Fagutvikling
Publisert
Akutt forvirring hos eldre, ortopediske pasienter
Mange eldre pasienter blir forvirret etter akutt innleggelse eller operasjon. Det er et betydelig problem på ortopediske avdelinger da mellom 45 og 60 % av pasientene over 65 år som er innlagt der, utvikler akutt forvirring(1). Artikkelen handler om et prosjekt hvor denne pasientgruppen er i fokus. Forfatterne har utarbeidet en skala for gradering av forvirring, som er av interesse å presentere selv om den er under utvikling.
Mann, 74 år, innlagt for lårhalsbrudd:
Pasienten hadde rømt fra sengen sin og ned to etasjer. Da han ble funnet naken bak en dør, spurte han om igjen og om igjen: «Er dere også med på dette?» Sier ikke noe om hva han sikter til. Tilbake på rommet sier han: «Her har jeg aldri vært før.» Samtidig spør han hvor Twisten hans er (denne hadde han fått i presang tidligere).
Kvinne, 81 år, fått satt inn hofteprotese:
Pasienten var ikke orientert om tid og sted. Var svært opptatt av å skulle betale for tjenestene her. Tror hun er hjemme og av og til at hun er på et sykehjem. Pasienten drar også ut perifere venekanyler og plukker av bandasjen. Er bestemt på at hun ikke skal være her.
Dette er eksempler fra 65 beskrivelser i en kartlegging av forvirring hos eldre, ortopediske pasienter på vår avdeling. Prosjektet ble gjennomført i perioden mai til desember 2000. Under ledelse av en sykepleieforsker, kom prosjektet i gang som et resultat av felles diskusjoner mellom sykepleiere og hjelpepleiere. Vi ønsket å arbeide med en problemstilling som var knyttet til den kliniske hverdagen. Årsaken til at eldre pasienter med forvirring ble fokus for prosjektet er at de oppleves som ressurskrevende og vanskelige å rehabilitere. De har ofte liten forståelse for hensikten med trening. Dessuten har de vanskelig for å tilegne seg ny kunnskap, som for eksempel å gå med krykker (2). Undersøkelser viser også at pasienter med lårhalsbrudd som blir forvirrede har høyere dødelighet og lengre liggetid (3).
Framgangsmåte
I våre innledende diskusjoner ble det klart at vi brukte ordet forvirret om ulike symptomer og atferd hos pasientene. Det ble derfor viktig å starte med å samle inn beskrivelser av pasientatferd som personalet mente var uttrykk for forvirring. Et skjema ble utarbeidet for dette bruk. På skjemaet skulle personalet skrive i fritekst hva de observerte som tegn på forvirring og gradere forvirringen på en skala fra 1 til 10 etter hvor alvorlig de mente denne var. Det ble ikke satt noen kriterier for hvordan de ulike forvirringstilstandene skulle graderes i forkant. Dette unnlot vi fordi vi ønsket å se hvorvidt det eksisterte en felles opplevelse av hvor alvorlig en gitt forvirring er. Av samme grunn ble det heller ikke gitt en definisjon av forvirring.
Samtlige fast ansatte fikk innføring i bruken av skjemaet. I tillegg til å beskrive sine observasjoner knyttet til selve forvirringen skulle personalet notere om pasienten var engstelig, hadde smerter eller annet fysisk ubehag (eks. full urinblære). Flere andre forhold skulle også registreres, bl.a. om pasienten ble lagt inn elektivt eller som øyeblikkelig hjelp, samt diagnose, kjønn og alder. Et nummer erstattet pasientens navn. Identiteten var derfor ikke kjent for forskeren.
Pleiepersonalet fikk vite at det var viktig å få beskrevet alle situasjoner der en pasient ble vurdert å være forvirret, også om det var fylt ut skjema for denne pasienten tidligere. Av forskjellige grunner ble imidlertid ikke alle situasjoner beskrevet. Noen vegret seg nok for å skrive, andre ganger var det ikke tid til å gjøre dette på en travel vakt. Antallet beskrivelser som er analysert er derfor ikke uttrykk for hyppigheten av forvirring hos eldre ortopediske pasienter på vår avdeling i registreringsperioden.
En kvalitativ innholdsanalyse av beskrivelsene ga et variert bilde av hva som tolkes som tegn på forvirring (4). Dette er i seg selv et interessant funn, uavhengig av om kartleggingen var usystematisk. På grunnlag av denne analysen, utarbeidet to sykepleiere som var assistenter i prosjektet, et forslag til en skala for gradering av forvirring. Vi mener denne kan benyttes bl.a. som dokumentasjon av om pasientens forvirring er økende eller avtagende. Forslaget er laget på grunnlag av kliniske beskrivelser, neste skritt vil være å vurdere skalaen utfra litteratur om forvirring.
Pasientgrunnlaget
De 65 beskrivelsene omfattet i alt 35 pasienter. For to pasienter var det utfylt 10 registreringsskjemaer. De aller fleste pasientene hadde bare én registrert forvirringsepisode. Pasientene, 22 menn og 13 kvinner, hadde en gjennomsnittsalder på 82,5 år. Den yngste var 71 år, den eldste 93 år. 12 av pasientene var 86 år eller eldre. 26 pasienter var innlagt som øyeblikkelig hjelp. De fleste pasientene, 20 stk., var operert i lårbeinet. De andre hadde fått operert en protese i hoften eller kneet, hadde kontusjoner eller brudd som ikke ble operert. For bare 10 av de 35 pasientene var det kjent at de hadde vært forvirret eller glemske før innleggelsen. Det betyr at 25 utviklet en forvirring på avdelingen.
