fbpx Generell sykepleie: Vil vi at omsorg skal lovreguleres? Hopp til hovedinnhold

Generell sykepleie: Vil vi at omsorg skal lovreguleres?

SAMMENDRAG: Helsevesenet og sykepleierens hverdag reguleres av stadig mer inngripende lovverk. I artikkelen fokuserer forfatteren på omsorg bestemt i lov. Har lovgiver et annet syn på omsorg enn det sykepleierne har? Og hvorfor melder behovet for slike bestemmelser seg? Lovfesting av krav om omsorgsfull hjelp er nytt for sykepleierne i Norge Det finnes lite forvaltningspraksis og rettspraksis på området. Sykepleierens plikt til omsorg innebærer at hun utøver sitt arbeid med respekt og omtanke for pasienten. Pasienten har også krav på visse ytelser, og hans situasjon vil være avgjørende for hvilke krav til omsorg han har. Omsorg i lys av sykepleieteori diskuteres mot den omsorg som er lovfestet. Mye av dagens sykepleieteori tar utgangspunkt i et fenomenologisk vitenskapssyn. I sykepleiesammenheng er det hele pasienten som skal pleies, omsorgen blir situasjonsbetinget og tilpasset den enkelte pasients behov. Den lovbestemte omsorg er konsentrert rundt de pliktene sykepleieren har for at pasienten skal overleve med en sykdom.
Helsepersonelloven av 2. juli 1999 nr.64 - § 4. 1.ledd inneholder et krav som er nytt for sykepleiere. Kravet dreier seg om at den hjelpen vi yter skal være omsorgsfull:
- Helsepersonell skal utøve sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet om omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.
Da jeg leste begrepet omsorg i loven, stilte jeg meg spørsmål som: Hvordan kan et begrep som omsorg være favnet gjennom en lovbestemmelse? Hvorfor er denne lovbestemmelsen blitt til? Hvordan skal denne omsorgen utøves? Stilles det andre krav gjennom sykepleieteori? Kan en lovregulering av omsorgsbegrepet ivareta de grunnleggende verdiene og moralaspektene som gjør at omsorgen blir god? Kan formaliseringen gjøre noe med fremtidens omsorg?
Dette er store spørsmål, og skal ikke besvares fullt og helt her. Jeg tror det er viktig å finne ut hva den lovbestemte omsorg innebærer for oss sykepleiere. Helselovene kan - og er med på å - utforme sykepleie som fag og strukturen i organisasjonen vi jobber i. Å yte omsorg er en viktig del av sykepleierens funksjon. Sykepleierne har en oppgave i å ta vare på omsorgens natur og mening, og å reflektere over mulige utviklingstendenser. Vi bør være med på å bestemme innholdet i fremtidens omsorgsbegrep.

Hva menes med omsorg?
Uttrykk som å bekymre seg for, ta hensyn til, ta hånd om og hjelpe beskriver ulike sider ved begrepet omsorg. Omsorg forutsetter to parter; en som handler omsorgsfullt og en som tar imot omsorgshandlingen (1). Omsorg blir rettet mot de aspekter vi mennesker ikke kan rokke ved eller velge bort; menneskers grunnleggende sårbarhet, avhengighet, skjørhet og dødelighet. Omsorg er et gjensvar på andres sårbarhet. Den basale omsorg er en understøttelse til livet, men omsorg er også understøttelse til et verdig liv (2).

Lovregulert omsorg
I diskusjonen om lovreguleret omsorg har jeg i hovedsak anvendt Befring og Ohnstads bok der artikkelen dreier seg om det juridiske (3). Ohnstad var prosjektleder for den offentlige utredningen som ble utgitt i 1993 i forbindelse med helsepersonelloven.
Olav Molven er cand. jur. og ansatt ved Diakonhjemmets høgskolesenter, der de blant annet utdanner sykepleiere og sosionomer. Han har engasjert seg i den nye helselovgivningen ved å gi ut boken Helse og jus (4), samt å publisere flere artikler i Tidsskriftet Sykepleien.

