Kvalitet, eller...?

Sammendrag: Artikkelen presenterer funn fra en kvalitativ studie i helsefag hovedfag, som belyser hva sykepleiere forbinder med kvalitet i henhold til sykepleiedokumentasjon. Sykepleiere sier dokumentasjon bidrar til kvalitet i sykepleieprosessen fordi bruk av pleieplaner bidrar til helhet og kontinuitet og stimulerer til egen kunnskapsutvikling. Likevel blir det et problem dersom de ikke synliggjør det som de mener er god sykepleie. Hvordan kan andre vurdere kvaliteten av sykepleien som er gitt dersom den ikke er synliggjort noe sted? Både arbeidsgiver og arbeidstaker har ansvar når det gjelder kompetanseoppbygging og tilpasning til nye offentlige krav. Dette gjelder også for området sykepleiedokumentasjon. Også utdanningsinstitusjonene må kjenne sitt ansvar. Grunnutdanningene og videreutdanningene i sykepleie må ha fokus på utfordringer som lovpålagt sykepleiedokumentasjon fører med seg.

Sykepleierne har ved Lov om helsepersonell per 1.1.2001 fått dokumentasjonsplikt (1). Tidligere studier viser at sykepleiere strever med å få til god sykepleiedokumentasjon (2, 3, 4). Jeg er redd lover og retningslinjer på området dokumentasjon oppleves som en tvangstrøye for sykepleiernes praksis, uten mening eller nytte for utøvelse av sykepleie. Sykepleiedokumentasjon har flere hensikter, blant annet skal den være et arbeidsredskap for bedre kvalitet på tjenesten (5, 6, 7). Kvalitet er et tema jeg ønsker å fremheve i forbindelse med sykepleiedokumentasjon.
Mitt ønske med denne del av studien var å få frem kunnskap om hvordan sykepleiere i praksis opplever kvalitet i henhold til bruk av pleieplaner (8). Dersom sykepleiere opplever mening og nytte ved det de gjør, tror jeg det vil skape en indre motivasjon til å utøve det som er viktig for tjenesten. Kvalitetsforbedring på sykepleietjenesten bør være viktig for sykepleiere.


Metodisk tilnærming
Målet med studien var å få dybdekunnskap om hvordan sykepleiere opplever kvalitet i relasjon til sykepleiedokumentasjon. Kvalitative dybdeintervjuer var en egnet metode for å undersøke problemstillingen, da hensikten med denne tilnærmingen er å forstå verden fra intervjupersonenes side, få frem betydning av erfaringer og avdekke opplevelser(9). Utvalget besto av åtte sykepleiere fra ulike medisinske og kirurgiske sengeposter på sykehus. Erfaringen som sykepleier var fra ett til 19 år.


Rammeverk for vurdering av kvalitet
Det er ulike oppfatninger om hva som kjennetegner kvalitet ved en tjeneste (7). Norsk Sykepleierforbund har satt standard for sykepleiernes virksomhet ved å benytte Donabedian sitt rammeverk for kvalitetssikring i helsevesenet (5, 6). Rammeverket består av dimensjonene struktur, prosess og resultat som grunnlag for å sette kvalitetsmål i helsetjenesten (6,10).
I henhold til sykepleiedokumentasjon er anvendelse av sykepleieprosessen et kriterium for kvalitet (5).


Dokumentasjon og kvalitet
Sykepleierne i denne studien opplever at det blir bedre kvalitet på pleien til pasienter på medisinske og kirurgiske sengeposter når de bruker sykepleieprosessen i pleieplaner. Sykepleierne sier også at det er lettere å anvende sykepleieprosessen i pleieplaner når pasientene har klare problemer og er innlagt over tid. Pleieplaner brukes til pasienter både på en tredøgns sengepost og på sengeposter der pasientene kan ligge opptil flere uker (8). Sykepleierne sier følgende om dokumentasjon og kvalitet:
- Dokumentasjonen bidrar til at pasienten får helhetlig omsorg.
Sykepleierne uttrykker at helhetlig sykepleie er kvalitet, og at bruk av pleieplaner bidrar til dette. Dette sier de ut fra en tankegang om pasienters fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov. Strukturen i pleieplanarkene avspeiler 14 behovsområder hos pasienten (8). Dersom en kartlegger pasientens behov i forhold til disse områdene, mener sykepleierne at de ivaretar helhetlig omsorg.