Funnene i denne kartleggingen samsvarer med forskningsresultater det er naturlig å sammenligne med. Forvirring hos eldre pasienter forekommer på de fleste akuttavdelinger, men ses hyppigst hos ortopediske pasienter. Gustafson fant at 62 % av 111 pasienter over 65 år med lårhalsbrudd, utviklet forvirring postoperativt (5). Det er komplekse forhold som gjør at pasienter utvikler forvirring og mange av risikofaktorene er til stede hos ortopediske pasienter. Dette kan forklare hvorfor det er en overhyppighet av akutt forvirring nettopp på ortopediske poster. Felles for denne pasientgruppen er at de er eldre, har vært utsatt for et traume og at de er i nye og ukjente omgivelser omgitt av fremmede mennesker. I tillegg til dette har ulike forhold i forbindelse med operasjonen vist seg å øke risikoen for forvirring. Surstoffmangel, hypotensjon og bruk av forskjellige medikamenter er risikofaktorer (6).
Forvirringsskalaen, hvordan har vi laget den?
Vi leste igjennom alle beskrivelsene av forvirring flere ganger og sammenlignet dette med den grad av forvirring som personalet hadde angitt. Vi så at atferd som krever mye oppfølging av personalet ofte fikk høy skåring. For eksempel ble pasienter som var fysisk utagerende plassert øverst på forvirringsskalaen fra 8 til 10. Pasienter som kun var desorienterte for tid og sted ble vurdert å ha en lett grad av forvirring og var lavt plassert, 2 eller 3. Ved å sammenligne uttrykkene personalet brukte med den grad av forvirring de anga for pasienten, fikk vi et helhetlig bilde av hva som ble vurdert som en mild eller alvorlig form for forvirring. Disse uttrykkene ble definert og brukt som utgangspunkt i utforming av skalaen, se figur 1.
I utgangspunktet tenkte vi at beskrivelsene kunne brukes til å gi innhold til hvert trinn på skalaen. I arbeidet med dette så vi imidlertid at en 5-gradert skala var mer hensiktsmessig enn en nyansert 10-gradert. Det var for det første vanskelig å definere hvert trinn presist, samtidig som vi så at en begrensning i antall trinn vil redusere antall feilplasseringer ved bruk av skalaen.
Mange av uttrykkene som personalet brukte til å beskrive forvirring opptrådte samlet og ble derfor plassert i samme bolk på skalaen. Eksempler er «ikke orientert for tid, sted og situasjon» eller «aggressiv og mistenksom». I arbeidet med skalaen var det likevel ikke alltid like opplagt hvor vi skulle plassere de enkelte begrepene. Vi diskuterte om «nedsatt ADL (activities of daily living)» hører hjemme under grad 2, 3, eller 4. Vi valgte å plassere dette begrepet på grad 3 fordi pasienten midlertidig har mistet grunnleggende ferdigheter, og dette vil kreve en del ressurser i form av tilrettelegging og oppfølging fra personalet. Enkelte av uttrykkene i skalaen er noe uklare fordi de krever en samhandling med personalet. Om pasienten lar seg realitetsorientere eller samarbeider vil også være avhengig av hvordan pleieren går fram i møtet med pasienten. Uttrykket «Samarbeider ikke» er negativt ladet og av den grunn uheldig. Vi har likevel valgt å beholde disse uttrykkene i denne omgang fordi det er uttrykk som går igjen i personalets beskrivelser.
Atferd som uttrykker en mild grad av forvirring (lavt tall), kan være til stede samtidig med atferd beskrevet i en mer alvorlig grad av forvirring (høyt tall). Skalaen i figur 2 er tenkt brukt slik at det er tilstrekkelig at pasienten utviser en type atferd på en gitt grad for å bli plassert under denne og at høyeste grad angis i dokumentasjonen. For eksempel: En pasient som snakker uadekvat, men tar instruksjon skal plasseres under grad 2. Et annet eksempel: Pasienten, en 83 år gammel dame, trodde hun var hjemme og måtte kle på seg selv og reise til sykehuset på egen hånd. Veldig rotete på rommet. Hun hadde synshallusinasjoner og så blant annet en hatt på rommet. Denne pasienten får ut fra skalaen grad 3 på grunnlag av at hun er hallusinert. I tillegg ser vi at hun er desorientert for sted, noe som hører hjemme under grad 1.
Skalaen er altså utviklet utfra pleiepersonalets beskrivelser av forvirring (induktiv arbeidsprosess). Selv om det i litteraturen ikke er beskrevet grader av forvirring som i skalaen, samsvarer uttrykkene i denne med beskrivelser av kliniske tegn ved akutt forvirring med somatisk årsak (1, 5, 7).
Ved slik forvirring kan det observeres endringer på bl.a. følgende områder:
- Bevissthetsnivå
(eks. klarer ikke å fullføre en handlingsrekke, å kle seg, spise etc.)
- Tenke- og persepsjonsevne
(eks. vrangforestillinger, hallusinasjoner).
