Fin i kontakten - vanlige svakheter ved sykepleiedokumentasjonen i psykiatriske sykehusavdelinger

Sammendrag: Lokale diagnoser, skjulte pleieplaner og journalen som beskjedbok gjør at dokumentasjonen ikke blir mulig å tolke for andre enn personalet på avdelingen. Forfatteren av denne artikkelen har gått gjennom sykepleiedokumentasjon på fem psykiatriske avdelinger, og presenterer vanlige svakheter ved deres sykepleiedokumentasjon.

Våren 2002 ble jeg kontaktet av to avdelinger ved et psykiatrisk sykehus. De ønsket hjelp til å forbedre sykepleiernes og miljøterapeutenes dokumentasjon i pasientjournalen.

Senere har jeg sammen med to sykepleierstudenter samarbeidet med ytterligere tre avdelinger ved det samme sykehuset (1).

Avdelingspersonalet er tverrfaglig sammensatt. Men sykepleiere utgjør det store flertallet. Den faglige ledelsen i avdelingene er også sykepleiere. Miljøterapeutene har i liten grad greid å sette sitt preg på dokumentasjonssystemet . Vi snakker derfor fremdeles om sykepleiedokumentasjon i pasientjournalen.

Sykehuset har en relativt stor andel høgskoleutdannet personale. I tillegg har flere av avdelingene hjelpepleiere med svært lang fartstid. Det betyr at man bør ha ambisjon om å være i norgestoppen når det gjelder faglig nivå. Da er et minstekrav at sykepleiedokumentasjonen tilfredstiller dagens faglige krav. Dette er de berørte avdelingenes utgangspunkt. De ba om å bli kritisert, fordi de vil gjennomføre nødvendige forbedringer. Det handler om internkontroll kvalitetssikring.

Rotete pleieplan, rotete rapport
I første del av prosjektet var oppgaven å lete etter svake punkter i hvordan den skriftlige dokumentasjonen ble gjennomført. Vi brukte anonymiserte versjoner av avdelingenes egne kardexer. Funnene ble sammenlignet med hva vi mener er dagens profesjonelle kvalitetsmål (1, 2, 3, 4, 5). Her gikk vi inn for å være kritiske. Miljøene viste at de har faglig selvtillit nok til å tåle kritikk. Evnen til selvironi er faktisk stor mange steder, og mange kunne le av seg selv.

Deretter fikk de noen måneder på seg til å gjøre forbedringer. Så gikk vi gjennom de forbedrede versjonene, og ga tilbakemelding. Denne gang hadde vi mer fokus på det som var bra. Tre av avdelingene har gjort dette, og har gjort store fremskritt. To avdelinger arbeider fremdeles med saken.

Pleieplanen utgjør den store forskjellen. Har man skrevet en god pleieplan, blir også rapportene bedre. Mangelfulle pleieplaner gir derimot rotete, uoversiktlige rapporter med mye irrelevant informasjon.

Vi vet at sykepleierne har hatt en formidlingstradisjon som er preget av muntlig og upresis språkbruk. Det har ofte vært vanskelig å trekke ut konkret informasjon om sykepleiens innhold, fordi den til tider har vært usystematisk og innholdsmessig ustrukturert (2).

Konsekvensen av mangelfull sykepleiedokumentasjon er at sykepleien og behandlingen av den enkelte pasient blir uoversiktlig og tilfeldig (3). En skjerping av sykepleiedokumentasjonen vil bidra til en klarere definering av miljøpersonalets selvstendige faglige bidrag. Dette vil selvfølgelig gagne pasienten. Men det vil også høyne miljøpersonalets status i forhold til de yrkesgruppene som er definert som stab, og som har fått tildelt det formelle behandleransvar. Dokumentasjonen skal gi et pålitelig bilde av den selvstendige hjelpen sykepleierne bidrar med i pasientbehandlingen (4). Pleieplanene er bevisførsel og dokumentasjon på det faglige nivået i avdelingen. Gjennom dokumentasjon av vår virksomhet understreker

vi vår rolle som selvstendige profesjoner (5). Jeg vil her redegjøre for svakheter ved sykepleiedokumentasjonen. Det betyr ikke at alt var dårlig. Men jeg tror oversikten over svake sider ved dokumentasjonen viser konsekvensene av mangelfulle pleieplaner. Det viser oss hvor uhyre viktig det er å bruke mye tid og konsentrasjon på å få gjort dette nødvendige arbeidet skikkelig. Det handler om miljøpersonalets faglige anseelse.

