Dokumentasjon og journalføring i helsesøsters arbeid

Sammendrag: Faglige retningslinjer for helsestasjons- og skolehelsetjenesten har stor betydning for helsesøsters arbeid, i og med at helsesøster i hovedsak arbeider innenfor denne kommunale helsefremmende og forebyggende tjenesten. Føringer fra statlige helsemyndigheter, sammen med de vilkår som en kommune kan tilrettelegge, utgjør viktige premisser for helsestasjonstjenesten og de forandringer som helsesøster opplever i sitt arbeid. En av forutsetningene i helsesøstertjenesten er at den enkelte helsesøster forstår de definisjoner, begrep og kategorier Statens helsetilsyn har gitt, samtidig som helsesøster er i stand til å ivareta det uforutsette, særegne og situasjonsavhengige som ethvert møte med brukerne innebærer. Med utgangspunkt i faglige retningslinjer gitt fra sentralt hold er det ønskelig både å undersøke hvordan helsesøster faktisk ivaretar dokumentasjon, samt å diskutere dette arbeidet. På bakgrunn av endringer i faglige retningslinjer er det foretatt en undersøkelse av helsesøsters dokumentasjonsarbeid i helsestasjonstjenesten, samt gitt noen synspunkter på dette dokumentasjons- og journalføringsarbeidet. Det fremholdes blant annet at dokumentasjonsarbeidet på noen områder synes spesielt vanskelig, samtidig som de forhold som skal dokumenteres er av særlig betydning for det enkelte barnets helse.

Høsten 1998 forelå nye faglige retningslinjer for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, retningslinjer som utgjør allment aksepterte faglige normer også for helsesøsters arbeid. (1) Retningslinjene er ledd i styrking og videreutvikling av helsestasjons- og skolehelsetjenesten, og intensjonen er å gjøre helsestasjonen til et kraftsenter for barn og unge. (2) Ett av siktemålene er å etablere «en nasjonal helsefaglig terminologi og et definisjonsgrunnlag», det vil si felles forståelse av ordbruk (begrep og definisjoner) som også kan danne grunnlag for utarbeidelse av kode- og klassifikasjonssystemer til bruk ved elektronisk informasjonsutveksling. Det påpekes at definisjonene «må være allment anerkjente, konkrete og praktisk anvendbare». (1:13) Våren 2000 ble det innført nytt journalsystem i tjenesten, hvor det understrekes viktigheten av å få til en systematisk og ensartet føring i journalene. Hovedblanketten i systemet er Journal, det vil si et standardisert helsekort beregnet på hvert enkelt (og alle) barn, med faste rubrikker for ulike aspekter ved barnets helse og situasjon. (3:6, 4, 5) I forhold til noen sider ved barnets helse skal helsesøster ivareta undersøkelse, foreldreveiledning og helseopplysning. (4: hovedblanketten side 3)

Statens helsetilsyn uttaler at det er blitt forutsatt en løpende evaluering av helsekortet, både for ajourhold og med tanke på forbedringer (3:3), samtidig som det kan hevdes at helsesøstre som faggruppe ikke i tilstrekkelig grad har fremlagt og diskutert aktuelle dokumentasjonsarbeid. I denne sammenheng er det også viktig å kunne få frem hvilket tenkningsgrunnlag som innbefattes når det utarbeides og innføres nye rubrikker (begrep og kategorier), samt når tidligere brukte begrep og kategorier fjernes.


Kort historikk
I følge Statens helsetilsyn har det vært benyttet standardiserte helsekort for barn i Norge «i over 50 år», og hvor den siste hovedrevisjon ble foretatt i 1986. (3:3) Det må kunne hevdes at helsekortet som ble innført i 1986 var en «nyskapning» (selv om det kun betegnes som en hovedrevisjon), og da sammenliknet med tidligere helsekort. Det som var helt nytt i 1986 var at det da ble foretatt en eksplisitt anvisning på arbeidsdeling mellom helsesøster og lege. Helsesøster ble tillagt et spesielt ansvar for å vurdere familiemessige og sosiale forhold, mens legens arbeid ble avgrenset til somatisk undersøkelse (i hovedsak i forhold til kroppens organer). I 1986-helsekortet var det utformet egne rubrikker med tilhørende kategorier beregnet spesielt for helsesøsters observasjon og vurdering av barnets helsetilstand, satt inn i en ramme betegnet Familieopplysninger v/helsesøster, og hvor helsesøsters familieopplysninger var delt inn i tre avsnitt:
- Det foreldrene mente og oppfattet angående barnets trivsel, helse, temperament/atferd, samt eventuelle bekymringer/problem.
- Det helsesøster selv oppfattet basert på egne observasjoner og vurderinger angående de samme sider ved barnets helse som de foreldrene skulle mene noe om, og med et tillegg om også å vurdere daglig omsorg for barnet.
- Barnets tilstand og situasjon med hensyn til ernæring.(6)