- Hukommelse og orienteringsevne
(eks. nedsatt korttidshukommelse, desorientert for tid, sted, situasjon)
- Psykomotorisk endring
(eks. plukkete, agitert, lett distraherbar)(7, s. 201-204).
Bruken av skalaen
Fordi eldre, ortopediske pasienter kan være tunge å rehabilitere og krever mye ressurser, opplever vi at det er behov for redskaper som gjør det lettere å følge pasientens forvirring og bedre dokumentasjonen av denne. Det er imidlertid mangel på skalaer som kan brukes til å gradere forvirring: «Det finnes ingen gode skalaer og ingen anbefales til bruk for å diagnostisere forvirring», hevder Engedal (1, s. 238). Vår skala kan kanskje bli et velegnet hjelpemiddel til å se den enkeltes pasients behov for oppfølging, og samtidig antyde om det trengs ekstra bemanning. En pasient med høy skåre vil kreve mye av personalet. Det skal ikke være mange pasienter med en grad 4 eller 5 forvirring før grunnbemanningen er utilstrekkelig.
Bruken av vår skala krever ikke at pasienten er i stand til å samarbeide og besvare spørsmål. Samtale og samarbeid med pasienten er ikke alltid mulig når pasienten er forvirret og snakker uforståelig. Pleierens observasjoner ligger til grunn når pasientens forvirring skal plasseres i skalaen. Subjektive vurderinger gjør det spesielt nødvendig med opplæring før skalaen tas i bruk. Pleiepersonalet må bli kjent med innholdet i de forskjellige begrepene og hvordan de skal bruke skalaen. Begrepene i skalaen er i hovedsak hentet fra den kliniske hverdag. Disse er eksemplifisert (figur 1) slik at de som skal bruke den kan ha en felles forståelse av innholdet. Vi tenker oss at skalaen og dens definisjoner plasseres lett tilgjengelig på vaktrommet eller de stedene hvor rapporten skrives. Det kan også lages lommeutgaver av skalaen som den enkelte kan bruke i løpet av vakten.
Vi leste gjennom sykepleierapportene og fant til dels manglende og dårlig dokumentasjon når det gjaldt psykisk/mental tilstand generelt og forvirringstilstander spesielt. Det viste seg også å være lite dokumentasjon av om forvirringen var økende eller avtagende. Noe av årsaken til dette kan være at personalet vegrer seg for å skrive om observasjoner som lett kan bli subjektive, en tilbakeholdenhet av frykt for å stigmatisere den enkelte pasient. Vi tror det kan være lettere å skrive at en pasient skårer 3, i og med at det ligger definerte uttrykk til grunn for denne graderingen. Vi tenker oss at det også som regel vil være naturlig å knytte noen kommentarer til det tallet som velges. For eksempel:
«Pasienten skårer i dag 2. Hun snakker om hunden sin når jeg spør om hun har smerter. Hun har også vanskelig for å skjønne hvordan hun skal holde krykkene.»
Hvis en pasient plutselig får stor forandring i skåren, vil det være naturlig å skrive ned refleksjoner om hva som kan ha forårsaket dette.
Klinisk relevans
Det vi omtaler som forvirring blir i medisinsk litteratur oftest benevnt som delirium eller akutt konfusjon. Vi har imidlertid valgt ordet forvirring fordi det brukes oftest i dagligtalen og i avdelingen.
Lipowski, som har forsket mye på forvirringstilstander, har denne definisjonen av delirium: «Delirium er et transistorisk globalt hjernesyndrom som er kjennetegnet ved svikt av kognitive evner og oppmerksomhet samt forstyrret psykomotorisk atferd og forstyrret søvn/våken rytme.» (7, s. 194)
Det er pasientens akutte desorientering som gjør at personalet opplever pasienten som forvirret. I skalaen framtrer desorienteringen i forskjellige grader; fra desorientering for tid, sted og situasjon til mer alvorlige former hvor pasienten har sterke vrangforestillinger og er fysisk aggressiv.
Fordi vi synes Lipowskis definisjon er vanskelig å forstå, har vi laget en definisjon med ord som brukes i den kliniske hverdagen:
Forvirring er en tilstand hvor pasienten oppleves som akutt desorientert, og hvor man i de fleste tilfeller ser at pasienten returnerer til sitt mentale utgangspunkt.
Definisjonen ble diskutert på avdelingen og vi fikk tilbakemeldinger på at den inneholder de elementer pleiepersonalet legger i forvirringsbegrepet. I utformingen av skalaen tok vi utgangspunkt i deres konkrete språk i stedet for å bruke vanskelige diagnostiske uttrykk. Skalaens kliniske uttrykk blir slik en konkretisering av den teoretiske definisjonen.
I motsetning til de anerkjente kriterier for vurdering av forvirring (figur 3) gir vår skala med sine konkrete uttrykk, en mer nøyaktig beskrivelse av hva sykepleieren kan forvente i møte med den forvirrede pasienten. I stedet for en rapport om at pasienten har psykomotoriske forstyrrelser, uttrykkes dette i skalaen på forskjellig måte: pasienten snakker usammenhengende, svarer «feil» på spørsmål, er motorisk urolig, plukkete, drar ut perifere venekanyler. Slik er de mer abstrakte begrepene konkretisert.
