Helsesykepleiere har en viktig rolle i tverrfaglig skolehelsetjeneste

Skolehelsetjenesten skal levere helhetlige tverrfaglige helsefremmende og forebyggende helsetjenester til barn og unge mellom 5 og 20 år (1). Helsesykepleiere er førstelinjearbeidere som pasient- og familieansvarlige med dokumentasjonsansvar. De utgjør i dag bærebjelken i skolehelsetjenesten i Norge på individ-, gruppe- og samfunnsnivå.

Helsesykepleiere har myndighet til å igangsette hensiktsmessige helsefremmende og forebyggende tiltak hos alle barn og unge i Norge (1, 2). Det er et stort ansvar med mange ulike arbeidsoppgaver. Barneombudets fagrapport «Helse på barns premisser» (3) beskriver en situasjon som dessverre fortsatt er dagsaktuell:

«Dagens situasjon er en tjeneste som tilbyr det aller mest nødvendige, med lange ventelister og liten mulighet til å være et reelt lavterskeltilbud til barn. I tillegg mangler tjenesten kompetanse om vold og overgrep, psykisk helse og helseplager hos barn med flyktningbakgrunn» (3).

Hva innebærer helsesykepleiefaglig ledelse i praksis?

Helsesykepleiere er organisert i en tjeneste som skal arbeide tverrfaglig. Tverrfaglig ledelse kan bidra til å skape en faglig forsvarlig tjeneste som skal ivareta ulike profesjonsetiske hensyn (4). Skolehelsetjenesten trenger selvstendige medarbeidere med faglige kunnskaper, relasjonskompetanse og samarbeids- og samhandlingsevner.

En tverrfaglig skolehelsetjeneste kan sikre faglig forsvarlig samarbeid og helhetlige tjenester til barn og unge med sammensatte hjelpebehov (1, 3, 5). For å kunne imøtekomme kravene om tverrfaglighet i skolehelsetjenesten er det behov for å få en bedre forståelse av hva helsesykepleiefaglig ledelse innebærer i praksis.

Vår hypotese er at delt lederskap vil gi bedre personaloppfølging og god utnyttelse av fagkompetanse.

Denne artikkelen vurderer hvordan vi kan løse fremtidens utfordring med å skape en tverrfaglig skolehelsetjeneste. Helsesykepleieres arbeid i skolehelsetjenesten fordrer samarbeid både tverrfaglig med andre deler av helsevesenet og tverretatlig, eksempelvis skole, politi, barnevern og pedagogisk psykologisk tjeneste og andre samarbeidspartnere.

Faglig ledelse av helsesykepleiere krever spesifikk forståelse av arbeidstilnærming og metoder i faget. Vår hypotese er at delt lederskap vil gi bedre personaloppfølging og god utnyttelse av fagkompetanse.

Et annet syn er at delt ledelse kan medføre uklare roller og ansvar, utydelig kommunikasjon og begrensninger i faglig oppfølging. Det teoretiske fundamentet for artikkelen består av utvalgt faglitteratur og relevante perspektiver om ledelse.

Det finnes mange definisjoner av ledelse

Klassiske filosofer som Seneca, Platon og Sun Tzu beskrev ledelse som et gode for samfunnet og menneskene (6). Karp hevder at effektiv ledelse henger nøye sammen med å unngå maktmisbruk og inneha evner for empatisk innlevelse i andre (6).

Kunnskapsgrunnlaget i helsesykepleierutdanningen fremmer langt på vei både fagkunnskap og kommunikasjon som er forenlig med god ledelse. Det kommer i tillegg til den fagspesifikke delen som handler om helsehjelp til barn og unge i et folkehelseperspektiv (2).

Ledelse ansees å være et sosialt fenomen. Det finnes mange ulike definisjoner av ledelse. Temaer som ansvar, makt, følgeskap og beslutningsevne utgjør essensen i teori om ledelse (6). God fagledelse krever en genuin interesse med innsikt og akademisk kompetanse inn mot faget (4, 6).

