Bruk av psykofarmaka må følges opp tverrfaglig og systematisk

Psykiske lidelser er ofte kroniske og har et svingende forløp. Pasienten er gjerne i kontakt med flere behandlere og flere behandlingsinstitusjoner. Mange pasienter i psykisk helsevern er kritiske til å bruke legemidler. Dette kan skyldes tidligere negative erfaringer og/eller negative holdninger fra pårørende og medpasienter. For noen blir et ønske om å være frisk også et ønske om ikke å bruke legemidler.

LES: #Angst- og sovemedisiner – pillenes pris

Medisinfri behandling er blitt et mål for både myndigheter og pasientorganisasjoner. I tillegg til behandling mot psykiske lidelser behandles denne pasientgruppen også ofte med medisiner mot smerter, uro, søvnvansker og fordøyelsesbesvær. Pasienter med psykiske lidelser har høyere forekomst av somatiske lidelser, og en stor andel av pasientene bruker rusmidler. Pasienter med psykiske lidelser har derfor høy risiko for stort forbruk av legemidler, som kan føre til både bivirkninger og terapisvikt.

Legemiddelproblemer har sammensatte årsaker

Det finnes lett tilgjengelige behandlingsanbefalinger for psykiske lidelser, og det er utarbeidet retningslinjer og indikasjoner for hvert enkelt legemiddel (1). Likevel vil alle som jobber klinisk, kjenne til mange tilfeller der pasienter med psykiske lidelser behandles med legemiddelkombinasjoner som ikke er dokumentert, i doser som ikke er anbefalt, og på ikke-godkjent indikasjon. I andre tilfeller blir pasienter ikke friske til tross for at indikasjoner og doseanbefalinger blir fulgt.

Årsakene til legemiddelproblemer er sammensatte. Problemer som ikke lar seg løse ved å følge de etablerte retningslinjene og doseanbefalingene, kan føre til at det skrives ut høyere doser, eller at flere legemidler legges til. Bivirkninger behandles ofte ved å gi flere legemidler. For å forebygge legemiddelproblemer må pasientene følges opp med fokus på både positiv behandlingseffekt og negative konsekvenser av behandlingen.

Når det blir vurdert at det er legemiddelbehandling som gir størst sannsynlighet for å lindre pasientens plager, skal den behandlingen som er den beste for den enkelte pasienten, velges. Behandlingen skal være persontilpasset. Behandlingen skal følges opp tverrfaglig, med rapportering av virkninger og bivirkninger til den behandlingsansvarlige. Oppfølgingen skal være systematisk, og behandlingssvikt og bivirkninger skal rapporteres, så den behandlingsansvarlige kan gjøre nødvendige endinger.

Her følger ti spørsmål det er viktig å stille når man følger opp pasienter som bruker psykofarmaka:

1. Hva er målet for behandlingen?

Kontakt med behandlingsapparatet og miljøterapeutiske tiltak vil bedre symptomene for de fleste pasientene. Pasienter som blir behandlet med legemidler, skal bli bedre enn de ville blitt uten legemidler. Behandlingsmålet bør være godt kjent for dem som følger opp pasienten i behandlingsperioden.

Det er likevel verdt å merke seg at litium, stemningsstabiliserende legemidler og antipsykotika i stor grad gis for å forhindre tilbakefall, og at stabilitet derfor kan være et godt behandlingsmål.

2. Hva ønsker pasienten?

Legemiddelbehandling er effektiv ved mange psykiske lidelser. Ved alvorlig depresjon og angst er det vist at antidepressive legemidler har bedre effekt enn placebo (2, 3). Stemningsstabiliserende legemidler forebygger mani og depresjon ved bipolar lidelse (4). Selv om det er vanskelig å utføre gode sammenliknbare studier, er det antatt at psykofarmaka har omtrent samme effekt som psykoterapi ved moderate angst- og depresjonslidelser (5).

