurdert å være til fare for andre pasienter, så kan han skjermes på rom. Dette betyr imidlertid ikke at man har mulighet til å låse døren, altså forhindre at pasienten forlater rommet. Gjør man det, er det snakk om isolering, et tiltak som ikke kan brukes preventivt.

Isolering skal kun benyttes ved akutt fare for liv og helse, eksempelvis ved å ha forsøkt å gå fysisk til angrep på medpasienter eller personalet. Man bør imidlertid alltid stille seg spørsmålet om lempeligere midler kunne vært brukt for å avverge situasjonen.

Derfor er det en del av vedtaket at vi skal protokollføre alle andre midler som er forsøkt før man har iverksatt et tvangstiltak.

Fysiske tvangsmidler

Mekaniske tvangsmidler, som for eksempel bruk av beltelegging, skal i likhet med isolering kun brukes i akutte nødssituasjoner. Beltene fester pasientens armer inn til et belte på magen og beina festes sammen for å minimere bevegelsesspennet. Disse beltene kan også festes til en seng.

Når det brukes belter, skal pasienten sees til hele tiden. Bruk av tvangsmidler skal imidlertid uansett være så kortvarig som overhodet mulig og iverksettes så skånsomt som mulig for pasienten.

Det er faglig ansvarlig som har det øverste ansvaret for alle tvangsvedtak på pasienten. Alle tvangstiltakene vi gjør, protokollføres og begrunnes. De etterprøves av en «kontrollkommisjon» på sykehuset. Men tvangsmedisinering er det fylkeslegen som etterprøver. Det er min plikt som sykepleier å informere alle pasientene slik at de forstår regelverket og begrunnelsen i vedtaket.

Må vise omsorg

Når pasientene er hos oss, er det avgjørende for oss å gi dem den hjelpen vi mener de trenger. Spesielt pasienter som er innlagt mot sin vilje. Dette er utfordrende da pasientene i utgangspunktet er uenige med oss i hvilken omsorg de har behov for. Selv om vi gjør faglige vurderinger, skal vi imidlertid være forsiktige med å tenke at vi alltid vet best.

Skjerming kan også fungere som en positiv behandlingsmetode for noen pasienter. Psykotiske pasienter trenger mindre stimuli, og et begrenset område å bevege seg på kan være bra. Det kan være med på å hjelpe pasienten med å gjenvinne kontroll. Vi forsøker å bruke skjerming til å komme i en relasjon og dermed bli bedre kjent med pasienten.

Vold og trusler

Vi gjør mye grensesetting som ofte utløser trusler, frustrasjon og aggresjon. Personlig har jeg aldri blitt alvorlig skadet, men har vært i situasjoner hvor pasienten har blitt beltelagt og isolert kortvarig på grunn av angrep rettet mot meg. I slike situasjoner kan jeg føle på frykt og redsel.

Vi har «utblåsning» med kolleger etter vanskelige situasjoner. Dette er med på å dempe eget inntrykk av hendelsen. I en strukturert gjennomgang etterpå vurderer vi også hva vi kunne ha gjort bedre.

Det absolutt viktigste for oss er å unngå å måtte gripe inn. Vi jobber systematisk med metoder for å forebygge aggresjon og tilnærming til våre pasienter på måter vi føler er så skånsomme som overhodet mulig.

Samtale med pasienten etter kritiske situasjoner er viktig. Her snakker vi åpent og uten at noe karakteriseres som rett eller galt. Pasienten forteller sin historie om opplevelsen. Hvis dette skjer igjen, hva gjør vi da? Vil pasienten heller være i fred? Disse samtalene er veldig lærerike.

Behandlingen fungerer

Noen pasienter skrives ut dagen etter at de kom til oss. Vi har som mål å gi pasienten et behandlingstilbud og oppfølgingsplan innen en uke. Pasienten kan flyttes til andre avdelinger på sykehuset, eller at vi overfører til de ulike DPS (distrikt psykiatrisk senter) rundt Bergen.

Det er utrolig kjekt å se når pasienten blir bedre. Pasientene er som regel veldig kort hos oss, men jeg har møtt de ute på sykehusområde og ved andre avdelinger, noe som er veldig hyggelig. Det viser at behandlingen fungerer. I ekstreme tilfeller har jeg vært borti pasienter som den ene dagen har truet meg på livet og dagen etter takker for hjelpen jeg har gitt de.

Isolering og skjerming i psykiatrien

Skjerming er et vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-3. Pasienten kan skjermes i maks to uker av gangen, men har likevel en frihet til å gå ut og inn av pasientrommet. For å skjerme en pasient må man ha et vedtak som er begrunnet i rettssikheten. Hvis de ikke motsetter seg i å bli skjermet.

Begrunnelsen kan være hensyn til andre pasienter og miljøet, vold eller trusler om vold i alvorlig karakter.

Isolering er en del av psykisk helsevernloven § 4-8. Den sier at pasienten kan isoleres, kortvarig fastholdes, belte legges, eller at det brukes mekaniske tvangs tvangsmidler når helsepersonell er redd for eget liv eller pasientens liv. Vedtaket skal etterprøves etter to timer.

Alle pasienter som legges inn på enten tvungen observasjon eller tvungen psykisk helsevern skal vurderes om de er samtykkekompetent. Kriteriet for å bli lagt inn er at man ikke er det.