Kjenner input men ikke output

Norsk helsetjeneste er en av verdens mest kostbare, målt i helseutgifter per innbygger. Norge ligger i verdenstoppen når det gjelder ressurser brukt på pleie og omsorg og antall pleie- og omsorgspersonell per innbygger. Men vi vet lite om investeringene resulterer i tilsvarende økt kvalitet eller mer helse i befolkningen.

Mangler oversikt
Mer helse for hver krone. Er det bare et innholdsløst slagord? Alle vet hva en krone er. Men hva er mer helse? Hvilke data trengs for å måle det?
- Informasjon som samles inn i dag er stort sett knyttet til helseøkonomiske investeringer (input) og resultater i form av aktivitet og produktivitet (output). På nesten alle områder mangler vi systematisk informasjon på overordnet nivå om hva slags behandling pasientene har fått, hvilke kvalitet disse tjenestene har og hvilke behandlingsresultater man oppnår, konkluderer Kunnskapssenteret i 2010, i rapporten «Forslag til rammeverk for et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem for helsetjenesten». Mangelfulle data og juridiske problemer har i stor grad vært med på å hindre utviklingen av et kvalitetsindikatorsystem på nasjonalt nivå. I motsetning til de fleste andre land som har indikatorsystem har ikke Norge et tydelig nasjonalt rammeverk med helsepolitiske og faglige føringer for det konkrete arbeidet med kvalitetsindikatorer.

Nasjonalt rammeverk
Hva er årsaken til at Norge er kommet i denne situasjon? Allerede på 1990-tallet kom kvalitetstankegangen inn i journalene i USA, Canada og Australia. I Norge ble dette sett på som unødvendig fordi myndighetene mente helsetjenestene var faglig gode, og at vi hadde tilstrekkelige tilsynsordninger. Det var ikke behov for ytterligere kontrollsystem. Men parallelt med økte pasientrettigheter, vokste også kravet om mer oversikt over tjenestenes faglige kvalitet og resultatoppnåelse. Økt medieoppmerksomhet på pasientsikkerhet, teknologiske framskritt innen IKT og behovet for å få kontroll med kostnadsspiralen bidro også til økt oppmerksomhet på utvikling av et nasjonalt indikatorsystem for kvalitet inne helsetjenestene. Erfaringene med indikatorsystemene som ble innført for spesialisthelsetjenesten i 2003 og pleie og omsorgstjenestene i 2005 viste at det var behov for et samlet nasjonalt rammeverk for kvalitetsindikatorer. På den enkelte virksomhet har kvalitetsindikatorene muligens hatt en viss betydning for pasientsikkerheten og kvaliteten på pasientbehandlingen. Men på nasjonalt nivå har de vært til lite hjelp. De er for fragmentariske. Det finnes ingen overordnet helhetstenkning. Og det mangler klare kriterier for hvordan indikatorer velges, hvordan systemene skal brukes og hvordan det skal videreutvikles. I 2009 fikk Kunnskapssenteret i oppdrag av Helsedirektoratet å legge fram forslag til rammeverk for et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem som omfatter både spesialisthelsetjenesten og pleie og omsorg. Helsedirektoratet understreket at målet med rammeverket skulle være å bidra til at verdivalg, prioriteringer og faglige beslutninger blir fattet på en saklig og etterprøvbar måte. I fjor la Kunnskapssentret fram sine forslag til et slikt rammeverk.

Helsepolitisk styring
Informasjon om kvaliteten i helsetjenestene som til nå er samlet inn, er stort sett knyttet til helseøkonomiske investeringer og resultater i form av aktivitet og produktivitet. Men bruk av kvalitetsindikatorer kan ha andre formål, påpeker Kunnskapssenteret i sin rapport. Indikatorene kan fungere som verktøy for helsepolitisk styring eller virksomhetsstyring. Men de kan også brukes til intern kvalitetsforbedring på avdelingene, eller de kan benyttes av pasienter for å sammenlikne tjenestenes standard når de skal gjøre sine valg av tjenesteyter og tjenestested. Hva er anbefalingen fra Kunnskapssenteret? Nasjonale kvalitetsindikatorer bør, ifølge rapporten, først og fremst gi informasjon som gjør det mulig å identifisere forhold eller trender som vil kreve særlige helsepolitisk oppfølging eller tiltak. Det innebærer at det er det politiske nivået, helseforvaltningen og ledere på overordnet nivå som vil være målgruppene.

Hva skal man velge?
En klassisk inndeling når man skal måle kvalitet i helsetjenestene er å måle såkalte strukturmål, prosessmål og resultatmål. Hva man velger å ha hovedfokus på vil være avhengig av om indikatorene skal brukes for å kvalitetssikre arbeidet rundt pasienten, eller om de skal være styringsdata for å fatte beslutninger på nasjonalt nivå. Kort oppsummert innebærer de tre komponentene følgende fokus:

›› Struktur handler om forutsetningene for å yte en god helsetjeneste. Det kan for eksempel dreie seg om helsesystemets kapasitet, oppbygning og organisering, personellets kompetanse og utstyrets sikkerhet. Det er relativt lett å finne denne type data, for eksempel senger, personell, medisinsk utstyr. Kritikken har vært at denne type mål er til lite nytte fordi tjenesteyter har liten mulighet til å påvirke dette.

›› Prosess viser til tilbud eller tiltak som fører til god helsetjeneste. Dette omfatter hvordan relasjonen mellom tjenesteleverandør og -mottaker er og inkluderer aspekter som for eksempel forebygging, utredning, diagnostisering og behandlingstiltak. Disse reflekterer behandlingen og tiltakene som gis pasienten. En ulempe ved disse indikatorene er at dokumentasjonen for mange standardprosedyrer som anvendes i klinikken ofte er mangelfulle.

›› Resultat har fokus på de helserelaterte effektene som brukere eller pasienter får eller opplever i forbindelse med kontakten med helsetjenesten, for eksempel på symptomer, livskvalitet, funksjon eller overlevelse. Her er det snakk om mål som gir direkte uttrykk for hvordan det går med pasientene, enten fra et klinisk eller pasientopplevd perspektiv. Begrensningen er at mange utfall som det er ønskelig å følge med på først blir målbare etter svært lang tid.

Går for resultat
Ifølge anbefalingen fra Kunnskapssenteret bør utgangspunktet være resultatmål. «Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet skal primært inneholde indikatorer som reflekterer de resultatene som helsetjenesten faktisk oppnår og slik disse oppleves av pasienter og brukere. Dette betyr at resultatindikatorer og indikatorer som ivaretar brukerperspektivet skal vektlegges. Der det er hensiktsmessig skal også prosessindikatorer og til en viss grad strukturindikatorer benyttes.» Rapporten «Forslag til rammeverk for et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem for helsetjenesten» er nå til vurdering i Helsedirektoratet. Den vil seinere bli sendt ut på høring