Faglige begrunnelser for valg av utforming samt valg av begrep og kategorier ble i 1986 kun gitt av Norske Kommuners Sentralforbund (NKS), som da uttalte at helsekort i løpet av de senere år var funnet mindre egnet samt at det nå var ønskelig å vektlegge databehandling og nødvendig utkjøring av statistikk (7). Det har vært lite fagdebatt blant helsesøstre på dette området og sentrale faginstanser har heller ikke bidratt med problemstillinger for å belyse verken tradisjon eller endringer. Det mangler også større empiriske undersøkelser på feltet. Av empiriske studier finnes kun to mindre med utgangspunkt i helsestasjonstjenesten (8, 9).


De nye faglige retningslinjene
Faglige retningslinjer er i prinsippet å anse som anbefalinger og råd, samtidig som den rettslige status påpekes ved at de representerer det som er allment aksepterte faglige normer, og dermed faglig forsvarlig helsearbeid. (1:10) I «Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten» fremgår ikke eksplisitt arbeidsdeling og ansvarslinjer mellom de helsefaglige yrkesgruppene. Enkelte steder nevnes helsesøster og helsesøstertjenesten, både på en direkte og en indirekte måte. Om yrkesgrupper uttales at helsesøster og lege er de sentrale fagpersonene, og at jordmor, fysioterapeut og psykolog er nære samarbeidspartnere. For øvrig er det overlatt den enkelte kommune å bestemme hvilke yrkesgrupper som skal gjøre hva, så lenge det påsees at personellet har formell og reell kompetanse samt at tjenestene utøves faglig forsvarlig(1:101).
I journalsystemets hovedblankett journalen (helsekortet) fremgår imidlertid en del som tydelig viser arbeidsdeling og ansvar, i og med at det forutsettes henholdsvis helsesøsters og leges initialer (gjelder for journalens side 3). Her er det klart at helsesøster er ansvarlig for å undersøke flest psykososiale sider ved barnets helse, mens legen er hovedansvarlig for fysiske helseforhold (organer).
De 12 rubrikkene (helsebegrep) tildelt helsesøster er følgende:
- Forhold foresatte ønsker å ta opp,
- Helsetilstand,
- Amming,
- Kosthold,
- Tannhelse,
- Samspill og tilknytning,
- Utvikling og atferd,
- Motorikk,
- Språk,
- Hjemmemiljø,
- Familiesituasjon og sosialt nettverk,
- Ulykker og skader.

Det forutsettes også at helsesøster markerer i rubrikkene på en todelt måte; for henholdsvis gjennomføring av undersøkelse av barnet (kartlegging/status) og for ivaretakelse av veiledning/helseopplysning til barnets foreldre. Todelingen er noe helt nytt for helsesøster å skulle forholde seg til i journalføringsarbeidet.
De 13 rubrikkene tildelt lege er:
- Forhold foresatte ønsker å ta opp,
- Hud,
- Øyne og syn,
- Ører og hørsel,
- Munn og svelg,
- Hals og bryst,
- Hjerte,
- Lunger og respirasjon,
- Mage og tarm,
- Kjønnsorganer,
- Hode og rygg,
- Hofter og ekstremiteter,
- Utvikling og motorikk.

Det er ikke laget todeling av legens rubrikker, her er det kun ett felt å markere i. Det skal også markeres hvilken «Oppfølgingsgruppe» barnet tilhører, dette for å kunne følge opp det enkelte barn og dette barnets eventuelle behov for utvidet tilbud og spesielle tiltak (3:16).