Lovens forarbeider og øvrige kommentarer
Lovfesting av krav om omsorgsfull hjelp er altså nytt for sykepleierne i Norge. Derfor finnes det lite forvaltningspraksis og rettspraksis på området. Jeg har forsøkt å finne ut hva lovgiverne har ment når de utarbeidet denne bestemmelsen, for å vite noe om hvordan vi som sykepleiere skal forholde oss til den. Det er mest nærliggende å finne svaret i forarbeidene til loven (NOU, stortingsmeldinger, innstillinger, høringsnotater, proposisjoner), og den litteraturen som måtte foreligge om denne bestemmelsen (5). Jeg skal nå forsøke å skissere noe av dette.
Befring og Ohnstad anser at kravet til omsorg har to sider (3). Det ene er kravet til hvordan sykepleieren opptrer og snakker med pasienten. Sykepleierens plikt til omsorg innebærer at hun utøver sitt arbeid med respekt og omtanke for pasienten (6). Det andre dreier seg om at pasienten har krav på visse ytelser (3). Jeg kan ikke finne at lovgiver har utdypet lovens intensjoner på disse punktene. Det er derfor uklart for meg hvordan dette forholder seg til sykepleieteorien.

Minimumskravet er at pasienten får hjelp til sine eksistensielle behov, som mat, hygiene og søvn. Utover dette varierer kravene etter hva slags institusjon og situasjon pasienten er i. Det er forskjell på en akuttsituasjon og en langtidssituasjon. I institusjoner der pasientene oppholder seg hele døgnet over lang tid - vil kravet til omsorgsfull hjelp stå særlig sentralt (3, s. 37).
Befring og Ohnstad mener videre at det ikke er de individuelle, subjektive behov for omsorg som er den lovpålagte omsorg. Det ville bli for omfattende og tilnærmet ubegrenset (3, s. 37). Pasientens situasjon vil likevel være avgjørende for hvilke krav til omsorg pasienten har, men det er ikke opp til pasienten å bestemme hva omsorgsfull hjelp skal være.
Kravet til omsorgsfull hjelp og forsvarlighetskravet henger sammen. Omsorgsvurderingen vil bli aktuell i de situasjonene der kravet til omsorg går ut over forsvarlighetskravet, eksempelvis ved langtidsopphold i institusjon. Forsvarlighetsvurderingen vil bli aktuell dersom sykepleieren har gått ut over forsvarlighetskravet i sin omsorg for pasienten (3). Et eksempel kan være at sykepleieren ikke har gitt pasienten mat.
For å kunne vurdere hva som skal ligge i kravet om den lovbestemte omsorgsplikten, kan vi se på de verdier og forventninger vi har for institusjonens og pasientoppholdets formål, sykepleierens kvalifikasjoner og økonomiske og faglige ressurser (3, 7).

Omsorg i lys av sykepleieteori
Jeg har valgt Kari Martinsens omsorgsteori som utgangspunkt for sykepleieteori. Hun har utviklet sin (sykepleie-) filosofi fra marxisme på midten av 70-tallet, for senere å gå over til kritisk fenomenologi. Hennes arbeider har tatt utgangspunkt i filosofer som Marx, Husserl, Lipps, Heidegger, Juul Jensen og Løgstrup. Martinsens verker er mange, men jeg vil først og fremst holde meg til de senere tids verker her (8, 9, 10).
Filosofien bygger på de fundamentale trekk ved den menneskelige tilværelse. Martinsen anser omsorg som en fundamental verdi for den menneskelige tilværelse. Der det finnes to mennesker i en form for interaksjon, vil det også være et aspekt av omsorg (8, s. 69).

