Fagutvikling
Publisert
Learning by doing
Sammendrag: Jordmoryrket kan føres langt tilbake i historien,
og var regulert ved lov allerede fra 1810. Utdanningen har naturlig
nok endret seg i pakt med tiden, og fra 1980 ble jordmorutdanningen
underlagt egne forskrifter i rammeplan fra Kultur og
Vitenskapsdepartementet. Dette er forskrifter jordmorutdanningen
fortsatt arbeider etter i høgskolesystemet. Fra 1970 ble det
innført et turnusår for jordmorkandidater, og i 1987 ble
forskrifter om praktisk tjeneste - for å bli godkjent jordmor -
vedtatt. Jordmorutdanningen skal imøtekomme samfunnets behov for
jordmortjeneste, og det betyr at den ikke kan være statisk. Det har
i flere år vært arbeidet med ulike modeller for jordmorutdanningen,
og det har vært stilt spørsmål om turnuskandidatene får den
undervisning og veiledning som forskriftene legger opp til.
Artikkelforfatteren har gjennomført en spørreundersøkelse blant
turnusjordmødre for å få svar på dette. Det konkluderes med at de
fleste turnuskandidatene gikk inn i ordinær jordmorstilling, og
måtte i stor grad selv sørge for opplæring og veiledning ved å
spørre.
Jordmoryrket er eldgammelt, men vi vet lite om fødselshjelpen her i landet i eldre tid.
De første bestrebelser på å lære opp norske kvinner til jordmødre skjedde i Bergen av Gottfried Ericsen, som i 1748 kom hjem fra Paris med ideen om opplæring av kvinner.
Han fikk opp til byen en jordmor fra Danmark, Karin Pedersen. Det ble innført en forordning om opplæring, og ingen kunne beskikkes til jordmor uten å ha et testamonium om sin dyktighet fra Den Kongelige Jordemoderkommisjon i København.
Senere ble det opprettet jordmorskole både i Oslo (1818), i Bergen (1860) og i Tromsø (1983).
En ny utdanning tar form
I 1952 vedtok departementet at man måtte være offentlig godkjent sykepleier for å ta jordmorutdanning. En komité la i 1965 frem innstillingen Midlertidige vilkår for utdanning av jordmødre, som ble satt ut i livet i 1969. Det medførte at undervisningen i teoretiske fag økte betraktelig på bekostning av praksis. Etter avsluttet prøvetid av Midlertidige vilkår for jordmorutdanning ved jordmorskolene ble det lagt frem fra skolene et forslag for utdanningen basert på tre semestre, men dette fikk ikke gehør hos myndighetene (1).
I 1979 ble det vedtatt at jordmorutdanningen skulle overføres fra Sosialdepartementet til Kultur og Vitenskapsdepartementet og utvikle sine egne fagskoler, og Forskrifter for utdanning av jordmødre ble tatt i bruk i 1980. Forskriftene angir hvor mange uker studentene skal være på de forskjellige praksisstedene og hvilke fag det skal undervises i. Dette er forskrifter jordmorutdanningen arbeider etter i dag.
Forskrifter om praktisk tjeneste for å bli godkjent jordmor - turnustjeneste - ble vedtatt 21. desember 1987 med hjemmel i § 1, femte ledd i Lov 26.april 1985 nr. 23. Forskriftene beskriver blant annet tjenestens omfang, innhold, ledelse, når den skal utføres og godkjenning av turnusåret.
Helsedirektoratet utarbeidet retningslinjer - Veiledningshefte om turnustjenesten for jordmorkandidater, sist revidert juli 1990 (2).
Selv om intensjonene med turnusåret var de beste, en praktisk trening for nyutdannete jordmorkandidater, har det i ettertid vist seg at usikkerheten om hvor de vil få sitt turnusår har vært med på å prege studietiden for jordmorstudentene og vært til hinder for mange gode søkere.
En ny tid
22 år er lang tid når det gjelder utvikling innen medisinske fag. Både på det psykologiske og sosiologiske felt, og ikke minst innen obstetrikk, er det gjort mye ny forskning som har betydning for jordmorfaget. Disse basiskunnskapene må studentene ha kunnskaper om før de kan bli jordmødre. Det kreves at jordmorstudentene skal dyktiggjøres til å løse problemer som oppstår før, under og etter fødselen. Samtidig må utdanningen holde tritt med den medisinsk-tekniske utvikling som pågår. Dagens gravide har lett tilgang til kunnskap om sin tilstand både gjennom litteratur og Internett. Det settes derfor store krav til jordmor når det gjelder informasjon og undervisning til den gravide.
Jordmorutdanningen skal imøtekomme samfunnets behov for jordmortjeneste. Det betyr at utdanningen ikke kan være statisk. Den må endre seg etter tidens krav, som kan komme fra samfunnet, yrkesprofesjonen eller fra det medisinske fagmiljø.
Som eksempler kan nevnes at jordmortjenesten i kommunene ble innført som en lovpålagt tjeneste i 1995, og i Handlingsplan for Helse og sosialpersonell 1998-2001 er det anbefalt at jordmødre overtar mer og mer ansvar for friske gravide. I Stortingsmelding nr. 43 (1999-2000) Om akutt medisinsk beredskap anbefales det at fødestuer skal ledes og bemannes av jordmødre.