Skolehelsetjenesten har sammensatte oppgaver

I fagledelse kan lederen representere rollen som både helsepersonell, arbeidsgiver og samarbeidspartner. Ifølge lovverket som regulerer skolehelsetjenesten, kan fagansvar og administrativt ansvar (herunder personalansvar) enten deles på flere personer eller at én person ivaretar de ulike delene av lederansvaret alene (1).

Skolehelsetjeneste innebærer komplekse og sammensatte arbeidsoppgaver, som skal utføres av fagpersoner fra ulike profesjoner (1). Enhetlig ledelse av skolehelsetjenesten kan løses ved at flere ledere har ansvar for grupper av ansatte, som til sammen utgjør skolehelsetjenesten.

Det kan være nyttig å dele opp ledelsen for å ivareta god kvalitet i personaloppfølging. En sammensatt ledergruppe kan trolig tilby komplementære ferdigheter og kompetanse til en tverrfaglig skolehelsetjeneste.

Formålet er å fremme psykisk og fysisk helse

Ifølge KS er «godt samskapende sosialt innovasjonsarbeid kjennetegnet av at mennesker med ulike ressurser, erfaringer og kunnskap arbeider sammen» (7). En tverrfaglig skolehelsetjeneste kan skape utfordringer for god fagledelse på tvers av profesjoner.

Det mangler kunnskap om helsesykepleieres organisering, oppgaver og samarbeid i skolehelsetjenesten (1). Denne kunnskapen vil ha betydning for å utvikle et fremtidig tverrfaglig skolehelsetjenestetilbud. Skolehelsetjenesten må sees i sammenheng med svangerskapsomsorgen, helsestasjonstjenesten og ungdomshelsetjenesten (1).

Det mangler kunnskap om helsesykepleieres organisering, oppgaver og samarbeid i skolehelsetjenesten.

Formålet med helsestasjons- og skolehelsetjeneste er å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge sykdommer og skader, utjevne sosiale helseforskjeller og forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn og unge (1, 3). Skolehelsetjenesten skal være bemannet av både helsesykepleier og lege (1).

I tillegg anbefales det en teamorganisering av tjenesten med andre helseprofesjoner som psykolog, fysioterapeut, ergoterapeut og andre med pedagogisk eller psykososial kompetanse. Ansatte i skolehelsetjenesten og skolen skal i samspill sikre et helhetlig og individuelt tilpasset helsetilbud til barn og unge.

Forslag til ny organisering av skolehelsetjenesten

Et forslag til ny organisering av en tverrfaglig temaorganisert skolehelsetjeneste i større kommuner kan bestå av geografisk inndelte og tverrfaglig sammensatte team, se figur 2. Ledelsen skal samlet sett ivareta både fagledelse og personalledelse.

Rådgivende støttefunksjoner som pedagogisk personell, ernæringsfysiolog, skolepsykolog og skolelege bør være direkte organisert under den overordnede lederen for skolehelsetjenesten. Dette skal sikre kritisk refleksivitet med hensyn til valg og prioriteringer i daglig drift og utvikling av tjenestetilbudet (1, 8–10).

Teamkoordinatorer bør være helsesykepleiere og mottaksteam for skolehelsetjenesten. Helsesykepleieren er gjennom sin utdanning opplært til å koordinere drift i tverrfaglig teamarbeid og bringe inn problemstillinger som bør drøftes i helhetlige tverrfaglige perspektiver. Dette berammes også i forskriften (1).

Samhandlende lederskap betyr enighet

I et velfungerende samhandlende lederskap må det være enighet om føringer for godt faglig og personalmessig lederskap (1, 4, 5). Faglig ledelse av helsesykepleiere skal som nevnt ha helsesykepleiefaglig bakgrunn (1, 11).

Vi mener at administrative ledere i skolehelsetjenesten ikke trenger helsesykepleiefaglig bakgrunn. Det byr på en rekke utfordringer med hensyn til makt, ansvar, beslutninger og følgeskap, som er sentrale temaer innen ledelsesteori (4, 6, 10).

Andre temaer som kan ha betydning i denne sammenhengen, er lederens kommunikasjonsevner, atferd, evne til kritisk refleksivitet og evne til å skape motivasjon og engasjement for beslutninger, prioriteringer og valg (6, 10, 12).

