Bedre pasientbehandling med medisinsk simulering

Vi lever i dag i en høyteknologisk verden. For å kunne utdanne til en moderne arbeidshverdag introduserte Verdens helseorganisasjon (WHO) simuleringsbasert trening tidlig i 2000 ( 1).

Her i Norge førte denne satsingen til pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Kampanjen utfordret helsepersonell til å utvikle sikkerhetstiltak knyttet til ny teknologi og avansert pasientbehandling. Det medførte nye rutiner for opplæring av helsepersonell og kvalitetssikring av teknisk utstyr i helsetjenesten ( 2). Også nytt teknologisk utstyr og nye rutiner for opplæring måtte introduseres i profesjonsutdanningene, noe som medførte et behov for moderne pedagogiske metoder ( 3, 4).

VID vitenskapelige høgskole registrerte at studentene var uforberedte på et moderne og komplekst helsevesen ( 5). Høgskolen etterlyste en didaktisk tilnærming som overfører avansert teori til praktisk utøvelse, og som bidrar til innøving av konkrete prosedyrer (5, 6).

Pasientsikkerhet

Endringer i pasientens tilstand kan oppstå ubemerket. Pasienter i Norge har krav på kvalitet og sikkerhet i behandling utført av kompetent helsepersonell. Forringelse av pasientens tilstand krever at kvalifisert sykepleiepersonale utfører raske og nøyaktige vurderinger. Medisinsk simulering viste seg å være et egnet kliniskdidaktisk verktøy som kan heve ytelsesferdigheter og sikre kvalitet i pasientbehandlingen. Slike ferdigheter er nødvendige i sykepleierutdanningen.

Med «pasientsikkerhet» forstår vi reduksjon av risiko for unødvendig skade som følge av helsetjenestens ytelser ved å organisere helsetjenesten slik at uønskete hendelser forebygges.

Helsetjenesten består av helsepersonell som daglig gir behandling og pleie til syke og sårbare pasienter. Helsepersonell må jobbe i team, og teamarbeidet påvirkes av samspillet mellom de enkelte ansatte. Samspillet i teamet påvirker kvaliteten og tryggheten for pasientene.

Kvalifikasjoner

Kvalitet i pasientbehandling bygger på faglig kompetanse og samspillet mellom mennesker og elementer i komplekse situasjoner og systemer. Erfaring viser at mennesker feiler, og at uønskete hendelser oppstår i pasientbehandlingen. Slike hendelser forklares gjerne som en kombinasjon av aktive feil og latente forhold i systemet ( 7). Identifiserte uhell og nesten-hendelser kan gjenskapes og omdannes til treningssituasjoner i sikre omgivelser.

Ferdighetssentre med simulatorer gir helsepersonell anledning til å trene på den virkeligheten de er en del av. Helsearbeidere kan dermed erfare «ekte pasientsituasjoner» under trygge forhold som ikke skader pasientene. Under veiledning av utdannet personell kan man øve på å gi profesjonell omsorg ved å identifisere pasientens behov og deretter vurdere, prioritere og handle til pasientens beste.

Under simuleringstrening kan studenter, sykepleiere og leger trene på utfordrende situasjoner, sjeldne hendelser og kommunikasjon i teamet. Simulering gir anledning til å utvikle evnen til selvrefleksjon og kunne være i stand til å evaluere egen og andres praksis ( 8). Medisinsk simulering kan være et viktig bidrag i læringsprosessen fra nybegynner (novise) til ekspert.

Aksjonsforskning

I perioden 2013 til 2016 gjennomførte VID vitenskapelige høgskole (Campus Oslo) i samarbeid med Diakonhjemmet Sykehus i Oslo et aksjonsforskningsprosjekt ( 9) med mål om å videreutvikle medisinsk simulering som didaktisk tilnærming i sykepleiefaget. Fire hundre sykepleierstudenter fra andre og tredje år samt 151 ansatte (primært sykepleiere, men også leger) fra sykehuset deltok i prosjektet.

Prosjektet hadde et aksjonsforskningsdesign og ble evaluert ved hjelp av et spørreskjema som besto av både åpne og lukkete spørsmål ( 10).

Med ansvar for å gi deltakerne respons via simulatoren bidro en fasilitator til at det ble øvd på adekvate observasjoner og tiltak. En slik umiddelbar respons under simuleringsøkten bidrar til konkretisering av teori under praktisk handling ( 2).

«Det ga litt mer press, og økte stressnivået – noe som er bra med tanke på at stress vil utløses i en reell situasjon.» Sykepleierstudent, tredje år, 2015.

