Virkelighets­fjern utdanning?

Siden Cathrine Krøger først rettet kritikk mot grunnutdanningen i sykepleie ved Høgskolen i Oslo og Akershus, har debatten rast – både i riksdekkende medier, sosiale medier og på sykepleien.no.

Som professor i helsevitenskap ved grunnutdanningen i sykepleie ved Høgskolen i Østfold, har jeg fulgt debatten med stor interesse. Og ja, jeg støtter professor Per Nortvedts innspill i sykepleien om at “vi må ta noen smertefulle diskusjoner”. Det er på høy tid! Mitt innspill er basert på et tidligere blogginnlegg i  bloggen helseprofessoren.

Hva så med Krøgers argumentasjon? Er den virkelighetsfjern? Er det grunn for landets sykepleierutdanninger å gå i skyttergravene? Er det slik at Krøger, samt alle kritikere med henne, vil modnes etterhvert? Eller kan det faktisk være slik at hun berører en viktig nerve?

En nerve som i bunn og grunn dreier som et sentralt element, faktisk det mest sentrale, å skape en utdanning som er i stand til å utdanne gode KLINISKE sykepleiere. For det kan vel ikke være tvil om at dette skal være målet!

Vi MÅ utdanne sykepleiere som er i stand til å forstå grunnleggende fysiologiske prosesser i kroppen, hvordan disse påvirkes ved sykdom og hvilke symptomer det gir. I tillegg til å kunne vurdere, må sykepleierne være i stand til å håndtere – det vil si at når de basert på sin opparbeidede kliniske vurderingsevne vurderer en pasients helsetilstand som endret, ja så må de ha kompetanse til å handle. En sykepleier med gode egenskaper til dette kan ha stor betydning for pasienten, mens det motsatte kan sette pasientens sikkerhet i fare.

Jeg tror vi må innse at utdanningen har store utfordringer, særlig på bachelornivå. Vi har hatt det I flere år allerede. Selv om flere mastergrader i sykepleie, som Krøger velger å si «nei takk» til, tar mål av seg å styrke sykepleieres kliniske vurderingsevne på et avansert nivå, er dette etter mitt syn – for sent.

Hoveddelen av de sykepleiere som utdannes til helsetjenesten har og vil etter min oppfatning fortsatt i fremtiden ha, primært grunnutdanning. Dersom grunnutdanningen ikke er i stand til å fokusere tilstrekkelig på klinisk bedømmelse og håndtering, ja da har vi et alvorlig problem.

Hva så med forskningsfokuset? Jeg er forsker, så svaret fra meg bør forventes opplagt: Selvsagt skal sykepleiestudenter kunne fremhente relevant forskning som kan benyttes til å understøtte praksis.

Problemet for pasienter og deres pårørende oppstår når praksis ikke er nødvendig begrunnet, når behandlig og klinisk oppfølging blir basert på tilfeldigheter og den enkeltes skjønn, når veien til bruk av udokumenterte metoder blir kort. Det håper jeg både Krøger og jeg kan være enige om. Av denne grunn er jeg, og vil sannsynlig alltid være, en talsperson for kunnskapsbasert tenkning.

Det som derimot er spørsmålet er hvordan forskning formidles og om kvaliteten på det som formidles er god nok?

Her er jeg mer usikker! Dersom det er slik at ansatte ved sykepleierutdanningen viser til egen bacheloroppgave som forskning, høres dette meget spesielt ut. Det kan i så tilfelle tyde på at vi har en intern utfordring knyttet til å heve forståelse for hva forskning er og hva det ikke er.

Forskning er kompleks og krever god forståelse for å kunne skille det som kan brukes i praksis og det som kan kastes rett i søpla. Det betyr ikke at man trenger å være forsker – de færreste skal være det, men det betyr at man må kunne tilegne seg evne til å kritisk vurdere den informasjonen en benytter i sitt praktiske arbeid.

Jeg har selv observert tredjeårs-studenter som har samlet data om hverandre og satt funnene sammen i en ny og spennede sammenheng. Alt dette med mål om å lære forskningsprosessen. Jeg tror vi bommer grovt på målet: Vi skal ikke utdanne forskere på grunnutdanningen, men nye fagutøvere som forstår essensen av å bygge klinisk praksis på solid kunnskap.     Derfor bør fokus på grunnutdanningen primært rette seg mot å styrke kunnskap om hvorfor forskning skal brukes som en integrert del av klinisk virkelighet, og om hvorfor evne til kritisk tenkning er sentral i møte med praksis.