Høgskolesystemet
Jordmorutdanningen er en høgskoleutdanning, og derfor underlagt Lov om Universiteter og Høgskoler, av 12.mai 1995 nr 22. (11). Loven slår i § 2 punkt 1 og 2 fast at: - Institusjoner under denne lov skal gi høyere utdanning som er basert på det fremste innen forskning og faglig utviklingsarbeid og/eller kunstnerisk utviklingsarbeid.
En høgskole må ha fleksible arbeidsmetoder. Undervisningen skal være problemorientert, og studentene skal delta aktivt. Stortingsmelding 27 Kvalitetsreform i høyere utdanning (3), som innføres i disse dager, krever at studentene skal være i sentrum. For at omlegging til friere arbeidsformer skal kunne skje, må det gis organisert selvstudium. Kravene til mer studentaktive undervisningsmetoder gjør at tidsrammen for jordmorstudiet på 45 uker føles ennå trangere enn tidligere.
I Norge har høgskolen ansvar for evaluering av studenten, og utdanningen må sikre at studentene har teoretiske kunnskaper og mestrer grunnleggende praktiske ferdigheter ved avsluttet utdanning.
Turnustjenesten
Det har i mange år blitt stilt spørsmål om en kan si at turnustjenesten er en del av jordmorutdanningen. Har vi en toårig jordmorutdanning i Norge slik enkelte hevder? Får turnuskandidatene den undervisning og veiledning som Veiledningsheftet angir, eller er de billig arbeidskraft i underbemannete avdelinger?
For å forsøke å belyse dette spørsmålet, sendte jeg i november 2000 ut et spørreskjema til alle turnuskandidatene som begynte sitt turnusår januar 2001, til sammen 100 spørreskjema.
Spørsmålene var utarbeidet med utgangspunkt i retningslinjene for turnustjenesten for jordmorkandidater som er utarbeidet av Helsedirektoratet (Veiledningsheftet).
56 turnusjordmødre besvarte spørreskjemaet, og dette gir en svarprosent på 52. Spørreskjemaet ble sendt til alle kandidatene som høgskolene hadde oppgitt var begynt på sitt turnusår. Hvor mange som hadde avbrutt turnustjenesten vet jeg ikke. Svarprosenten blir derfor noe usikker.
Veiledning
Undersøkelsen viste at for de fleste - 47 kandidater - var det lett å be om faglig veiledning ved behov. 35 kandidater fikk tildelt kontaktjordmor ved tjenestens begynnelse, mens 24 kandidater opplyste at de i stor grad var overlatt til seg selv (se tabell 1).
På fødeavdelingene fikk 43 kandidater tilbakemelding på hvordan de utførte sitt yrke. Ut fra kommentarene var det mer sporadisk på de andre avdelingene.
Organisering av turnusåret
I tillegg opplyste kandidatene at de hadde hatt tjeneste ved:
Jordmoroppgaver
På spørsmål om kandidaten hadde fått læresituasjoner i turnusåret som gjorde henne bedre i stand til å identifisere jordmoroppgaver i forbindelse med den gravide kvinnen, svarte 10 kandidater nei.
De fleste kommenterte at de hadde fått sin erfaring fra poliklinikker eller observasjonspost for gravide. Bare sju kandidater hadde vært i kommunehelsetjenesten.
Når det gjaldt veiledning og informasjon til gravide, fødende og barselkvinner, hadde de fleste fått erfaring med det. Men bare 50 prosent av kandidatene hadde undervist ved foreldreforberedende kurs (se tabell 3).
Dersom det var tid til det og det ikke var studenter i avdelingen, mente 21 kandidater at de kunne ta de læresituasjonene som var viktig for deres utdanning. De var ikke tildelt færre arbeidsoppgaver enn jordmødrene, snarere tvert imot. Jordmødrene mente at det var viktig at kandidatene fikk så mange læresituasjoner som mulig.
Det var rom for faglige diskusjoner i avdelingen og 40 av kandidatene hadde fått anledning til å delta på fagmøter eller kurs. De ble ikke prioritert på eksterne kurs av økonomiske årsaker.
På spørsmål om kandidatene hadde gått inn i ordinær jordmorstilling i turnusåret svart 85 prosent av kandidatene ja. 70 prosent av kandidatene oppga at de på fødeavdelingene hadde gått inn i ordinær jordmortjeneste innen 12 uker, 17 kandidater allerede fra første dag.
På barselavdelingene var alle kandidatene i ordinær jordmorstilling innen fem uker. Av de 13 kandidatene som var på kombinert føde-barselavdeling var fem kandidater i ordinær jordmorstilling fra tjenestens begynnelse, og innen åtte uker var 12 i ordinær tjeneste.
Kandidatene kommenterte at de var med i den ordinære staben, og utført arbeidsoppgaver på lik linje med de andre jordmødrene. Det var sjelden vanskelig å be om hjelp. På barselavdelingen var de for det meste overlatt til seg selv.
De fleste av kandidatene mente at de var i stand til å anvende de midler og metoder for smertelindring ved fødselen som er aktuell og forsvarlig i løpet av de første 5 ukene i avdelingen.
Når det gjaldt dokumentasjon, mente 50 prosent av kandidatene at de innen en til to uker kunne dokumentere tilfredsstillende ut fra avdelingens rutiner (se tabell 4).
På spørsmål om jordmorkandidatene hadde tid til å holde seg faglig oppdatert, blant annet ved bruk av aktuell faglitteratur, svarte 14 respondenter at de fikk tid, men mest i fritiden.
