Kunnskap i sykepleie

I prefabrikkert kunnskap får aldri situasjonen her og nå en viktig plass.

Hovedbudskap

Denne artikkelen er tenkt som en kommentar til den pågående debatt i Sykepleien om kunnskap i sykepleie. En debatt jeg syns er spennende og viktig. Min bakgrunn for denne kommentaren er en feltstudie i en sykehusavdeling hvor hensikten var å observere og delta i det daglige arbeidet. Jeg fikk tilgang til en avdeling på et middels stort sykehus, hvor jeg fikk assistere sykepleierne i deres arbeid og intervjue dem om tanker og meninger omkring arbeidet.

Kunnskap
Jeg ønsket å studere dimensjoner ved sykepleiekunnskapen som kunne knyttes opp mot begrepet praksiskunnskap. Livet i en sengeavdeling på et sykehus inneholder ulike situasjoner som er mer eller mindre typisk for dette livet. I utgangspunktet konsentrerte jeg meg om tre daglige situasjoner i denne avdelingen; stellet, måltidet og gjenopptrening av pasienter. Denne type situasjoner er situasjoner der sykepleiere samhandler med og handler for pasienter. I slike situasjoner vil det også konstitueres landskap som hører til de enkelte aktiviteter eller handlinger og som gir dem mening og identitet. Kunnskapsbegrepet vil derfor i min forståelse også måtte innbefatte en landskapsforståelse, ellers kan beskrivelser av denne kunnskapen bli mekanisk og instrumentell.

Å være og å gjøre
Et spørsmål jeg stilte meg innledningsvis var om aspekter ved en slik kunnskap kunne etterspores i praksis. Ville jeg gjennom å studere sykepleiernes praksis kunne finne noe jeg identifiserte som kunnskap?
Det jeg mener å ha funnet har jeg kalt bevegelig handlingskunnskap (1). Ut fra mitt prosjekt inneholde denne kunnskapen dimensjonene å være og å gjøre. Det er en tilstedeværelse hvor man er og gjør samtidig. Denne bevegelige handlingskunnskapen vil være presis og på plass i de ulike situasjonene sykepleierne er i. Det å være presis vil i denne sammenheng bety noe annet enn at den kan uttrykkes presist i ord. Likevel er den presis i situasjonen ved at den er på plass og fungerer i situasjonen. Denne kunnskapen vil innbefatte en forståelse av situasjoner som hører sykepleiepraksis til, en forståelse som rommer å vite hva som er gyldig kunnskap i situasjonen. En slik forståelse vil være umulig uten en tilstedeværelse i situasjonen. I en slik forståelse ligger også at hver situasjon er unik og derfor har sin egen logikk. Tilstedeværelsen vil aktivere dømmekraften til sykepleieren i situasjonen. Sykepleieren vil i tilstedeværelsen sortere i de kunnskaper hun har med seg. Ny kunnskap blir skapt eller produsert i situasjonen.
Dette blir derfor en annen form for kunnskap enn kunnskap som er prefabrikkert. For eksempel vitenskapsbasert kunnskap eller også det som kalles «evidensbasert» kunnskap (2). Denne kunnskapen vil i sitt vesen være slik at den er prefabrikkert, altså produsert et annet sted enn i den aktuelle situasjonen. Den tar mål av seg å kunne være løsrevet fra situasjoner, samtidig som den hevdes å kunne anvendes i ulike praktiske situasjoner. I denne kunnskapen vil imidlertid aldri situasjonens landskap få en viktig plass. En sorteringsdimensjon eller en bedømmende dimensjon er i denne kunnskapen ikke en del av kunnskapen, men noe i tillegg, og slik sett noe annet enn kunnskap.