Det er ikke slik at man SKAL refere egen forskning i undervisning av studenter. Det mener jeg er en misforstått holdning. Derimot må de ansatte ha god nok kunnskap til å kunne benytte relevant forskning på det enkelte fagfelt, for å sørge for at studentene får oppdatert og frontline kunnskap.

Underviser man om tarmflora og betydning for helse, så krever det en oppdatert kunnskap om klinisk forskning knyttet til dette. Underviser man om sykepleie ved fordøyelsessykdom, revmatiske lidelser, kreft, etc – så krever det at man til enhver tid er oppdatert på moderne behandling.

Dersom forskning avgrenses til det som er skrevet av sykepleiere og for sykepleiere, så holder det ikke mål. Vi må huske at det ikke er mange år siden at et ekspertpanel hudflettet særlig sykepleieforskningen: "Ifølge ekspertene er den i Norge sterkt preget av det som beskrives som hovedproblemet, nemlig små forskningsmiljøer som har liten evne til å definere klare problemstillinger, som bruker til dels svake vitenskapelige metoder, og som produserer intetsigende og uoriginal forskning uten interesse for noen. Det som gjør dette ekstra ille, ifølge forskningsgruppen, er en politisk skapt forventning om at de ansatte skal bruke disse dårlige forskningsresultatene i undervisningen av egne studenter".

Sistnevnte moment synes altså å være gjenkjennelig i Krøgers kritikk. Det er ille, for da har i tilfellet lite skjedd de siste 5 år. Jeg håper at virkeligheten er noe mer nyansert.

La meg avklare en ting! Det finnes noen utmerkede og robuste forskningsmiljøer som også har sitt utspring i sykepleiefaglige miljøer. Svært mange av disse jobber med pasientnære kliniske problemstillinger som har stor relevans for de dette angår.

Derimot er jeg usikker på hvorvidt hoveddelen av disse er i kontakt med grunnutdanningen? Og her er jo også et annet problem. Vi kan ikke utarme grunnutdanningen for viktige ressurser, utelukkende til fordel for diverse masterutdanninger. Jeg synes studentene fortjener å få tilgang på de beste ressurser en utdanning kan tilby på tvers av utdanningens nivåer.

Hva så med forskningsfokus? Jo, her har vi opplagt mye å gå på – meg inkludert. Vi trenger å styrke den klinisk rettede forskningen, en forskning som dreier seg om pasienten og pårørende, om symptomforskning og forskning for å bedre symptombyrde og livskvalitet. Vi trenger forskning som tester effekt av sykepleiefaglige tiltak og intervensjoner, som i bunn og grunn viser hvilken effekt sykepleie – eller forsåvidt mangel på sådan – kan ha for pasienter.

Hva så med et overdrevet fokus på siteringsteknikker? Krøger kan ha et poeng! Ikke sjelden opplever jeg studenter som synes å ha utviklet en form for siteringsangst, en angst for at forfatterne ikke er satt opp i riktig rekkefølge, at årstallet i publikasjonen ikke står der det skal, om tittel skal skrives med kursiv eller ikke. Dersom energien brukes opp på dette i stedet for å faktisk fokusere på å vise evne til å underbygge påstander – er vi på feil vei. I dag har vi utmerkede referanseverktøy som ordner dette lett – det burde da studentene også kunne benytte seg av. Det viktigste må være at man har sørget for å kreditere den kilden som understøtter ens egen påstand. Sistnevnte er faktisk svært viktig, for ikke å si essensielt.

Ganske ofte har jeg sett oppgaver som nærmest illustratorisk fremstiller sykepleie som et eller annet slags vidundermiddel som du kan få som salve og smøre på all verdens problemer mellom A og Å. Dessverre er det alt for sjelden at det underbygges. I vår profesjon har kanskje nettopp arbeidet med å ta opp kampen med vår herre selv om å inneha kjærlighetens vesen vært tildels ødeeggende. Etter min mening er det i 2016 ikke lenger tilstrekkelig å spille på den lyriske harpe.