En standardisert skala kan brukes som et felles redskap, og således være et nyttig bidrag innen forskning og behandling av forvirring. Rapp m.fl. hevder at det er et problem at de eksisterende skalaer er så omfattende og tungvinte å bruke at de bare blir brukt i forskning og ikke i den kliniske hverdagen (8). Skalaen som er presentert i denne artikkelen, mener vi vil være rask og lettvint i bruk.
Mulige innvendinger mot en slik skala
Det synes rimelig å spørre om en skjematisk framstilling og i dette tilfellet en tallfestet verdi, vil gi en god nok bedømmelse av en pasients forvirringstilstand. Ett tall alene er ikke ideelt, men da dokumentasjonen ikke er tilfredsstillende i dag, mener vi at ett tall er bedre enn ingen dokumentasjon. Det må alltid gis opplæring i bruk av skalaen. I tillegg er det viktig at pleiepersonalet diskuterer forhold rundt forvirringstilstander generelt og bruken av skalaen spesielt bl.a. for å sikre at det utvikles en felles plattform for vurdering av forvirring på posten.
Det er som nevnt et problem at en skala kan brukes feil, noe som kan gi uheldige konsekvenser for pasienten, for eksempel at det kan føre til forutinntatthet hvis personalet får vite at en pasient fikk grad 5 på foregående vakt. Det kan da skje at personalet går inn til pasienten med forventning om å finne mange tegn på forvirring svarende til grad 5 og kanskje legger mer i atferd og utsagn enn det som strengt tatt bør legges i det. Det er derfor viktig å understreke i opplæringen, at en forvirringstilstand kan forandre seg svært raskt: det som er «sannhet» på en vakt trenger ikke nødvendigvis å være det på den neste. Tilstanden kan altså både forverres og forbedres på kort tid. Stadige variasjoner i forvirringsatferd er for øvrig et typisk kjennetegn ved akutt forvirring som har somatisk årsak (7).
Refleksjoner
Ved gjennomgang av forvirringsbeskrivelsene så vi at kun de pasienter som var fysisk utagerende og med uttalt psykotisk atferd hadde den høyeste skåre (grad 5). Skyldes det at de provoserer oss og krever mye ressurser til oppfølging? Videre har vi notert oss at det er menn som har fått de høyeste verdiene. Er dette fordi menns forvirring har en mer utagerende og fysisk uttrykksform enn forvirring hos kvinner? Ifølge Engedal uttrykkes forvirring hos noen pasienter som hypoaktivitet cortisol nivåer (stresshormon) enn urolige pasienter (5). Vi undres om hypoaktive og hyperaktive pasienter kan befinne seg på samme forvirringsgrad, men at de har vidt forskjellige uttrykksformer. I vårt materiale finnes ingen typiske beskrivelser av den hypoaktive pasienten, dette er derfor ikke beskrevet i skalaen. I møte med passive og sløve pasienter må vi imidlertid undersøke om det er forvirring eller somatiske tilstander som er årsak til den hypoaktive tilstand.
Får bedømmelse av en pasients forvirringsgrad noen praktisk konsekvens utover bedret dokumentasjon? Vi tror aktiv bruk av skalaen vil gjøre alt personale mer oppmerksom på fenomenet forvirring, skape økt bevissthet om tiltak som settes i verk og virkningen av disse. På sikt kan dette føre til bedre forståelse av hva som kan forebygge og redusere forvirringen. Videre kan fokusering på forvirring bedre kommunikasjonen mellom leger og sykepleiere fordi skalaen gir en mer nøyaktig beskrivelse av pasientens tilstand.
Mye gjenstår
Prosjektet tok utgangspunkt i den kliniske hverdagen og skalaen ble utviklet induktivt. Under arbeidet har vi gjort en overflatisk sammenligning med relevant litteratur som viser at begrepene vi har valgt å bruke er gjenkjennelige i litteraturen. Et videre arbeid med forvirringsskalaen må omfatte en grundig litteraturstudie noe som ikke ble gjort i denne omgang. Skalaen bør også utprøves på en avdeling for å se om den fungerer slik den er tenkt. Vi håper nye redskaper i arbeidet med forvirrede pasienter, som for eksempel en skala, kan bidra til at arbeidet med denne pasientgruppen blir mer faglig utfordrende og interessant. Er det andre som har interesse for dette temaet og som har nyttige erfaringer, er det positivt med tilbakemeldinger på det arbeidet vi har gjort og på skalaen spesielt.
Av tekniske årsaker er figurene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.
Litteratur
1. Engedal K. Delirium. I: M Bondevik, HA Nygaard. Tverrfaglig geriatri - en innføring. Bergen: Fagbokforlaget, 1999.
2. Brännström B, Gustafson Y, Norberg A, Winblad B. Problems of basic nursing care in non-confused and confused hip-fracture patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences 1989; 3: 27-34.
3. Gustafson Y. Akuta konfusionstillstånd hos patienter med höftfraktur går att förebygga och behandla. Nordisk Medicin 1994; 109: 149-150.
4. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. En innføring. Oslo: Tano-Aschehoug, 1996.
5. Gustafson Y. Akutt konfusion hos äldre. Norsk Tidsskrift for Geriatri 1991; 7: 22-27.
6. Lundström M, Edlund A, Lundström G, Gustafson Y. Reorganization of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scandinavian Journal of Caring Sciences 1998; 13: 193-200.
