Motiverer til videre læring

I sykepleierutdanninger blir det stadig vanligere å ta i bruk høyteknologiske simuleringsdukker som pedagogisk læringsmetode. Metoden brukes for å gi studentene trening i å observere, kritisk vurdere og ta avgjørelser i realistiske pasientsituasjoner, i trygge omgivelser og uten risiko for pasienten (1). En gevinst kan være at studenter blir bedre forberedt for klinisk praksis (1,2). 

Kunnskapen om det faktiske læringsutbyttet av fullskalasimulering er mangelfull (1, 3, 4). Derimot viser forskning at studenter er positive til fullskalasimulering, og at simuleringen gir studentene større trygghet og høyere selvtillit (1,3,4,5).

Utfyller klinisk praksis

En stadig økende studentmasse til bachelorutdanningen skaper større press på å skaffe egnete praksisplasser (2,6). Samtidig er det økt oppmerksomhet på kvalitet og pasientsikkerhet i politiske føringer (7). Hic, Coke og Li (8) beskriver simulering som en læringsmetode som kan utfylle klinisk praksis ved at studentene får trene på prioriterte situasjoner de ikke nødvendigvis opplever ute i klinikken. 

Ved å benytte høyteknologiske simuleringsdukker skulle studentene sikres optimal erfaring og oppmerksomhet på kvalitet og pasientsikkerhet. Dette var argumentet for å utforske bruk av fullskalasimulering i bachelorutdanningen. Derfor ble det iverksatt et fagutviklingsprosjekt for å planlegge, gjennomføre og evaluere fullskalasimulering på førsteårs bachelornivå. Formålet var å få erfaring med fullskalasimulering som læringsmetode samt evaluere hvor tilfredse studentene var med metoden.

Planlegging og metode

Planlegging, gjennomføring og evaluering av fullskalasimulering for bachelorstudentene foregikk etter Jeffries› (2) rammeverk for simulering som læringsmetode. Studentene fikk trene på en akutt pasientsituasjon basert på forventede kunnskaper og ferdigheter etter første studieår. Studenter kan oppleve at det er avgjørende å være aktiv i simuleringen (9). Derfor ble det planlagt at samtlige studenter skulle være både aktive deltakere og observatører.

Gjennomføringen av fullskalasimulering ble lagt til slutten av andre semester. Dermed skulle studentene ha et teoretisk grunnlag og et ferdighetsgrunnlag for å kunne ta faglig baserte avgjørelser. De skulle også kunne iverksette tiltak på bakgrunn av observasjoner. En førveiledningstime inneholdt informasjon om praktisk gjennomføring.

Studentene fikk også en presentasjon av scenarioet, læringsutbyttet og nødvendige forkunnskaper. Scenarioets tema var en akutt forverring av en kronisk tilstand. Totalt var det 24 simuleringssesjoner der scenarioet og debrifing ble kjørt to ganger. Hvert rom hadde skjerm for visning av film, og scenarioene ble filmet med iPad.

Utvalg

Jeffries (2) skriver at studentenes tilfredshet kan evalueres ved å måle studentenes respons på erfaringen. Vi innhentet kvantitative data gjennom et evalueringsskjema. Spørsmålene hadde ulikt antall svaralternativer, alt fra ja- og nei spørsmål til en gradering fra 1 til 6. Analyseverktøyet var SPSS, og vi foretok deskriptive analyser for å beregne frekvens, prosentspredning og middelverdi. 

Utvalget besto av førsteårsstudenter fra bachelor i sykepleie. Av 183 studenter gjennomførte og evaluerte 167 studenter. Vi fjernet ett evalueringsskjema da det ikke var korrekt utfylt, noe som ga et totalantall på 166 studenter (se tabell 1). Læreressursene var ni høyskolelektorer og én sykepleier. Majoriteten var utdannete fasilitatorer. Alle var ansatte ved høyskolen – tre på master- og videreutdanningsnivå, og seks på bachelornivå.

Etikk og faglig utbytte

Vi innhentet informert samtykke fra alle studentene før fullskalasimuleringen. Det var frivillig å delta i evalueringen. Spørsmålene var av ikke-sensitiv karakter og med svaralternativer. Studentene fikk også skriftlig informasjon om at dataene kunne benyttes i en fagartikkel. 

Omtrent alle studentene hadde faglig utbytte av fullskalasimuleringen (se tabell 2). Mangler i egen kunnskap var gradert fra 1 – ikke i det hele tatt – til 4 – i stor grad, og fikk middelverdi på 2,64. Gradert samlet faglig utbytte, der 1 var dårligst og 6 var best, fikk middelverdi på 5,30.

Evaluering av simulering

28 studenter klarte ikke å leve seg inn i scenarioet. Samtlige svarte likevel at de ønsket mer fullskalasimulering gjennom utdanningen. Majoriteten opplevde sjenanse under fullskalasimuleringen, men alle oppga at de ble motivert til å lære mer (se tabell 3 og 4).