- Dersom jeg har noen spesielle tilfeller leser jeg om det, men ellers blir det mest fagblader.
Arbeidet med fordypningsoppgaven ble her holdt utenfor. De som mente at de ikke fikk anledning til å bruke faglitteratur, begrunnet dette med at det var travelt å komme inn i nye rutiner, lav bemanning og lite fritid.
Kandidatene ble også spurt om det var interesse for at høgskolen arrangerte et seminar hvor hovedvekten ble lagt på å integrere teori og erfaringskunnskap, og her var bare fire kandidater negative.
Den harde virkelighet
Som en ser ut fra svarene gikk de fleste kandidatene inn i ordinær jordmorstilling svært tidlig i turnusåret. Jordmorkandidatene har midlertidig godkjenning som jordmor, og det pekes i Veiledningsheftet på at turnustjenesten - ikke er en fortsettelse av høgskolestudiet, men en praktisk trening for den nyutdannede jordmorkandidat.(2)
Ut fra de generelle kommentarene som kandidatene ga, kan det se ut som om mange av dem lærte jordmorferdigheter ved å utføre arbeidsoppgaver.
I veiledningsheftet om turnustjeneste angis det i målbeskrivelsen at - I turnusperioden tjenestegjør jordmorkandidatene under tilsyn og veiledning av offentlig godkjente jordmødre (2).
Tveiten (4) skriver at - veiledningens hovedhensikt er å legge til rette for videreutvikling av yrkesutøverens kompetanse. Hun mener videre at veiledning har betydning for kvaliteten på yrkesutøvelsen. Fordi veiledning i jordmorfaget omfatter kognitiv-, affektiv- og handlingskompetanse kan det være nødvendig at jordmor og veileder er sammen om arbeidsoppgavene. Mange kandidater påpekte at de arbeidet svært selvstendig. - Vi gikk inn som ren arbeidskraft, skrev noen.
Benner (5) har utviklet en taksonomi som beskriver de ulike stegene i erfaringsbasert kunnskapsutvikling. I sin bok beskriver hun steg fra novise til ekspert. Som novise handler en fragmentert og regelstyrt, mens en som ekspert vil oppfatte situasjonen som en helhet.
Dersom en novise kan være med en ekspert i yrkesutførelsen, vil det være med på å fremme kunnskapsutviklingen. Jordmorfaget innbefatter håndverkstradisjon, og mester/lærlingtradisjonen foregår og i dag etter en slik modell, selv om den teoretiske opplæring inngår som en vesentlig del. Den tause, eller innforståtte kunnskapen besittes ofte av læremesteren.
Mesterlære kan defineres som læring gjennom deltakelse i et praksisfellesskap med gjensidig forpliktelse for mester og lærling i en spesifikk sosial struktur (6).
Det er derfor viktig at kandidatene får en gradvis overgang til selvstendig yrkesutøvelse under veiledning, ikke slik mange beskriver det: - overlatt til oss selv.
På spørsmål om hvor mange uker kandidatene følte de trengte før de kunne ta selvstendige avgjørelser som jordmor, var det mange som svarte at det var avhengig av arbeidets art.
Benner (5) beskriver veien fra novise til ekspert som glidende overganger. Kandidatene svarte at de tilegnet seg erfaringskunnskapen gradvis.En av kandidatene skriver :
- Jeg fikk starte med det normale og etter hvert påta meg nye arbeidsoppgaver under veiledning. Det er i tråd med slik Veiledningsheftet skriver.
- Praksiskunnskap må oppleves og læres gjennom handling og refleksjon, sier Benner (5).
37 kandidater svarte at det ikke var tid til refleksjon over læresituasjonene. De hadde for travle dager til det, og etter arbeidstid var de for slitne. Schøn peker på at refleksjon over praksis er en primær ressurs for utvikling av yrkeskunnskap (7, 8). Han mener det er fare for at praksis fort blir rutine hvis kunnskap ikke blir reflektert. Noen av kandidatene hadde turnustjeneste på små fødeinstitusjoner som bare tok imot fødende hvor det ikke var forventet komplikasjoner. Disse kandidatene pekte på at de fikk begrensete læresituasjoner, men god tid til refleksjon.
Flere kandidater skrev at de var en del av personalet og måtte gjøre alle arbeidsoppgavene. Arbeidsdagen var lagt opp etter arbeidsgivers behov.
- Jeg fikk heller flere oppgaver enn de andre jordmødrene, for de mente at det var viktig at jeg lærte mest mulig, sa flere av kandidatene.
Det var ikke vanskelig å spørre om hjelp, men: - det er jo vanlig at jordmødre spør hverandre uansett hvor lenge de har vært utdannet.
- Godt å jobbe i et miljø der det er allment godtatt å be om råd og hjelp.
Ut fra det jeg fant ut av spørreundersøkelsen, gikk kandidatene inn i ordinær jordmorstilling og måtte i stor grad selv sørge for opplæring og veiledning ved å spørre. De hadde fulle arbeidsdager med liten eller ingen tid til teoretiske studier i arbeidstiden. De fikk heller ikke noen teoretisk undervisning, verken fra høgskolenes side eller andre.
I Veiledningsheftet står det at kandidaten skal arbeide under faglig veiledning og overoppsyn av jordmor med offentlig godkjenning i Norge. Det er ikke gitt noen føringer for hvordan dette skal gjennomføres. Ved slutten av turnusåret skal kandidaten vurderes ut fra de mål som er gitt i veiledningsheftet.