7. Engedal K. Urunde hjul -alderspsykiatri i praksis. Sem: Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens, 2000.
8. Rapp CG, et al. (2000). Acute confusion assessment instruments: Clinical versus research usability. Applied Nursing Research 2000; 13: 37-45.
Pasienten hadde rømt fra sengen sin og ned to etasjer. Da han ble funnet naken bak en dør, spurte han om igjen og om igjen: «Er dere også med på dette?» Sier ikke noe om hva han sikter til. Tilbake på rommet sier han: «Her har jeg aldri vært før.» Samtidig spør han hvor Twisten hans er (denne hadde han fått i presang tidligere).
Kvinne, 81 år, fått satt inn hofteprotese:
Pasienten var ikke orientert om tid og sted. Var svært opptatt av å skulle betale for tjenestene her. Tror hun er hjemme og av og til at hun er på et sykehjem. Pasienten drar også ut perifere venekanyler og plukker av bandasjen. Er bestemt på at hun ikke skal være her.
Dette er eksempler fra 65 beskrivelser i en kartlegging av forvirring hos eldre, ortopediske pasienter på vår avdeling. Prosjektet ble gjennomført i perioden mai til desember 2000. Under ledelse av en sykepleieforsker, kom prosjektet i gang som et resultat av felles diskusjoner mellom sykepleiere og hjelpepleiere. Vi ønsket å arbeide med en problemstilling som var knyttet til den kliniske hverdagen. Årsaken til at eldre pasienter med forvirring ble fokus for prosjektet er at de oppleves som ressurskrevende og vanskelige å rehabilitere. De har ofte liten forståelse for hensikten med trening. Dessuten har de vanskelig for å tilegne seg ny kunnskap, som for eksempel å gå med krykker (2). Undersøkelser viser også at pasienter med lårhalsbrudd som blir forvirrede har høyere dødelighet og lengre liggetid (3).
Framgangsmåte
I våre innledende diskusjoner ble det klart at vi brukte ordet forvirret om ulike symptomer og atferd hos pasientene. Det ble derfor viktig å starte med å samle inn beskrivelser av pasientatferd som personalet mente var uttrykk for forvirring. Et skjema ble utarbeidet for dette bruk. På skjemaet skulle personalet skrive i fritekst hva de observerte som tegn på forvirring og gradere forvirringen på en skala fra 1 til 10 etter hvor alvorlig de mente denne var. Det ble ikke satt noen kriterier for hvordan de ulike forvirringstilstandene skulle graderes i forkant. Dette unnlot vi fordi vi ønsket å se hvorvidt det eksisterte en felles opplevelse av hvor alvorlig en gitt forvirring er. Av samme grunn ble det heller ikke gitt en definisjon av forvirring.
Samtlige fast ansatte fikk innføring i bruken av skjemaet. I tillegg til å beskrive sine observasjoner knyttet til selve forvirringen skulle personalet notere om pasienten var engstelig, hadde smerter eller annet fysisk ubehag (eks. full urinblære). Flere andre forhold skulle også registreres, bl.a. om pasienten ble lagt inn elektivt eller som øyeblikkelig hjelp, samt diagnose, kjønn og alder. Et nummer erstattet pasientens navn. Identiteten var derfor ikke kjent for forskeren.
Pleiepersonalet fikk vite at det var viktig å få beskrevet alle situasjoner der en pasient ble vurdert å være forvirret, også om det var fylt ut skjema for denne pasienten tidligere. Av forskjellige grunner ble imidlertid ikke alle situasjoner beskrevet. Noen vegret seg nok for å skrive, andre ganger var det ikke tid til å gjøre dette på en travel vakt. Antallet beskrivelser som er analysert er derfor ikke uttrykk for hyppigheten av forvirring hos eldre ortopediske pasienter på vår avdeling i registreringsperioden.
En kvalitativ innholdsanalyse av beskrivelsene ga et variert bilde av hva som tolkes som tegn på forvirring (4). Dette er i seg selv et interessant funn, uavhengig av om kartleggingen var usystematisk. På grunnlag av denne analysen, utarbeidet to sykepleiere som var assistenter i prosjektet, et forslag til en skala for gradering av forvirring. Vi mener denne kan benyttes bl.a. som dokumentasjon av om pasientens forvirring er økende eller avtagende. Forslaget er laget på grunnlag av kliniske beskrivelser, neste skritt vil være å vurdere skalaen utfra litteratur om forvirring.
Pasientgrunnlaget
De 65 beskrivelsene omfattet i alt 35 pasienter. For to pasienter var det utfylt 10 registreringsskjemaer. De aller fleste pasientene hadde bare én registrert forvirringsepisode. Pasientene, 22 menn og 13 kvinner, hadde en gjennomsnittsalder på 82,5 år. Den yngste var 71 år, den eldste 93 år. 12 av pasientene var 86 år eller eldre. 26 pasienter var innlagt som øyeblikkelig hjelp. De fleste pasientene, 20 stk., var operert i lårbeinet. De andre hadde fått operert en protese i hoften eller kneet, hadde kontusjoner eller brudd som ikke ble operert. For bare 10 av de 35 pasientene var det kjent at de hadde vært forvirret eller glemske før innleggelsen. Det betyr at 25 utviklet en forvirring på avdelingen.
