Nå styrer sykepleierne seg selv

I landsbyen Schinveld, ikke langt fra Maastricht i Nederland, venter 93-årige Maria Joosten tålmodig på lyden av en nøkkel i ytterdøren. Nesten hele sitt liv har hun bodd i dette lille huset. Det har fortsatt den originale kjøkkenbenken, det samme gulvet og de samme blåmalte kappene som da det ble bygd en gang rett etter krigen. Her fikk hun en dødfødt sønn, hennes eneste barn. Her døde mannen hennes for nesten et halvt århundre siden. 
Maria har angst for mye. Angst for å slippe inn ukjente, angst for å falle. Hun ser dårlig, går dårlig og har hatt kreft. Men én ting er hun sikker på: Hun vil ikke på sykehjem. Hun vil være der hun er. 
Så når hun endelig hører nøkkelen vri rundt i låsen i ytterdøra, og sykepleier Marie-Louise Spruit kommer inn på det trange kjøkkenet, er det nesten som om et kjært familiemedlem kommer hjem.
– Goede morgen, roper sykepleieren, og tar kvinnen i hånda. 
– Alles goed?
Maria nikker. 

Nettverk

Spruit vet det meste om Marias historie. Både det som skjedde for lenge siden og det som skjedde nettopp i går. Hun besøker henne gjerne flere ganger om dagen. Hun kjenner niesen til Maria som gjør rent i huset, og husvennen, herr Theunissen, som holder et øye med den gamle kvinnen og er hennes verge. Spruit har dessuten kontakt med både sykehuset, fastlegen og fysioterapeuten, og hun har en løpende dialog om Marias utfordringer med kollegene i teamet til Buurtzorg i Schinveld.
Spruits inngående kunnskap om Marias mange utfordringer bidrar i høy grad til at den gamle kvinnen kan leve slik hun gjør. 

Unikt

Det unike med det tilbudet som organisasjonen Buurtzorg gir i Nederland, er at hjemmesykepleierne har fått lov til å organisere sin egen arbeidsdag helt uten innblanding fra teamledere, helsesjefer, fastleger, direktører eller andre byråkrater. Buurtzorg er rett og slett blottet for byråkratisk hierarki. Det arbeides i stedet i små lag på maksimum 10–12 sykepleiere og helsefagarbeidere. De ansatte i teamene har god oversikt over de menneskene de har ansvaret for. Pasientene som de skal stelle, bor i et begrenset geografisk område, eller «buurt» som det heter på hollandsk. Sykepleierne kjenner dette området godt, og vet hvilke sosiale og profesjonelle nettverk de kan aktivere. De har et totalansvar for pasientene sine, i prinsippet døgnet rundt hele uken. De er tilgjengelige når som helst og kan ringes ved behov. I praksis har denne tilgjengeligheten den effekten at de sjelden må rykke ut om kvelden. Hvis de likevel må det, har det igjen en forebyggende effekt: Da vet de nøyaktig hvilke utfordringer pasienten strir med og hva de må gjøre for å forhindre det neste gang. 
Hvordan sykepleierne organiserer seg, hvem som gjør hva og når, bestemmer teamet helt og holdent selv. Det er det ingen ovenfra eller utenfra som legger seg opp i. De leder-løse teamene ansetter selv nye sykepleiere og bestemmer hvem som skal ha ferie og hvem som skal gå på kurs. Avgjørelsene skjer kollektivt, ved enstemmighet. 
Det eneste de ikke får lov til å gjøre innenfor rammen av Buurtzorg er å vokse utover 12 ansatte. Er pasientgrunnlaget over 60, må nye team opprettes. Minst fire nye sykepleiere må melde sin interesse for å starte opp et nytt lag, for at de skal få grønt lys fra sentralorganisasjonen. Den holder til i en beskjeden bygning et sted øst i Nederland, og teller bare 30 ansatte. 
Et annet krav til hjemmesykepleierne i Buurtzorg er at minst 60 prosent av arbeidstiden skal være pasientnært. Det siste er imidlertid ikke noe problem. Er det noe hjemmesykepleierne i Nederland vil, er det å være hos pasientene de har ansvar for. Møter er ikke det de ble sykepleiere for. 

Sammen

Når Spruit senere denne dagen møter sine kolleger i teamet i Buurtzorgs lokaler ved siden av den gamle kirken i Schinveld, er de et sammensveiset lite team som har mye å snakke med hverandre om. Det er latter ved lunsjbordet, men også ting de må ta stilling til, problemer som må løses. Hva skal de gjøre når en kollega er langtidssyk? Når skal de ha en evaluering av Marias Joostens situasjon sammen med fastlegen? Hva skal de gjøre med at de skårer dårligere på tid de bruker direkte med pasienter, sammenliknet andre team i Buurtzorg?
Buurtzorg har forsøkt å reintrodusere den gamle ordningen med distriktssykepleieren som i etterkrigstiden jobbet i avgrensete områder eller bydeler. Disse sykepleierne kjente sine pasienter så godt at de kunne forutse problemer og forebygge dem. De hadde varierte oppgaver og betydelig lokalkunnskap. Men det var før det ble knapphet på ressursene og New Public Management gjorde sitt inntog.