En av sykepleierne sier:
- Når pasienten kommer inn, samler du inn alle opplysninger om han, alt fra fysisk, psykisk, sosialt og åndelige ting. Det er å jobbe med en helhetlig pleie til pasienten. I og med at en gjør det, blir det kvalitet på sykepleien. Dette er jo dokumentasjonen med på å sikre. Vi tar en datasamling ut fra disse 14 områdene så snart som mulig etter pasientens ankomst, og så jobber vi videre ut fra det.

Sykepleierne har en klar oppfatning om at pleieplaner bidrar til helhetlig sykepleie. De må tenke på «hele» mennesket når de kartlegger pasientens situasjon ut fra alle områdene skissert på pleieplanarket. Denne tankegangen om helhetlig sykepleie kan være fornuftig dersom en vurdering av disse opplysningene fører til at sykepleierne planlegger og utfører tiltak på alle disse områdene i tråd med pasientens ønsker og behov. Flere studier viser dessverre at det er mangelfullt innhold i pleieplaner, og at det er lite av innholdet i disse som samsvarer med pasientenes ønsker og behov for sykepleie, og det som sykepleierne mener pasientene har behov for (11,12).

Sykepleierne i studien sier at det ikke er mulig å dokumentere alt de utfører fordi de bidrar med sin tjeneste hele døgnet, og at det vil bli utrolige mengder med dokumentasjon hvis de skulle skrive ned alt de gjør for pasienten. Andre grunner til at det er vanskelig å dokumentere, er usikkerhet om hvordan beskrive pasientproblemer, eller at de lar være å dokumentere fordi de mener de utfører uvesentlige eller selvsagte tiltak. En hånd å holde i, en kald klut på pannen er eksempler på tiltak som sykepleierne i denne studien tar for gitt, og ikke vurderer som nødvendig å dokumentere. Likevel mener sykepleierne at de har kvalitet på det de gjør (8). Det viser innholdet i dette utsagnet:
- Vi har jo kvalitet på det vi gjør her....selv om vi ikke skriver det i pleieplanen. Jeg synes vi gir god sykepleie likevel.

Sykepleierne har meninger om kvalitet og dokumentasjon. De dokumenter likevel lite i forhold til hva de har vurdert, planlagt og utført for den enkelte pasient. Det blir mest personopplysninger og rapporter som blir nedtegnet (8). Erfaringskunnskap er også viktig for kvalitet ifølge sykepleierne. Dette er jeg enig i. Det er mulig at sykepleierne gir god sykepleie. De har mange års erfaring på samme sengepost, og de har innarbeidet gode rutiner. Likevel blir det et problem dersom de ikke synliggjør det som de mener er god sykepleie. Hvordan kan andre vurdere kvaliteten av sykepleien som er gitt dersom den ikke er synliggjort noe sted?


Sykepleieprosessen gir kvalitet ved oversikt og kontinuitet
Flere av sykepleierne fremhever at det å bruke sykepleieprosessen bidrar til et oversiktlig innhold i dokumentasjonen. Bruk av problemformuleringer, mål og tiltak gir dem bedre og raskere oversikt på innholdet enn ved en fortløpende hendelsesbasert rapport. Dette mener sykepleierne er en fordel når de skal sette seg inn i pasientenes situasjon, og få vite hva de skal utføre av sykepleie (8).
Sykepleieren her uttaler:
- Det er jo mer oversiktlig for de neste som kommer på jobb og som ikke har vært der dagen før. Da er det lettere å finne frem til hva som skal skje med pasienten og hva som skal gjøres.

Å ha oversikt over hvilke problemer pasienten har og hvilke sykepleietiltak som skal iverksettes, er for sykepleierne i denne studien viktig for kvalitet. Sykepleierne har fortsatt tradisjon for å skrive og å gi muntlig rapport (8,13,14). En fortløpende rapport har ikke den samme oversiktlighet som når en skriver ut fra områdene i sykepleieprosessen.
Sykepleieprosessen er et av fundamentene i faget, som følgende utsagn viser:
- Vi skal bruke sykepleieprosessen. Det er en del av jobben vår, ikke sant? Hvis vi ikke tar oss tid til å finne frem problemene og ressurser hos pasienten, og har et mål med det vi gjør, og så iverksette tiltak....så blir det vel tilfeldig sykepleie?