- Jeg kan ikke forstå hvordan avdelingens jordmødre kan evaluere meg, de ser meg aldri i aktivitet inne på stuen, skriver en av kandidatene
Ut fra denne spørreundersøkelsen er det mange av kandidatene som ikke har hatt mulighet til å oppnå de kvantitative mål som er satt, men det er svært få kandidater som ikke får sin tjeneste godkjent av den grunn.
Dersom jordmødre skal fungere optimalt i kommunehelsetjenesten, er det nødvendig at de får praksis der. Bare sju kandidater hadde fått tjeneste i kommunehelsetjenesten i turnustiden, og flere kandidater mente det hadde «noe med lønn å gjøre». I veiledningsheftet står det at - Jordmorkandidaten skal få erfaring fra arbeid i svangerskapsomsorgen, med svangerskapskontroller ... Dette ble løst ved at noen av turnusjordmor fikk tjeneste ved sykehusenes poliklinikk.
Konklusjon
Jeg finner det vanskelig å se at turnusåret tilfredsstiller EØS krav om integrering av teori og praksis i turnusåret (9). Turnusåret blir administrert av fylkeslegen, og høgskolen har ingen oppgaver i turnusåret, bortsett fra veiledning på hovedoppgaven de 14 første ukene av turnustiden. Det foregår for det meste på telefon.
På spørsmål i Stortingets spørretime 6. mars 1996 om den norske jordmorutdanningen var i tråd med EØS direktivene, svarte daværende undervisningsminister Reidar Sandal at jordmorutdanningen etter Kirke- undervisning- og forskningsdepartementets (KUF) vurdering tilfredsstiller EØS direktivene. Han begrunnet det med at jordmorutdanningen er en toårig utdanning med ett års turnustjeneste i tillegg til ettårig høgskoleutdanning.
I Veiledningsheftet for turnusjordmødre blir det i forordet pekt på at - Turnustjenesten er ikke en fortsettelse av høgskolestudiet, men en praktisk trening for den nyutdannete jordmorkandidat.
I Rådsdirektiv 89/155/EØS art.1 punkt 4, heter det blant annet at: - Medlemstaten skal påse at det lærestedet som utdanner jordmødre er ansvarlig for samordningen av teori og praksis i det samlete program.
Dette kravet er ikke ivaretatt i Norge i dag.
I en pilotundersøkelse utført av Fylkeslegen i Hordaland i 1998 konkluderte han med at veiledningen i turnusåret var av varierende kvalitet. Det viser også min undersøkelse.
Noen av kandidatene skriver at det i samtale med andre turnuskandidater viser seg at utbyttet av og innholdet i læringen er svært ulikt fra sted til sted.
Når 85 prosent av kandidatene går inn i ordinær jordmorstilling - de fleste svært tidlig i turnusåret - betyr det at de er regnet med som arbeidskraft, noe også kommentarene viser.
Kandidatene mente at de kunne få veiledning dersom de spurte, men kan en si at en slik tjeneste er i tråd med slik Veiledningsheftet beskriver som «under tilsyn og veiledning av offentlig godkjente jordmødre»? Er ikke en slik tjeneste mer lik den alle nyutdannete har det i sin første jobb?
I en travel hverdag er det ikke så lett å ha en yrkesrolle som er mellom student og selvstendig jordmor, slik Veiledningsheftet krever. Som en av kandidatene beskriver det - Vi faller mellom to stoler.
En god løsning på alle problemene nevnt ovenfor, er å utvide jordmorstudiet ved Høgskolene til to år. Da vil:
- høgskolene være i stand til å utdanne jordmødre som fyller EØS' krav som blant annet krever at en ser den teoretiske og praktiske delen av jordmorstudiet i en sammenheng.
- studentene vil vite hvor de skal være hele studietiden, og de vil følge høgskolens semesterordning, noe som er svært viktig for studentene studiesosiale forhold. - studentenes læringsmetoder vil være lik i begge årene, noe som kan være med på å gi helhet og kontinuitet i hele studietiden.
- jordmorutdanningen vil i helhet være Utdanning og Forskningsdepartementet og Høgskolens ansvar frem til godkjenning som jordmor.
- praksisstudiene vil kunne legges opp i forhold til den samfunnsutvikling som har foregått innen jordmors funksjonsområde både i 1. og 2. linje tjenesten.
Og sist, men ikke minst: Høgskolene vil være i stand til å utdanne jordmødre som etter endt studietid integrerer teoretiske kunnskaper og praktisk ferdigheter, og har den handlingsdyktighet som er nødvendig for å utføre jordmoryrket i dagen samfunn.
Jeg håper derfor at omlegging til toårig jordmorutdanning vil skje i nær fremtid.
Av tekniske årsaker er tabellene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.
Litteratur
1. Hamre B, Sandvik GB. Jordmorutdanning. I: Bergsjø P, Haram K (red.). Jordmorutdanning og kvinneklinikk. 125 års jubileumsskrift. Bergen: Åsane trykkeri, 1986.