Funnene i denne kartleggingen samsvarer med forskningsresultater det er naturlig å sammenligne med. Forvirring hos eldre pasienter forekommer på de fleste akuttavdelinger, men ses hyppigst hos ortopediske pasienter. Gustafson fant at 62 % av 111 pasienter over 65 år med lårhalsbrudd, utviklet forvirring postoperativt (5). Det er komplekse forhold som gjør at pasienter utvikler forvirring og mange av risikofaktorene er til stede hos ortopediske pasienter. Dette kan forklare hvorfor det er en overhyppighet av akutt forvirring nettopp på ortopediske poster. Felles for denne pasientgruppen er at de er eldre, har vært utsatt for et traume og at de er i nye og ukjente omgivelser omgitt av fremmede mennesker. I tillegg til dette har ulike forhold i forbindelse med operasjonen vist seg å øke risikoen for forvirring. Surstoffmangel, hypotensjon og bruk av forskjellige medikamenter er risikofaktorer (6).
Forvirringsskalaen, hvordan har vi laget den?
Vi leste igjennom alle beskrivelsene av forvirring flere ganger og sammenlignet dette med den grad av forvirring som personalet hadde angitt. Vi så at atferd som krever mye oppfølging av personalet ofte fikk høy skåring. For eksempel ble pasienter som var fysisk utagerende plassert øverst på forvirringsskalaen fra 8 til 10. Pasienter som kun var desorienterte for tid og sted ble vurdert å ha en lett grad av forvirring og var lavt plassert, 2 eller 3. Ved å sammenligne uttrykkene personalet brukte med den grad av forvirring de anga for pasienten, fikk vi et helhetlig bilde av hva som ble vurdert som en mild eller alvorlig form for forvirring. Disse uttrykkene ble definert og brukt som utgangspunkt i utforming av skalaen, se figur 1.
I utgangspunktet tenkte vi at beskrivelsene kunne brukes til å gi innhold til hvert trinn på skalaen. I arbeidet med dette så vi imidlertid at en 5-gradert skala var mer hensiktsmessig enn en nyansert 10-gradert. Det var for det første vanskelig å definere hvert trinn presist, samtidig som vi så at en begrensning i antall trinn vil redusere antall feilplasseringer ved bruk av skalaen.
Mange av uttrykkene som personalet brukte til å beskrive forvirring opptrådte samlet og ble derfor plassert i samme bolk på skalaen. Eksempler er «ikke orientert for tid, sted og situasjon» eller «aggressiv og mistenksom». I arbeidet med skalaen var det likevel ikke alltid like opplagt hvor vi skulle plassere de enkelte begrepene. Vi diskuterte om «nedsatt ADL (activities of daily living)» hører hjemme under grad 2, 3, eller 4. Vi valgte å plassere dette begrepet på grad 3 fordi pasienten midlertidig har mistet grunnleggende ferdigheter, og dette vil kreve en del ressurser i form av tilrettelegging og oppfølging fra personalet. Enkelte av uttrykkene i skalaen er noe uklare fordi de krever en samhandling med personalet. Om pasienten lar seg realitetsorientere eller samarbeider vil også være avhengig av hvordan pleieren går fram i møtet med pasienten. Uttrykket «Samarbeider ikke» er negativt ladet og av den grunn uheldig. Vi har likevel valgt å beholde disse uttrykkene i denne omgang fordi det er uttrykk som går igjen i personalets beskrivelser.
Atferd som uttrykker en mild grad av forvirring (lavt tall), kan være til stede samtidig med atferd beskrevet i en mer alvorlig grad av forvirring (høyt tall). Skalaen i figur 2 er tenkt brukt slik at det er tilstrekkelig at pasienten utviser en type atferd på en gitt grad for å bli plassert under denne og at høyeste grad angis i dokumentasjonen. For eksempel: En pasient som snakker uadekvat, men tar instruksjon skal plasseres under grad 2. Et annet eksempel: Pasienten, en 83 år gammel dame, trodde hun var hjemme og måtte kle på seg selv og reise til sykehuset på egen hånd. Veldig rotete på rommet. Hun hadde synshallusinasjoner og så blant annet en hatt på rommet. Denne pasienten får ut fra skalaen grad 3 på grunnlag av at hun er hallusinert. I tillegg ser vi at hun er desorientert for sted, noe som hører hjemme under grad 1.
Skalaen er altså utviklet utfra pleiepersonalets beskrivelser av forvirring (induktiv arbeidsprosess). Selv om det i litteraturen ikke er beskrevet grader av forvirring som i skalaen, samsvarer uttrykkene i denne med beskrivelser av kliniske tegn ved akutt forvirring med somatisk årsak (1, 5, 7).
Ved slik forvirring kan det observeres endringer på bl.a. følgende områder:
- Bevissthetsnivå
(eks. klarer ikke å fullføre en handlingsrekke, å kle seg, spise etc.)
- Tenke- og persepsjonsevne
(eks. vrangforestillinger, hallusinasjoner).
- Hukommelse og orienteringsevne
(eks. nedsatt korttidshukommelse, desorientert for tid, sted, situasjon)
- Psykomotorisk endring
(eks. plukkete, agitert, lett distraherbar)(7, s. 201-204).