Det er imidlertid vist at hvis pasientene selv får velge mellom psykoterapi og legemiddelbehandling, er effekten av behandlingen bedre enn om behandlingen blir bestemt av legen alene (6). Hvilken behandling pasienten har tro på, er derfor viktig for prognosen og avgjørende for en persontilpasset behandling.

Det kan være lettere for en pasient å gi uttrykk for egne holdninger til legemiddelbehandling i samtaler med sykepleiere på sykehusavdelinger eller miljøterapeuter i behandlingsmiljøer enn til legen. Oppfølging av legemiddelbehandling har best sjanse til å lykkes dersom den er tverrfaglig og det er god kommunikasjon mellom alle faggrupper som er involvert i behandlingen.

3. Tar pasienten legemiddelet som forskrevet?

Studier av etterlevelse har vist at opptil 50 prosent av pasientene ikke tar antidepressive legemidler slik legen har forskrevet (7). Mange pasienter slutter underveis i behandlingen, mens andre ikke begynner med legemidlene overhodet.

Lav etterlevelse (compliance) er et problem ved all legemiddelbehandling, men trolig spesielt for psykofarmaka. Bivirkninger, høy alder, dårlig oppfølging av behandlerapparatet, tidligere autoseponering, komorbiditet og kommunikasjonsvansker, for eksempel ved at norsk ikke er opprinnelig morsmål, gir lav etterlevelse (8).

Mange pasienter er ambivalente til å bruke legemidler, og opplever et press fra omgivelsene om ikke å bruke psykofarmaka. Tiltak for å bedre etterlevelsen øker sannsynligheten for effekt av legemiddelbehandling (9).

4. Får pasienten riktig legemiddel i riktig dose?

Samme dose kan gi forskjellig effekt. Det er stor individuell variasjon i omsetningen av legemidler. Doser som er effektive for én pasient, kan gi bivirkninger eller terapisvikt for en annen (10).

Forskjeller i behandlingseffekt og forekomsten av bivirkninger kan ofte forklares av forskjeller i serumkonsentrasjon og konsentrasjon på virkestedet (11). Lav serumkonsentrasjon på grunn av hurtig legemiddelnedbrytning er en vanlig årsak til terapisvikt. Høy serumkonsentrasjon kan være en årsak til bivirkninger.

Legemiddelnedbrytning styres av genetiske forhold, og i Norge har rundt 10 prosent av befolkningen mutasjoner som enten gir rask eller langsom legemiddelomsetning. Legemiddelomsetningen faller med alderen, og det er vist at eldre over 65 år kan trenge en dosereduksjon på 50 prosent i forhold til yngre (12).

I tillegg kan miljøfaktorer som sigarettrøyk, naturlegemidler som johannesurt og inntak av grapefrukt- og granateplejuice påvirke legemiddelomsetningen (13). Både serumkonsentrasjonen av legemidler og genene som styrer nedbrytningen av viktige psykofarmaka, kan måles med enkle blodprøver.

5. Tar pasienten flere legemidler som virker sammen eller mot hverandre (interaksjoner)?

Til tross for svært mangelfullt kunnskapsgrunnlag om effekten av å bruke flere legemidler mot samme lidelse er kombinasjonsbehandling utbredt i psykofarmakologien. Gunstig effekt av kombinasjonsbehandling er nesten aldri vitenskapelig dokumentert. Kombinasjonsbehandling øker faren for bivirkninger og lav etterlevelse (14).

Siden virkningsmekanismene til de enkelte legemidlene bare delvis er kjent, er det vanskelig å forutsi effekten av å kombinere ulike legemidler. Kombinasjonsbehandling gjør det vanskelig å finne rett dose, vanskelig å vurdere effekten av doseendringer og vanskelig å vurdere årsaken til bivirkninger.

6. Har pasienten bivirkninger?

Bivirkninger er vanlig. Alle psykofarmaka har bivirkninger med varierende alvorlighetsgrad. Bivirkninger kan føre til lav medisinetterlevelse og dårligere behandlingsresultat (15).