2. Veiledninghefte om turnustjenesten for jordmorkandidater, juli 1990. Helsedirektoratet; IK-2258.
3. St. meld.nr. 27 (2000-2001) Gjør din plikt - Krev din rett. Kvalitetsreform av høyere utdanning.
4. Tveiten S. Veiledning - mer enn ord. Bergen: Fagbokforlaget, 2002.
5. Benner R. From Novice to Expert. California: Addison-Wesley Publishing Company Inc, 1984.
6. Nielsen K, Kvale S. Mesterlære. Oslo: AdNotam Gyldendal, 1999.
7. Schøn D. The reflective practitioner. New York: Basic Books Inc. Publishers,1983.
8. Schøn D. Educating the reflective practitioner. San Francisco: Josey- Bass, 1987.
9. EU/EØS Rådsdirektiv 80/155/EØS artikkel 1, 4.
Jordmoryrket er eldgammelt, men vi vet lite om fødselshjelpen her i landet i eldre tid.
De første bestrebelser på å lære opp norske kvinner til jordmødre skjedde i Bergen av Gottfried Ericsen, som i 1748 kom hjem fra Paris med ideen om opplæring av kvinner.
Han fikk opp til byen en jordmor fra Danmark, Karin Pedersen. Det ble innført en forordning om opplæring, og ingen kunne beskikkes til jordmor uten å ha et testamonium om sin dyktighet fra Den Kongelige Jordemoderkommisjon i København.
Senere ble det opprettet jordmorskole både i Oslo (1818), i Bergen (1860) og i Tromsø (1983).
En ny utdanning tar form
I 1952 vedtok departementet at man måtte være offentlig godkjent sykepleier for å ta jordmorutdanning. En komité la i 1965 frem innstillingen Midlertidige vilkår for utdanning av jordmødre, som ble satt ut i livet i 1969. Det medførte at undervisningen i teoretiske fag økte betraktelig på bekostning av praksis. Etter avsluttet prøvetid av Midlertidige vilkår for jordmorutdanning ved jordmorskolene ble det lagt frem fra skolene et forslag for utdanningen basert på tre semestre, men dette fikk ikke gehør hos myndighetene (1).
I 1979 ble det vedtatt at jordmorutdanningen skulle overføres fra Sosialdepartementet til Kultur og Vitenskapsdepartementet og utvikle sine egne fagskoler, og Forskrifter for utdanning av jordmødre ble tatt i bruk i 1980. Forskriftene angir hvor mange uker studentene skal være på de forskjellige praksisstedene og hvilke fag det skal undervises i. Dette er forskrifter jordmorutdanningen arbeider etter i dag.
Forskrifter om praktisk tjeneste for å bli godkjent jordmor - turnustjeneste - ble vedtatt 21. desember 1987 med hjemmel i § 1, femte ledd i Lov 26.april 1985 nr. 23. Forskriftene beskriver blant annet tjenestens omfang, innhold, ledelse, når den skal utføres og godkjenning av turnusåret.
Helsedirektoratet utarbeidet retningslinjer - Veiledningshefte om turnustjenesten for jordmorkandidater, sist revidert juli 1990 (2).
Selv om intensjonene med turnusåret var de beste, en praktisk trening for nyutdannete jordmorkandidater, har det i ettertid vist seg at usikkerheten om hvor de vil få sitt turnusår har vært med på å prege studietiden for jordmorstudentene og vært til hinder for mange gode søkere.
En ny tid
22 år er lang tid når det gjelder utvikling innen medisinske fag. Både på det psykologiske og sosiologiske felt, og ikke minst innen obstetrikk, er det gjort mye ny forskning som har betydning for jordmorfaget. Disse basiskunnskapene må studentene ha kunnskaper om før de kan bli jordmødre. Det kreves at jordmorstudentene skal dyktiggjøres til å løse problemer som oppstår før, under og etter fødselen. Samtidig må utdanningen holde tritt med den medisinsk-tekniske utvikling som pågår. Dagens gravide har lett tilgang til kunnskap om sin tilstand både gjennom litteratur og Internett. Det settes derfor store krav til jordmor når det gjelder informasjon og undervisning til den gravide.
Jordmorutdanningen skal imøtekomme samfunnets behov for jordmortjeneste. Det betyr at utdanningen ikke kan være statisk. Den må endre seg etter tidens krav, som kan komme fra samfunnet, yrkesprofesjonen eller fra det medisinske fagmiljø.
Som eksempler kan nevnes at jordmortjenesten i kommunene ble innført som en lovpålagt tjeneste i 1995, og i Handlingsplan for Helse og sosialpersonell 1998-2001 er det anbefalt at jordmødre overtar mer og mer ansvar for friske gravide. I Stortingsmelding nr. 43 (1999-2000) Om akutt medisinsk beredskap anbefales det at fødestuer skal ledes og bemannes av jordmødre.
Høgskolesystemet
Jordmorutdanningen er en høgskoleutdanning, og derfor underlagt Lov om Universiteter og Høgskoler, av 12.mai 1995 nr 22. (11). Loven slår i § 2 punkt 1 og 2 fast at: - Institusjoner under denne lov skal gi høyere utdanning som er basert på det fremste innen forskning og faglig utviklingsarbeid og/eller kunstnerisk utviklingsarbeid.
En høgskole må ha fleksible arbeidsmetoder. Undervisningen skal være problemorientert, og studentene skal delta aktivt. Stortingsmelding 27 Kvalitetsreform i høyere utdanning (3), som innføres i disse dager, krever at studentene skal være i sentrum. For at omlegging til friere arbeidsformer skal kunne skje, må det gis organisert selvstudium. Kravene til mer studentaktive undervisningsmetoder gjør at tidsrammen for jordmorstudiet på 45 uker føles ennå trangere enn tidligere.
