Får friske behandling de ikke trenger?
Storstilte «helsekontroller» av friske mennesker representerer sjelden rasjonell eller forsvarlig ressursbruk.
Dårlige levekår og manglende sosial støtte er de faktorer som samlet sett har størst negativ innvirkning på menneskers helse gjennom hele livsløpet (1). Jo høyere en gruppe er på den sosiale rangstigen, jo bedre er gjennomgående helsa. Denne sosiale gradienten i helse er blant de største utfordringene for hele vår velferdsstat og en stor utfordring i forhold til alt forebyggende helsearbeid.
De senere års forskning innen medisin og tilgrensende fagfelt har bidratt til en langt dypere forståelse av de grunnleggende sammenhengene mellom livsbetingelser, levekår og helse (2). Den nye kunnskapen bekrefter hvor viktig det er å betrakte det enkelte menneskes helse i et livsløpsperspektiv, hvor en ser på sosiokulturelle, relasjonelle og personlige forhold.
Gir diagnoser raskere
Realiteten er at vi de siste tiårene har sett en betydelig
reduksjon av inngangskriterier for både sykdomsdiagnoser og
behandling. Kriteriene er redusert for hva som betraktes som høyt
blodtrykk, høyt kolesterolnivå, høyt blodsukkernivå, astma,
hjerteinfarkt, hjertesvikt, ostoporose oa. Vi har sett en betydelig
økning i antall psykiatriske diagnoser. I forbindelse med den siste
revisjon av diagnosemalen for psykiatriske lidelser, reduseres
igjen kriteriene for diagnoser innen bipolarspekteret, ADHD, samt
autismespekteret. Over år har slike endrete kriterier gjort at
stadig flere friske risikerer å få diagnoser dersom de
undersøkes. Politikken er grunnlaget Det er dokumentert at gode relasjoner har avgjørende betydning
for den enkeltes helse. I en metaundersøkelse basert på 128 studier
fant man at sterke relasjoner kan ha mer å si for dødeligheten enn
tobakksrøyk (3). Det er videre et lineært forhold mellom antall
negative barndomsopplevelser og sykdommer i voksenlivet (4). Det er
derfor grunnleggende i forebyggende helsearbeid å bidra til et
samfunn der folk flest møter respekt og derigjennom lærer
selvrespekt. God skole-, barnehage- og familie- og
integreringspolitikk er fundamentalt. Ett av de viktigste
forebyggende tiltak er å sikre at alle barn får en trygg oppvekst i
nærvær av ansvarlige voksne. Kommuner og fylkeskommuner har ansvar for å skape et
helsefremmende lokalmiljø, gjøre det lettere å ta sunne valg, legge
til rette for relevante grupperettete helsefremmende og
sykdomsforebyggende tiltak og for å gjøre opplysninger om disse
tiltakene tilgjengelig (5). Lokale helsearbeidere har ansvar for å
gjøre seg kjent med slike helsefremmende aktiviteter, slik at de
kan gi individuelt tilpassede råd. Screening til debatt
Screeningprogram for kreftsykdommer er for tiden gjenstand for
stor internasjonal debatt. Det er blant annet vist at cirka 800
norske kvinner hvert år får en unødvendig kreftdiagnose som følge
av mammografiscreening, og dermed kreftbehandling
(strålebehandling, cellegift og hormonbehandling) uten å ha noen
nytte av det (6). Muligens skyldes det meste av økningen i antall
diagnostiserte tilfeller av brystkreft, prostatakreft,
tyroideakreft og nyrekreft de senere årene såkalt overdiagnostikk
(7). Det betyr at det blir funnet «kreftsvulster» med moderne
utstyr og screeningmetoder som aldri ville ha kommet til å gi den
aktuelle personen verken sykdom eller forårsake død. Mange av
kreftsvulstene som blir funnet vil enten gå tilbake av seg selv
eller vokse så sent at pasienten vil dø av noe annet. Kreftsvulster
kan med andre ord finnes for tidlig (8). Problemet er at ingen kan
vite hvilke svulster som vil skape sykdom og hvilke som ikke vil
det i det øyeblikk en kreftsvulst blir diagnostisert via en
screeningundersøkelse. Fenomenet overdiagnostikk kan bare studeres
i ettertid i store undersøkelser. Individuelt forebyggende arbeid Alle helsearbeidere har en viktig oppgave i å hjelpe og støtte
den enkelte til å ha omsorg for seg selv og sine nærmeste, begrense
sitt forbruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler, samt oppmuntre
til regelmessig fysisk aktivitet og et sunt kosthold. Personer som har, eller kan forventes å ha, betydelig økt risiko
for fremtidig alvorlig sykdom, bør blant annet ha god tilgang til
