Godt samarbeid bærer frukter- utvikling av sykepleiedokumentasjon i elektronisk pasientjournal

Sammendrag: Det å utvikle sykepleiedokumentasjon i elektronisk pasientjournal er i stor grad et spørsmål om presisering av sykepleiefaglig innhold og arbeidsprosesser i sykepleie. Vi vil i denne artikkelen belyse hvordan fem sykehus (tidligere regionsykehusene) har arbeidet seg frem til felles løsning, hvor vi står i dag og hvor veien går videre. I 1996 startet et samarbeidsprosjekt for å utvikle elektronisk pasientjournal mellom Haukeland sykehus i Bergen, Regionsykehuset i Trondheim, Regionsykehuset i Tromsø, Rikshospitalet og Ullevål sykehus i Oslo Prosjektet fikk navnet Medakis der også Siemens AS som leverandør var samarbeidspartner. Det viste seg snart å være vanskelig å få avsatt ressurser til å arbeide med sykepleiedokumentasjon i prosjektet. Begrepet pasientjournal kunne synes som ikke integrert i ordets rette forstand (1), men ble benyttet synonymt med legejournal. Sjefsykepleierne ved de fem regionsykehusene tok initiativ til å gjennomføre et tilleggsprosjekt som ble betegnet SykIT (2). Prosjektet fikk finansiell støtte gjennom to prosjekt fra Norges forskningsråd med totalt 1.2 millioner kroner. Målet var å utvikle elektronisk sykepleiedokumentasjon (EPJ) som skulle medvirke til kvalitet og kontinuitet i sykepleien til pasientene. Prosjektperioden var mars fra 1999 til august 2000. I prosjektperioden ble følgende oppnådd: 1. Definering av innholdskomponenter i den elektroniske sykepleiedokumentasjonen. 2. Vurdering av eksisterende klassifikasjonssystem og kodeverk i sjukepleie. 3. Utarbeidelse av en kravspesifikasjon for sykepleiedokumentasjon i en felles pasientjournal. 4. Kriterier for utvikling av standardiserte innholdsmaler. 5. Utarbeidelse av materiell til bruk ved implementering av elektronisk sykepleiedokumentasjon. Dette er resultater som står i en klar sammenheng med hverandre. De reflekterer så vel sykepleiefaglige som tekniske vurderinger og valg, i utviklingen av sykepleiedokumentasjon i EPJ. Ulike forhold ble lagt til grunn for vurderingene underveis i prosjektet og i denne artikkelen vil spesielt vurderingene knyttet til resultat to og tre bli beskrevet. Sykepleiernes journalføringsplikt Prosjektet startet før de nye helselovene trådte i kraft fra år 2001, men Ot.prp. nr. 13 (1998-1999) om lov om helsepersonell m.v. (3) ble lagt til grunn i arbeidet. Med ny lovgvning ble dokumentasjonsplikten for sykepleiere tydeliggjort. Den medførte en vesentlig endring, ved at ansvaret for å nedtegne opplysninger knyttes til utførelse av selvstendig helsehjelp. Helsehjelp vil si «handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell» (4). Plikten til å dokumentere inntrer for sykepleierne når det utføres pasientrettede tiltak og nedtegnelsene er nødvendige og relevante for fremtidig sykepleie og oppfølging av pasienten. Videre gjelder dokumentasjonsplikten nedtegnelser for å vurdere virkningen av de tiltak som sykepleierne iverksetter. Dokumentasjonsplikten er i hovedsak begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen og hensynet til muligheten for etterprøvbarhet av den helsehjelp som er gitt. Tatt disse hensyn i betraktning, skal sykepleiedokumentasjonens formål som en del av pasientjournalen fylle ulike krav. Fordi sykepleiedokumentasjonen er svært mangfoldig, forutsetter det både en viss struktur og kvalitet for å bli oppfylt. Spørsmål som ble reist var; hvordan kan vi oppfylle lovhjemling og retningslinjer med et nyttig og godt