Bruken av skalaen
Fordi eldre, ortopediske pasienter kan være tunge å rehabilitere og krever mye ressurser, opplever vi at det er behov for redskaper som gjør det lettere å følge pasientens forvirring og bedre dokumentasjonen av denne. Det er imidlertid mangel på skalaer som kan brukes til å gradere forvirring: «Det finnes ingen gode skalaer og ingen anbefales til bruk for å diagnostisere forvirring», hevder Engedal (1, s. 238). Vår skala kan kanskje bli et velegnet hjelpemiddel til å se den enkeltes pasients behov for oppfølging, og samtidig antyde om det trengs ekstra bemanning. En pasient med høy skåre vil kreve mye av personalet. Det skal ikke være mange pasienter med en grad 4 eller 5 forvirring før grunnbemanningen er utilstrekkelig.
Bruken av vår skala krever ikke at pasienten er i stand til å samarbeide og besvare spørsmål. Samtale og samarbeid med pasienten er ikke alltid mulig når pasienten er forvirret og snakker uforståelig. Pleierens observasjoner ligger til grunn når pasientens forvirring skal plasseres i skalaen. Subjektive vurderinger gjør det spesielt nødvendig med opplæring før skalaen tas i bruk. Pleiepersonalet må bli kjent med innholdet i de forskjellige begrepene og hvordan de skal bruke skalaen. Begrepene i skalaen er i hovedsak hentet fra den kliniske hverdag. Disse er eksemplifisert (figur 1) slik at de som skal bruke den kan ha en felles forståelse av innholdet. Vi tenker oss at skalaen og dens definisjoner plasseres lett tilgjengelig på vaktrommet eller de stedene hvor rapporten skrives. Det kan også lages lommeutgaver av skalaen som den enkelte kan bruke i løpet av vakten.
Vi leste gjennom sykepleierapportene og fant til dels manglende og dårlig dokumentasjon når det gjaldt psykisk/mental tilstand generelt og forvirringstilstander spesielt. Det viste seg også å være lite dokumentasjon av om forvirringen var økende eller avtagende. Noe av årsaken til dette kan være at personalet vegrer seg for å skrive om observasjoner som lett kan bli subjektive, en tilbakeholdenhet av frykt for å stigmatisere den enkelte pasient. Vi tror det kan være lettere å skrive at en pasient skårer 3, i og med at det ligger definerte uttrykk til grunn for denne graderingen. Vi tenker oss at det også som regel vil være naturlig å knytte noen kommentarer til det tallet som velges. For eksempel:
«Pasienten skårer i dag 2. Hun snakker om hunden sin når jeg spør om hun har smerter. Hun har også vanskelig for å skjønne hvordan hun skal holde krykkene.»
Hvis en pasient plutselig får stor forandring i skåren, vil det være naturlig å skrive ned refleksjoner om hva som kan ha forårsaket dette.
Klinisk relevans
Det vi omtaler som forvirring blir i medisinsk litteratur oftest benevnt som delirium eller akutt konfusjon. Vi har imidlertid valgt ordet forvirring fordi det brukes oftest i dagligtalen og i avdelingen.
Lipowski, som har forsket mye på forvirringstilstander, har denne definisjonen av delirium: «Delirium er et transistorisk globalt hjernesyndrom som er kjennetegnet ved svikt av kognitive evner og oppmerksomhet samt forstyrret psykomotorisk atferd og forstyrret søvn/våken rytme.» (7, s. 194)
Det er pasientens akutte desorientering som gjør at personalet opplever pasienten som forvirret. I skalaen framtrer desorienteringen i forskjellige grader; fra desorientering for tid, sted og situasjon til mer alvorlige former hvor pasienten har sterke vrangforestillinger og er fysisk aggressiv.
Fordi vi synes Lipowskis definisjon er vanskelig å forstå, har vi laget en definisjon med ord som brukes i den kliniske hverdagen:
Forvirring er en tilstand hvor pasienten oppleves som akutt desorientert, og hvor man i de fleste tilfeller ser at pasienten returnerer til sitt mentale utgangspunkt.
Definisjonen ble diskutert på avdelingen og vi fikk tilbakemeldinger på at den inneholder de elementer pleiepersonalet legger i forvirringsbegrepet. I utformingen av skalaen tok vi utgangspunkt i deres konkrete språk i stedet for å bruke vanskelige diagnostiske uttrykk. Skalaens kliniske uttrykk blir slik en konkretisering av den teoretiske definisjonen.
I motsetning til de anerkjente kriterier for vurdering av forvirring (figur 3) gir vår skala med sine konkrete uttrykk, en mer nøyaktig beskrivelse av hva sykepleieren kan forvente i møte med den forvirrede pasienten. I stedet for en rapport om at pasienten har psykomotoriske forstyrrelser, uttrykkes dette i skalaen på forskjellig måte: pasienten snakker usammenhengende, svarer «feil» på spørsmål, er motorisk urolig, plukkete, drar ut perifere venekanyler. Slik er de mer abstrakte begrepene konkretisert.
En standardisert skala kan brukes som et felles redskap, og således være et nyttig bidrag innen forskning og behandling av forvirring. Rapp m.fl. hevder at det er et problem at de eksisterende skalaer er så omfattende og tungvinte å bruke at de bare blir brukt i forskning og ikke i den kliniske hverdagen (8). Skalaen som er presentert i denne artikkelen, mener vi vil være rask og lettvint i bruk.