Makt og økonomi er for eksempel sterke drivkrefter i en organisasjon som ledere må forstå og ta stilling til med hensyn til daglig drift, strategiske planer og bærekraft (6). De ansatte følger sin leder frivillig og opplever lederens påvirkningsprosesser som gode. Den prosessen kaller Karp frivillig følgerskap (6).

Ledere trenger faglig gode ansatte

Lederansvar må alltid vurderes i sammenheng med oppdragets utfordring, som hvem som skal iverksette hva. Lederen vil samle inn kunnskaper gjennom faglig gode ansatte. Det kan bidra til samskaping i prosesser og samhold innad i organisasjonen, som igjen styrker forholdet mellom ledelsen og de ansatte.

Det vil aldri være mulig for ledere fullt ut å forstå kunnskapen hver enkelt medarbeider innehar.

I et praksisperspektiv innebærer ledelse av mennesker som deler kunnskap, at det ikke er mulig for en organisasjon å være et bibliotek av kunnskap med tilgjengelige «oppskrifter» (13, 15). Det vil aldri være mulig for ledere fullt ut å forstå kunnskapen hver enkelt medarbeider innehar.

Hvor viktig er det da å ha en leder av samme profesjon? Har en leders profesjon og kunnskap om faget betydning for å kunne gi bekreftelse, anerkjennelse, støtte de ansatte samt å prioritere rett i en travel arbeidshverdag? Kunnskapsmedarbeidere responderer på inspirasjon, troverdighet og ledernes evne til å få folk med seg (4, 6).

Ledere skal motivere de ansatte

Ledere har ansvar for at de ansatte skal føle seg ivaretatt og motivert (6, 8, 14). Videre bør ledere bruke kunnskaper, ferdigheter og evner for å påvirke samhandling (6, 8). Cunliffe hevder at det viktigste er ikke hva man gjør, men hvem man er, og hvordan vi forholder oss til andre (9).

Alvesson og medarbeidere understreker at gode moralske verdier og refleksivitet er hevet over alle lederstiler (10). Videre må ledere bruke all kunnskapen de kan få i sitt lederskap, trekke ut det viktigste og prioritere (6, 14).

Ledere kan for eksempel påvirke beslutningsprosesser gjennom problembeskrivelser som ROS-analyser og løsningsforslag som SWOT-analyser (16, 17), innspill til budsjett og delegering av oppgaver (6).

Tverrfaglig ledelse kan føre til bedre kvalitet innen personalledelse samt at organisasjonen får utnyttet fagkompetansen i større grad (4, 18, 19). Risikoen er at det kan oppstå uklare ansvarsområder, mindre kommunikasjon og mindre faglig oppfølging.

Kontekstuelle faktorer bør vurderes før man velger samhandlende tverrfaglig lederskap, herunder størrelse på kommunen, involverte profesjonsgrupper, hvorvidt personallederen har forståelse for faget, og hvilke lederegenskaper de ulike lederne har.

Lederne må skape en helhetlig ledelse

Sterke profesjonsfellesskap kan ledes enhetlig av et tverrfaglig lederteam. Lederen må ta ansvar for samhandlingen slik at helheten blir større enn summen av delene hver for seg. Dette vil kreve tydelige avklaringer og tid til samskapingsprosesser.

Vi trenger måter å beslutte på som ikke innebærer å skyve problemstillinger oppover og nedover i systemet. ROS- og SWOT-analyser kan være konkrete hjelpemidler i denne sammenhengen og anbefales for å utvikle skolehelsetjenesten.

Vi trenger måter å beslutte på som ikke innebærer å skyve problemstillinger oppover og nedover i systemet.

I tverrfaglig samhandlende lederskap må man se ansvarsområder og lederroller i lederteamet i sammenheng med hverandre. Størrelse på organisasjonen, fagforståelse hos personalledere og lederegenskaper har i denne sammenheng betydning for god bærekraftig styring og ledelse.

Det er behov for å se på hvordan lederroller kan samarbeide for sammen å skape en helhetlig ledelse av en tverrfaglig skolehelsetjeneste, hvor alle lederfunksjoner blir dekket. Her er det blant annet relevant å trekke inn praksisnær forskning på ledergrupper, delt ledelse og helhetlig ledelse.