arbeidsverktøy som sørger for kontinuitet og kvalitet i pasientomsorgen? To aspekter har vært sentrale å avklare. Det ene er hva sykepleierne skal dokumentere, det andre er hvordan sykepleierne kan bruke pasientjournalen som et nyttig redskap i pasientarbeidet samtidig som de kan dokumentere utført helsehjelp. Det første spørsmålet er en presisering av sykepleiefagets funksjon og innholdet i dokumentasjonen. I arbeidet med utvikling av sykepleiedokumentasjon i EPJ, er det to tilnærmingsmåter. Det ene er å vurdere struktur for innholdet i dokumentasjonen, det andre er uttrykk og begrep innenfor en struktur (5). I prosjektet ved sykehusene ble begge forholdene vurdert ut fra tilgjengelig litteratur og erfaring med dokumentasjonsarbeid. Standardiseringsarbeid I forbindelse med at sykepleierne har tatt i bruk/tar i bruk elektronisk medium i dokumentasjonsarbeidet, har behovet for standardisering meldt seg. I hovedsak er det to begrunnelser for å gripe fatt i temaet omkring standardisering i vår artikkel; det første er behovet for å strukturere informasjonen i den elektroniske pasientjournalen slik at den er lett tilgjengelig for andre. Den andre grunnen er forventninger om at en standardisert terminologi vil bidra til å synliggjøre sykepleiernes bidrag i helsetjenesten. Struktur for innhold En av de dokumentasjonsmodellene som ble vurdert var den svenske VIPS modellen (6). VIPS står for de fire nøkkelbegrepene velvære, integritet, profylakse/forebygging og sikkerhet. VIPS er en struktur for innholdet i dokumentasjonen som gir retning for hva som skal dokumenteres hvor i pasientjournalen. Det er en forskningsbasert modell for dokumentasjon av sykepleie i pasientjournalen, utviklet og utprøvd i Sverige i fra 1988. Den har også blitt tatt i bruk i Danmark. I arbeidet med utviklingen av VIPS, var det tenkt at modellen skulle kunne benyttes i elektroniske medier og er derfor strukturert ut i fra søkeord. Søkeordene har en hierarkisk struktur (5,6). Søkeordene kan illustreres i et flytdiagram (prosessorientert) med søkeord på tre nivå: hovedsøkeord, søkeord og undersøkeord. Hovedsøkeordene er relatert til elementene som inngår i sykepleieprosessen, det vil si begreper er beskrevet for vurdering av pasientens status, sykepleieproblem/diagnose, forventet resultat, sykepleietiltak og sykepleieresultat. Det er lagt inn søkeord tilknyttet pasientens status og sykepleietiltak. Til noen av søkeordene er det undersøkeord. Disse søkeordene og undersøkeordene er velkjente begreper med utgangspunkt i grunnleggende behov og funksjonsområder. I tillegg er det også beskrevet hvilke pasientopplysninger sykepleieren har bruk for under hovedøkeordene sykepleieanamnese og generelle opplysninger. Begreper for innhold Arbeidet med å utvikle mer internasjonale innholdsbegreper for hvordan sykepleiene skal dokumentere i form av utvikling av klassifikasjonssystemer, har pågått over mange år. I USA startet arbeidet i regi av den amerikanske sykepleieorganisasjonen ANA for over 30 år siden. I 1989 satte den internasjonale sykepleieorganisasjonen ICN temaet på dagsorden og involverte seg i arbeidet med å utvikle klassifikasjonssystemer og året etter startet arbeidet med å utvikle ICNP (International Classification of Nursing Practice). Hensikten med et klassifikasjonssystem er å bidra til å systematisere data sykepleiere benytter i den kliniske beslutningsprosess og sikre nødvendig gyldighet, pålitelighet, nøyaktighet og sikkerhet i beslutningene (7). Et standardisert språk har som formål å