Mulige innvendinger mot en slik skala
Det synes rimelig å spørre om en skjematisk framstilling og i dette tilfellet en tallfestet verdi, vil gi en god nok bedømmelse av en pasients forvirringstilstand. Ett tall alene er ikke ideelt, men da dokumentasjonen ikke er tilfredsstillende i dag, mener vi at ett tall er bedre enn ingen dokumentasjon. Det må alltid gis opplæring i bruk av skalaen. I tillegg er det viktig at pleiepersonalet diskuterer forhold rundt forvirringstilstander generelt og bruken av skalaen spesielt bl.a. for å sikre at det utvikles en felles plattform for vurdering av forvirring på posten.
Det er som nevnt et problem at en skala kan brukes feil, noe som kan gi uheldige konsekvenser for pasienten, for eksempel at det kan føre til forutinntatthet hvis personalet får vite at en pasient fikk grad 5 på foregående vakt. Det kan da skje at personalet går inn til pasienten med forventning om å finne mange tegn på forvirring svarende til grad 5 og kanskje legger mer i atferd og utsagn enn det som strengt tatt bør legges i det. Det er derfor viktig å understreke i opplæringen, at en forvirringstilstand kan forandre seg svært raskt: det som er «sannhet» på en vakt trenger ikke nødvendigvis å være det på den neste. Tilstanden kan altså både forverres og forbedres på kort tid. Stadige variasjoner i forvirringsatferd er for øvrig et typisk kjennetegn ved akutt forvirring som har somatisk årsak (7).
Refleksjoner
Ved gjennomgang av forvirringsbeskrivelsene så vi at kun de pasienter som var fysisk utagerende og med uttalt psykotisk atferd hadde den høyeste skåre (grad 5). Skyldes det at de provoserer oss og krever mye ressurser til oppfølging? Videre har vi notert oss at det er menn som har fått de høyeste verdiene. Er dette fordi menns forvirring har en mer utagerende og fysisk uttrykksform enn forvirring hos kvinner? Ifølge Engedal uttrykkes forvirring hos noen pasienter som hypoaktivitet cortisol nivåer (stresshormon) enn urolige pasienter (5). Vi undres om hypoaktive og hyperaktive pasienter kan befinne seg på samme forvirringsgrad, men at de har vidt forskjellige uttrykksformer. I vårt materiale finnes ingen typiske beskrivelser av den hypoaktive pasienten, dette er derfor ikke beskrevet i skalaen. I møte med passive og sløve pasienter må vi imidlertid undersøke om det er forvirring eller somatiske tilstander som er årsak til den hypoaktive tilstand.
Får bedømmelse av en pasients forvirringsgrad noen praktisk konsekvens utover bedret dokumentasjon? Vi tror aktiv bruk av skalaen vil gjøre alt personale mer oppmerksom på fenomenet forvirring, skape økt bevissthet om tiltak som settes i verk og virkningen av disse. På sikt kan dette føre til bedre forståelse av hva som kan forebygge og redusere forvirringen. Videre kan fokusering på forvirring bedre kommunikasjonen mellom leger og sykepleiere fordi skalaen gir en mer nøyaktig beskrivelse av pasientens tilstand.
Mye gjenstår
Prosjektet tok utgangspunkt i den kliniske hverdagen og skalaen ble utviklet induktivt. Under arbeidet har vi gjort en overflatisk sammenligning med relevant litteratur som viser at begrepene vi har valgt å bruke er gjenkjennelige i litteraturen. Et videre arbeid med forvirringsskalaen må omfatte en grundig litteraturstudie noe som ikke ble gjort i denne omgang. Skalaen bør også utprøves på en avdeling for å se om den fungerer slik den er tenkt. Vi håper nye redskaper i arbeidet med forvirrede pasienter, som for eksempel en skala, kan bidra til at arbeidet med denne pasientgruppen blir mer faglig utfordrende og interessant. Er det andre som har interesse for dette temaet og som har nyttige erfaringer, er det positivt med tilbakemeldinger på det arbeidet vi har gjort og på skalaen spesielt.
Av tekniske årsaker er figurene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.
Litteratur
1. Engedal K. Delirium. I: M Bondevik, HA Nygaard. Tverrfaglig geriatri - en innføring. Bergen: Fagbokforlaget, 1999.
2. Brännström B, Gustafson Y, Norberg A, Winblad B. Problems of basic nursing care in non-confused and confused hip-fracture patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences 1989; 3: 27-34.
3. Gustafson Y. Akuta konfusionstillstånd hos patienter med höftfraktur går att förebygga och behandla. Nordisk Medicin 1994; 109: 149-150.
4. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. En innføring. Oslo: Tano-Aschehoug, 1996.
5. Gustafson Y. Akutt konfusion hos äldre. Norsk Tidsskrift for Geriatri 1991; 7: 22-27.
6. Lundström M, Edlund A, Lundström G, Gustafson Y. Reorganization of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scandinavian Journal of Caring Sciences 1998; 13: 193-200.
7. Engedal K. Urunde hjul -alderspsykiatri i praksis. Sem: Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens, 2000.
8. Rapp CG, et al. (2000). Acute confusion assessment instruments: Clinical versus research usability. Applied Nursing Research 2000; 13: 37-45.
0 Kommentarer