sin fastlege. Fastlegen bør være spesielt oppmerksom på mennesker
som har opplevd eller opplever omsorgssvikt, traumer og krenkelser
av ulike slag. Mennesker med krevende omsorgsoppgaver, mennesker
med rusproblemer og pårørende til slike, samt mennesker med tunge,
psykiske lidelser og påkjenninger, har også økt risiko for annen
sykdom. Det samme gjelder mennesker som har falt ut av arbeidslivet
eller som av andre grunner har mistet eller er i ferd med å miste
kontroll over egen livs- eller arbeidssituasjon. Det er viktig å
være oppmerksom overfor barn som er pårørende til alvorlig syke
eller dårlig fungerende foreldre eller søsken. Barn (fra
unnfangelsen av) og gravide er spesielt sårbare grupper. Kliniske retningslinjer Risikooppdagelse og -intervensjon er ikke alltid et gode. Dersom
et tiltak ikke oppleves som relevant og realistisk, kan resultatet
bli bekymring og avmakt hos individet. Et sterkt og selektivt fokus
på målbare risikofaktorer kan bidra til å avlede oppmerksomheten
hos helsearbeider og pasient fra mer grunnleggende forhold med
større betydning for vedkommendes liv og helse. Etiske dilemmaer
Det er grunn til å være særdeles skeptisk til kommunikative og
pedagogiske virkemidler som kan krenke eller stigmatisere utsatte
pasienter. Erfaringer der frykt blandes med avmakt eller skam kan i
seg selv skade den enkeltes helse. Storstilte «helsekontroller» av friske mennesker representerer
sjelden rasjonell eller forsvarlig ressursbruk. Gisle Roksund er fastlege og spesialist i allmenn- og
samfunnsmedisin. Han er tidligere leder i Norsk forening for
allmennmedisin.
Fra mange hold er det i dag store forventninger til ulike deler
av helsetjenesten om å gjennomføre risikooppsporing og tidlig
intervensjon med tanke på mulig fremtidig sykdom. Tidlig
diagnostikk og behandling har stor oppmerksomhet i media. Forsidene
i løssalgsavisene er fulle av overskrifter som «Sjekk deg for ditt,
sjekk deg for datt», her kan du lese om tidlige tegn på kreft og
hjertesykdom, du kan være syk uten at du vet det, osv.
Grunnlaget for all helsefremmende og forebyggende arbeid gjøres
politisk både nasjonalt, regionalt og lokalt gjennom politisk
arbeid, myndighetskrav, nasjonale strategier, handlingsplaner og
kampanjer.
Nasjonale strategier for å redusere forbruk av tobakk, alkohol
og andre rusmidler er viktig. Det samme gjelder arbeidet for å
gjøre det lettere å være fysisk aktiv og andre generelle
forebyggende tiltak i forhold til helseskadelig overvekt.
Strategiene bør bygge på erkjennelsen av at grunnlaget for
helsemessig ugunstige levevaner ofte er skapt tidlig i et menneskes
liv under innflytelse av forhold utenfor individet selv.
På individnivå må kunnskapsformidling, råd og veiledning
tilpasses den enkelte og støtte opp under vedkommendes ressurser og
livskraft. Ethvert forebyggende initiativ må betraktes i lys av
gode relasjoner til familie, venner og kolleger. Meningsfylt arbeid
og god integrasjon i samfunnet er av grunnleggende betydning for
den enkeltes helse.
Kliniske retningslinjer for sykdomsspesifikk forebygging kan
være nyttige hjelpemidler, men de baseres generelt på statistiske
gjennomsnittsberegninger med begrenset gyldighet for det enkelte
individ. Anbefalte grenseverdier for risikointervensjon er ikke
medisinske fakta, men bygger på konsensus ut fra forskningsbaserte
data og subjektive verdivalg. Konsensusprosessene er ofte influert
av fagmiljøer med sterke og engasjerte opinionsledere. Kommersielle
interesser har over lang tid satt dagsorden for hvilke sykdommer
leger oppfordres til å forebygge og hvilke midler de skal bruke.
Både farmasøytisk industri og enkelte grenspesialistmiljøer
fokuserer sterkt på biologiske målinger og medikamentbruk.
Summen av de anbefalte intervensjoner skaper betydelige
praktiske problemer og etiske dilemmaer. Disse oppstår blant annet
fordi antallet lidelser som omfattes av autoritative retningslinjer
stiger, og fordi terskelverdiene for intervensjon og bruk av
diagnoser senkes. Store deler av befolkningen kan, om alle
anbefalte tiltak blir fulgt opp, komme til å endre status fra
friske til «risikanter». Vi vet at god, egenvurdert helse er en
viktig prognostisk faktor i seg selv. Utstrakt bruk av
sykdomsdiagnoser på risikotilstander og hverdagsplager er uheldig.
0 Kommentarer