Læringsutbytte

Jeffries (2) legger vekt på at læringsutbyttet må være tydelig slik at studentene kan delta effektivt i simuleringen. Læringsutbyttet skal matche kunnskapen og erfaringen til den som skal lære. I tillegg skal det presenteres for studentene i forkant (2). Vi diskuterte med fasilitatorene og kom frem til et ønsket læringsutbytte som møtte rammeverkets kriterier for å gi nok informasjon til deltakerne, og som samtidig skulle sikre at den aktive simuleringen ikke manglet utfordringer. 

Vi presenterte læringsutbyttet i forkant av simuleringen på en førveiledning. Imidlertid var tidspunktet ikke heldig da studentene hadde flere eksamener i denne perioden. Dette kan være en årsak til at førveiledningen fikk det dårligste resultatet i evalueringen. Fullskalasimulering fordrer et tilrettelagt læringsmiljø med tid til forberedelse (2,9,10).

Gjenkjennelig scenario

Vi utviklet scenarioet for å hjelpe studentene med å knytte sammen teoretisk kunnskap og ferdigheter i en pasientcase. Simuleringen skulle gi studentene en opplevelse av sammenheng mellom teori og praksis. De skulle dermed få motivasjon for videre læring. Et bidrag til å lære sykepleie er å la studentene simulere en gjenkjennelig pasientsituasjon for dermed å føle mestring og faglig utvikling (9). Gjenkjenning gir grunnlag for høyere studenttilfredshet og styrker selvtilliten (2). Derfor utviklet vi scenarioet med utgangspunkt i forventet kunnskap, slik at det ikke skulle bli for komplekst. Kun fire studenter hadde stor grad av mangler i egen kunnskap, noe som kan indikere at scenarioet var gjenkjennelig. Ingen svarte at de hadde alt av kunnskap, noe som kan bety at simuleringen ga en viss utfordring.

Troverdig simulering

Troverdighet blir definert som grad av realisme i simuleringen både med hensyn til teknologi som benyttes, og til omgivelsene simuleringen foregår i (2). Simuleringen i denne studien foregikk i Ferdighetssenteret. Senteret er innredet som på en institusjon, og dette bidro til å skape troverdighet i situasjonen. Simuleringsdukken og teknikkens begrensninger kan derimot være en barriere for troverdighet. Dukken kunne for eksempel ikke snakke, noe som kan ha bidratt til at 28 studenter ikke klarte å leve seg inn i scenarioet. Majoriteten av studentene oppga også en viss grad av sjenanse. Studenter kan grue seg til fullskalasimulering fordi man blir svært synlig, og det oppleves som skremmende å «bli avkledd» eller å «blottstille seg» (9,10).

Størrelse viktig

Det var åtte studenter på hver simuleringssesjon. Med denne gruppestørrelsen erfarte vi at alle kunne være aktivt deltakende. Gruppestørrelser er viktig i caselæring som simulerer situasjoner fra virkeligheten. For mange i gruppen kan gjøre en meningsfull deltakelse vanskelig (11).

Omtrent alle studentene oppga at de fikk faglig utbytte av debrifingen. Debrifingsfasen beskrives som fasen hvor den store læringen skjer (10). Oppmerksomheten skal være rettet mot læring, ikke testing (10). Læringsutbyttene gir retning til debrifingen samt gir en struktur for å reflektere over og evaluere simuleringserfaringen (12).

Scenario to ganger

Læringsutbyttene for simuleringssesjonen ble skrevet på tavler inne på hvert rom av ansvarlig lærer, slik at de til enhver tid skulle være synlige. For studentene som var observatører først, var scenarioet kjent. Etterpå gjennomgikk studentene en debrifing der de kom med forslag til forbedringer. Likevel erfarte vi at det var nye elementer og forbedringspotensial å reflektere over i debrifing nummer to. Av studentene fikk 95,2 prosent faglig utbytte av at vi kjørte scenarioet to ganger. 

Wilson og Klein (13) påpeker at fasilitatoren må balansere mellom studentenes ulike behov, slik at studentene kan oppdage sine egne styrker og svakheter uten å ødelegge selvfølelsen. Derfor fokuserte vi på feedback, som la til rette for positiv læring. Vi benyttet sekvenser fra filmopptak for å vise hvor studentene hadde gjort det bra. Ifølge evalueringen ble studentene motivert til videre læring, og de ønsket å se mer av filmen.

Trening av fasilitatorer

Vi utviklet en detaljert fasilitatorguide for lærerne som deltok. På den måten fikk vi en felles forståelsesramme og sikret at simuleringen ble likt gjennomført. Jeffries (2) skriver at i en simuleringssesjon er det like viktig å vite hvordan man skal debrife studentene som å vite hvordan man skal bruke utstyret og utvikle scenarioer. Samtidig har Jeffries blitt kritisert for at han ikke er tydelig nok på å guide hvordan man skal forberede debrifing (13). Derfor la vi stor vekt på debrifingsdelen i fasilitatorguiden, med veiledende spørsmål for å belyse debrifingens ulike faser. 