Hva så med kommunikasjon og etikk? Begge to er opplagt sentrale, men for meg som potensiell pasient har det liten betydning at sykepleieren ved sengekanten kan alt om pliktetikk og didaktiske metoder om vedkommende ikke kan treffe tiltak når jeg får hjerteinfarkt, lungeødem, sepsis eller hjerneslag. Derfor må også disse tema være klinisk relatert, det vil si relatert til de kliniske problemstillingene vi møter. Eksempelvis er det etisk riktig å legge PEG sonde på en 90 år gammel dame med alvorlig demenssykdom? Hvordan kommunisere med pasienter som har fått nyoppdaget kreft eller annen alvorlig sykdom? Hvilken betydning kan bruk av motiverende kommunikasjon ha for at pasienter med kronisk sykdom tar sine medisiner som forskrevet? Innsikt i etikk og i hvilken avgjørende betydning god eller dårlig kommunikasjon kan ha for pasienter og pårørende er uomtvistelig sentralt. Dessverre er det idag slik at svært mange av de klager som rettes mot sykepleietjenesten dreier seg om mangelfull kommunikasjon eller manglende empatisk kommunikasjon.

Krøger fremhever et behov for økt fokus på naturvitenskapelige disipliner og ja, jeg er enig. Samtidig må det fremheves at også endel av disse emnene kan fungere som isolerte øyer i utdanningen om ikke faglærere evner å trekke linjer på tvers av tema og til praksisstudier.Som med etikken, har det lite for seg å kunne beskrive tarmtottenes fysiologi om en ikke har forståelse for hva som skjer dersom en pasient utvikler cøliaki. Det har lite for seg om en kan beskrive fysiologi ved hjerteinfarkt, om en er ute av stand til å observere sentrale tegn på dette og treffe tiltak deretter. Av den grunn vil jeg i større grad fremheve behovet for at det en forventer skal være ervervet kunnskap i ulike emner, slik som i anatomi og fysiologi, også i større grad etterspørres i oppfølging av studenter i praksis, slik at det blir tettere samspill mellom teoretiske emner, kliniske observasjoner og vurderinger.

Hva så med manglende klinisk erfaring i undervisningsstaben? Også her tror jeg at Krøger kan være inne på noe. Sykepleie er et praktisk fag. Etter mitt skjønn krever det lærerkrefter som kan kombinere klinisk virke med undervisning og veiledning. Ikke nødvendigvis alle skal ha det, men det bør i større grad tilrettelegges for slike kombinasjoner.

Personlig har jeg en slik kombinasjon, primært fordi jeg selv ønsker det, men også fordi det gjør at jeg føler meg oppdatert på den rivende utvikling som helsetjenesten gjennomgår. I tillegg gir muligheten til en stadig klinisk kontakt, mulighet til å diskutere faglig utvikling og problemstillinger på tvers av profesjoner, samtidig som det gir nye ideer til fremtidig forskning.

Etter mitt skjønn, kan en slik kombinasjon også potensielt øke studentenes følelse av samsvar mellom fokus i utdanningen og den kliniske virkelighet. I påvente av økt andel kombinerte stillinger, burde høgskolene/universitetene være dristige og stille som krav, samt tilrettelegge for, at den enkelte ansatte kan ha eksempelvis 2 måneders obligatorisk klinisk praksis ved jevne mellomrom. Med klinisk praksis menes her ikke oppfølging av studenter i praksis, men fysisk hospitering.

I seg selv tror jeg dette kan øke forståelsen for den komplekse kliniske virkelighet som våre studenter møter. Det vil i tillegg kunne ha positiv pedagogisk effekt. Personlig har jeg opplevd å overhøre undervisning av sykepleierstudenter om behandling/sykepleie som vi vel ikke har bedrevet siden midten av 1980-tallet. Det er ikke slik vi skal ha det, det er absolutt ikke en undervisningskvalitet vi kan være stolt av.

Pasienter og pårørende står i en virkelighet der vi stadig får bedre diagnostikk og behandling. Det er viktig at vår utdanning også henger med i denne virkeligheten. I bunn og grunn er det et politisk ansvar å sørge for at utdanningen har de rammer som er nødvendig for å utdanne kompetente sykepleiere for fremtiden. Jeg er utelukkende enig med Krøger når det gjelder å ha fokus rettet mot den primære oppgaven, nemlig å utdanne gode klinikere. Samtidig bør og skal det være utdanningens rolle å utvikle studentenes evne til kritisk tenkning og refleksjon – ikke bare om etikk og kommunikasjon, men også i større grad om faktiske kliniske problemstillinger.