Viser sammenheng
Selvfølgelig har også den bevegelige handlingskunnskapen med seg «prefabrikkert» kunnskap inn i situasjonen. Den prefabrikkerte kunnskapen er alltid med, forskjellen mener jeg her har med vektleggingen av den prefabrikkerte kunnskapen å gjøre. Den prefabrikkerte kunnskapen kan bidra til at man åpner opp for situasjonenes kunnskap eller den kan stenge for denne kunnskapen. Hvis en prefabrikkert kunnskap blir sett som den viktigste og sanneste (mest vitenskapelige kunnskapen), vil den på en annen måte bli styrende for oppfattelse og forståelse, enn om man legger bedømmelse av situasjonen og det å finne situasjonens logikk frem som den viktigste kunnskapen. Den bevegelige handlingskunnskapen slik jeg viser den frem i dette prosjektet, mener jeg nettopp viser frem sammenhengen mellom landskap, situasjon og handling. Slik sett er det også nødvendig å både beskrive landskapet, situasjonene og handlingene i sammenheng.
Dette er en måte å se på kunnskap som noe som er på plass i den daglige virksomheten sykepleie. Det er der den viser seg og fungerer. På en måte kan det her trekkes paralleller til Wittgensteins språkforståelse (3). Det daglige språket er på plass og fungerer i situasjonene. Studier av daglige situasjoner ble slik hans tilgang til forståelse av språket. Han studerte daglige situasjoner og filosoferte over hvordan språket fungerte. Dette var en annen tilgang til forståelse av språk enn i hans tidlige periode, der han forsøkte å forstå språket som et logisk system. Hans prosjekt var tidligere å finne frem til språkets logikk og systematisere denne (4). Slik mente han å kunne finne frem til et system som var logisk korrekt og kunne brukes i alle tenkelige situasjoner. En slik forståelse mener jeg har paralleller til en vitenskapelig kunnskapsforståelse, hvor kunnskap kan bygges i logiske system og være generell og overførbar til ulike situasjoner. Wittgensteins prosjekt endte i boken «Tractus Logicus Philosoficus» med at det man ikke kan snakke om, må man tie om. Min tolkning er her at det i en slik tenkning alltid vil bli en rest som ikke lar seg regulere inn i teoretiske system, en rest som i min anvendelse, tradisjonelle vitenskapelige teorier tier om.

