En forbannet plikt til å velge

Tidligere i sommer inviterte helsedirektør Bjørn-Inge Larsen til debatt om prioriteringer i norsk helsevesen.

– Det er så vondt å snakke om at det er blitt tiet ned i lang tid. Men nå må vi være ærlige, uttalte Larsen til Aftenposten, og signaliserte at hjertepasienter, kreftsyke og KOLS-pasienter langt oftere vil bli nektet effektiv behandling fordi det er for dyrt.

Helsedirektøren, som også er leder for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten, burde høstet ros for å sette prioriteringsdebatten på dagsorden, og at han går langt i å gi eksempler på behandling som han mener er for dyr til å tilbys alle i framtiden.

Men nei. Helsedirektørens egen sjef, helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen, var ikke mot en debatt. Men vil ikke ta den ennå. Hun er redd den bare skal skape usikkerhet og unødvendig bekymring om ting som kanskje ligger 20 år fram i tid.

Av en eller annen grunn synes ikke statsråden å ta inn over seg at det kanskje er hennes og andre politikeres fravær i debatten som skaper usikkerhet. Statsrådens lovnad om å arrangere høringsmøte om prioritering i helsevesenet til høsten, synes å være nok et forsøk på å gå rundt grøten. Eller som hun uttaler i en pressemelding fra departementet: "Prioritering er en demokratisk utfordring. Her må alle ta et ansvar."

Det minner om strutsepolitikk. Helseministeren vet bedre enn de fleste at budsjettene blir strammere, og at vi må prioritere bruken av ressurser på alle felt, også helse.

Utfordrer politikerne

Hvilke "brannfakkel" er det så helsedirektøren har tent? Jo, at noen av de store pasientgruppene må belage seg på oftere å få nei til nye behandlingsformer fordi det blir for dyrt. Han mener også vi bruker for mye penger på å forlenge livets aller siste fase for døende, ofte gamle, mennesker.

– Vi må tørre å reise den vanskelige debatten om hvor viktig det er å forlenge livet med noen dager, uker eller måneder til dem som allerede har levd et langt liv. Vi må se på døden mer som en naturlig avslutning på livet enn noe vi higer etter å utsette ennå litt til, sier han til Aftenposten.

Helsedirektøren får her støtte fra Kåre Willoch (81):

– Om jeg ikke lenger kunne kommet tilbake til et godt liv, ville jeg ikke satt pris på å bli holdt kunstig i live. Ressursene som ville blitt brukt på å forlenge livet mitt noe, er bedre brukt i barnebarn-generasjonen, uttaler den tidligere Høyre-statsministeren til VG.

Men langt fra alle likte utspillet. Helsedirektørens varsku til politikerne ble raskt stemplet av Frps leder Siv Jensen som "moralsk forkastelig". Hun og andre politikere lukker øynene for at en firedel av helsetjenestens ressurser anvendes i behandling det siste leveåret. Deler av dette til avansert medisinsk behandling til pasienter hvor helbredelse ikke er sannsynlig. Både faglige og økonomiske forhold burde tale for en åpen debatt om disse spørsmålene.

Det er synd at vi ikke klarer å ta en debatt om prioriteringer som varer mer enn en dag før man blir kalt umoralsk, satt på plass og tiet i hjel.

Var en gang i front

Da Norge for snart 25 år siden la fram utredningen "Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste" – det såkalte Lønning I-utvalget – skapte det internasjonal oppmerksomhet og anerkjennelse. Det skulle bli med det.

Etter hovedsakelig å ha samlet støv i ti år fant Sosial- og helsedepartementet ut at det igjen var "behov for å presisere og konkretisere retningslinjene". Et nytt utvalg ble satt ned. I sin utredning "Prioritering på ny. Gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste" – forkortet "Lønning II-utvalget" – ble det på nytt konkludert med at man ikke kommer unna en prioritering mellom pasienter og mellom forskjellige typer av helsetjenester.

Utvalget lanserte tre kriterier for prioriteringer. Et av kriteriene var sykdommens alvorlighetsgradi form av helsetap dersom behandling eller andre tiltak ikke blir iverksatt. Et annet kriterie var nyttenpasienten kan ha av et medisinsk tiltak. Til slutt foreslo utvalget at de tilgjengelige ressursene må brukes på de pasientene som samlet sett får den høyeste effekt, målt ved forbedret livskvalitet og forlenget levetid.

Konsekvensen av disse kriteriene er at man i en prioriteringsdiskusjon må sette pasienter og pasientgrupper opp mot hverandre. Økte budsjetter gjør ikke nødvendigvis prioriteringsspørsmålet enklere. Prinsippene vil være de samme, selv om terskelen for å få behandling vil bli lavere.

Grenser også for Norge

Det har etter Lønning I og II vært liten politisk vilje til å fortelle hva som ikke skal tilbys innenfor det offentlige helsevesenet. Helsedirektørens ønske om retningslinjer er et konkret innspill for å klargjøre premissene for framtidig behandling av alvorlig syke, som ikke burde avvises som "skremsel" eller "moralsk forkastelig". Men igjen følger politikerne gamle og velkjente spor.

De tør ikke snakke om at "noen må få nei". Det blir alltid snakket om prioritering som noe positivt, fordi det betyr å sette et formål høyt på dagsorden. Men løfter man noe, er det noe som kommer lenger ned.

Det er og blir et selvbedrag å tro at vi har så god råd at vi ikke trenger å prioritere. Dette gjelder helse like så mye som andre sektorer. Helsedirektøren har også et viktig poeng når han i en kronikk i Aftenposten minner om de globale utfordringene på helseområdet:

– Hvis vi ser Norges situasjon i lys av den internasjonale virkeligheten, kan det bli enklere å akseptere at det finnes noen grenser for hva vi kan tilby, også i Norge.

Trygghet å vite

Hva som er riktig bruk av helsevesenets tildelte ressurser, kan være vanskelig å avgjøre fordi beslutningene fattes på minst to nivåer samtidig. Helsepersonell tar individuelle kliniske beslutninger som angår enkeltpersoner, mens politikerne tar økonomiske og politiske/strategiske beslutninger som først og fremst angår helsetjenestens rammevilkår, og hele grupper av pasienter.

Men denne debatten er verken moralsk eller etisk forkastelig. Ja, den er ubehagelig, men helt nødvendig.

På nytt å legge lokk over diskusjonen om prioriteringer i helsevesenet er ikke veien å gå. For pasienter og pårørende vil det være en trygghet i seg selv å vite hva man realistisk kan forvente seg av det offentlige helsevesenet i framtiden.