Både i «Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten» (1) og i «Veiledning i journalføring» (3) er det gitt nærmere redegjørelse for hvordan rubrikker og helsebegrep skal forstås når dokumentasjon og journalføring ivaretas. I «Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten» er det et omfattende innhold (133 sider) med mange detaljer. Her omhandles både historikk, innsatsområder og begreper, regelverk, verdi-, teori- og kunnskapsgrunnlag, ledelse og administrasjon, mål, ansvar og strategi, metoder i arbeidet, veiledning og helseopplysning, helseundersøkelser, oppfølging av kronisk syke og funksjonshemmede barn og unge.
«Veiledning i journalføring» er mer kortfattet (25 sider), samtidig som det her redegjøres spesifikt for den enkelte rubrikk (helsebegrep) i journalen. Det er i denne faglige retningslinjen vi eksplisitt finner hva som skal innbefattes i begrepet «Hjemmemiljø» og «Familiesituasjon og sosialt nettverk» (3:18), for å nevne to eksempler av de 12 helsesøsterfaglige rubrikkene.

Rubrikkene i journalen må kunne ses som en struktur for helsesøsters oppmerksomhet i møtet med det enkelte barn og barnets omsorgspersoner. Det er de 12 helsebegrep som er oppsatt i rubrikkene som anviser hvilke helseaspekt og forhold helsesøster skal vektlegge i undersøkelses- og vurderingsarbeidet, og som helsesøster skal skrive om.
Skrivingen skal være markering i rubrikker i form av V eller T. Markering med V indikerer at tema er tatt opp og at barnets status er kartlagt og vurdert, samt at veiledning og helseopplysning er gitt i henhold til individuelt behov og risiko samt program og prosedyre som er utarbeidet på området. Markering med T indikerer utfyllende tekst på kontinuasjonsark som følge av funn og/eller risiko oppdaget ved kartlegging av status, samt behov for nærmere beskrivelse av råd, veiledning, helseopplysning, tiltak og oppfølging. (3:16) Man må kunne hevde at det her er uklart hva som henholdsvis skal indikere V eller T i helsesøsters markeringsarbeid, og at skillelinjene er utydelige. Når det gjelder amming skal det dessuten benyttes koder som viser til henholdsvis fullamming (F), delvis amming (D) og ikke amming (I).


Helsesøsters dokumentasjon og journalføring
Med utgangspunkt i aktiviteter ved innføring av nytt journalsystem (10), ble det i Nord-Norge våren 2000 holdt kurs om temaet. Helsesøsterutdanningen i Tromsø i samarbeid med Fylkeslegen i Finnmark, Troms og Nordland var ansvarlig for kursinnholdet. Til sammen deltok 130 helsesøstre på kursene. Helsesøstrene syntes særlig rubrikkene helsetilstand, samspill/tilknytning, utvikling/atferd, hjemmemiljø, samt familiesituasjon og sosialt nettverk var vanskelige å forholde seg til i dokumentasjonsarbeidet.
Det var enighet om å foreta en undersøkelse av helsesøsters journalføringsarbeid i helsestasjonstjenesten, og helsesøstrene var villige til å bidra med materiale fra tiden like etter at nytt journalsystem var tatt i bruk og vel et år fremover. Materialet som ble innsamlet, består av kopier av utfylte helsekort/journaler (uten person- og navnrelaterte opplysninger), kopier som viser hvordan helsesøstre faktisk har dokumentert, og slik ivaretatt journalføring. Dokumentasjonsarbeidet er utført i seks forskjellige kommuner i Nord-Norge, og representerer åtte helsestasjoner. Det omfatter 67 helsekort (67 barn i alderen nyfødt til 15 måneder gamle), og utgjør totalt 317 konsultasjoner ivaretatt av helsesøster. Når det gjelder helsekortet er det kun side 3 (jf. de 12 helsebegrep) med tilhørende kontinuasjonsark for fri tekst som inngår i materialet. Dette valget er foretatt på grunn av ønsket om å fokusere helsesøsterfaglige begrep og kategorier, og forståelsen av disse. Det følgende er basert på analyse av dette materialet (11).


Det å følge nye retningslinjer
Når det gjelder ivaretakelse av konsultasjoner og tidspunkt for dette, så viser det seg at helsesøster følger gitte retningslinjer. Helsesøsters initialer fremgår når konsultasjoner er ivaretatt, og for flere rubrikker er journalføring i samsvar med retningslinjene. Dette gjelder for eksempel for amming og kosthold, her er det som hovedregel utfylte rubrikker og markert med henholdsvis V og T, samt F, D og I. For mange av rubrikkene hvor det er markert med T er også oppfølgende tekst på kontinuasjonsark relevant og saklig, selv om tekst kan synes unødvendig (jf. hva som skal indikere henholdsvis V og T). «Det unødvendige» handler om at T er benyttet også der hvor alt er i orden, det vil si alminnelig og normalt. Det synes som det ikke er ønskelig å være så kortfattet som de nye retningslinjene kanskje legger opp til. I forhold til det å skulle markere i begge felt i rubrikkene (jf. todelingen), så er heller ikke dette alltid gjort i samsvar med retningslinjene.


Retningslinjer som kanskje ikke er hjelpsomme nok?
Det viser seg at i forhold til noen rubrikker er det mangelfull journalføring. Her er manglene tydeligst når det gjelder barnets helsetilstand på området samspill og tilknytning, utvikling og atferd, språk, hjemmemiljø, familiesituasjon og sosialt nettverk, samt ulykker og skader. Det er ikke sjelden at disse rubrikkene er uten markering. Det var også i forhold til disse helseaspektene at helsesøstrene innledningsvis presenterte sin største usikkerhet våren 2000, da etterutdanningskurs ble gjennomført. Definisjon av begrep og kategorier er på dette området er sannsynligvis ikke tilstrekkelig allment anerkjente, og heller ikke nok konkrete og praktisk anvendbare (1:13). Begrepene helsesøster her skal tolke og anvende er svært vidtfavnende og abstrakte, og kategorier som benyttes synes å befinne seg på samme abstraksjonsnivå som begrepene. Ett eksempel på dette er begrepet hjemmemiljø, og hvor trivsel benyttes som en av kategoriene for å konkretisere. Det må kunne hevdes at trivsel befinner seg på et like høyt abstraksjonsnivå som hjemmemiljø, det vil si at kategorien trivsel ikke utgjør konkretisering av begrepet hjemmemiljø. Begge termer er like vanskelige å skulle gi et konkret innhold. Kan denne høye vanskelighetsgraden når det gjelder innføring av begreper være en grunn til at mange helsesøstre ikke markerer i disse aktuelle rubrikkene i helsekortet?


Helsesøsters vurdering av barnets helse - og av foreldres situasjon
Når det gjelder rubrikken/helsebegrepet hjemmemiljø, så peker ikke denne innholdsmessig sett direkte på barnets helsetilstand, den peker kun på en indirekte måte på det enkelte barnets helse. Hjemmemiljøets trivsel kan riktignok ha innvirkning på barnets trivsel, og vi bør anta at det her er slik ment når det uttales at Opplysninger om andre familiemedlemmer skal bare innføres/oppbevares i journalen hvis de er relevante for en faglig forsvarlig oppfølging av barnet (3:10). Dette synes viktig, men retningslinjene gir lite hjelp når helsesøster søker å klargjøre hvilke momenter som avgjør hvorvidt konkrete opplysninger er av en slik karakter som det her er snakk om, og på hvilken måte disse opplysningene da i tilfelle skal journalføres. I denne sammenheng er det også slik at helsebegrepet/rubrikken hjemmemiljø er svært sosial i sin karakter, den likner ikke på noen måte på for eksempel begrepene tannhelse eller motorikk. Hjemmemiljø er et vidtfavnende og mangetydig sosialt begrep, og som vi har sett kan romme alt fra barnets lekemuligheter inne og ute, til rusmiddelmisbruk hos barnets nærmeste omsorgsperson. Det er ikke helt enkelt å skulle journalføre angående dette, og det er vanskelig å velge og bestemme ord slik at de er relevante for en faglig forsvarlig oppfølging. Det er faktisk et ekte vanskelig arbeid, og i denne forbindelse aktualiseres også ettertanke i forhold til hva språk er, og hvilke forskjeller som finnes mellom tale- og skriftspråket. Helsesøster kan kanskje ivareta et omfattende samtalearbeid på området barnets hjemmemiljø, trivsel og sosialt nettverk, og samtidig velge å ikke skrive om det. Skriving kan vurderes unødvendig fordi barnets tilstand ikke tilsier risiko som har behov for nærmere beskrivelse, og heller ikke tiltak og oppfølging utenom standardprogram. (3) Tale og skrift er to forskjellige uttrykk med hver sine kjennetegn og muligheter, der skriften er en «stivnet» kommunikasjonsform. (12) Det som er skrevet, kan man heller ikke gå tilbake på, eller få modifisert, slik tilfellet er i en samtale. I sentralt gitte retningslinjer fremheves også betydningen av at journalføring (skriving/dokumentasjon) er et sentralt moment ved eventuelle klage- og erstatningssaker (3:8).