Bivirkninger skal utredes nøye. De bør håndteres med kontroll av dose, vurdering av mulige interaksjoner eller bytte av legemidler.

Det er ikke alltid lett for pasienten å skille mellom følgesymptomer av egen grunnlidelse, som tretthet, muskelverk og forvirringssymptomer, og bivirkninger av legemiddelbehandling. Sykepleiere og annet helsepersonell har et viktig ansvar i å observere og dokumentere bivirkninger samt snakke med pasienten om bivirkninger og å rapportere tilbake til behandleren.

Bivirkninger kan være konsentrasjonsavhengige og inntreffe ved oppstart og doseendringer, men det finnes også bivirkninger som kan komme under pågående bruk.

Ikke alle bivirkninger kan unngås, og alt helsepersonell har et ansvar for at pasienten er informert om mulige bivirkninger, og å bistå pasientene med å håndtere bivirkninger som vektoppgang, nedsatt seksuell lyst og avflatede følelser.

7. Bruker pasienten legemidler som ikke har effekt?

Mange pasienter ender opp med å bruke flere legemidler enn det er behov for. Dette kan skyldes at behandlingen har startet i en akutt situasjon med høy symptomintensitet, at de er satt på legemidler på feil grunnlag, eller toleranseutvikling.

Det kan virke som at det er lettere å legge til nye legemidler når behandlingen svikter, enn å avslutte behandlingen (seponere) de legemidlene som ikke virker. Ved tvil om et legemiddel har ønsket effekt, bør prøveseponering under nøye klinisk overvåkning vurderes, spesielt i omgivelser der observasjon av pasienten er mulig.

8. Har pasienten flere sykdommer?

Ved psykiske lidelser er det ofte betydelig komorbiditet som kan påvirke og vanskeliggjøre behandlingen. Ruslidelser vil påvirke effekten av all behandling, også legemiddelbehandling.

Interaksjoner mellom legemidler, også legemidler som er ment å behandle somatiske sykdommer, kan gi terapisvikt eller bivirkninger. God utredning og kommunikasjon med pasienten, behandlere og annet helsepersonell er nøkkelen til god behandling.

9. Bruker pasientene legemidler og preparater de ikke forteller deg om?

En rekke legemidler, også mot somatiske lidelser, har effekter og bivirkninger som kan minne om symptomer på psykiske lidelser. Naturlegemidler og kosttilskudd er mye brukt og kan gi alvorlige bivirkninger og interaksjoner.

Pasienter forteller ikke alltid uoppfordret om alle legemidlene de bruker (16). Det er derfor viktig å kartlegge all bruk av legemidler, og å spørre pasientene om de bruker legemidler, naturpreparater eller legale eller illegale rusmidler de ikke har fortalt legen om.

10. Hvordan følges pasientene opp?

Legemiddelbehandling av psykiske lidelser er alltid kombinasjonsbehandling. Legemidler gis sammen med samtalebehandling og miljøtiltak, og sammen med rusbehandling og eventuelt med behandling av somatiske sykdommer. God oppfølging av legemiddelbehandling består av klinisk vurdering, registrering av mulige bivirkninger og regelmessig kontroll av blodprøver, vekt og blodtrykk (17).

Legemidler forskrives av en lege, men observeres og følges opp av en tverrfaglig behandlergruppe. Det kan være vanskelig å vurdere klinisk effekt og bivirkninger når behandlingen endres, og god kommunikasjon, ansvarsfordeling og felles forståelse av behandlingsmål i behandlergruppen er en forutsetning for et vellykket behandlingsforløp.

Prøving og feiling er en vanlig tilnærming i psykofarmakologisk behandling. En overdreven tro på legemiddelbehandling kan føre til at bivirkninger overses, og til mindre oppmerksomhet på miljøtiltak. Dette øker sjansen for behandlingssvikt.