Sykepleierne er opptatt av å gjøre vurderinger av pasientens situasjon og planlegge sykepleien som skal gis for at den skal bli best mulig. De mener at tilfeldig sykepleie ikke er god sykepleie. I og med at sykepleierne kan identifisere pasientenes behov og følge opp med planlagte sykepleietiltak, fremmes kontinuitet, og det blir mulig å vurdere eventuelle endringer i pasientens tilstand. Kontinuitet mener sykepleierne er viktig for kvalitet. Hvorfor praktiserer da ikke sykepleierne mer pleieplanskriving?

Pasientenes liggetid på institusjonen er en faktor som diskuteres i forhold til bruk av pleieplaner. Til tross for kort liggetid, tre døgn på en av sengepostene, bruker sykepleierne her sykepleieprosessen i pleieplanene (8). Egne erfaringer viser at når en har pasienter med akutte behov for helsehjelp, kan en ikke planlegge langt frem hva som skal utføres, og så dokumentere dette umiddelbart. Da handler en der og da ut fra faglige kunnskaper og erfaring. Da noterer en gjerne bare ned observasjonsresultater, og skriver etterpå rapport på hva som er skjedd. I etterkant av den akutte situasjonen kan en nok planlegge bedre hva en skal være observant på i forbindelse med innleggelse, og dokumentere tilhørende tiltak.


Dokumentasjon bidrar til bevisstgjøring og kompetanseheving
Sykepleierne opplever at det de dokumenterer i pleieplaner blir veldig synlig, på godt og vondt. De opplever det godt fordi da kan andre pleiere følge opp sykepleien de har planlagt for den aktuelle pasienten. En får kontinuitet i pleien som bidrar til kvalitet. Det kan oppleves vanskelig å beskrive god sykepleie til den enkelte pasient dersom en ikke har nødvendige kunnskaper på området. Sykepleiedokumentasjonen synliggjør faglig ståsted (15). Sykepleierne fremhever at sykepleiekunnskaper er viktig for å gi god sykepleie og skrive gode pleieplaner (8).
Dette viser følgende utsagn:
- Du er nødt til å ha gode sykepleiekunnskaper for å skrive en god pleieplan. Du er nødt til å kunne jobben din, faget ditt. Men det som er det fine med å skrive en pleieplan, det er at du er nødt til å innhente kunnskaper, rett og slett. Og dermed blir det jo også en stadig læreprosess.

Ved å skrive pleieplaner skjer det en bevisstgjøring hos sykepleierne på eget faglige ståsted. Dersom de ikke har kunnskaper på det de skal utføre, innhenter de seg. Dersom bruk av pleieplaner fører til at sykepleierne oppdaterer seg faglig, er det, slik jeg ser det, et viktig poeng til kvalitetsheving i sykepleietjenesten.


Hva må til for å minske gapet mellom sykepleieres viten og gjerning?
Slik det fremkommer av resultatene i denne studien, har sykepleierne klare formeninger om at det blir kvalitet når de anvender sykepleieprosessen i dokumentasjonen. De begrunner hvorfor de mener dette gir kvalitet, men følger dessverre ikke dette opp i dokumentasjonen i praksis. Pleieplaner er ikke et hjelpemiddel i hverdagen for sykepleierne (8). Det blir da et stort gap mellom det de mener gir kvalitet, og det de praktiserer. Vi trenger en debatt blant sykepleierne om hva sykepleie er og hvordan best beskrive denne slik at den oppfyller både lovkrav og kriterier for kvalitet. Sykepleie er en selvstendig virksomhet som skal bidra til at pasienter oppnår helse eller en fredfull død, og skal da, ifølge forskrift om pasientjournal, inngå som en del av denne (16). Derfor kan ikke sykepleierne fortsette med bare å skrive rapporter. Dette er ikke nok dokumentasjon for å sikre lovkrav og kvalitet. Dersom pleieplaner skal bli et nyttig arbeidsredskap som fremmer kvalitet for pasientene, må sykepleierne jobbe mer aktivt for å øke sine kunnskaper og ferdigheter på hvordan de skal planlegge, beskrive og synliggjøre sykepleie. Dette er stor faglig utfordring, både for ledere av sykepleietjenesten og for den enkelte sykepleier.