Kunnskapsparadigmer i sykehuset
Jeg har i det nevnte prosjektet prøvd å vise frem en dimensjon av sykepleiekunnskap som kan sies å være en bevegelig handlingskunnskap. Denne bevegelige handlingskunnskapen er en tilstedeværelse der man er og gjør samtidig. Den skapes og får sin form i samspillet mellom sykepleier og pasient. En sykepleier-pasient situasjon kan være kompleks og inneholde mange elementer. Å finne frem til en situasjons logikk vil inneholde å se hva som er viktige og gjeldende aspekt i situasjonen og hva som ikke gjelder. Det som kan sies å være situasjonens logikk, vil alltid måtte hente sitt forståelsesgrunnlag fra situasjonens landskap.
Skulle man snakke om et praksiskunnskapsparadigme i sykepleie ut fra en bevegelig handlingskunnskap, vil det være snakk om en kunnskap som legger situasjonsforståelse og livsformforståelse til grunn for å forstå pasienters situasjon og egen sykepleievirksomhet (5). Når jeg her bringer inn begrepet kunnskapsparadigme legges Kuhns paradigmebegrep til grunn slik Molander utlegger det (6). Det innbefatter at kunnskapen bæres av kulturen og for å ta del i den må man delta i kulturen og vokse seg inn i den. Et paradigme kan sies å være forestillinger og antakelse, men også forståelsesformer og handlingsvaner innenfor et samfunn eller en kultur. Slike antagelser og trosforestillinger blir oppfattet som sanne og gyldige av kulturens medlemmer og vil være implisitte i den virksomheten som foregår. I et praksiskunnskapsparadigme for sykepleie vil, ut fra mitt materiale, det å være i situasjoner, være grunnleggende for å gjøre noe eller å handle.
Fra gammelt av var det to sentrale yrkesgrupper som arbeidet i sykehusene; legene og sykepleierne. Diagnostisering og behandling var legenes ansvar og omsorg og pleie sykepleiernes. Legenes kunnskapsbakgrunn er medisinfaglig kunnskap, som hovedsakelig bygger på naturvitenskapelig kunnskap. Med en slik kunnskapsbakgrunn har man tradisjonelt diagnostisert og helbredet sykdom. Sykdom blir da forstått som isolerte fenomen som kan diagnostiseres ut fra karakteristika og videre behandles ut fra årsak. Sykdom vil i en slik forståelse ikke bli forstått som en del av pasientens livssituasjon. Tankesettet om sykdommer som henholdsvis medisinske, kirurgiske eller nevrologiske sykdommer ut fra organsystem og behandlingsmåter, har i sykehuset gitt seg utslag i en medisinsk spesialisering av leger og også en organisering av virksomheten ut fra medisinske avdelinger.
Tidligere var det en lege, en administrerende overlege, som var sjef for sykehusene. Han hadde som medhjelpere; en forstanderinne(sykepleier) og en økonomisjef. Legen var altså den øverste lederen i sykehuset og den som til sjuende og sist kunne ta avgjørelser og legge føringer for virksomheten der. Med andre ord kan det sies at sykehusene ble styrt ut fra et medisinskfaglig paradigme. Det var denne kunnskapen som var gyldig kunnskap i et sykehus. Sykepleierne har også så lenge utdanningen har bestått, hatt en stor andel naturvitenskapelig kunnskap i sin utdanning. Denne kunnskapen har vært sett som viktig for å kunne gi omsorg og pleie til syke mennesker.
På åttitallet prøvde sykepleierne å skape seg et annet kunnskapsfundament. De ville bort fra den medisinske tankemodellen og prøvde å legge en annen grunnvoll for sin kunnskap. Her kom begrepene menneske, miljø, helse og sykdom inn som grunnbegreper for sykepleie. På åttitallet begynte man også å snakke om et vitenskapelig grunnlag for sykepleiekunnskap. Det var i denne perioden sykepleierutdanningen ble innlemmet i høyskolesystemet. Utdanningen skulle være en treårig høyskoleutdanning, og undervisningen skulle være forskningsbasert. I samme tidsrom kom også de første universitetsutdanningene for sykepleiere i Norge i form av hovedfags - og embetsstudier i sykepleievitenskap. Sykepleierne skulle nå gjennom universitetsstudier og forskning legge en faglig grunnvoll for faget sykepleie. Det tradisjonelle vitenskapelige forskningsidealet var styrende i disse miljøene, og kunnskapsutviklingen, slik den gjenspeiler seg i rammeplanene for utdanningen , fikk inn begreper som fag og vitenskap. I disse årene kom også flere vitenskapelige fag inn i utdanningen, sykepleiens samfunnsvitenskapelige grunnlag var ny betegnelse, og nye fag var blant annet sosiologi og sosialantropologi. Et nytt sykepleieteoretisk paradigme begynte å ta form.
Dette paradigmet er i dag det som preger utdanningsplanene i sykepleie. De senere år har likevel mange tatt til orde for at dette kunnskapsparadigmet er for fjernt fra den praktiske og empiriske virkelighet. I den praktiske virksomheten får man impulser fra dette tankesettet gjennom studenter og nyutdannete sykepleiere. Det kan imidlertid se ut som om tenkningen har vansker med å «feste seg» i den daglige virksomheten, og kan derfor av de praktiske utøvende sykepleiere bli definert som en sak for skolen og lærerne. Noen nye begreper og systemer fra dette tankesettet ser man imidlertid etter hvert får sin plass i den praktiske virksomheten. Sykepleieprosess og pleieplaner er for lengst blitt vanlige begreper og hjelpemidler for strukturering av pasientpleien. Det mange avdelinger i dag arbeider med er innføring av systemer for å dokumentere den sykepleien som gis til pasienter, sykepleiedokumentasjon.