For hvert mislykket behandlingsforsøk reduseres etterlevelsen og placeboeffekten. God planlegging av behandlingen og god oppfølging av pasienter som bruker psykofarmaka, øker sannsynligheten for å lykkes, som i denne sammenhengen betyr bedre behandlingseffekt og mindre bivirkninger for den enkelte pasienten.

Referanser

1.          Solberg DK, Refsum H. Ti bud for behandling med psykofarmaka. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015;135(1):16–7.

2.          Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Focus (Am Psychiatr Publ). 2018;16(4):420–9.

3.          Li X, Hou Y, Su Y, Liu H, Zhang B, Fang S. Efficacy and tolerability of paroxetine in adults with social anxiety disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2020;99(14):e19573.

4.          McIntyre RS, Berk M, Brietzke E, Goldstein BI, Lopez-Jaramillo C, Kessing LV, et al. Bipolar disorders. Lancet. 2020;396(10265):1841–56.

5.          Carl E, Witcraft SM, Kauffman BY, Gillespie EM, Becker ES, Cuijpers P, et al. Psychological and pharmacological treatments for generalized anxiety disorder (GAD): a meta-analysis of randomized controlled trials. Cogn Behav Ther. 2020;49(1):1–21.

6.          Zoellner LA, Roy-Byrne PP, Mavissakalian M, Feeny NC. Doubly randomized preference trial of prolonged exposure versus sertraline for treatment of PTSD. Am J Psychiatry. 2019;176(4):287–96.

7.          Mardby AC, Schioler L, Sundell KA, Bjerkeli P, Lesen E, Jonsson AK. Adherence to antidepressants among women and men described with trajectory models: a Swedish longitudinal study. Eur J Clin Pharmacol. 2016;72(11):1381–9.

8.          Solmi M, Miola A, Croatto G, Pigato G, Favaro A, Fornaro M, et al. How can we improve antidepressant adherence in the management of depression? A targeted review and 10 clinical recommendations. Braz J Psychiatry. 2021;43(2):189–202.

9.          Bosworth HB, Voils CI, Potter GG, Steffens DC. The effects of antidepressant medication adherence as well as psychosocial and clinical factors on depression outcome among older adults. Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23(2):129–34.

10.        Rudberg I, Mohebi B, Hermann M, Refsum H, Molden E. Impact of the ultrarapid CYP2C19*17 allele on serum concentration of escitalopram in psychiatric patients. Clin Pharmacol Ther. 2008;83(2):322–7.

11.        Jukic MM, Haslemo T, Molden E, Ingelman-Sundberg M. Impact of CYP2C19 genotype on escitalopram exposure and therapeutic failure: a retrospective study based on 2,087 patients. Am J Psychiatry. 2018;175(5):463–70.

12.        Tveito M, Hoiseth G, Haslemo T, Molden E, Smith RL. Impact of age and gender on paliperidone exposure in patients after administration of long-acting injectable formulations – an observational study using blood samples from 1223 patients. Eur J Clin Pharmacol. 2021.

13.        Haslemo T, Eikeseth PH, Tanum L, Molden E, Refsum H. The effect of variable cigarette consumption on the interaction with clozapine and olanzapine. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62(12):1049–53.

14.        Iversen TSJ, Steen NE, Dieset I, Hope S, Morch R, Gardsjord ES, et al. Side effect burden of antipsychotic drugs in real life – impact of gender and polypharmacy. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2018;82:263–71.

15.        Hung CI. Factors predicting adherence to antidepressant treatment. Curr Opin Psychiatry. 2014;27(5):344–9.

16.        Tveito M, Bramness JG, Engedal K, Lorentzen B, Refsum H, Hoiseth G. Psychotropic medication in geriatric psychiatric patients: use and unreported use in relation to serum concentrations. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70(9):1139–45.

17.        Solberg DK, Refsum H. Oppfølging av pasienter som bruker litium. Tidsskr Nor Laegeforen. 2008;128(12):1410–2.