Det savnes fortsatt god dokumentasjon på om simuleringstrening kan erstatte erfaring fra klinisk praksis. Utfordringen består blant annet i at det er vanskelig å trekke direkte sammenlikninger mellom simuleringer og klinisk praksis, da alle pasientsituasjoner i klinisk praksis er unike. Her viser en større studie at simulering under sykepleierutdanning kan erstatte opptil 50 prosent av tradisjonell klinisk praksis i studietiden ( 11).

Erfaringer

Akutte situasjoner er krevende for de fleste fordi man ikke opplever dem så ofte. Det er i den første fasen av en akutt situasjon de fleste feilene begås. Predefinerte og godt øvde team er nøkkelfaktorer for kvalitetssikring i disse situasjonene. Det som har avgjørende betydning for den enkelte pasient, er ikke hva et enkelt teammedlem presterer, men hvordan teamet som helhet agerer.

«Man blir bevisst hvor viktig samarbeid og kommunikasjon med hverandre under akutte situasjoner er, og lærer gjennom erfaring hva som kan lønne seg med tanke på fordeling av arbeidsoppgaver.» Sykepleierstudent, tredje år, 2015.

Det var spesielt sammenhengen mellom teamarbeid og kommunikasjon i akutte situasjoner som ble fremhevet. Liknende funn fant man i en annen norsk studie. Her viste det seg at også kommunikasjonsferdighetene var blitt bedre etter simuleringen ( 12).

Debrifingen gir studentene mulighet til å reflektere over egne ferdigheter ( 13). I dette prosjektet definerer vi «debrifing» som ettertanke etter gjennomført simulering i den hensikt å skape et følelsesmessig klima som tillater at hendelsen og innsatsen bearbeides fornuftsmessig og følelsesmessig. Debrifing kan sammenliknes med veiledning og må derfor være rettet mot et læringsutbytte som er tydelig beskrevet på forhånd.

Debrifing, slik det ble gjennomført i prosjektet, har tre faser: beskrivelsesfasen, analysefasen og anvendelsesfasen. Det er her det bygges bro mellom kunnskap lært gjennom simulering og anvendelsen av kunnskapen i praksis ( 12, 14). Etter gjennomført simulering tok fasilitatoren ansvaret for å gjennomføre en strukturert debrifing som er innrettet mot læringsmålene.

Etiske drøftinger

Simulering har til hensikt å oppøve ferdigheter som kan redde liv, forebygge sykdom og bedre folks helse. Helsepersonell og studenter oppfordres til å delta i denne læringsaktiviteten. Simulering har et moralsk formål ved at det kan bedre livet for personer som befinner seg i kritiske eller sårbare tilstander.

Læringsmetoden er utfordrende, men skal ikke være så utfordrende at det ikke er mulig for deltakerne å gjennomføre den. Simulering skal praktiseres innenfor trygge rammer, og deltakerne må kunne gjøre feil uten at dette kommer andre studenter eller kolleger for øre ( 15). Derfor må simuleringen kvalitetssikres, og resultatene må undersøkes, vurderes og dokumenteres i en skriftlig rapport.

Kunnskapen som nedfelles i rapporten, er viktig for å kunne videreutvikle simuleringsmetodikken. Her vil audiovisuelle opptak være til stor nytte. Opptakene gir mulighet til etterpå å kunne betrakte seg selv utenfor settingen, og i kombinasjon med debrifingen kan dette stimulere til selvrefleksjon ( 16, 17). Skulle man ønske å utvide simuleringen ved bruk av audiovisuelle opptak, bør man påse både at det er gitt informert samtykke, og at det finnes adekvate rutiner for oppbevaring og sletting av alt materiale ( 15).

Oppsummering

Mye tyder på at studentene opplever simulering som krevende, men samtidig spennende og morsomt. Under simulering konfronteres de med handlingsvalg på samme måte som i en ekte klinisk situasjon. Mangel på kunnskap, selvinnsikt og vurderingsevne blir synliggjort hos både studenter og helsepersonell. Slike situasjoner kan utfordre fasilitatorene og utløse etiske dilemmaer knyttet til simuleringsstedets ansvar i henhold til pasientsikkerhet og deltakernes integritet. Helsepersonelloven lovfester en plikt til å melde fra om alvorlige hendelser som inntreffer under simulering.

