Tilsynsrapport: Nyfødt døde av sepsis fire timer etter fødsel

51 prosent av årsverkene på barneintensivavdelingen hvor barnet døde var dekket med spesialsykepleiere. Det er lavere enn Helsedirektoratets anbefaling som er 60 prosent.

Hva skjedde?

Barnet ble forløst med keisersnitt noen dager etter prematur vannavgang. Årsaken var at det hadde oppstått tegn på sykdom og det ble målt lite fosteraktivitet og tegn til distress ved fosterovervåkningen. Barnet hadde en alvorlig infeksjon og ble behandlet med antibiotika, men døde fire timer etter fødselen.

Helsetilsynet ba sykehuset om selv å lage en egenrapport om hvordan de brukte denne hendelsen for å øke pasientsikkerheten for gravide med prematur vanngang, og med premature barn født etter prematur vannavgang.

Legene hadde ikke gjennomført kurs

I sykehusets egenrapport kommer det frem at tiltak for å sikre kompetanse for vurdering av fosterovervåkning (CTG) ikke hadde vært gjennomført som planlagt.

– Blant annet hadde kurs i CTG for det meste vært avholdt for jordmødre og ikke for legene. Flere leger hadde heller ikke gjennomgått nødvendig resertifisering i fosterovervåkning, skriver Helsetilsynet.

Ifølge rapporten manglet de ansatte ved nyfødtintensivavdelingen kjennskap til retningslinjer for antibiotika til premature etter prematur vannavgang. Det kom også frem at vurdering av støttebehandling for nyfødte med sepsis, ikke var tilstrekkelig beskrevet i mottaksprosedyren.

Mangler sykepleiere med riktig kompetanse

I tillegg er bare 51 prosent av årsverkene for sykepleiere dekket med sykepleiere med relevant videreutdanning.

I denne sammenheng betyr det videreutdanning i nyfødt, intensiv, eller barnesykepleie. Helsedirektoratet anbefaler at minst 60 prosent av stillingene er fylt med sykepleiere som har en av disse videreutdanningene.

Sykehuset har satt inn tiltak for å hindre at noe slikt skjer igjen. Her er noen av dem:

• Nyfødtintensivavdeling og observasjons-/fødeavdeling skal se på muligheten for å opprette system for varsel med lesekvittering når prosedyrer som har innvirkning for begge avdelinger revideres.
• I tillegg er det opprettet system for lesekvittering ved nye prosedyrer, som gir ledelsen mulighet til å kontrollere at prosedyrer er lest.
• CTG-sertifiserings og -resertifiseringskurs med skriftlig prøve for vaktgående leger.
• Månedlig kasuistikk for CTG-gruppen på morgenmøte og tilsvarende for alle ansatte i Fødeavdelingen (Fødeforum).
• Informasjon om mulige nyfødtintensivpasienter fra obs-/fødepost skal gis direkte til vakthavende nyfødtoverlege, og ikke til LIS-lege.
• «Informasjonskort» er utarbeidet, der informasjon fra jordmor til nyfødtintensivavdelingen er systematisert.
• Det er igangsatt et forbedringsprosjekt, med målsetting om å få ned tiden mellom beslutningen om å gi antibiotika til det blir gitt, blant annet gjennom måling av tid fra antibiotika er forordnet til det er gitt.

Statens helsetilsyn mener tiltakene er gode

– Vi har kommet til at de tiltak sykehuset har identifisert, implementert og tatt i bruk i tjenesten i etterkant av den alvorlige hendelsen, er relevante for å bidra til å redusere risiko for liknende hendelser for gravide pasienter med prematur vannavgang, skriver Helsetilsynet.

De har derfor lukket saken, men forventer at ledelsen følger tiltakene de har satt inn opp over tid for å være sikre på at tiltakene faktisk gjennomføres, etterleves og gir forventet effekt.