Pasient døde: Magnhild (85) fikk ikke forsvarlig helsehjelp av hjemmesykepleien

Magnhild (85) hadde sterke magesmerter. Hun kontaktet hjemmesykepleierne om natten. Men de kom ikke. Først dagen etter ble hun undersøkt, magesekken hadde sprukket. Hun ble operert, men døde av sepsis noen dager senere. Systemsvikt, sier fylkesmannen.

Det er Laagendalsposten som forteller om hva som skjedde i mars i 2018, og om fylkesmannens kritikk:  Fylkesmannen kritiserer hjemmesykepleien etter dødsfall: – Ikke forsvarlig helsehjelp

Hendelsen skjedde i Nore og Uvdal kommune, som ligger i Buskerud.

Fylkesmannen i Oslo og Viken kom med sin avgjørelse i april i år. Etter det har kommunen iverksatt tiltak, og saken er nå avsluttet fra fylkesmannens side, får Sykepleien opplyst.

Hva skjedde?

Hjemmeboende Magnhild kontaktet selv hjemmesykepleien da magesmertene hun hadde hatt en stund, forverret seg. Men ingen hjemmesykepleier kom, ifølge Laagendalsposten.

Senere på natten trykket hun på trygghetsalarmen og en sykepleier og en hjelpepleier kom. De anbefalte smertestillende, men undersøkte henne ikke.

Da den faste hjemmesykepleieren kom dagen etter, ble Magnhild kjørt til lege, og deretter ble hun transportert i drosje til Kongsberg sykehus. Der ble det med CT påvist at magesekken hadde sprukket. Hun ble operert på Drammen sykehus, der hun døde to dager senere, den 23. mars i fjor.

Datteren klaget

Det var datteren, Sissel Irene Thon, som klaget saken inn til Fylkesmannen via pasient- og brukerombudet. Hun mener moren kunne vært reddet hvis hun hadde fått riktig hjelp til riktig tid.

– Mamma er borte, og det får ingen gjort noe med. Men her er det gjort mange feil. Det viktigste for meg er at det ikke skjer igjen, sier Thon til Laagendalsposten.

Fylkesmannen mener at fordi hjemmesykepleien ikke undersøkte pasienten eller konfererte med lege den aktuelle natten, er  helse- og omsorgstjenesteloven brutt.

I loven står det blant annet at «kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester».

Fylkesmannen åpnet også tilsynssak mot legen som var involvert. Konklusjonen ble der at legens behandling av Magnhild var innenfor forsvarlighetskravet i helsepersonelloven.

Fylkesmannen: – Systemet sviktet

– Fylkesmannen vurderer det slik at det ikke er én person som har gjort en feil, men at det er systemet som har sviktet, sier Merete Skagen, saksbehandler hos Fylkesmannen i Oslo og Viken, til Sykepleien.

(Saken fortsetter under faktaboksen.)

Hadde lært å identifisere tegn til forverring

– Dette er en veldig beklagelig sak. Dette skulle ikke ha skjedd, sier Christianne Stroop, kommunalsjef for helse og omsorg i Nore og Uvdal kommune.

– Er det for få ansatte i kommunen?

– Dette har ikke med ressurser å gjøre. Da brukeren ringte til hjemmetjenesten, sa de at de ikke hadde tid akkurat nå, og ba henne kontakte legevakten hvis det ble verre. Hjemmetjenesten skal rykke ut når det kommer en trygghetsalarm, og det ble gjort, sier Stroop.

(Saken fortsetter under bildet.)

Hun viser til at like før hendelsen med Magnhild hadde alle ansatte i hjemmesykepleien lært «Proact», en metode for å identifisere tidlige tegn til forverring av tilstanden hos pasienter.

– Verktøyet skal øke pasientsikkerheten ved systematisk måling og dokumentasjon av vitale parametere, og ved å vurdere intervensjoner i henhold til fastlagte scoringsverdier, sier Stroop.