fungere som et hjelpemiddel for sykepleierne og skal ikke hemme den individuelle pasientomsorgen (8). I dag er de mest beskrevne og omtalte klassifikasjonssystemene for sykepleie følgende: NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) som er en taksonomi for sykepleiediagnoser. Denne inneholder 155 enkeltdiagnoser, 13 domener og 46 klasser. NIC (nursing intervention classification) inneholder begreper for sykepleietiltak. Det er nå beskrevet 486 sykepleietiltak og 12 000 spesifiserte aktiviteter som er knyttet til disse tiltakene (9). Disse er organisert i sju domener og 30 klasser. NOC (nursing outcome classification) beskriver resultater som en pasient eller en pasientgruppe oppnår på grunn av sykepleiehandlinger. NOC inneholder nå mer enn 200 resultatuttrykk (10). Til hvert av resultatuttrykkene er det utarbeidet et sett indikatorer med en skala for å angi resultater og resultatendringer på grunn av sykepleie. (11). ICNP integrerer klassifikasjonssystemer for pasientproblemer (nursing phenomena), sykepleiehandliger (nursing actions) og pasientresultater (nursing outcomes). ICNP skal tilby et verdensomspennende språk for sykepleie og samtidig være et integrerende rammeverk for ulike kode- og klassifikasjonssystemer og legge til rette for sammenlignbarhet gjennom etablering av synonymer og kryssreferanser (12, 13). I tillegg til disse finnes det systemer spesielt utarbeidet for bruk i hjemmetjenesten, rehabilitering og for helsesøstervirksomhet. Ved gjennomgangen av eksisterende klassifikasjonssystemer viste det deg at ulike problemstillinger dukket opp. Utfordringene er forbundet med begrepsmessige, metodologiske og semantiske vanskeligheter (14). De begrepsmessige utfordringene handler om hvordan et begrep kan navngis og klassifiseres, hvilke begrep er klinisk relevante og meningsfulle på tvers av landegrenser for sykepleiere, hvilket abstraksjonsnivå skal begrepet være på etc. Metodologiske problem dreier seg om hvordan man best utvikler slike system. Skal de utvikles deduktivt eller induktivt eller i kombinasjon, kan de identifiserte begrepene valideres og hvordan valideres de eller hvordan kan vi evaluere komplettheten ved de utviklede systemene. Ulike metodiske tilnærminger er prøvd for å identifisere riktige begrep. Semantiske utfordringer handler om hvordan begrep kan uttrykkes i ord, hvilke ord som kan brukes for å uttrykke komplekse og sammensatte begrep (konstrukter). Et annet spørsmål er oversettelse av begreper fra et språk til et annet. I vår gjennomgang fant vi ingen sammenlignbare praksissteder som hadde tatt i bruk klassifikasjonssystemer. Det var ingen norsk utgave av klassifikasjonssystemene som var testet i praksis. Det var heller ikke midler innefor eksisterende prosjekt til å starte et slikt arbeid. I løpet av vår arbeidsprosess ble ulike aspekt ved de nevnte system vurdert ut fra følgende kriterier: - Tilgjengelighet (språk/begrep, oversettelsesproblematikk, rettigheter) - Dokumenterte praktiske erfaringer (utprøving og bruk i praksis over tid, metodologiske) - Gjenkjennbart (bygge på sykepleiernes erfaringer og kompetanse) - Teknologiske muligheter VIPS i EPJ Som et resultat av denne vurderingsprosessen valgte sykehusene å ta i bruk VIPS som felles dokumentasjonsmodell. I vurderingen av VIPS-modellen ble sykehusenes daværende innhold og struktur i sykepleiedokumentasjon også lagt til grunn. Det ble funnet store likhetstrekk med eksisterende dokumentasjonsformer, noe som ble tillagt betydning når muligheten av å lykkes med