Private pleieplaner
Flere av de innleverte pleieplanene var preget av upresisheter og unøyaktigheter. Man er altfor lite konkrete når man formulerer problem, mål og tiltak. Et eksempel er denne målformuleringen: Stabilisering av psykisk tilstand. En bedre måte å beskrive målet på er å angi helt konkret hvilken adferd man forventer å observere når psykisk tilstand er stabilisert. Det blir også vanskelig å vite hva man skal gjøre når det i rubrikken for tiltak kun står behandling av psykose.

Det sier seg selv at det blir vanskelig for den som er på jobb å vite hva han skal gjøre. Når du ikke på en tydelig nok måte har fått angitt hva du skal forholde deg til; så "gjetter" du ut i fra hva du personlig mener er viktig. Rapportene blir tilfeldige og personavhengige. Det kommer an på hvem som var på jobb akkurat denne dagen; og hva denne synes er viktig å fokusere på. Den enkelte avslutter rett og slett vakten med å skrive en rapport som er bygd på denne personens private pleieplan. Det blir umulig for folk som ikke jobber i avdelingen å se hva som egentlig har foregått under pasientens opphold på avdelingen.

Skjult pleieplan
Ufullstendige og lite konkrete pleieplaner gjør at rapportene blir deretter. Noen steder består rapporten stort sett av beskrivelser av hva pasienten gjør en vanlig dag på avdelingen. Man drar pasienten med på en del aktiviteter. Deretter beskriver man hvordan pasienten oppfører seg under de forskjellige aktivitetene. Lesing av rapportene avslører en innforstått, men ikke uttalt enighet om hva det er man skal være opptatt av, en skjult pleieplan.

Rapportene er dominert av geografiske beskrivelser med klokkeslett. Det er om å gjøre å angi så nøyaktig som mulig hvor pasienten befinner seg, og hva pasienten gjør når. Det er nesten ikke til å undres over at pasienter på psykoseavdelinger føler seg overvåket. For det er faktisk det de blir.

Rapportene er full av eksempler som pasienten har oppholdt seg på stua, pasienten har holdt rommet hele natten, NN var veldig sulten og fikk smøre seg en brødskive før han gikk til sengs ca kl 2330.

Enkelte ganger blir slike registreringer svært detaljerte: N. N tok en banan og gikk så og la seg. Etterpå gikk han til Mega og Mik-kiosken hvor han kjøpte henholdsvis Olden og 1 blad.

I disse nevnte tilfellene er denne informasjonen fullstendig irrelevant.

Rester fra en 100-årig voktertradisjon?
I tidligere tider var miljøpersonalet ansatt som voktere, ikke pleiere. De skulle passe på pasientene (6). Det sitter igjen i språkbruken vår. Vi er "på vakt", og vi "går ekstravakt". Dessverre ser det ut til at den gamle vokterrollen fremdeles dominerer vår praksis i altfor stor grad. Dette ser vi når vi leser rapportene. Pleieplanen avslører vår faglige tenkning. Når selve pleieplanen er uklar og ufullstendig, overtar den skjulte pleieplanen. Den skjulte pleieplanen handler om nitidige registreringer av alle pasientens bevegelser, døgnet rundt. Den viser oss at vi enda ikke har greid å riste av oss en 100- årig voktertradisjon. Det bør vi snart gjøre noe med.

Hotell i særklasse?
Noen ganger foreligger det ikke pleieplan i det hele tatt, og rapportene er fullstendig dominert av private pleieplaner. En slik måte å dokumentere det man gjør , er selvfølgelig helt uholdbar. Det hele blir svært tilfeldig, og systemkritikere vil få gode argumenter. Det er altså riktig at enkelte psykiatriske sykehusavdelinger fungerer som et slags venterom? Et avansert hotell i særklasse. Her får man seng og mat, og venter på at behandleren (lege, psykolog) skal komme å gi samtale. Er dette sløsing med offentlige midler?