Vi leide Ferdighetssenteret for å gjennomgå fasene fra brifing til debrifing med alle deltakende fasilitatorer. Scenarioet ble forhåndsprogrammert i dukkene, og ønskete observasjoner og tiltak etter abc-prinsippet ble lagt inn i dukkenes styringsenhet, slik at det kunne hakes av for disse under gjennomføring av scenarioet. Lokalene ble tilrettelagt av oss for trening i bruk av filmutstyr, bruk av teknisk utstyr til dukken og gjennomføring av en fullskalasimulering med det aktuelle scenarioet. Forberedelse og trening av fasilitatorene kan ha bidratt til studentenes positive evaluering.

Avslutning

Formålet med utviklingsprosjektet var å få erfaring med fullskalasimulering som læringsmetode. Vi ønsket også å evaluere studentenes tilfredshet med metoden. Resultatet viste at studentene var positive til fullskalasimulering som læringsmetode. De fikk faglig utbytte og ble motivert til videre læring. Vi erfarte dessuten at det var betydningsfullt at alle studentene fikk være aktive i simuleringen.

Fullskalasimulering er ressurskrevende. Bachelorkullene er store, og utdanningsprogrammet gir begrensete muligheter til simuleringssesjoner. Viktige erfaringer fra dette prosjektet er betydningen av å sette av tid og ressurser til planlegging, gjennomføring og evaluering. Dessuten er det viktig med forberedte og motiverte lærere.

Referanser:

1. Mills J, West C, Langtree T, Usher K, Henry R, Chamberlain-Salaun J, Masom M. «Putting it together»: unfolding case studies and high-fidelity simulation in the first-year of an undergraduate nursing curriculum. Nurse Education in Practice 2014;14:12–7.
2. Jeffries PR. A framework for designing, implementing and evaluating simulations used as teaching strategies in nursing. Nursing Education Perspectives 2005;26(2):96–103.
3. Foronda C, Liu S, Bauman EB. Evaluation of simulation in undergraduate nurse education: an integrative review. Clinical Simulation in Nursing 2013;9:e409–16.
4. Merriman CD, Stayt LC, Ricketts B. Comparing the effectiveness of clinical simulation versus didactic methods to teach undergraduate adult nursing students to recognize and assess the deteriorating patient. Clinical Simulation in Nursing 2014;10:e119–27.
5. Skrable, L., Fitzsimons, V. Simulation in associate degree nursing education: a literature review. Teaching and Learning in Nursing 2014;9:120–25.
6. Walker S. A comparison of perceived self-efficacy and learner satisfaction between human patient and standardized patient simulations. Texas Woman›s University, ProQuest Dissertations Publishing. 2008. 3347083.
7. Meld. St. 11 (2014–2015). Kvalitet og pasientsikkerhet 2013. Tilgjengelig fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/Meld-St-11-20142015/id2345641/?ch=1&q=. (Nedlastet 25.08.2015).
8. Hicks FD, Coke L, Li S. The effect of high-fidelity simulation on nursing students knowledge and performance: a pilot study. National Council of State Board of Nursing, Inc. (NCSBN). 2009. Tilgjengelig fra https://www.ncsbn.org/09_SimulationStudy_Vol40_web_with_cover.pdf. (Nedlastet 25.08.2015).
9. Lied KB. Simulering som didaktisk metode. En studie av sykepleierstudenters oppfatning av læring ved fullskalasimulering. (Masteroppgave i pedagogikk). Avdeling for humanoira, idrett og samfunnsvitenskap, Høgskolen i Lillehammer. 2010. Tilgjengelig fra; https://brage.bibsys.no/xmlui//handle/11250/144689. (Nedlastet 25.08.2015).
10. Karlsen T. Trygt, lærerikt og realistisk, både, ja og nei: en intervjuundersøkelse av hvordan intensivsykepleiere og studenter i intensivsykepleie oppfatter å delta i full-skala simulering av akuttsituasjoner med fokus på teamarbeid. (Masteroppgave). Avdeling for helse, omsorg og sykepleie, Høgskolen i Gjøvik. 2010. Tilgjengelig fra: https://brage.bibsys.no/xmlui//handle/11250/143689. (Nedlastet 25.08.2015).
11. Tomey AM. Learning with cases. Journal of continuing Education in Nursing 2003;34(1): 34–7.
12. Dreifuerst KT. The essentials of debriefing in simulation learning: a concept analysis. Nursing Education Perspectives 2009;30(2):109–14.
13. Wilson RD, Klein JD. Design, implementation and evaluation of a nursing simulation: a design and development research study. The Journal of App Instructional Design 2012;2(1):57–68.