Helhetlig omsorg
Mye av dagens sykepleieteori, deriblant Kari Martinsens teori, tar utgangspunkt i et fenomenologisk vitenskapssyn. Fenomenologien er opptatt av å få frem hele sannheter, ikke deler slik naturvitenskapen gjerne studerer. I sykepleiesammenheng er det hele pasienten som skal pleies. Det betyr at både den psykiske, fysiske, sosiale og åndelige delen av mennesket er gjenstand for sykepleierens interesse og pleie, også når det gjelder omsorgsbegrepet. Ut fra et fenomenologisk synspunkt vil en omsorgshandling ikke bli god eller omsorgsfull før man også har tatt hensyn til pasientens kontekst.
Kari Martinsen mener det moderne helsevesen driver en for sykdomsorientert praksis, der behandling og pleie styres for mye av pasientens sykdom og symptomer - en praksis der helheten ikke blir tatt tilstrekkelig hensyn til. Martinsen sier om den fenomenologiske beskrivelse at den blant annet er etisk resonnerende, fortellende, erfaringstett, konkret og opptatt av menneskelige holdninger (9). Fenomenologien handler om å forstå ulike betydningssammenhenger og å oppdage det uventede i det kjente.
Dersom sykepleieren kun skulle rette seg etter minimumskravet i den lovbestemte omsorg, skulle sykepleieren bare hjelpe pasienten med de livsnødvendige ting. Sykepleierens oppgave er ifølge Martinsen å tyde pasientens livsytringer (10). Det innebærer at den omsorgen som gis blir situasjonsbetinget, og tilpasset den enkelte pasients behov. Ifølge lovforarbeidene er det ikke opp til pasienten å bestemme hva omsorgsfull hjelp skal være. Den lovbestemte omsorg er konsentrert rundt de pliktene sykepleieren har for at pasienten skal overleve med en sykdom. Slik jeg ser det kan det påvirke omsorgstjenestene til å bli mer sykdomsorienterte, der symptombehandling står i fokus.

Fellesskapet mellom mennesker
Hvis man ser på sykepleiernes og helsevesenets historie, kan man se at omsorgen tidligere ble utført av de nærmeste. Gradvis har omsorgshandlinger blitt overtatt av og pålagt helsevesenet. Et eksempel er fødselshjelp og terminalpleie. Fødsler skjedde tidligere i hjemmet under tilsyn av en annen kvinne, som kanskje var nabo, mor eller søster. Terminalpleien ble også ofte utført av de nærmeste, med tilsyn av lege, som kom på hjemmebesøk. Fødsel, barsel- og terminalpleie foregår nå for tiden normalt i en institusjon med profesjonelle omsorgsutøvere (11).
Kari Martinsens menneskesyn bygger på fenomenologi og kollektivisme. Hun mener at mennesker er grunnleggende omsorgsfulle med hverandre, og at denne omsorgen er livsviktig. Det kan komme inn forstyrrende elementer og ødelegge den grunnleggende omsorgen. Det er det som har skjedd i Norge. Martinsen kritiserer utviklingen av menneskesynet i dagens samfunn, som hun anser legger vekt på enkeltindividet, selvstendigheten og friheten. Dagens menneskesyn har en dreining mot det individualistiske - også kalt det borgerlige eller liberale - menneskesyn, der mennesket betraktes som grunnleggende fritt og setter behovstilfredsstillelse foran alt annet (12).