Både Diakonhjemmet Sykehus og VID vitenskapelige høgskole er svært opptatte av kvalitetssikring av helsetjenesten, utdanning av helsepersonell og av pasientsikkerhet. Ved å dra veksler på hverandres kliniske og pedagogiske kompetanse vil scenariobasert simulering kunne bli en viktig læringsarena for både studenter og ansatte, og fremstår som et sentralt virkemiddel i arbeidet med kvalitetssikring og pasientsikkerhet.

Eldre pasienter har krav på kunnskapsbasert og sikker behandling utført av kompetent helsepersonell. Endringer i pasientens tilstand kan oppstå raskt og ubemerket. Erfaringer viser at medisinsk simulering har en stor og positiv innvirkning på studenters ferdigheter i systematiske observasjoner, vurderinger og tiltak innenfor sykepleierens ansvarsområde. Liknende positive effekter fant vi også på helsepersonells handlingskompetanse, forberedthet og samarbeid i komplekse pasientsituasjoner.

Referanser

1. WHO. The world health report 2000. Genève; 2000. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf?ua=13 (nedlastet 28.06.2017).

2. Ødegården T, Struksnes S, Hofmann B, red. Pasientsimulering i helsefag – en praktisk innføring. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2015.

3. Andfossen NB, Lied KB, Struksnes S, Ødegården T. Kort innføring i simuleringsmetodikk. I: Ødegården T, Struksnes S, Hofmann B, red. Pasientsimulering i helsefag – en praktisk innføring. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2015. s. 11–42.

4. Benner P. Educating nurses: a call for radical transformation. San Francisco: Jossey-Bass; 2010.

5. Lied KB. Simulering som didaktisk metode: en studie av sykepleierstudenters oppfatning av læring ved fullskalasimulering. (Masteroppgave.) Lillehammer: Høgskolen i Lillehammer; 2010.

6. Løviknes R, Struksnes S. Indre motivasjon og ytre krav. Sykepleiestudenters utvikling av klinisk blikk. Nordisk sygeplejeforskning. 2013;3(3):164–75.

7. Ballangrud R. Pasientsikkerhet og simulering. I: Ødegården T, Struksnes S, Hofmann B, red. Pasientsimulering i helsefag – en praktisk innføring. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2015. s. 62–70.

8. Tosterud R. Simulering – en hensiktsmessig læringsmetode. I: Ødegården T, Struksnes S, Hofmann B, red. Pasientsimulering i helsefag – en praktisk innføring. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2015. s. 78–87.

9. Reason P, Bradbury H. The SAGE handbook of action research. Thousand Oaks: Sage; 2008.

10. Lindenskov L, Goth US. Livets ABC. Medisinsk simulering som kvalitetssikring for pasientbehandling. Et samarbeidsprosjekt mellom Diakonhjemmet Sykehus og VID vitenskapelige høgskole. Oslo: VID vitenskapelige høgskole; 2017. VID rapport 2017/6. Tilgjengelig fra https://brage.bibsys.no/xmlui/bitstream/handle/11250/2450637/Lindenskov%20goth%20vidrapport%202017.pdf?sequence=6&isAllowed=y (nedlastet 08.01.2018).

11. Hayden JK, Smiley RA, Alexander M, Kardong-Edgren S, Jeries PR. The NCSBN national simulation study: a longitudinal, randomized, controlled study replacing clinical hours with simulation in prelicensure nursing education. Journal of Nursing Regulation. 2014;5(2):3–40.

12. Gabrielsen AK, Karlsen MMW, Falch AL, Stubberud DG. Kommunikasjonskurs med simulering. Sykepleien Forskning. 2016:11(2):184–92. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2016/05/kommunikasjonskurs-med-simulering (nedlastet 11.01.2018).

13. Cant RP, Cooper SJ. Use of simulation-based learning in undergraduate nurse education: an umbrella systematic review. Nurse Educ Today. 2016;49:63–71.

14. Tosterud R, Hall-Lord ML, Petzäll K, Hedelin B. Debriefing in simulation conducted in small and large groups – nursing students’ experiences. Journal of Nursing Education and Practice. 2014;4(9):173–82.

15. Hofmann BM. Etiske og juridiske aspekter ved simulering. I: Ødegården T, Struksnes S, Hofmann B, red. Pasientsimulering i helsefag – en praktisk innføring. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2015. s. 71–77.

16. Thidemann IJ. High-fidelity simulation among bachelor students in simulation groups and use of different roles. Nurse Educ Today. 2013;33(12):1599–604.

17. Thidemann IJ, Tønnessen VH. Simulerer akuttsituasjoner. Sykepleien. 2011;99(10):64–5. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2011/09/simulerer-akuttsituasjoner (nedlastet 11.01.2018).