– Du kan dø av alkoholabstinenser. Det kan du ikke av opiatabstinenser

Carl Aamodt unte seg hele to glass rødvin i midten av mars på 65-årsdagen sin. Ellers er han nesten totalavholdende.

– Jeg har vasket så mye spy og dritt med stålbørsten på pasienttoalettene på jobb og lukta så mye på ny og gammel fyll, at alkohol blir lite fristende, sier han.

Sykepleieren med spesialutdanning innen psykisk helsearbeid jobber ved seksjon rusakuttmottak og avgiftning på Oslo universitetssykehus, Aker. Der har han vært siden 2009. Før det jobbet han blant annet sju år ved metadonsenteret (det som senere ble LAR, legemiddelassistert rehabilitering).

Nesten ni av ti avgiftninger er mot alkohol

80–90 prosent av pasientene de får inn på rusakutten må avgiftes for alkohol. Resten er avgiftninger mot andre ting, som opiater eller GHB (gammahydroksybutyrat). 

– Vi har også en del kokain- og amfetamin-pasienter der det har gått over styr. De har brukt stoffet i tre–fire dager og kommer inn helt utslitte.

Aamodt synes de vanskeligste pasientene å hjelpe er de som tar GHB. De kan koke det hjemme på kjøkkenet, og tar det flytende middelet i «korker». Rusvinduet (altså den konsentrasjonen du trenger for å bli ruset) er så smalt, at det kan være vanskelig å treffe. Halveringstiden er også så kort at pasientene blir fort abstinente og går i delir.

– Plutselig blir det stopp av stoffet i hjernen og da kan pasientene bli psykotiske og veldig sinte og dårlige. Derfor er det viktig at vi er proaktive i forhold til alvorlige abstinenser og har en god plan for hvordan de skal behandles.

Pasientene på avdelingen kommer fra alle sosiale lag av befolkningen:

– Alt fra det øvre kjendislag til de som sovner på trikken og blir funnet av trikkeføreren på siste stasjon eller innerst i et parkeringshus.

Fra stein i skoen til pasientrettigheter

Aamodt begynte som portør i 1978 og hadde da sin første nærkontakt med en ruspasient. Han assisterte ved tvangspumping av pasienter som hadde drukket for mye.

– Jeg synes det var mye nedverdigende behandling. Pasientrettighetene har endret seg mye siden da.

Hans første heroinavhengige pasient møtte han i 1979 da han jobbet på Dikemark.

– Slik jeg husker det fra den gangen, ble opiatavhengighet sett på som pasientens problem. Det var knytta til skam og moral. Den rådende tankegangen var at alle hadde en fri vilje og den måtte man være så vennlig å bruke, minnes Aamodt.

– Da var det ikke noe som het abstinensbehandling eller nedtrapping. Medikamentene buprenorfin og metadon var da ikke oppfunnet. Valium for benzodiazepin-nedtrapping var uaktuelt. Pasientene fikk som regel tilbud om C-preparater som de ikke ville ha.

Etter hvert kom metadonbehandling på midten av 90-tallet, først som en behandling for svært somatisk syke opiatavhengige hivpasienter, senere som substitusjonsbehandling for opiatavhengige.

– Nå har rusavhengighet blitt en diagnose med rettigheter. Før var de pasientene som slet med rus en stein i skoen hos helsevesenet. Opiatavhengige får mye bedre hjelp i dag, og pilene peker også i riktig retning for dem som sliter med alkoholavhengighet.

Konfrontasjonsgenerasjonen

Aamodt kaller dem «konfrontasjonsgenerasjonen», de helsearbeiderne som var toneangivende da han begynte som sykepleier.

– Med konfrontasjon ble det mye hyl og skrik, både hos pasientene og personalet. Gjorde ikke pasientene som personalet sa, ble de ofte skrevet ut. Det finnes fortsatt noen grinebitere, men de blir heldigvis færre og færre, sier han.

Han husker en pasient som hadde søkt permisjon for å dra på et slektsstevne på en annen kant av landet.

– Han fikk nei med beskjed om at han kunne få helgen etter. Begrunnelsen var at pasienten ikke skulle få inntrykk av at han bestemte behandlingen. Enden på visa var at pasienten skrev seg ut. Slik behandling ville vært utenkelig i dag.

De farlige alkoholabstinensene

– Hva er forskjellen på alkoholabstinenser og andre abstinenser?

– Alkoholabstinenser er de eneste du kan dø av. Det kan du ikke av opiatabstinenser, det bare virker sånn. Du får en slags ekstrem influensa der du kan fryse, svette, sikle og ha mageproblemer, men det er ikke farlig. Alkoholabstinenser er derimot utrolig farlig, så der må vi henge med i alle svingene.

– Hvordan arter de seg?

– Det må ikke forveksles med fyllesyke. 70 prosent av alle avgiftninger er fyllesyke som foregår på sofaen hjemme og ikke trenger medisiner. Mens abstinenser er noe vi kan forvente hos dem som kommer inn med en promille på over 2 og ikke virker fulle i det hele tatt. Da må sykepleiere være obs og være klar med benzodiazepiner i riktig dose, fordi veien er kort til delir.