I Norge har høgskolen ansvar for evaluering av studenten, og utdanningen må sikre at studentene har teoretiske kunnskaper og mestrer grunnleggende praktiske ferdigheter ved avsluttet utdanning.
Turnustjenesten
Det har i mange år blitt stilt spørsmål om en kan si at turnustjenesten er en del av jordmorutdanningen. Har vi en toårig jordmorutdanning i Norge slik enkelte hevder? Får turnuskandidatene den undervisning og veiledning som Veiledningsheftet angir, eller er de billig arbeidskraft i underbemannete avdelinger?
For å forsøke å belyse dette spørsmålet, sendte jeg i november 2000 ut et spørreskjema til alle turnuskandidatene som begynte sitt turnusår januar 2001, til sammen 100 spørreskjema.
Spørsmålene var utarbeidet med utgangspunkt i retningslinjene for turnustjenesten for jordmorkandidater som er utarbeidet av Helsedirektoratet (Veiledningsheftet).
56 turnusjordmødre besvarte spørreskjemaet, og dette gir en svarprosent på 52. Spørreskjemaet ble sendt til alle kandidatene som høgskolene hadde oppgitt var begynt på sitt turnusår. Hvor mange som hadde avbrutt turnustjenesten vet jeg ikke. Svarprosenten blir derfor noe usikker.
Veiledning
Undersøkelsen viste at for de fleste - 47 kandidater - var det lett å be om faglig veiledning ved behov. 35 kandidater fikk tildelt kontaktjordmor ved tjenestens begynnelse, mens 24 kandidater opplyste at de i stor grad var overlatt til seg selv (se tabell 1).
På fødeavdelingene fikk 43 kandidater tilbakemelding på hvordan de utførte sitt yrke. Ut fra kommentarene var det mer sporadisk på de andre avdelingene.
Organisering av turnusåret
I tillegg opplyste kandidatene at de hadde hatt tjeneste ved:
- Poliklinikk: 20 kandidater (1-6 uker)
- Kommunehelsetjenesten: 7 kandidater (2-6 uker)
- Nyfødtavdeling: 25 kandidater (2 dager-6 uker)
- Observasjonspost for gravide: 13 kandidater (2-10 uker)
- Gynekologiske avdeling: 2 kandidater (2-3 uker)
Jordmoroppgaver
På spørsmål om kandidaten hadde fått læresituasjoner i turnusåret som gjorde henne bedre i stand til å identifisere jordmoroppgaver i forbindelse med den gravide kvinnen, svarte 10 kandidater nei.
De fleste kommenterte at de hadde fått sin erfaring fra poliklinikker eller observasjonspost for gravide. Bare sju kandidater hadde vært i kommunehelsetjenesten.
Når det gjaldt veiledning og informasjon til gravide, fødende og barselkvinner, hadde de fleste fått erfaring med det. Men bare 50 prosent av kandidatene hadde undervist ved foreldreforberedende kurs (se tabell 3).
Dersom det var tid til det og det ikke var studenter i avdelingen, mente 21 kandidater at de kunne ta de læresituasjonene som var viktig for deres utdanning. De var ikke tildelt færre arbeidsoppgaver enn jordmødrene, snarere tvert imot. Jordmødrene mente at det var viktig at kandidatene fikk så mange læresituasjoner som mulig.
Det var rom for faglige diskusjoner i avdelingen og 40 av kandidatene hadde fått anledning til å delta på fagmøter eller kurs. De ble ikke prioritert på eksterne kurs av økonomiske årsaker.
På spørsmål om kandidatene hadde gått inn i ordinær jordmorstilling i turnusåret svart 85 prosent av kandidatene ja. 70 prosent av kandidatene oppga at de på fødeavdelingene hadde gått inn i ordinær jordmortjeneste innen 12 uker, 17 kandidater allerede fra første dag.
På barselavdelingene var alle kandidatene i ordinær jordmorstilling innen fem uker. Av de 13 kandidatene som var på kombinert føde-barselavdeling var fem kandidater i ordinær jordmorstilling fra tjenestens begynnelse, og innen åtte uker var 12 i ordinær tjeneste.
Kandidatene kommenterte at de var med i den ordinære staben, og utført arbeidsoppgaver på lik linje med de andre jordmødrene. Det var sjelden vanskelig å be om hjelp. På barselavdelingen var de for det meste overlatt til seg selv.
De fleste av kandidatene mente at de var i stand til å anvende de midler og metoder for smertelindring ved fødselen som er aktuell og forsvarlig i løpet av de første 5 ukene i avdelingen.
Når det gjaldt dokumentasjon, mente 50 prosent av kandidatene at de innen en til to uker kunne dokumentere tilfredsstillende ut fra avdelingens rutiner (se tabell 4).
På spørsmål om jordmorkandidatene hadde tid til å holde seg faglig oppdatert, blant annet ved bruk av aktuell faglitteratur, svarte 14 respondenter at de fikk tid, men mest i fritiden.
- Dersom jeg har noen spesielle tilfeller leser jeg om det, men ellers blir det mest fagblader.
Arbeidet med fordypningsoppgaven ble her holdt utenfor. De som mente at de ikke fikk anledning til å bruke faglitteratur, begrunnet dette med at det var travelt å komme inn i nye rutiner, lav bemanning og lite fritid.
Kandidatene ble også spurt om det var interesse for at høgskolen arrangerte et seminar hvor hovedvekten ble lagt på å integrere teori og erfaringskunnskap, og her var bare fire kandidater negative.
