Hvordan måle smerte på dem som ikke kan si fra?

Det kan starte med en liten rynke i panna. Øynene knipes hardere igjen. Kinnene trekkes opp. Til slutt er hele ansiktet fordreid i en grimase.

– Du kan også se det på armene; hvordan de foldes innover og fingrene bøyer seg, forteller intensivsykepleier Brita Fosser Olsen.

Med 17 års fartstid ved intensiv og postoperativ avdeling på Sykehuset Østfold, vet hun bedre enn de fleste hvordan smerte ser ut.

Men å gjenkjenne og behandle smerte, er ikke nok i seg selv. Olsen er opptatt av at vurderingene gjøres regelmessig, systematisk og at de dokumenteres.

– Først da kan vi se pasientens utvikling og vite hvilken effekt behandlingen har over tid, påpeker Olsen, som nylig forsvarte sin doktorgradsavhandling på tematikken.

En skala fra 0 til 10

Hvor har du vondt? Kan du beskrive smertene? Hvor kraftige er de på en skala fra null til ti?

Langt fra alle pasienter kan svare muntlig på slike spørsmål.

– Tidligere har det vært vanskelig å vite hvor godt vi treffer med smertelindringen til intensivpasienter, sier Olsen.

– Om vi medisinerer for lite, for mye eller passe.

Når for eksempel medikamenter, respiratorbehandling og bevissthetsnivå reduserer evnen til å kommunisere verbalt, må helsepersonell se etter og gjenkjenne andre tegn.

På en intensivavdeling har dessuten pasienter ofte begrensete muligheter til å bevege seg på grunn av tilkopling til teknisk og medisinsk utstyr.

Standardisering og dokumentering

Selv om sykepleiere kan være svært drevne og dyktige i å vurdere språkløse pasienters smertenivå, mener Olsen det er problematisk når vurderingene verken er standardiserte eller dokumenteres.

– Det finnes gode kartleggingsverktøy, men de må brukes. Først når vi gjør det, kan vi se om pasientene får riktig oppfølging – fra vakt til vakt og ved overføring mellom avdelinger og sykehus.

I 2010 tok Olsen en mastergrad der hun så på brukervennlighet og pålitelighet for Behavioral Pain Scale (BPS), et verktøy for å vurdere smertenivå hos respiratorpasienter, med og uten intubering.

Verktøyet består av et observasjonsskjema, der sykepleieren vurderer pasientens ansiktsuttrykk, armbevegelser og samarbeid med respirator på en skala fra én til fire, for så å summere tallene i en smerteskår.

– Det finnes i dag mange ulike verktøy, men BPS og CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool), som også brukes i Norge, er etter min mening de klart beste, sier Olsen.

Den vesentligste forskjellen mellom BPS og CPOT er at sistnevnte også inkluderer vurdering av muskeltunus.

Store variasjoner

– Da jeg begynte på intensiv, var ingen slike verktøy i bruk. I dag er det implementert mange steder, men det varierer kraftig hvor konsekvent bruken er, påpeker Olsen.

Og det er nettopp regelmessig og systematisk smertevurdering hun mener det skorter på i dag.

– Dette gjelder ikke bare intensivpasienter eller andre som ikke kan kommunisere verbalt. Her er det mye å gå på i norske sykehus!

I doktorgradsavhandlingen, som hun forsvarte 31. oktober, ble tematikken fra mastergraden fulgt opp. Her har hun studert effekten av å bruke smertevurdering systematisk gjennom hele intensivopphold.

Olsen har blant annet sammenliknet smerteoppfølgingen for to grupper med voksne intensivpasienter. Sykepleierne med ansvar for den ene gruppen, ble bedt om å bruke en algoritme for regelmessig vurdering og oppfølging av smerte.

Redusert liggetid

Mens andelen vakter som dokumenterte en standardisert smertevurdering var 7 prosent i gruppen som ikke brukte algoritmen, økte andelen til 75 prosent i gruppen som brukte algoritmen.

– Vi så ellers at både respiratortid og liggetid ble signifikant redusert for pasientgruppen der algoritmen ble brukt.

Undersøkelsen indikerte dessuten at menn smertekartlegges mindre enn kvinner og at det diskrimineres mellom ulike diagnoser. Blant annet ble algoritmen benyttet sjeldnere ved traumer og forgiftning og hyppigere når pasienten hadde respirasjonsproblemer.

– Smertekartlegging er en veldig sentral sykepleieroppgave, og det kan være greit for helsepersonell å kjenne til at slik forskjellsbehandling kan forekomme, mener Olsen.

Sentral sykepleieroppgave

Selv om BPS, etter Olsens oppfatning, er et godt verktøy, har det sine begrensninger.

– Ved for eksempel hjerneskade, lammelser, slag eller nevropatier gir ikke kroppen de samme signalene på smerter, påpeker hun.

– På en intensivavdeling er det dessuten viktig at man kan skille mellom tegn som skyldes smerte, våkenhetsgrad og delir. Disse tingene henger sammen, men skal behandles ulikt.

Forsker videre

Da Brita Fosser Olsen startet på sin sykepleierkarriere for drøyt 20 år siden, hadde hun på ingen måte ambisjoner om å bedrive forskning. Nå brenner hun for det, og for at flere sykepleiere skal gjøre det samme.

– Sykepleiere har andre innfallsvinkler og bryr seg gjerne om andre ting enn øvrige faggrupper, understreker hun.

Samtidig ser hun hvor viktig det er at forskende sykepleiere også fortsetter med klinisk arbeid. Hennes egen arbeidsgiver har lagt til rette for at Olsen kan ha en kombinert stilling.

– Jeg har videre søkt midler til et postdoktorprosjekt der jeg ønsker jeg å se på flere symptomer som plager intensivpasienter.