Delirium tremens er en tilstand karakterisert ved skjelvinger, rastløshet, angst og hallusinasjoner, og kan ses hos dem som får abstinenser ved langvarig alkoholmisbruk.

– Vi hadde en taxisjåfør som kom kjørende til oss med nærmere 3 i promille og virket våken og klar. Det var et symptom på at dette var alvorlig. Slike pasienter kan gå i delir og få kramper på ganske høy promille. Mange tror ikke man kan få abstinenser med promille, men det kan man altså.

Bruker høyere valiumdoser enn hva retningslinjene sier

– Har du opplevd dødsfall ved alkoholabstinenser?

– Nei, men jeg har opplevd at vi har blitt hengende etter med benzodiazepiner. Da får pasienten psykotiske symptomer.

– Hvordan arter de seg?

– «Hva sa du?», kan de si og snu seg mot veggen. De kjenner hudprikking og begynner å skjelve. De opplever at insekter og ormer kryper under huden. De kan ikke stå eller sitte, de ligger bare og rister og får ikke i seg mat.

Retningslinjene for behandling av alkoholabstinenser sier at ved en promille på over 2 og samtidig abstinens, skal man gi 10 mg diazepam (Valium) i timen. 

– Dette er veiledende doser. Noen ganger er det riktig å gi mer, andre ganger mindre, men min erfaring er at enkelte pasienter trenger større doser enn det som står i retningslinjene, for å takle abstinensene under avgiftningen, sier Aamodt.

Han synes han må bruke mye tid på å kurere det han kaller valiumangst hos nyutdannede sykepleiere, og mener sykepleierstudentene som er i praksis har hatt lite om dette i utdanningen.

– De himler med øya når vi gir 10 mg diazepam. Mange tror heller ikke at man kan gi benzodiazepiner ved promille på over 1, men det er feil!

Han understreker at det viktige er at studentene lærer når de skal bruke mye og lite og når de ikke skal bruke det.

– Valium er som Paracet og penicillin: Et utrolig bra medikament når man bruker det riktig. Men det skal selvfølgelig ikke være tut og kjør. Valiumdosene trappes også ned før pasientene skrives ut herfra.

Mangler nasjonale retningslinjer for bruk av CIWA-AR

CIWA-AR (Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised) er scoringsverktøyet for abstinenser ved alkohol. 

Det er et amerikansk skjema som er oversatt til norsk og Carl Aamodt savner nasjonale føringer for hvordan man skal bruke det. Han synes det virker som det er noe ulik praksis ved de ulike sykehusene. Det gjør at pasientene får høyst tilfeldig og forskjellig behandling.

– CIWA sier at ved en skår på 10–15 må det vurderes å gi benzodiazepiner. Over 15 er det fare for alvorlig abstinens. Jeg kaller ikke det for veiledning, sier han og forklarer:

– Det står ikke noe om promille, hvor lenge drikkeperioden har vart, når eller hvordan skåringen skal gjøres. Skal pasienten være stående, sittende eller liggende, for eksempel. Hvor lite lys tåler du for å være lyssky, for eksempel? Mange av kriteriene er ulne.

Derfor bruker Aamodt mye tid på hvordan skjemaet skal brukes når han veileder sykepleierstudenter.

– Jeg mener for eksempel at CIWA skal tas stående. Hvis pasienten da ikke klarer å holde eller drikke et glass vann uten å søle, er det alvorlig.

Så lyset med motiverende intervju

Carl Aamodt ble utdannet av konfrontasjonsgenerasjonen, men har som de fleste sykepleiere som jobber med rus i dag endt opp med en mer empatisk tilnærming hvor skadereduksjon er innlemmet i alt han gjør. 

Det som har endret ham mest som sykepleier i dette feltet, er da han var på sitt første kurs i motiverende intervju (MI), holdt av psykologen Tom Barth. 

– Det var nesten som å få den hellige ånd da jeg hørte om metoden. Det var fullstendig grensesprengende. «Selvfølgelig må det være sånn!» tenkte jeg. Ingen liker å bli kjefta på, alle blir motivert av å finne løsninger selv, ikke av å få beskjed om å ta seg sammen.

Aamodt mener det gir liten prestisje å jobbe med alkoholavgiftning. Og ofte er det en tung og vanskelig jobb å hjelpe mennesker som ikke griper mulighetene du gir når du skriver ut pasienten for ørtende gang med avtale hos fastlege, AA-møter og så videre.

– Det er en god del avmakt i dette, og det er en grense for hvor mye du orker.

– Hva er trikset for å holde ut?

– Man må ta til seg Aksel Sandemoses utsagn: «Livet er ikke så enkelt som avholdsfolk vil ha det til». Jo fortere man aksepterer det, jo enklere er det å hjelpe. Men det er ingen kvikk fiks på noen ting.