Helse Bergen får 1,5 millioner i bot etter Daniels dødsfall på akuttmottaket

Døde på akuttmottaket
DØDE: Daniel Nicolai Guldberg ble liggende alene i et lukket rom i 90 minutter, til tross for at han var triagert til oransje, nest øverste hastegrad. Det skjedde på akuttmottaket på Haukeland universitetssykehus.

Daniel Nicolai Guldberg døde uventet på akuttmottaket 15. oktober i fjor. Sykepleiere og leger hadde i lengre tid varslet om for lav bemanning. Sykehuset får bot, ingen enkeltpersoner blir straffet.

Statsadvokaten i Hordaland og Sogn og Fjordane ilegger nå Helse Bergen et forelegg på 1,5 million kroner i forbindelse med dødsfallet 15. oktober i 2018. Det er ikke funnet grunnlag for straff mot enkeltpersoner.

Dette melder Vest politidistrikt 1. november. Politiet har etterforsket saken og sendt sin innstilling videre til statsadvokaten.

Det er ikke funnet grunnlag for straff mot enkeltpersoner.

Les om saken her: Daniel (43) døde på akuttmottaket: – Der skjedde det vi advarte om

Ble liggende alene

Daniel Nicolai Guldberg ble innlagt på akuttmottaket på Haukeland med brystsmerter 15. oktober i fjor. Han ble liggende alene i et lukket rom i 90 minutter, til tross for at han var triagert til oransje, nest øverste hastegrad.

Det var en medisinstudent som fant ham liggende livløs på golvet. Livet sto ikke til å redde. Dødsårsaken var akutt hjertesvikt.

Rom i triageområdet
AKUTTMOTTAKET: Det var på dette rommet i triagerommet Daniel Guldberg (43) døde alene.

Ble liggende alene

Statsadvokaten skriver dette i en pressemelding:

Pasienten var rutinemessig vurdert ved innkomst (triage) og ville i henhold til den vurderingen trenge legetilsyn i løpet av 10 minutter.

Pasienten ble liggende uten slikt tilsyn på et lukket undersøkelsesrom fra cirka kl. 18.45 til kl. 20.15. I løpet av tiden han lå på undersøkelsesrommet ble anropsfunksjonen fra rommet aktivert og sto ubesvart i 44 minutter før den ble slått av.

Ansatte kunne ikke gi lovbestemt helsehjelp

– Det vi har gitt forelegg for, er at foretaket ikke har organisert virksomheten slik at de som jobber på akuttmottaket, kunne gi den forsvarlige og lovbestemte helsehjelpen de skal, sier førstestatsadvokat Eirik Stolt-Nielsen til Sykepleien.

– Dette gjelder både bemanning og pasientflyt, og det skjedde til tross for flere avviksmeldinger gitt over lengre tid fra ansatte. Det er et sammenfall av flere omstendigheter som fører til at pasienten blir liggende uten tilsyn og dør.

Eirik Stolt-Nielsen legger til:

– Det skjedde på en veldig stor enhet i et stort sykehus der organiseringen er krevende.

– Var den en vanskelig sak å vurdere?

– Både politiet, Helsetilsynet og Fylkesmannen har gjort en stor jobb. Det har vært et stort materiale å gå gjennom, så det har vært tidkrevende.

Sykehusdirektøren: Innstilt på å vedta straffen

Sykehusdirektør Eivind Hansen beklager hendelsen sterkt overfor de pårørende

– Vi gjør alt for at dette ikke skal skje igjen. Vi har fått påtalemyndighetens beslutning om en foretaksstraff på 1,5 millioner, sier Hansen.

– Vi er innstilte på å vedta foretaksstraffen, sier han.

Ikke tydelige rutiner for innkalling av ekstra personell

Påtalemyndigheten mener at Helse Bergen unnlot å ressurs-sette akuttmottaket tilstrekkelig og hadde ikke tilstrekkelig tydelige rutiner for når eller hvordan ekstra helsepersonell skulle tilkalles, står det i pressemeldingen fra politiet.

Og videre:

Helse Bergen unnlot å sørge for tilstrekkelige rutiner for oppfølging av den enkelte pasient etter konstatert prioritet og risiko. Det var heller ikke tilstrekkelige rutiner for å flytte pasienter videre fra akuttmottaket, slik at nødvendig kapasitet der kunne frigjøres.

Helsetilsynet har begjært påtale mot foretaket.

Les også:

Om dødsfallet på Haukeland: – Ille at det skulle gå så langt

Karen-Anne Stordalen, foretakstillitsvalgt Helse Bergen
KOMPLEKST: Mange tiltak må til, skal akuttmottaket bli bedre. Det er foretakstillitsvalgt Karen-Anne Stordalen (bildet), fylkeslegen og klinikklederen enige om.

– Ledelsen lytter mer til de ansatte, sier foretakstillitsvalgt Karen-Anne Stordalen. – Ledere på flere nivåer må ta ansvaret, sier fylkeslegen. 

Karen-Anne Stordalen, foretakstillitsvalgt i Helse Bergen, har vært med på å forhandle om flere stillinger på akuttmottaket der Daniel Nicolai Guldberg døde uventet og alene.

Les saken her: Daniel (43) døde på akuttmottaket: – Der skjedde det vi advarte om

– Det er ille at det skulle gå så langt. Ansatte var bekymret, så skjer akkurat det de fryktet. De har levd med en konstant tidskonflikt, der du helst skal være to-tre steder samtidig, sier hun.

Nå opplever hun at ledelsen involverer og lytter mer til de ansatte.

– Det er tatt tak i mye. Økt bemanning er en del av det. Vi vil jobbe for det samme målet, sier hun.

– Må ha nok sykepleiere og leger

Hva må til for at akuttmottaket skal klare oppgavene sine? Stordalen oppsummerer det slik:

  • Nok tilgang på leger.
  • Nok tilgang på sykepleiere.
  • Riktig kompetanse.
  • En plan for hele sykehuset om hvor pasientene skal plasseres.
  • Få inn de riktige pasientene, unngå dem som hører til andre steder.

– Vi må unngå