Den harde virkelighet
Som en ser ut fra svarene gikk de fleste kandidatene inn i ordinær jordmorstilling svært tidlig i turnusåret. Jordmorkandidatene har midlertidig godkjenning som jordmor, og det pekes i Veiledningsheftet på at turnustjenesten - ikke er en fortsettelse av høgskolestudiet, men en praktisk trening for den nyutdannede jordmorkandidat.(2)
Ut fra de generelle kommentarene som kandidatene ga, kan det se ut som om mange av dem lærte jordmorferdigheter ved å utføre arbeidsoppgaver.
I veiledningsheftet om turnustjeneste angis det i målbeskrivelsen at - I turnusperioden tjenestegjør jordmorkandidatene under tilsyn og veiledning av offentlig godkjente jordmødre (2).
Tveiten (4) skriver at - veiledningens hovedhensikt er å legge til rette for videreutvikling av yrkesutøverens kompetanse. Hun mener videre at veiledning har betydning for kvaliteten på yrkesutøvelsen. Fordi veiledning i jordmorfaget omfatter kognitiv-, affektiv- og handlingskompetanse kan det være nødvendig at jordmor og veileder er sammen om arbeidsoppgavene. Mange kandidater påpekte at de arbeidet svært selvstendig. - Vi gikk inn som ren arbeidskraft, skrev noen.
Benner (5) har utviklet en taksonomi som beskriver de ulike stegene i erfaringsbasert kunnskapsutvikling. I sin bok beskriver hun steg fra novise til ekspert. Som novise handler en fragmentert og regelstyrt, mens en som ekspert vil oppfatte situasjonen som en helhet.
Dersom en novise kan være med en ekspert i yrkesutførelsen, vil det være med på å fremme kunnskapsutviklingen. Jordmorfaget innbefatter håndverkstradisjon, og mester/lærlingtradisjonen foregår og i dag etter en slik modell, selv om den teoretiske opplæring inngår som en vesentlig del. Den tause, eller innforståtte kunnskapen besittes ofte av læremesteren.
Mesterlære kan defineres som læring gjennom deltakelse i et praksisfellesskap med gjensidig forpliktelse for mester og lærling i en spesifikk sosial struktur (6).
Det er derfor viktig at kandidatene får en gradvis overgang til selvstendig yrkesutøvelse under veiledning, ikke slik mange beskriver det: - overlatt til oss selv.
På spørsmål om hvor mange uker kandidatene følte de trengte før de kunne ta selvstendige avgjørelser som jordmor, var det mange som svarte at det var avhengig av arbeidets art.
Benner (5) beskriver veien fra novise til ekspert som glidende overganger. Kandidatene svarte at de tilegnet seg erfaringskunnskapen gradvis.En av kandidatene skriver :
- Jeg fikk starte med det normale og etter hvert påta meg nye arbeidsoppgaver under veiledning. Det er i tråd med slik Veiledningsheftet skriver.
- Praksiskunnskap må oppleves og læres gjennom handling og refleksjon, sier Benner (5).
37 kandidater svarte at det ikke var tid til refleksjon over læresituasjonene. De hadde for travle dager til det, og etter arbeidstid var de for slitne. Schøn peker på at refleksjon over praksis er en primær ressurs for utvikling av yrkeskunnskap (7, 8). Han mener det er fare for at praksis fort blir rutine hvis kunnskap ikke blir reflektert. Noen av kandidatene hadde turnustjeneste på små fødeinstitusjoner som bare tok imot fødende hvor det ikke var forventet komplikasjoner. Disse kandidatene pekte på at de fikk begrensete læresituasjoner, men god tid til refleksjon.
Flere kandidater skrev at de var en del av personalet og måtte gjøre alle arbeidsoppgavene. Arbeidsdagen var lagt opp etter arbeidsgivers behov.
- Jeg fikk heller flere oppgaver enn de andre jordmødrene, for de mente at det var viktig at jeg lærte mest mulig, sa flere av kandidatene.
Det var ikke vanskelig å spørre om hjelp, men: - det er jo vanlig at jordmødre spør hverandre uansett hvor lenge de har vært utdannet.
- Godt å jobbe i et miljø der det er allment godtatt å be om råd og hjelp.
Ut fra det jeg fant ut av spørreundersøkelsen, gikk kandidatene inn i ordinær jordmorstilling og måtte i stor grad selv sørge for opplæring og veiledning ved å spørre. De hadde fulle arbeidsdager med liten eller ingen tid til teoretiske studier i arbeidstiden. De fikk heller ikke noen teoretisk undervisning, verken fra høgskolenes side eller andre.
I Veiledningsheftet står det at kandidaten skal arbeide under faglig veiledning og overoppsyn av jordmor med offentlig godkjenning i Norge. Det er ikke gitt noen føringer for hvordan dette skal gjennomføres. Ved slutten av turnusåret skal kandidaten vurderes ut fra de mål som er gitt i veiledningsheftet.
- Jeg kan ikke forstå hvordan avdelingens jordmødre kan evaluere meg, de ser meg aldri i aktivitet inne på stuen, skriver en av kandidatene
Ut fra denne spørreundersøkelsen er det mange av kandidatene som ikke har hatt mulighet til å oppnå de kvantitative mål som er satt, men det er svært få kandidater som ikke får sin tjeneste godkjent av den grunn.