På 1980- og 90-tallet endret helse- og omsorgsideologien seg dramatisk i Nederland. Det ble flere gamle mennesker som trengte hjemmesykepleie, og kostnadene økte. Private, kommersielle foretak skulle nå konkurrere og levere pleie- og omsorgstjenester. Foretakene måtte legge inn anbud for å få rammeavtaler med de regionale myndighetene. Innbyggerne selv kunne så velge hvilken tilbyder de ville få hjemmesykepleien av. Resultatet av det nye systemet var at det etablerte seg store, topptunge omsorgsforetak med mange direktører og mellomledere, mens pasientene ble møtt av en stadig større skare av pleie- og omsorgsmedarbeidere med synkende kompetanse.
– Pleie og omsorg ble bare et «produkt», og ikke lenger et viktig fag utøvd av sykepleiere som hadde hjerte for pasienten, sier Jos de Blok (les intervjuet med Jos de Blok her).
Han er selv sykepleier og brøt i 2006 med et kommersielt omsorgsforetak der han var ansatt som direktør med ansvar for innovasjon, og startet det som skulle bli en revolusjon i den nederlandske helsetjenesten: Stiftelsen Buurtzorg.

Radikalt

de Bloks enkle, men radikale idé var å kutte ut alt det unødvendige byråkratiet, skjemaveldet og all den rapporteringen som skjer i foretak som skal levere pleie- og omsorgsprodukter. de Blok mente at sykepleierne måtte bruke altfor mye tid og energi på å tilfredsstille sine ledere og byråkratiet. Han mente også at alle mellomledere og direktører var en sterkt fordyrende faktor i pleie- og omsorgstjenestene. De bare brukte tiden sin på å lage regler for sine ansatte, tid som heller kunne brukes på pasienten.
I stedet utviklet de Blok en hel flat organisasjon der sykepleiere og helsefagarbeidere kunne utøve sitt fag helt uten innblanding. Billigere og bedre, mente Jos de Blok.
Og han fikk rett. Siden 2006 har Buurtzorg vokst til en organisasjon med over 7200 ansatte, fordelt over 800 lag over hele landet. Buurtzorg er dermed en av de hurtigst voksende bedrifter i Nederland. Den har mottatt en rekke priser, den gjeveste for de mest fornøyde ansatte og de mest fornøyde klienter. Flyselskapet KLM ble slått på streken. 
Interessen for ideen om en helt flat organisasjon med selvstyrte, små enheter og lave administrative kostnader, har vært enorm. Sykepleiere, også de dyktigste fra sykehusene, har strømmet til og omfavnet ideen. Fortsatt får Buurtzorg inn omtrent 100 nye søkere i uka. Fra inn- og utland kommer delegasjoner for å se på tiltaket. Politiet i Nederland vurderer nå å implementere Buurtzorgs filosofi ved å gå tilbake til et system med lokalpoliti, etter at sentralisering har vært et mantra i flere tiår. Banker er også interessert. 
I høst var Jos de Blok i Stavanger for å fortelle om sine erfaringer. Han var invitert av LO og Arbeiderpartiet, som nå vil gjøre en pilot med tiltaket. Det blir trolig et tema i neste års kommunevalgkamp. 

Spark 

I Schinveld er lunsjmøtet for de ansatte i lokallaget snart over. Høstsolen flommer lavt over gruppen som nettopp har diskutert hvordan den tolvte ansatte skal følges opp. Hun har nemlig vært syk en stund. Det skaper hodebry og utfordringer. Er det noe de kan gjøre for å tilrettelegge arbeidet? Trenger de veiledning fra Buurtzorgs regionale coach med tanke på mulige tiltak? 
Det er vanskelige spørsmål. Mer morsomt er det å diskutere pasientrettete tiltak.

– Jeg tror Jan Herings trenger et spark bak, mener Arjen Tissingh, en av sykepleierne som arbeider 32 timer i uka og eneste mann i gruppen. 
– Han kjenner jo mange her i bygda, men kommer seg ikke ut. 
De andre er enige. I motsetning til Maria Joostens nedslitte hus i skogkanten, bor Jan Herings i en staselig lys leilighet med utsikt over det lille 
torget. Etter at kona døde i 2012 har livet ikke vært det samme. Han savner henne, ikke minst på grunn av det sosiale.
– Da hun levde kom det masse folk hit på besøk. Men nå er det helt stille, klaget han da Arjen 
var på dagens besøk tidligere denne dagen. 
Hering trenger hjelp til dusjing og til å få øyedråper, men stompen etter en ben-amputasjon klarer han å holde i orden selv.
– Jeg mener at han godt kan invitere noen selv. Folk renner jo ikke ned døra av seg selv, foreslår Arjen. 
De andre i rommet nikker.

Stolt

Så fyker alle ut igjen, noen går bare til fots til neste pasient, andre tar bilen. Snart er Marie-Louise tilbake igjen ved huset med den lille 
hagen hvor små dverger støpt i betong har fått 
tiden til å stå stille.
Så stikker hun nøkkelen i låsen.
– Goede middag, Maria. Alles goed? 

barth.tholens@sykepleien.no