elektronisk sykepleiedokumentasjon ble vurdert (gjenkjennbarhet) (15). Modellen er oversatt til norsk i et samarbeid med sykehusene i Medakis-prosjektet, og tilpasset bruk i DocuLive ved sykehusene. DocuLive er det EPJ systemet som alle sykehusene bruker. Per i dag gir programvaren sykepleierne anledning til å skrive ulike statusnotater, men ikke i form av en fortløpende ajourført plan. Det pågår for tiden arbeid med å utvikle en kravspesifikasjon for sykepleieplan i eksisterende programvare. Det forventes at denne er klar til utprøving ved de første sykehusene første halvår 2003. DocuLive legger til rette for bruk av maler. Man kan lage maler basert på søkeordene i VIPS eller ved å lage standardtekster. Disse kan redigeres og tilpasses ut fra hva som må dokumenteres i forhold til den enkelte pasients behov for sykepleie. En mal er et hjelpemiddel for å systematisere og dokumentere helsehjelp og skal fungere som en rettledning for å lette dokumentasjonsarbeidet. Malene bidrar til - Felles forståelse av hvordan de ulike notatene i DocuLive skal benyttes. - Sikre systematisering i forhold til strukturen på dokumentasjonen. - Bidra til å lette dokumentasjonsarbeidet og skape ryddighet. - Fungere som et viktig styringsredskap for hvilken kvalitet man skal ha på sykepleiedokumentasjonen. - Danne utgangspunkt for utvikling av lokale avdelingsvise maler. Erfaringer med implementering av elektronisk sykepleiedokumentasjon I år 2002 har det pågått arbeid med å innføre DocuLive ved de fem sykehusene. Prosessen med overgang til elektronisk sykepleiedokumentasjon ble gjennomført noe forskjellig både med hensyn til valg av strategi og organisering. Ved å vise til erfaringer fra noen av sykehusene, ønsker vi å eksemplifisere hvordan arbeidet har foregått. Presentasjonen gir et innblikk i hvordan de enkelte sykehus betrakter det pågående arbeid og hvilke planer som er lagt. Haukeland sykehus Alle sykehusene i Helse Bergen ble innlemmet i prosjektet. Helse Bergen har derfor innført EPJ på Haukeland sykehus, Voss sjukehus, Kysthospitalet Hagavik, Odda sjukehus og Stord sjukehus for leger og sekretærer. Det er opprettet et innføringsteam som starter opplæring for andre yrkesgrupper med unntak av sykepleierne før jul 2002. Som ledd i oppstart med sykepleiedokumentasjon i EPJ er det gjennomført et forprosjekt ved en enhet ved Haukeland sykehus. Erfaringene fra dette prosjektet danner grunnlag for innføringen av EPJ for resten av sykepleietjenesten ved sykehuset. Innføring av VIPS som modell for sykepleiedokumentasjon sammenfaller i tid med innføring av elektronisk sykepleiedokumentasjon. Det er utarbeidet en prosjektplan for innføring av elektronisk sykepleiedokumentasjon for alle sykehusene som nevnt over, med en gradvis opptrapping. Erfaringer: - VIPS som modell er logisk og forståelig for sykepleierne og derfor lett å innføre. - språket i dokumentasjonen ble klarere og derfor lettere tilgjengelig for andre yrkesgrupper. - registrering av tidsbruk viser at med erfaring brukes det mindre tid på daglig dokumentasjon - bruker ikke papir i den daglige dokumentasjon, med unntak av kurve - raskere å finne og bedre tilgang til pasientjournalen, spesielt nyttig er dette for poliklinikken - mer bevisstgjøring ift. sykepleiedokumentasjon - det savnes muligheter for å utarbeide sykepleieplaner og muligheter for å få et slikt verktøy snarest etterlyses Rikshospitalet I løpet av år 2002 har hele Rikshospitalet tatt i bruk EPJ. Innføringen har blitt gjort parallelt for alle yrkesgrupper