Konklusjon

Helsesykepleiere har en nøkkelfunksjon og rolle i kraft av sin utdanning i skolehelse og folkehelse. Den overordnede lederen for skolehelsetjenesten bør derfor være helsesykepleier. I tillegg kreves det lederferdigheter for å skape frivillig følgeskap og bruke godhet i påvirkningsprosesser.

Helsesykepleieren skal kunne planlegge, igangsette, gjennomføre og utvikle helsefremmende og forebyggende arbeid for barn, unge og deres familier.

Delt tverrfaglig ledelse kan bidra til å sikre faglig forsvarlig tverrfaglig samarbeid og helhetlige tjenester i skolehelsetjenesten til barn og unge med sammensatte behov. Det vil kreve rolle- og funksjonsbeskrivelser, kritisk refleksivitet og godt begrunnede planer for tverrfaglig oppfølging.

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.

Referanser

1.       Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; 2022. Oppdatert 10. juni 2022. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten (nedlastet 06.07.2022).

2.       Forskrift 9. april 2021 nr. 1146 om nasjonal retningslinje for helsesykepleierutdanning. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2021-04-09-1146 (nedlastet 06.07.2022).

3.       Barneombudet. Helse på barns premisser. Barneombudets fagrapport. Oslo: Barneombudet; 2013. Tilgjengelig fra: https://www.barneombudet.no/uploads/documents/Publikasjoner/Fagrapporter/Helse_pa_barns_premisser.pdf (nedlastet 06.07.2022).

4.       Døving E, Elstad B, Storvik A, Profesjon og ledelse. 1. utg. Bergen: Vigmostad & Bjørke; 2016.

5.       Lov 11. juni 2021 nr. 78 om endringer i velferdstjenestelovgivningen (samarbeid, samordning og barnekoordinator) (endringslov til velferdstjenestelovgivningen). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/LTI/lov/2021-06-11-78 (nedlastet 06.07.2022).

6.       Karp T. God nok ledelse. Hva ledere gjør i praksis. 1. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2019.

7.       Kobro LU (red.). La oss gjøre det sammen. En håndbok i lokal samskapende sosial innovasjon. USN/SESAM. Porsgrunn: Høgskolen i Sørøst-Norge / Senter for sosialt entreprenørskap og samskapende sosial innovasjon; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.ks.no/globalassets/handbok-for-samskaping.pdf (nedlastet 06.07.2022).

8.       Hagstrøm E. Fremtidsrettet ledelse – praktiske strategier i den disruptive AL-æraen. 1. utg. Oslo: Hegnar Media; 2020.

9.       Cunliffe A. A very short, fairly interesting and reasonably cheap book about management. 3. utg. London: Sage; 2021.

10.     Alvesson M, Blom M, Sveningsson S. Reflexive leadership. Organising in an imperfect world. 1. utg. London: Sage; 2017.

11.     Forskrift 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/1983-11-23-1779 (nedlastet 06.07.2022).

12.     Mintzberg H. Simply managing. 1. utg. San Francisco: Berrett-Koehler Publishers; 2013.

13.     Yukl G. Leadership in organizations. 8. utg. New York: State University of New York: University of Albany; 2013.

14.     Brown B. Dare to lead: brave work, tough conversations, whole hearts. 1. utg. London: Vermilion; 2018.

15.     Badaracco jr. J. Leading quietly: an unorthodox guide to doing the right thing. 1. utg. Boston: Harvard Business School Press; 2002.

16.     Brudvik M. ROS-analyse. Oslo: Helsebiblioteket.no; 2010. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/metoder-og-verktoy/ros-analyse (nedlastet 06.07.2022).

17.     Brudvik M. SWOT-analyse. Oslo: Helsebiblioteket.no; 2010. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/metoder-og-verktoy/strategisk-analyse-swot-analyse (nedlastet 06.07.2022).

18.     Julsrud TE. Organisatorisk tillit. Grunnlaget for samarbeid i nettverkenes tid. 1. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2018.

19.     Klemsdal L. Hva trenger vi ledere til? Organisering og ledelse i komplekse arbeidssituasjoner. 1. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2013.