Det man sier og det man gjør
Alle pleieplanene hadde en egen kolonne hvor man skulle kartlegge pasientens ressurser. Denne kolonnen var i de fleste tilfellene helt tom. Man hadde rett og slett unnlatt å registrere ressurser. Dette er betenkelig, fordi man her avslører at man er i utakt med dagens faglige tankegang (7).

Sykepleiere har mange ganger blitt kritisert for at de jobber ut fra en ensidig medisinsk modell, og at man tildeler pasienten en passiv pasientrolle. Denne kritikken har vært svært sterk, spesielt fra vernepleiere, førskolelærere og barnevernpedagoger. Disse mener de selv er atskillig mer ressursorientert enn sykepleierne (8, 9). Nå har det seg slik at det jobber personer med slik yrkesbakgrunn i flere av avdelingene dette gjelder. Det vises ikke i pleieplanene. Man har på ingen måte klart å påvirke fagmiljøet i ønsket retning.

Det er en kjent sak at det kan være stor forskjell på hva folk sier de gjør, og hva de egentlig gjør. Det kan være grunn til å tro at dette gjelder mange miljøterapeuter. Manglende ressurskartlegging i pleieplanen er avslørende i så måte.

Ingen dokumentasjon av resultat
En annen vanlig svakhet er at ingen evaluering kommer tilbake til pleieplanen. Dette til tross for relevante observasjoner. Vi finner sjelden rapport som viser sammenhengen mellom iverksatt tiltak og ønsket /ikke ønsket effekt. Resultatet av de tiltakene miljøpersonalet har iverksatt, dokumenteres ikke. Forandringer fanges ikke opp. Pleieplanen blir stående slik den ble formulert ved innleggelsen; uansett hvilke forandringer som eventuelt har skjedd. Dokumentasjon av endringer i pasientens funksjons -og helsestatus finnes nok, men da må en være dyktig til å lese mellom linjene.

En gjengs oppfatning er at kardex sjelden blir lest av andre enn avdelingspersonalet selv. Kanskje en grunn er at det rett og slett er vanskelig å lese seg til hva som egentlig har skjedd ? Derfor holder man seg til legens og psykologens dokumentasjon. Sykepleiedokumentasjonen blir liggende.

Vage formuleringer
Sykepleiedokumentasjonen skal fungere som et kommunikasjonsmiddel og sikre kontinuitet i omsorgen. Det er også et juridisk dokument, og kan brukes i en eventuell rettssak. Det betyr at man må være presis og tydelig i språkbruken. Rapportene er enkelte ganger skjemmet av vage formuleringer som kan tolkes på uendelig mange måter. Et godt eksempel er sykepleieren som skriver at pasienten var ukritisk. Et slikt utsagn er kun forståelig for den personen som skrev setningen. I dette tilfellet er det helt nødvendig at man helt konkret beskriver den atferden man mener er ukritisk.

Et annet eksempel er pasienten som blir beskrevet som en som gir lite emosjonell kontakt. Muligens har personalet på akkurat denne avdelingen en felles forståelse av hva dette innebærer. Men for oss andre gir utsagnet lite mening. Det samme gjelder uttalelsen om at pasienten er veldig kontaktsøkende på student. Vi som ikke er innviet i avdelingens interne stammespråk skjønner ingenting. Vi vet ikke engang om atferden skal betraktes som positiv eller negativ.

Bruk av medisinsk diagnostisk språkbruk forekommer i noen rapporter. Personalet skriver for eksempel at pasienten er psykotisk eller at hun har vrangforestillinger. Slik begrepsbruk er lite nyttig. I stedet skal man beskrive den konkrete atferden man mener utgjør personens vrangforestillinger.