samtidig. Innføringen er prosjektstyrt og It-avdelingen har hatt ansvaret for den totale innføringen. For å sikre sykepleiefaglig innflytelse og kvalitet på hvordan sykepleiedokumentasjonen skal fungere ved sykehuset, har en sykepleiefaglig arbeidsgruppe med betegnelsen RH-SykIT hatt en sentral plass. RH-SykIT har samråd med oversykepleierne revidere gjeldende retningslinjer for sykepleiedokumentasjon dette året. Retningslinjene som bygger på mål for sykepleietjenesten, inngår nå som en del av Journalhåndboka i Nivå 1 av kvalitetssystemet ved sykehuset. Mål for sykepleietjenesten ved Rikshospitalet er utviklet ut ifra et bestemt syn på sykepleie (16). Det er Virginia Henderson`s teoretiske grunnlag som er valgt som referanseramme for innhold og funksjon i sykepleie. Helse, helbredelse eller en fredfull død skal være målet for sykepleien, med utgangspunkt i pasientens ressurser og grunnleggende behov. Dette synet på sykepleie er koblet sammen med bruken av begrepsmodellen VIPS. Det er lagt vekt på å lage innholdsmaler for sykepleiedokumentasjonen. De er laget som overordnete maler, og er tilgjengelige i hele sykehuset. I tillegg er det nå under utvikling også enkelte lokale maler, knyttet til pasientkategori og organisasjonsenhet. Prinsippet er at ethvert notat alltid skal ta utgangspunkt i en mal - enten overordnet mal eller lokal mal. Det anbefales å knytte lokale maler til planer som Forventet forløp (17). Forventet forløp er et kart over pasientens gang gjennom sykehuset, konkretisert for en pasientkategori, og med en beskrivelse av pasientresultater og hovedtrekk i sykepleien knyttet til de enkelte faser i forløpet. Det kan betraktes som en standard sykepleieplan, men med et mer omfattende tidsperspektiv og med inndeling av situasjoner i form av faser. Når Forventet forløp foreligger kan en lokal mal ta utgangspunkt i en eller flere av fasene. Dokumentasjonen kan da mer begrenses til å omfatte avvik fra det forventede, i kombinasjon med synliggjøring av individuelle behov, tiltak og resultat. Erfaringer: - Styrket forståelsen for en felles pasientjournal at alle helsepersonellgruppene har startet samtidig, samt stor gevinst med tilgjengelighet. - Det er positive tilbakemeldinger om at det er enda bedre struktur på sykepleiedokumentasjonen. - Det har ikke blitt meldt om store vanskeligheter med å går over til VIPS-modellen. Det er tvert imot meldt om stor grad av gjenkjennelse i forhold til tidligere begreper for dokumentasjon ved Rikshospitalet. Med tanke på at innføring av elektronisk verktøy er nytt for mange i sykepleietjenesten er det ved Rikshospitalet erfart, at det har vært en fordel med et kjent begrepsmessig innhold. Innføring av elektronisk sykepleiedokumentasjon betraktes ikke som ferdig ved Rikshospitalet, men en begynnelse på en videre utvikling. Ullevål universitetssykehus Ved Ullevål universitetssykehus (Uus) ble det lagt opp til en trinnvis innføring av EPJ. Hovedfokus var først lege- og sekretærtjenesten. I denne fasen startet også de fleste andre faggrupper ved sykehuset med EPJ. Sykepleierne fikk tilbud om opplæring/kurs. Høsten 2001 var EPJ i bruk ved alle somatiske avdelinger. I november og desember 2000 ble det gjennomført et pilotprosjekt ved to sengeposter. Erfaringene fra det prosjektet dannet grunnlag for videre fagoppfølging av sykepleietjenesten. I januar 2002 startet innføring i sykepleietjenesten opp for fullt. Dette arbeidet er beregnet ferdig i løpet av våren 2003. Innføringsprosjektet har bestått av en prosjektleder og to