Hvorfor er denne lovbestemmelsen kommet til?
En rettsliggjøring av forholdet mellom sykepleier og pasient, henger ifølge Molven til dels sammen med at helsevesenet er mindre personlig relatert enn tidligere (13). Er det sykepleierne som er blitt mindre omsorgsfulle enn tidligere? Forskningen tyder ikke på det. Den kan fortelle at de nyutdannede innenfor helse- og sosialsektoren er like genuint omsorgsfulle som tidligere. Hvis vi tar utgangspunkt i Kari Martinsens filosofi, er menneskene grunnleggende omsorgsfulle for hverandre. Dette forandrer seg ikke hvis ikke det er andre forhold som virker forstyrrende.
Trenger vi den nye loven fordi noen andre forhold har forandret seg?
Vi har dessverre sett grelle eksempler på omsorgssvikt særlig i eldreomsorgen de senere årene. Hva er det som får mennesker til å la andre mennesker bli ofre for grov omsorgssvikt? Et av svarene, tenker jeg, kan ligge i de premissene vårt kapitalistiske og individualistiske samfunn setter for oss som jobber i helsevesenet. Vi utsettes stadig for innstramninger og innsparinger. Kanskje har samfunns- og institusjonsenhetene blitt så store at menneskene ikke har det nære omsorgsfulle forhold til hverandre som det er lettere å ha i et mindre samfunn.

Ivareta omsorgen
Martinsen tar til orde for å gjenskape en sosial virkelighet som bedre ivaretar omsorgens fundamentale trekk, enn det dagens individualistiske selvhjelpsideologi gjør (14). Spørsmålet er om dette kan gjennomføres gjennom lovgivning. Eller er det slik at regulering gjennom lovgivning vil føre til at relasjonene vil bli enda mindre personlig relatert?
Molven mener en grunnleggende problemstilling er om forholdet mellom helsepersonell og pasienter skal reguleres av juss, eller av tillit og etikk (13). Han mener det er mindre plass for fortrolighet, bygd på gjensidig respekt og forståelse i dagens helsevesen. Videre sier han at tillit og etikk ikke kan vokse og bli en del av forholdet på samme måte som før. Faren ved å lovregulere forholdet mellom pasient og sykepleier, er at de etiske resonnementene blir mer borte. Molven anser det som tvilsomt at man vil ivareta noe av det man tidligere oppnådde med etikken gjennom lovregulering. I ytterste konsekvens kan dette, slik jeg ser det, være med på å gjøre sykepleien til et pliktløp, der det gjelder å holde seg innenfor lovlighetens grenser.
Lovgiver mener en lovfesting av forsvarlighetskravet, deri omsorgsfull hjelp, vil synliggjøre sykepleierens plikter og dermed også ha en signalfunksjon for helsepersonell (6, 15).
Norsk Sykepleierforbunds (NSF) landsmøte 10. juni 2001 understreker at det foreligger lover og regler for forsvarlig virksomhet og kvalitet i helsevesenet. Etter vår oppfatning er det etterlevelse av disse som er det egentlige problem.
Selv om ikke rettsvesenet kan følge en sykepleier i alt hun gjør og hvordan hun gjør det, vil det være andre kontrollerende instanser inne i bildet. Pasienter, pårørende, kolleger, arbeidsgiver, internkontroll, Faglig Etisk Råd (FER), fylkeslegen og Helsetilsynet er instanser som er nærmere til å påvirke og kontrollere sykepleierens arbeid enn det lovgiver er. I tillegg til utdanningsinstitusjonene spiller disse instansene kanskje en større rolle for sykepleierens omsorgsutøvelse enn loven gjør.