Journalføring - et helsesøsterarbeid som burde hatt mer oppmerksomhet
Skriftspråket er utbredt og det hevdes med tyngde at skriving former tanken og øker bevissthetsgraden i forhold til utøvelse av sykepleiefaglig arbeid. (13, 14) Dokumentasjonskravet stilles også sterkt, og det er til og med hevdet at i sykepleien bør man gå over fra den muntlige tradisjonen og få den skriftlig (15:17). Det er grunn til å tro at sykepleien aldri kan forlate den muntlige tradisjonen, samtidig som journalføring og dokumentasjonsarbeid bør ivaretas på en tilfredsstillende og faglig forsvarlig måte. Det er imidlertid et faktum at innføring av kode- og klassifikasjonssystemer er igangsatt, og at dette gjelder for alle deler av sykepleietjenesten. I ei ny lærebok presenteres ulike typer av klassifikasjon samt klassifikasjonssystemenes betydning for helseprofesjonene. Blant annet påpekes vanskelighetsgradene og de store krav som stilles når det gjelder å kunne utvikle klassifikasjonssystemer. Særlig vanskelig er det når klassifiseringen innbefatter verdier og er intensjonale og etiske. (16) Verdier og etiske dimensjoner er selvsagt innbefattet i de helsesøsterfaglige rubrikker/helsebegrep som journalsystemet i helsestasjonstjenesten utgjør. Det viktigste prosjektet på nåværende tidspunkt er kanskje å tydeliggjøre kompleksiteten og vanskelighetsgraden som helsesøster er stilt overfor i sitt arbeid, og kunne få et større søkelys på dette. Det er ønskelig med både empiriske undersøkelser og med fagdebatt på området.


Litteratur
1. Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Veiledningsserie 2-98 (IK-2617). Oslo: Statens helsetilsyn 1998
2. Helsestasjon for barn og unge 0-20 år - eit kraftsenter for helse og oppvekst. Samla oversikt over nasjonale satsingar og strategiar for utvikling av helsestasjons- skolehelsetenesta 1999-2003. Rundskriv I-47/99. Oslo: Sosial- og helsedepartementet 1999.
3. Veiledning i journalføring i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Veiledningsserie 2-99 (IK-2700). Oslo: Statens helsetilsyn 1999.
4. Fortegnelse over materiell for helsestasjonen (Prokom 01/2000), og Helsekort i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (Nr 704540). Oslo: Sem & Stenersen Prokom AS. Oslo: Statens helsetilsyn.
5. Kravspesifikasjon for elektronisk journal i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Høringsutkast. Versjon 0.7. Oslo, 5. mars 2001. Statens helsetilsyn.
6. Helsekort (K-blankett 4540) og Brukerveiledning (K-blankett 4543). Oslo: Sem & Stenersen A/S, 1986. Oslo: Helsedirektoratet.
7. Nytt helsekort for bruk ved helsestasjoner og skoler. Ark. nr.: 031.3 Medlemsavd., 1.4.1986. Oslo: Norske Kommuners Sentralforbund/NKS
8. Glad Å. Notering i helsekort for barn angående psykososial helse - En helsekort-undersøkelse i Tromsø. Sykepleierhøgskolen i Tromsø, Avdeling for helsesøsterutdanning. Stensilserie nr 3/1990.
9. Grødahl I J S. Helsekortet i kvalitetssikringssammenheng. Tromsø Helsefaghøgskole, Avdeling for Helsesøsterutdanning. Eksamensoppgave våren 1993.
10. Helsetilsynet og fylkeslegenes aktiviteter - oppfølging av veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Utredningsserie 8-2000 (IK-2719). Oslo: Statens helsetilsyn 2000
11. Glad Å. Felles faglig forståelse og ensartet føring? Helsesøsters forståelse og bruk av sentralt gitte begrep og kategorier i helsestasjonsarbeidet. FoU-rapport. Høgskolen i Tromsø 2001.
12. Lindhardt J. Tale og skrift. To kulturer. København: Munksgaard 1987.
13. Heggen K. Sykehuset som «klasserom». Praksisopplæring i profesjonsutdanningen. Oslo: Universitetsforlaget AS, 1995.
14. Mogensen E. Lära i praktiken. Stockholm: Pedagogiska institutionen, 1994.
15. Aase KA. Ett nytt studium. Tidsskr Sykepl 1997;12:16-17.
16. Pedersen SA. Klassifikasjon som filosofisk begrep. I Gjengedal og Jakobsen (red): Sykepleie. Praksis og utvikling. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag, 2001.