Sykepleierne ønsker å tilegne seg mer kunnskaper på området sykepleiedokumentasjon (8). Her ligger det store utfordringer. Erfaringsmessig vet vi at hverdagen for de fleste sykepleierne er så hektisk at det blir lite tid til å innhente seg på fag. Dersom en vil gjøre dette, må en som oftest gjøre det i egen fritid. Er dette riktig? Tror virkelig arbeidsgiver at denne idealismen vil bestå? Det tror ikke jeg. Det gjenspeiles vel i flukten fra sykepleieryrket.

Både arbeidsgiver og arbeidstaker har ansvar når det gjelder kompetanseoppbygging og tilpasning til nye offentlige krav. Dette gjelder også for området sykepleiedokumentasjon. Nye lover samt ny bruk av elektronisk databehandling og kommunikasjon gir oss nye utfordringer. Det må komme en økt satsing på sykepleiedokumentasjon i pasientjournalen fra arbeidsgiver.
Utdanningsinstitusjonene må også kjenne sitt ansvar. Grunnutdanningene og videreutdanningene i sykepleie må ha fokus på utfordringer som lovpålagt sykepleiedokumentasjon fører med seg.


Litteratur
1. Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. MEDLEX Norsk Helseinformasjon, 20.08.2000.
2. Stokke TA. Sykepleiedokumentasjon holder sjelden mål.
Tidsskriftet Sykepleien 1999; 10: 48-50.
3. Lofthus E. Dokumentasjon i sykepleie. En beskrivende studie av hvordan sykepleiere dokumenterer sykepleie. Hovedfagsoppgave. Oslo: Institutt for Sykepleievitenskap, Det Medisinske Fakultet, Universitetet i Oslo, 1994.
4. Dahl K. Den problematiske sykepleiedokumentasjonen. Tidsskriftet Sykepleien 2001; 1: 54-58.
5. Norsk Sykepleierforbund. Kvalitet i sykepleietjenesten - en innstilling fra NSF, 1992.
6. Donabedian A. Structure, process and outcome. Nursing Standard 1992; 7: 4-5.
7. Bjøro K. og Kveseth, B. Kvalitet i helsetjenesten. Et brukerfokusert system for kontinuerlig forbedring av kvalitet. Norsk Sykepleierforbund. - Ny utgave, 1995.
8. Drange BB. Sykepleieres erfaringer med administrative pleieplaner. Hovedfagsoppgave. Bergen: Det medisinske fakultet og det Psykologiske fakultet. Senter for etter- og videreutdanning,Universitetet i Bergen, 2001.
9. Kvale S. Det kvalitative forskningsintervju. (Anderssen M, Rygge J. oversettelse. Original publisert 1997). Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1997.
10. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Michigan: Health Administration Press, Ann Arbor, 1980.
11. Lofthus E. Dokumentasjon i sykepleie. En beskrivende studie av hvordan sykepleiere dokumenterer sykepleie. Hovedfagsoppgave. Oslo: Institutt for Sykepleievitenskap, Det Medisinske Fakultet, Universitetet i Oslo, 1994.
12. Ruland CM. Integrating patient preferences for self-care capability in nursing care: effects on nurses' care priorities and patient outcomes. Avhandling (Ph.D.) - Case Western Reserve University, 1998. Bibliografi s. 179-198. Cleveland, Ohio: Frances Payne Bolton School of Nursing, Case Western Reserve University, 1998.
13. Hamran T. Pleiekulturen - en utfordring til den teknologiske tenkemåten. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 1991.
14. Engen M. Rapporten. Sykepleiedokumentasjon i den skriftlige rapporten. Hovedfagsoppgave. Tromsø: Avdeling for sykepleievitenskap, Universitetet i Tromsø, 1995.
15. Heggdal K. Sykepleiedokumentasjon. Oslo: Universitetsforlaget, 1999.
16. Helsedepartementet, FOR 2000-12-21 nr 1385: Forskrift om pasientjournal.