Den daglige kunnskapens vilkår i sykehusets landskap
Å arbeide i sykehuset med en «ny» kunnskapsinnretning har ikke i alle sammenhenger gått upåaktet hen. Kanskje ble sykepleierne i kampen for eget fag dårligere medhjelpere eller assistenter for legene. Sykepleierne fikk gjennom utdanningen en bevissthet om egen profesjon som skulle fungere selvstendig ved siden av legenes profesjon i sykehuset. Ifølge målsettingen for dette sykehuset skulle det ikke være noe i veien for det.
Legenes naturvitenskapelige kunnskapsparadigme ser ut til å ha vært styrende i sykehuset frem til begynnelsen av nittitallet. Sykepleierne hadde sjelden myndighet til å rokke ved det, selv om de «ved siden av» hadde en mer humanistisk og samfunnsvitenskapelig kunnskapsinnretning med seg. På begynnelsen av nittitallet blir de administrerende overlegene skiftet ut som øverste sjefer for sykehusene. Administrasjonssjefer, og senere direktører, ble sykehusenes øverste sjefer. Direktørene har et bedriftsøkonomisk språk, sykehuset er en produksjonsbedrift. Produksjonen er knyttet opp mot økonomi og penger. Det produseres for å tjene, og det sykehuset tjener på er behandling av pasienter. Det ser nå ut til at overordnet det å gi pasientene behandling og omsorg i sykehuset, står det å tjene. Sykehusene får bevilget en rammebevilgning fra staten, men må i tillegg tjene penger for å kunne drive. Ifølge den siste organisatoriske endringen i helsevesenet er flere mindre sykehus nå slått sammen til store helseforetak. Den viktigste satsing for de nye helseforetakene er ifølge styringssignaler fra staten; god økonomistyring, å få bort ventelistene og å få bort korridorpasientene.
Både direktøren og oversykepleieren i sykehuset hvor jeg gjorde min feltstudie, nevner i intervju at begreper som bedrift og produksjon skal føre til en bevisstgjøring blant arbeidstakerne. Direktøren sier at det er viktig å få arbeidstakerne «til å produsere og ikke slentre unna». Oversykepleieren sier at «man blir produksjonsbevisst fordi man er pålagt å være med i denne prosessen». Imidlertid trekker hun samtidig frem at sykepleierne kan oppleve at «driften henger over dem». Avdelingsoverlegen trekker også frem at den kirurgiske avdeling «er en produksjonsavdeling». Det kan se ut som de faggruppene som tidligere var innenfor et naturvitenskapelig og et sykepleieteoretisk kunnskapsparadigme, i dag er fortrolig og innforstått med at man er nødt å ha omsetning av pasienter for å tjene penger. Det kan se ut som om «utvidelsen av produksjonsparadigmet» som filosofen Skjervheim snakker om, har vært vellykket i sykehuset og det nye helseforetaket (7).