prosjektmedarbeidere, en med sykepleiebakgrunn og en med kontorfaglig bakgrunn. Sykepleierens oppgave er å undervise i bruk av VIPS, samt faglig veiledning i bruk av modellen. Den andre prosjektmedarbeideren har ansvar for DocuLive-kurs og veiledning i bruk av programmet i praksis. På post-/poliklinikknivå har ledere og superbrukere ansvar for oppfølging og videreføring. Lederne har en spesielt viktig rolle med å bidra til at det blir en vellykket innføring, og at fagutviklingen inngår som en kontinuerlig prosess i enheten. Den faglige strategi for innføring er initiert av sentral sykepleieledelse. Parallelt med innføringsprosjektet ble det opprettet en gruppe, SykIT-Uus, bestående av en representant fra hver divisjon. Gruppens mandat er å følge opp den faglige prosess (maler, prosedyrer, standarder, informasjon, opplæring). Dette er en permanent oppnevnt gruppe som har en svært viktig rolle ut over innføringsprosessen. Erfaringer: - Uus har allerede brukt VIPS-modellen i papirversjon. Det forenkler opplæring ved overgang til EPJ, fordi faglig ramme er kjent. - Sykepleietjenesten er svært motivert for å ta i bruk elektronisk verktøy, tross varierende ferdigheter i bruk av IT. - Engasjerte ledere er viktig for en vellykket innføring. - Alle enheter gjennomfører en vurdering av innholdet i dagens dokumentasjon, før EPJ tas i bruk. Dette danner grunnlag for kartlegging av innsatsområder, samt grunnlag for senere evalueringer. - Ved innføring av EPJ får man en større bevissthet om innholdet i dokumentasjonen, hva skal dokumenteres og hvordan. - Dokumentasjonen blir mer tydelig og tilgjengelig. Utfordringer: - Stor turnover bidrar til kontinuerlig behov for opplæring (VIPS, EPJ) - Kontinuerlig oppgradering av kunnskaper er essensielt for å klargjøre og opprettholde faglig standard. I kjølvannet av EPJ arbeidet er det gjennomført en innsamling og systematisering av alle kliniske prosedyrer som skal være tilgjengelig for alle sykepleiere ved sykehuset. Målet er at de skal bli tilgjengelige via EPJ. En kontinuerlig og pågående prosess Erfaringene viser at selv om sykehusene har hatt noe ulike strategier og tatt i bruk EPJ i ulikt omfang, er det noen felles trekk som går igjen. Innføring av sykepleiedokumentasjon er ikke bare et spørsmål om å ta i bruk et elektronisk medium. Det stiller også krav til klargjøring av hva sykepleierne skal dokumentere og hvordan dette skal gjøres. I tillegg er det utfordringer knyttet til at all pasientdokumentasjon nå er samlet på ett sted i stedet for tradisjonelt der dokumentasjon finnes flere steder på et sykehus eller en post. Det betyr at man nå beveger seg gradvis bort fra å ha en fagspesifikk dokumentasjon til å ha en pasientjournal som fungerer tverrfaglig der man har mulighet til gjenbruk av den informasjonen som allerede er nedskrevet. Sykehusene har valgt å gjennomføre implementeringen ved bruk av prosjektorganisering, men ser nødvendigheten av at dette må være i et tett samarbeid med de ansvarlige for drift. Det er utfordrene å innføre nye systemer i en travel hverdag gjerne preget av høy turnover. Sykepleierne er motiverte, men opplever noen ganger at det tar for mye tid å skulle starte opp. Slike endringsprosesser krever derfor kreativitet, oppfinnsomhet og besluttsomhet for å lykkes. Erfaringene viser at gjenkjennbarheten ved å ta i bruk VIPS har fungert etter intensjonene. Likevel er det å ta i bruk denne typer modeller ikke problemfritt. Et problem har blant annet vært knyttet til oversettelse. Man forutsatte at oversettelse