Vi har gått gjennom ti pasientmapper fra fem psykiatriske sykehusavdelinger. I noen av pasientmappene florerte vage og upresise formuleringer. Vagheter i språkbruk er et symptom på at man har et vagt forhold til det man holder på med, og kan være et tegn på lav faglig standard.

Lokale diagnoser
Noen avdelinger har utviklet sitt eget uformelle diagnosesystem. Diagnosesystemet er ikke formulert skriftlig, og det finnes ingen kriterier for hva som skal til for å stille en slik diagnose. Dette lokale diagnosesystemet er forskjellig fra avdeling til avdeling. Systemet har ofte ingenting med pasientens reelle problemer å gjøre. Det kan begynne med at en tilfeldig sykepleier en formiddag skriver at Pasienten er fin i kontakten. En ekstravakt følger opp samme kveld. Nå er pasienten blitt hyggelig i kontakten. Det ender opp med å bli vanlig å skrive dette i rapporten . Endelig har man fått noe å skrive om! Det er rett og slett smittsomt. Dette diagnosesystemet blir etter hvert mer og mer avansert. Et par dager etter kan man lese følgende karakteristikk: Pasienten er til tider adekvat i kontakten. Senere kan man se at dette lokale diagnosesystemet blir benyttet på flere andre pasienter.

En annen avdeling hadde et annet system. De begynte å beskrive forskjellige grader av snurthet. Også her viste det seg at bruken av diagnosen snurt ble smittsom. Her er tre eksempler: Pasienten ble snurt, NN ble veldig snurt da frisørdame måtte avbestilles, pasienten ble litt snurt for at ingen ville gå sammen med henne. Hva forskjellen på litt snurt og veldig snurt er, vet muligens personalet på avdelingen.

Et slikt lokalt diagnosesystem, uten kriterier for hva begrepene betyr, dukker lett opp hvis man i utgangspunktet har vært for lite tydelige og konkrete i beskrivelsen av pasientens problem, mål og tiltak. Kritikere vil kunne påstå at pleien er usystematisk og lite gjennomtenkt. Det kan bli vanskelig å skjønne hva som egentlig er hensikten med miljøpersonalets arbeid.

Pasientjournalen som beskjedbok
Det er faktisk vanlig å bruke rapportsystemet til beskjedbok. Sammen med beskrivelser av pasientens aktuelle helsetilstand, dukker det opp praktiske beskjeder som ikke har noe med saken å gjøre. Først skriver sykepleieren om pasientens depresjon. Deretter kommer denne beskjeden: Det er hentet kr. 254,- til fergebilletter, ligger i konvolutt i kardexlommen.

Rapportene er noen ganger fulle av slike praktiske beskjeder, som selvfølgelig ikke har noen ting der å gjøre. For eksempel har de lokale fergetidene lite med pasientens helsetilstand å gjøre. En beskjed lik denne er ikke uvanlig å finne i rapporten: Avganger: Fredag kl. 16.30 (fremme kl. 20.30). Pris pr. vei kr. 127. Slike praktiske beskjeder gjør rapporten uoversiktlig.

Det hender at den som har vært på jobb føler han må dokumentere at han har gjort noe nyttig denne dagen. Han skriver: Undertegnede har kjøpt en pakke sigaretter til NN. Det er dessverre ikke en engangsforeteelse. Til dette er det bare å si at avdelingen bør finne andre måter å sjekke om ansatte har gjort seg fortjent til lønna.

Lokale kjendiser
Et kvalitetskrav er at dokumentasjonen skal være forståelig for helsepersonell som ikke jobber på avdelingen. Rapportene bør skrives med tanke på at andre enn det interne avdelingspersonalet skal lese det. Da nytter det ikke å skrive at pasienten har vært til samtale med Kari K, eller til behandling hos Rolf. Det er tvilsomt at helsepersonell andre steder i landet vet hvem dette er.

Gjentatte omtaler av stabspersoner bare med fornavn tyder på at personalet bare betrakter sykepleiedokumentasjonen som et internt kommunikasjonsmiddel for ansatte i egen sykehusavdeling. Det blir feil.