Flere paradigmer
Skal man snakke om kunnskapsparadigmer i sykehuset i dag må man snakke om flere. Øverst mener jeg det finnes et produksjonsparadigme. Dette blir den gyldige kunnskapen for å kunne drive bedriften lønnsomt eller med god økonomistyring. Under dette kommer et medisinsk faglig paradigme som forklarer sykdom og behandling ut fra årsaker. Deretter kommer for sykepleierne et sykepleieteoretisk paradigme, med stadig nye teorier for hva sykepleie er og hvordan den skal eller kan bedrives. I dette landskapet er det sykepleierne har sitt daglige virke. Alle disse paradigmene vil slik virke inn på deres daglige gjøremål og inn i situasjonene der de samhandler med den enkelte pasient. Dette landskapet har endret seg, og har av sykepleierne krevd en tilpasning eller avpasning de selv har hatt relativt liten innflytelse på.
Den bevegelige handlingskunnskapen må i dette landskapet være dynamisk og kunne skapes i situasjonene. Alle de tre kunnskapsparadigmene kan gi ulike situasjoner identitet ut fra ulik tenkning. Handlinger som skal utføres eller virksomhet som skal iverksettes kan ut fra de ulike paradigmene bli forskjellig. De vil i seg selv kunne representere ulike verdier som også vil kunne stå i strid med hverandre. Sykepleiernes virksomhet blir slik klemt inn i et spenningsforhold mellom ulike paradigmer eller sammenhengsforståelser. Tidligere (frem til 1970) kan man si det var det naturvitenskapelige paradigmet som var sammenhengsforståelsen for den praktiske sykepleievirksomheten i kirurgiske avdelinger i sykehuset. Den var den gyldige kunnskapen for virksomheten. Fra 1980 og fremover kom et sykepleieteoretisk paradigme sterkere inn som den gyldige kunnskapen for sykepleierne . Det er kanskje feilaktig å snakke om ett sykepleievitenskapelig paradigme, mange vil vel hevde at vi i dag har flere ulke sykepleievitenskapelige retninger. Det jeg imidlertid vil understreke her, er den vekt vitenskapelig teori fikk i forståelsen av sykepleie.
I og med at dette ikke hadde gyldighet for legene kunne konflikter i det daglige oppstå. Et sykepleieteoretisk paradigme vil alltid ha et sterkt innslag av naturvitenskapelig kunnskap, men grunnen vil likevel være en annen. Dette paradigmet var som resultat av en skolepolitisk utvikling, vitenskapelig og akademisk og hadde også ofte en normativ orientering. Den bevegelige handlingskunnskapen som tilstedeværelsens kunnskap med en sterk væredimensjon, har levd sitt eget liv og fungert både inspirert av og uavhengig av dette “skolske” paradigmet, og også av de andre paradigmene høyere opp i hierarkiet.

Kunnskap i et landskap
«Jag trivs bäst i öppna landskap», synger den svenske artisten Ulf Lundell. Et åpent landskap gir sikt ved at ikke noe skygger for eller stenger for utsynet. Er ståstedet eller grunnvollen at pasienten skal ha det så godt som mulig med sin sykdom og sin lidelse, kan man i et åpent landskap få ro og sikt til å finne ut mulighetene for det. Et åpent landskap vil i denne sammenhengen være det landskap hvor sykepleierne i pasientsituasjoner har mulighet til å være medlevende og forstående og oppdage og avpasse sine aktiviteter og handlinger til det beste for pasienten. Dette kan skje i situasjoner som stellet, måltidet og gjenopptrening av pasienter. Slike situasjoner vil fortsatt kunne vise frem og gi identitet til en bevegelig handlingskunnskap. Her kan en mening som samsvarer med en faglig selvforståelse om at pasienten skal ha det best mulig i sin situasjon, fortsatt virkeliggjøres. Som oftest er det fortsatt en åpenhet i slike situasjoner for å kunne finne frem til mulighetene for at pasientene skal ha det godt, men ikke alltid. En av sykepleierne sier det slik: «Dette var uheldig, det at jeg går inn til henne og setter frem og sier « nå kan du stå opp og stelle deg», det var ikke noe tilfredsstillende stell for henne for å si det sånn. I stede kunne jeg vært der og sagt; skal jeg hjelpe deg med ryggen eller kanskje vaske føttene dine? Hun har litt vanskelig for å bøye seg fordi hun er operert i maven. Da ville hun sikkert opplevd det som en bedre stellsituasjon. I dag mente jeg at jeg ikke hadde tid til det. ………….Hadde vi vært flere folk på arbeid hadde jeg valgt å være inne hos henne.»

Dårlig sikt
I sykehuslandskapet er det i dag mindre åpning for sykepleierne til å skaffe seg god sikt. De ulike kunnskapsparadigmene er der i de ulike situasjonene og sykepleierne blir minnet om at det er andre forhold som har gyldighet enn at pasienten skal ha det godt. Pasientene skal bli frisk fortest mulig, eller de skal bli ferdigbehandlet fortest mulig, slik at de hvis de ikke kan komme hjem, kan komme på annen institusjon for eksempel sykehjem. Det er først når det blir sirkulasjon av pasienter at sykehuset tjener penger på behandlingen.
Slik blir det i det daglige en del situasjoner der sykepleierne sier at de fikk gjort ting «bare slik halvveis» eller de fikk «ikke gjort stellet på en tilfredsstillende måte» for pasienten. Det er i slike situasjoner ikke det eksistensielle ved ikke å kunne være egentlig sykepleier i situasjonen som spiller seg inn, men omliggende forhold som griper forstyrrende inn i landskapet. Her kommer også normative pålegg fra sykepleieteori inn om hvordan sykepleierne skal utføre sykepleie og hva en sykepleier bør og må gjøre. En kunnskap som altså er produsert et annet sted kan virke forstyrrende og ta oppmerksomheten bort fra det å være til stede der og da, og ha et åpent blikk i et åpent landskap.
Sykehuset som system eller organisasjon er det landskapet som i mitt prosjekt kan sies å være «kontekstens kontekst» (8). Dette har utviklet seg til et komplekst system med ulike personellgrupper og «undervirksomheter». Det ser ut som ulike faggrupper kan ha forskjellige målsettinger for sin virksomhet innenfor et felles virkefelt. Den politiske løsningen på et kanskje sprikende og uoversiktlig sykehussystem har vært å gi økonomer den høyeste myndigheten for driften av sykehus.
Hva kan så sies om den bevegelige handlingskunnskapens vilkår i dette skiftende og uoversiktlige landskap? Det kan se ut som om elementer i denne kunnskapsdimensjonen rangerer langt nede på kunnskapshierarkiet i sykehuset. Over denne står som før nevnt et sykepleieteoretisk paradigme, og over der igjen et medisinskfaglig og et produksjonsparadigme. Ut fra en slik tenkning kan den bevegelige handlingskunnskapen i et slikt landskap bli usynlig eller taus i betydningen «ikke tillates å få ord». Kanskje mest fordi deler av den ikke kan verbaliseres i et eksakt og kortfattet språk. Rammeplanen for sykepleierutdanningen omtaler denne kunnskapsdimensjonen som praksis. Så lenge den ikke blir sett som en kunnskapsdimensjon som er nødvendig i utøvelse av sykepleie, kan den lett bli usynlig i et uoversiktlig landskap.

Litteratur
1. Lykkeslet, E. Bevegelig handlingskunnskap en studie i sykepleiens praksis. Avhandling levert til dr. politgraden, Institutt for pedagogikk, Det samfunnsvitenskapelige fakultet, Universitetet i Tromsø, 2003
2. Ekeli BV Evidensbasert praksis: snublestein i arbeidet for bedre kvalitet i helsetjenesten?, Eureka 2/2002, Tromsø: Høgskolen i Tromsø: Eureka forlag.
3. Wittgenstein, L. Filosofiska undersökningar, oversatt av Anders Wedberg, Stockholm: Thales 1992
4. Wittgenstein, L. 1992. Tractatus logico-philosophicus, oversatt av Anders Wedberg, Stockholm: Thales
5. Wittgenstein, L. Filosofiska undersökningar, oversatt av Anders Wedberg, Stockholm: Thales 1992
6. Molander, B. Kunskap i handling, Göteborg: Diadalos 1996
7. Skjervheim, H. Filosofi og dømmekraft, Oslo: Universitetsforlaget 1992
8. Geertz, C. Tjock beskrivning, för en tolkande kulturteori, Häften för kritiska studier nr. 3/1991, s.13-33