fra svensk til norsk skulle være relativt greit, men det viste seg å by på flere problemer enn antatt. Særlig var disse knyttet til begrepenes semantiske innhold. I tillegg har det vært uklarheter omkring rettigheter. Det kan bli knyttet opphavsrettigheter til å oversette og ta i bruk modellen, men det er foreløpig ikke avklart. Graden av behov for detaljering som er større enn det som er i VIPS søkeordene vil måtte diskuteres når erfaringer er gjort. I den forbindelse har man i kravspesifikasjonsarbeidet sørget for å sikre at det legges til rette for funksjonalitet som gir støtte for å kunne ta i bruk klassifikasjonssystemer. Men på nåværende tidspunkt eksisterer ingen norske godkjente versjoner. Ut fra de beskrevne problem dette kan by på, forventes det også å ta tid før dette er klart til bruk. Uansett tidsperspektiv vil innføring av klassifikasjonssystemer ta tid og må skje gradvis fordi de må utprøves og valideres. I tillegg må systemene vurderes opp mot norsk lovgivning og økonomiske og personalmessige omkostninger må klargjøres. Lederansvaret ved denne type prosjekt kommer tydelig frem. Initiering, legitimering og organisering synes å være viktige faktorer her, men personlig engasjement hos prosjektdeltakerne for å drive prosjektene fremover er også sentralt. Arbeid med sykepleiedokumentasjon og EPJ er en kontinuerlig og pågående prosess som må være forankret i sykehusledelsen med klare mandat og ansvarliggjøring på alle nivå. Litteratur 1. Lov om helsepersonell. Nr. 4 1999. 2. Hellesø R. Elektronisk sjukepleiedokumentajson - visjon eller realitet. Tidsskr Sykepl 2000; 10: 60-63. 3. Sosial- og helsedepartementet. Ot.prp nr 13 (1998-99) Om lov om helsepersonell mv. Oslo: Sosial- og Helsedepartementet; 1998. 4. Lov om pasientrettigheter Nr. 61 1999. 5. Moen A, Hellesø R, Quivey M, Berge A. Dokumentasjon og informasjonshåndtering. Faglige og juridiske utfordringer og krav til journalføring for sykepleiere. Oslo: Akribe, 2002. 6. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken. En forskningsbaserad modell för dokumentation och omvårdnad i patientjournalen. Stockholm: Vårdförbundet, 1998. 7. Gordon M. Nursing Nomenclature and Classification System Development. Online Journal of Issues in Nursing 1998; www.nursingworld.org/ojin. 8. Hays BJ, Norris J, Martin KS, Androwich L. Informatics Issues for Nursing’s Future. Nursing Science 1994; 16: 77-81. 9. McCloskey JC, Bulecheck GM. Nursing Intervention Classification. 3 ed. St. Louis: C.V.Mosby, 2000. 10. Johnson M, Maas M, Moorhead S. Nursing outcome classification. London, 2000. 11. Johnson M, Maas M. The Nursing Outcome Outcome Classification. Journal of Nursing Care Quality 1998; 12: 9-20. 12. ICN. The International Classification of Nursing Practice: A Unifying Framework. Geneva, 1996. 13. Mortensen RA. ICNP-BetaA combinatorial design for professional unity and expressive power. In: Mortensen RA, editor. ICNP and Telematic Applications for Nurses in Europe. Amsterdam: IOS Press, 1999. p. 31-66. 14. Clark J, Craft-Rosenberg M, Delaney C. An international methodology to describe clinical nursing phenomena: a team approach. International Journal of Nursing Studies 2000; 37: 541-53. 15. Hellesø R, Ruland CM. Developing a module for nursing documentation integrated in the electronic patient record. Journal of Clinical Nursing 2001; 10: 799-805. 16. Rikshospitalet. Mål for sykepleietjenesten. Oslo, 1996. 17. Mathisen L, Wiik Berge AK, Skogstad A. Forventet forløp; en 2. generasjons sykepleieplan. Tidsskr S