Fantastiske frkrt.lser
Til slutt vil jeg nevne et fenomen som kanskje ikke er så alvorlig, men egentlig ganske komisk. Rapporten skrives ofte like før vaktskiftet. Da er det ofte travelt, og noen har funnet ut at skrivearbeidet kan gjøres mer effektivt ved å bruke forkortelser. Rekken av fantasifulle forkortelser er uendelig. Man kunne sikkert laget en egen ordbok med typiske forkortelser fra psykiatriske sykehusavdelinger. Mange av forkortelsene finnes sannsynligvis ikke i vanlige norske rettskrivingsordbøker. Her er noen eksempler fra de ti pasientmappene vi leste gjennom: Hatt samtale m/beh. og u.t i fm., s.m u.t og Silje fra psykoseteamet, ved/1 anl svært fektende.

Som nevnt skjemmes rapportene av et uendelig antall mer eller mindre fantasifulle forkortelser. Det gjør at rapportene framstår som enda mer uleselige. Dessuten er det tvilsomt om man sparer særlig tid på det.

Faglig bevisstgjøring
Avdelingspersonalet i psykiatriske sykehus har en muntlig formidlingstradisjon. Ofte brukes det vanlig språkbruk, anekdoter og narrativer for å illustrere hva som foregår mellom sykepleier og pasient (2). Å omgjøre muntlig til skriftlige formuleringer er vanskelig. Når vi snakker trenger vi ikke være like nøyaktig i språkbruken. Vi kan bruke tonefall og kroppsspråk for å understreke budskapet. Dessuten har vi muligheten til straks å forklare lytteren hva vi mener, hvis han ikke har forstått det. Når vi skriver, må vi være mer presise og tydelige på hva vi mener. Å omdanne muntlig språk til skrift er skjerpende. Skriving høyner bevisstgjøringen (10).Vektlegging av skriftlig rapport gjør at vi blir mer klar over vårt faglige perspektiv (11).

Ved å skrive pleieplaner blir vi tvunget til å definere faget vårt. Det har vi godt av. Personalet som det refereres til her har et oppriktig ønske om å forbedre kvaliteten på pleieplanene. Det har de også faglige forutsetninger for. Det er stor grunn til å være optimistisk.

Litteratur:
1. Angelsen I, Enga V. På hvilke områder kan sykepleiedokumentasjonen ved psykiatriske sykehusavdelinger forbedres? Fordypningsoppgave 6. semester. Høgskolen i Bodø: Institutt for Sykepleie- og helsefag, 2004.
2. Von Krogh G. Klassifikasjon av sykepleiehandlinger. Tidskr Sykepl 1997; 14:56-60.
3. Børmark SR. Kvalitetssikring av sykepleiedokumentasjonen. Norsk tidsskrift for sykepleieforskning, 2003; 3:152-167.
4. Moen A, Hellesø R, Quivey M, Merge A. (2002). Dokumentasjon og informasjonshåndtering. Oslo, Akribe Forlag, 2002.
5. Dahl Andersen, I. I: Sykepleieprosessen. Kristoffersen N J (red). Generell sykepleie 2. Oslo, Universitetsforlaget, 1995.
6. Bøe JB. SYND, SYKDOM OG SAMFUNN. Linjer i sinnssykepleiens historie. Oslo, Ad Notam Gyldendal, 1994.
7. Rogan, T. Opptrappingsplanen: Fra psykiatri til lokalbasert psykisk helsearbeid. I: Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 2004; 1:6 -12.
8. Karlsen R. Psykiatriske sykepleieres yrkesidentitet i et tverrfaglig avdelingsmiljø.
Tidsskr Sykep. 2003;12:39- 41.
9. Karlsen, R. Psykiatriske sykepleieres yrkeskompetanse. Tidsskr Sykep; 13:40-43.
10. Ong WJ. Orality & literacy. Taylor and Francis e- Library. 2003.
11. Bjørvell C, Wredling R, Thorell - Ekstrand I. (2003). EXPERIENCE BEFORE AND THROUGHOUT THE NURSING CAREER. Improving documentation using a nursing model. I: Journal of advanced nursing, 2003; 4:402-415.