Dersom jordmødre skal fungere optimalt i kommunehelsetjenesten, er det nødvendig at de får praksis der. Bare sju kandidater hadde fått tjeneste i kommunehelsetjenesten i turnustiden, og flere kandidater mente det hadde «noe med lønn å gjøre». I veiledningsheftet står det at - Jordmorkandidaten skal få erfaring fra arbeid i svangerskapsomsorgen, med svangerskapskontroller ... Dette ble løst ved at noen av turnusjordmor fikk tjeneste ved sykehusenes poliklinikk.
Konklusjon
Jeg finner det vanskelig å se at turnusåret tilfredsstiller EØS krav om integrering av teori og praksis i turnusåret (9). Turnusåret blir administrert av fylkeslegen, og høgskolen har ingen oppgaver i turnusåret, bortsett fra veiledning på hovedoppgaven de 14 første ukene av turnustiden. Det foregår for det meste på telefon.
På spørsmål i Stortingets spørretime 6. mars 1996 om den norske jordmorutdanningen var i tråd med EØS direktivene, svarte daværende undervisningsminister Reidar Sandal at jordmorutdanningen etter Kirke- undervisning- og forskningsdepartementets (KUF) vurdering tilfredsstiller EØS direktivene. Han begrunnet det med at jordmorutdanningen er en toårig utdanning med ett års turnustjeneste i tillegg til ettårig høgskoleutdanning.
I Veiledningsheftet for turnusjordmødre blir det i forordet pekt på at - Turnustjenesten er ikke en fortsettelse av høgskolestudiet, men en praktisk trening for den nyutdannete jordmorkandidat.
I Rådsdirektiv 89/155/EØS art.1 punkt 4, heter det blant annet at: - Medlemstaten skal påse at det lærestedet som utdanner jordmødre er ansvarlig for samordningen av teori og praksis i det samlete program.
Dette kravet er ikke ivaretatt i Norge i dag.
I en pilotundersøkelse utført av Fylkeslegen i Hordaland i 1998 konkluderte han med at veiledningen i turnusåret var av varierende kvalitet. Det viser også min undersøkelse.
Noen av kandidatene skriver at det i samtale med andre turnuskandidater viser seg at utbyttet av og innholdet i læringen er svært ulikt fra sted til sted.
Når 85 prosent av kandidatene går inn i ordinær jordmorstilling - de fleste svært tidlig i turnusåret - betyr det at de er regnet med som arbeidskraft, noe også kommentarene viser.
Kandidatene mente at de kunne få veiledning dersom de spurte, men kan en si at en slik tjeneste er i tråd med slik Veiledningsheftet beskriver som «under tilsyn og veiledning av offentlig godkjente jordmødre»? Er ikke en slik tjeneste mer lik den alle nyutdannete har det i sin første jobb?
I en travel hverdag er det ikke så lett å ha en yrkesrolle som er mellom student og selvstendig jordmor, slik Veiledningsheftet krever. Som en av kandidatene beskriver det - Vi faller mellom to stoler.
En god løsning på alle problemene nevnt ovenfor, er å utvide jordmorstudiet ved Høgskolene til to år. Da vil:
- høgskolene være i stand til å utdanne jordmødre som fyller EØS' krav som blant annet krever at en ser den teoretiske og praktiske delen av jordmorstudiet i en sammenheng.
- studentene vil vite hvor de skal være hele studietiden, og de vil følge høgskolens semesterordning, noe som er svært viktig for studentene studiesosiale forhold. - studentenes læringsmetoder vil være lik i begge årene, noe som kan være med på å gi helhet og kontinuitet i hele studietiden.
- jordmorutdanningen vil i helhet være Utdanning og Forskningsdepartementet og Høgskolens ansvar frem til godkjenning som jordmor.
- praksisstudiene vil kunne legges opp i forhold til den samfunnsutvikling som har foregått innen jordmors funksjonsområde både i 1. og 2. linje tjenesten.
Og sist, men ikke minst: Høgskolene vil være i stand til å utdanne jordmødre som etter endt studietid integrerer teoretiske kunnskaper og praktisk ferdigheter, og har den handlingsdyktighet som er nødvendig for å utføre jordmoryrket i dagen samfunn.
Jeg håper derfor at omlegging til toårig jordmorutdanning vil skje i nær fremtid.
Av tekniske årsaker er tabellene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.
Litteratur
1. Hamre B, Sandvik GB. Jordmorutdanning. I: Bergsjø P, Haram K (red.). Jordmorutdanning og kvinneklinikk. 125 års jubileumsskrift. Bergen: Åsane trykkeri, 1986.
2. Veiledninghefte om turnustjenesten for jordmorkandidater, juli 1990. Helsedirektoratet; IK-2258.
3. St. meld.nr. 27 (2000-2001) Gjør din plikt - Krev din rett. Kvalitetsreform av høyere utdanning.
4. Tveiten S. Veiledning - mer enn ord. Bergen: Fagbokforlaget, 2002.
5. Benner R. From Novice to Expert. California: Addison-Wesley Publishing Company Inc, 1984.
6. Nielsen K, Kvale S. Mesterlære. Oslo: AdNotam Gyldendal, 1999.
7. Schøn D. The reflective practitioner. New York: Basic Books Inc. Publishers,1983.
8. Schøn D. Educating the reflective practitioner. San Francisco: Josey- Bass, 1987.
9. EU/EØS Rådsdirektiv 80/155/EØS artikkel 1, 4.
0 Kommentarer