Glasur
I telefonsamtale med Kari Martinsen den 29.11.2001, kommer det frem at hun anser den lovbestemte omsorg for å være en dekor eller glasur rundt det som egentlig er kjernen. Lovgiver går ikke inn og ser på de grunnleggende forholdene rundt omsorgsbegrepet. Kari Martinsen trekker en parallell til det arbeidet hun da var i ferd med å skrive - en diskusjon rundt «varmebølgen og kuldebølgen» i omsorgsarbeid. Hun mener varmebølgen er et begrep som, slik regulering av omsorg i helsepersonelloven, blir liggende utenpå det som er det egentlige problemet. Vi må inn til kjernen og de grunnleggende forutsetninger for sykepleie. (Se også Martinsens artikkel i Tidsskriftet Sykepleien nr. 2, 1991 om utviklingen av sykepleiefaget og yrket) (16).
Etter mitt syn må vi tenke videre og kanskje i andre baner. Det er ikke sikkert det er riktig å starte en mulig prosess ved å lovregulere akkurat omsorgsbegrepet. Kanskje det ikke er riktig å bruke ordet omsorg i loven, kanskje det er utdanningsinstitusjonenes, profesjonenes og hvert enkelt menneskes ansvar gjennom refleksjon, å ytre og forme omsorgsbegrepet.
Kari Martinsens filosofi tar for seg den helhetlige omsorg. Loven tar for seg en liten del av den praktiske siden, og utelater det som kanskje er viktigst i sykepleie, nemlig at omsorg skal utøves både på det fysiske, psykiske og åndelige og sosiale plan. I det lille som er sagt om omsorg, kan det se ut til at lovgiver prøver å regulere et område som er vanskelig å regulere. De grunnleggende og eksistensielle forholdene, som er så viktig i en sykepleier-pasient-situasjon er utelatt. Det er strukturen, eller den indre beskaffenhet i omsorgsbegrepet, sykepleierne må oppfordres til å fokusere på; blant annet menneskesyn, pasientens selvbestemmelse, ikke-målorientert omsorg, ansvaret for de svakeste og fokus både på pasientens uttalelser og stilltiende behov.
Jeg har funnet ut at den lovbestemte omsorg på mange punkter står i kontrast til Kari Martinsens syn på omsorg og dagens sykepleieteori. Dagens sykepleieteori understreker at sykepleieren skal ta utgangspunkt i en helhetsforståelse av situasjonen.
Det kan være at vi ser færre eksempler på grov omsorgssvikt med den nye lovbestemmelen. Det er veldig bra. Det er imidlertid en del andre aspekter ved utviklingen av denne type helselovgivning jeg savner en bevisstgjøring rundt.

Litteratur
1. Kristoffersen NJ. (red). Generell sykepleie, bind 1. Oslo:
Universitetsforlaget, 1996.
2. Henriksen JO, Vetlesen AJ. Nærhet og distanse. Grunnlag,
verdier og etiske teorier i arbeid med mennesker.
Oslo: Gyldendal Akademiske, 2000.
3. Befring A.K, Ohnstad B. Helsepersonelloven - med kommentarer.
Bergen: Fagbokforlaget, 2001.
4. Molven O. Helse og jus. En innføring for helsepersonell.
Oslo: Gyldendal Akademisk, 2000.
5. Ohnstad B. Juss for helse- og sosialarbeidere. Bergen:
Fagbokforlaget, 1997.
6. Høringsnotat SHD juli 1997. Lov om helsepersonell.
Sosial- og helsedepartementet, Oslo, 1997.
7. Ot.prop. nr 13 (1998-1999). Merknader til de enkelte
bestemmelser. I: Lov om helsepersonell.
8. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin. Oslo:
Tano, 1989.
9. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Oslo: Tano, 1993.
10. Martinsen K. Fenomenologi og omsorg. Tre dialoger.
Oslo: Tano Aschehoug, 1996.
11. Mathisen J. Sykepleiehistorie. Oslo: Universitetsforlaget,
1994.
12. Alsvåg H, Gjengedal E. Omsorgstenkning. En innføring i
Kari Martinsens forfatterskap. Bergen: Fagbokforlaget,
2000.
13. Molven O. Kravet om faglig forsvarlighet. Tidsskriftet
Sykepleien 2000; 14: 48-49.
14. Kirkevold M. Sykepleieteorier - en analyse og evaluering.
Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1998.
15. NOU 1993:33 Helsepersonells rettigheter og plikter.
Utkast til lov med motiver. Oslo: Statens forvaltningstjeneste,
1993.
16 Martinsen K. Omsorg og makt, ord og kropp i sykepleien.
Sykepleien Fagtidsskriftet 1991; 2: 2-11.

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel