Verdig behandling krever kompetanse

Pasientens autonomi – selvbestemmelse – som overordnet verdi, er grunnleggende for alle yrkesgruppene i norsk helsetjeneste. Like sikkert er det at denne verdien utfordres i møte med pasienter, i noen tilfeller nesten daglig.

4 kriterier

Forutsetninger for autonome valg kan ses i sammenheng med samtykkekompetanse. Her er det fire kriterier som gjelder:

• Evne til å forstå informasjon
• Evne til å vedkjenne seg sin helsetilstand og situasjon
• Evne til å vurdere mulige alternativer og konsekvenser
• Evne til å uttrykke et valg

Å ta valg

På et visst stadium i demenssykdommen blir det vanskelig for den som er rammet å vurdere konsekvensene av sine handlingsvalg. Det betyr ikke at personen ikke kan gjøre autonome valg, men det krever faglig kompetanse og innsats fra hjelpere i forkant av valget.

Det handler om å kjenne pasienten godt og tilrettelegge samtalen spesielt for den ene. Men selv da kan det være vanskelig å overbevise om at denne handlingen er god eller dårlig for vedkommende.

Etisk utfordrende

Når personer med demens vandrer lettkledd ute om natten, kan situasjonen forstås som etisk utfordrende. Hjemmesykepleien har vært på siste besøk kl. 22.00. Brukeren har fått hjelp til kveldsstell, mat og pysjamas og er klar til å legge seg når hjemmesykepleien forlater huset.

Helt tilfeldig treffer en av hjelpepleierne som arbeider i hjemmesykepleien henne på togstasjonen senere på kvelden. Hjelpepleieren er ikke på vakt, men i privat ærend. Klokken er 24.00, og brukeren sier hun skal reise hjem til sin mor med toget. Hun er kald, kledd i tøfler og en liten jakke utenpå pysjamasen.

Hjelpepleieren prøver å overtale henne til å bli med hjem. Sier hun kan følge henne. Brukeren vil ikke. Hun gjør verbal og fysisk motstand, og flere samler seg rundt dem. Situasjonen oppfattes av hjelpepleieren som vanskelig og uverdig for pasienten, som tydelig gir uttrykk for at hun er redd og sint.

Står mellom to verdier

Dilemmaet er opplagt – det står mellom to verdier: Autonomi og verdighet. Men løsningen er ikke like opplagt. Hvilke valg har denne hjelpepleieren?

I dette tilfellet bor damen alene og har ingen nære pårørende eller venner. Politiet er et alternativ. Dersom politiet koples inn, er det fare for at hun skal bli enda reddere. Hvis hun gjør motstand mot politiet, er også verdigheten truet.

Vi ser at her er det stor sannsynlighet for at brukeren kan utsettes for tvang i den verdige omsorgens tjeneste.

Vanskelig balanse

Studier viser at pleiere i demensomsorgen daglig erfarer situasjoner der balansen mellom verdighet og autonomi er truet. De erfarer utilstrekkelighet i møte med brukerne i forhold til de idealer de er opplært til å fylle, og de går på akkord med seg selv både faglig og moralsk.

En studie publisert i Nursing Ethics viser at det er flere faktorer som kan virke understøttende for hjelpepleieren i denne situasjonen:

• Respekt for personen i dennes sårbarhet
• Kompetanse til å forstå og kommunisere med personer som har redusert kognitiv svikt og redusert vurderingsevne

I refererte studie sier pleierne at den enkeltes kompetanse i demensomsorg er avgjørende for hvorvidt situasjonen håndteres verdig eller uverdig for personen med demens. Faren for maktbruk er opplagt stor, og alternativer når det gjelder handlingsvalg avhenger av evne til å forstå og håndtere vanskelige situasjoner.

Arbeidskulturer

Denne type kompetanse utvikles i arbeidskulturer som identifiserer etiske problemstillinger, og som systematisk reflekterer over disse. Etisk refleksjon i demensomsorgen kan forstås som bevisstgjøring, fagutvikling og fortløpende kompetanseoppbygging.

Studien viser også at pleierne ved bruk av systematisk refleksjon ble dyktigere i å gjøre etiske vurderinger, til å overtale brukeren og til å velge verdige handlinger. Pleierne på disse avdelingene framhever avdelingssykepleieren som sentral i etablering og gjennomføring av systematisk etisk refleksjon.

Etisk kompetanse

Studien viser også at på avdelinger der slik refleksjon ikke står på agendaen, er handlingsvalgene mer forhåndsbestemt. I disse avdelingene erfares oftere bruk av tvang, svak til middels, enn der man har valgt å utvikle etisk kompetanse gjennom refleksjon.

Hjelpepleieren i omtalte situasjon hadde kunnskaper, ferdigheter og holdninger som gjorde henne i stand til å overtale pasienten til å la seg følge hjem. Situasjonen kunne fort ha vært en annen.

Utfordrer idealer

I alle arenaer i kommunehelsetjenesten, særlig i møte med personer med demens, vil det fra tid til annen oppstå etiske dilemmaer som utfordrer idealet om autonomi og selvbestemmelse. Evnen til reflekterte valg trues ved demenssykdom på et visst stadium, hvilket igjen i gitte situasjoner kan utfordre verdigheten til personen som er rammet.

Helsetjenesten har et definert ansvar for at brukerens verdighet ivaretas. For kunne ivareta dette ansvaret, må tjenesten legge til rette for å utvikle den kompetanse som fordres. Mellomlederen (avdelingssykepleieren) ser i omtalte studie ut til å være en avgjørende faktor i denne sammenheng.