Kommunalsjefen: – Ikke nok å ha rutiner

– Hvilket råd har du til andre som har ansvar for hjemmetjenesten?

– Husk at det ikke er nok at rutinene er på plass. De må følges opp også, understreker hun.

– Sjekk at det dokumenteres. Ikke la rutinene forbli i en skuff, men ta dem opp på avdelingsmøter og fagmøter.

Stroop tror at tilsvarende hendelser som skjedde i hennes kommune, også kan skje andre steder.

– Særlig om man får en telefon midt på natten. Da er kanskje ikke rutinene så lett tilgjengelige som for dem på dagvakt. Vi kan tro at jobben er gjort når man innfører rutiner, men de må repeteres hele tiden. Hos oss var rutinene på plass, men de var helt nye. Det var en svikt. Fylkesmannen har konkludert med at tilbudet pasienten fikk, ikke var forsvarlig, konstaterer kommunalsjefen.

– Sjekk dokumentasjonen

Christianne Stroop påpeker at saken er spesiell, fordi hele kjeden av helsetjenester er blitt klaget på: Hjemmetjenesten, legevakten, legen og sykehuset.

– Hva har dere gjort i ettertid?

– Vi ble pålagt å gå gjennom hele hendelsen og å lage en tiltaksplan. Vi har snakket med de ansatte om det som skjedde, og at vi må bare lære av det. Vi skal sette i gang oppfriskningskurs i «Proact»-metoden, og vil minne om at man skal sjekke at det føres inn dokumentasjon i journalene, om pasienten er blitt vurdert – eller ikke. Det må bli en del av tankegangen.

– Hvordan har de som var på vakt, blitt fulgt opp?

– De har hatt det ille, men det var ikke én enkel årsak til dødsfallet. Fylkesmannen har heller ikke kritisert den enkelte, men vist til svikt i rutinene. Vi har fulgt opp med samtaler og veiledning, og nå blir det oppfriskningskurs for alle. Det skal dokumenteres etter instruksen før man kontakter lege, sier kommunalsjefen for helse og omsorg.

Fylkeslegen: – Ikke unikt at vi finner alvorlig tegn til svikt

Marianne Skjerven-Martinsen er fylkeslege hos Fylkesmannen i Oslo og Viken. Der er hun leder for Helseavdelingen, som har ansvar for å ivareta innbyggerens rettssikkerhet. Den behandler klagesaker og fører tilsyn med sykehus, institusjoner og kommunehelsetjenestene.

– Er denne hendelsen i Nore og Uvdal noe som kunne skjedd hvor som helst i Norge, tror du?

– Jeg ønsker ikke å gå inn i denne saken spesielt, men at tilsynsmyndighetene generelt finner alvorlig tegn til svikt i sakene vi følger opp, er ikke unikt, skriver hun i en e-post til Sykepleien.

– Prosedyrer og rutiner må være kjent for de ansatte

– Hjemmesykepleiere jobber mye alene, og er ofte presset på tid. Hva er det viktigste de kan gjøre for å unngå å jobbe uforsvarlig? 

– Det er mange grupper av helsepersonell som i større grad enn andre står alene med beslutninger og er presset på tid. Både for hjemmesykepleiere, og for andre, er det viktig at det ligger gode prosedyrer og rutiner til grunn for arbeidet, og at disse er kjent for de ansatte, slik at den enkelte vet hva som skal gjøres i ulike situasjoner, skriver fylkeslegen.

– Del med dem som strever

Hun viser til hvilket ansvar lederne har:

– Ledere har et ansvar for at dette er på plass, og for at avvik dokumenteres og brukes aktivt for læring og forbedring av tjenestene. Vi må også lære av hverandre – både internt i kommunene og kommunene imellom.

Hun påpeker at det også gjøres veldig masse godt arbeid:

– Det er viktig at de som virkelig får det til, deler med dem som strever, skriver Marianne Skjerven-Martinsen til Sykepleien.