Når svaret ikke er opplagt

Etiske spørsmål omkring pasienters menneskeverd, identitet og relasjoner til helsepersonell har fått mye oppmerksomhet i litteratur om sykepleie og andre helse- og omsorgsfag. Felles for mange av problemstillingene som har blitt diskutert er at de tar utgangspunkt i konkrete etiske dilemmaer helsearbeidere opplever i pasientinteraksjon. Det vil si, situasjoner der det ikke virker opplagt hvilket handlingsalternativ som er det riktige overfor en pasient, og der det er behov for å sprenge grensene for det rutinemessige eller rent helsefaglige for å oppnå innsikt i hva man bør gjøre. Forstått denne måten oppstår etiske dilemmaer, som Henriksen og Vetlesen (1, s.139) sier, i situasjoner hvor «... vi forsøker å finne ut hvordan vi skal handle eller hvorfor det er rett å handle på bestemte måter. Ofte er slike problemer knyttet til spørsmål som 'Hva er rett og galt, godt og ondt?' Det er når vi ikke vet svaret på slike spørsmål, at vi har et etisk problem.»

Det opplagt riktige
Det er naturlig nok opplagte etiske utfordringer i pasientinteraksjon som har fått mest oppmerksomhet i helsefaglig litteratur, men man bør samtidig ikke glemme at sykepleiere og andre helsearbeidere involvert i omsorgsarbeid ofte foretar etiske vurderinger når de ikke opplever at de står overfor et etisk problem. Etiske vurderinger gjøres også når sykepleiere mener det er opplagt hva som er riktig eller galt uten at det nødvendigvis har eksistert et reelt etisk dilemma i første omgang, for eksempel i en situasjon hvor man mener at en pasient åpenbart har blitt utsatt for uverdig behandling. Oppfatninger av denne typen er ikke alltid basert på bevisste etiske resonnementer, men handlingen man fokuserer på vil normalt like fullt oppfattes som uriktig i en fundamental, etisk forstand.
Selv om vurderinger omkring riktige og gale handlingsvalg overfor pasienter ikke alltid er basert på bevisst refleksjon rundt etisk teori, kan det være viktig å huske at etikk i helse- og omsorgsfag er en anvendt filosofisk disiplin. Det vil si, etisk refleksjon innen helse- og omsorgsfag dreier seg først og fremst om å anvende etiske perspektiver fra filosofi på spesielle problemstillinger innenfor dette området. Det betyr ikke at etikken i helse- og omsorgsfag mangler tyngde, egenverdi eller faglig autonomi, men samtidig er det viktig å huske at etikk i bunn og grunn er en av de grunnleggende filosofiske disiplinene.Slående konsekvenser
Det er ikke spesielt komplisert å definere den tradisjonelle, filosofiske forståelsen av hva det vil si å foreta en etisk vurdering (2):
Det man mener det er etisk riktig å gjøre = Det man mener det fundamentalt sett er riktig å gjøre.
Definisjonen kan virke enkel, men den har noen slående konsekvenser. For det første impliserer den at det en sykepleier mener det er riktig å gjøre ikke automatisk kan relateres til en medisinsk, juridisk eller annen mer eller mindre formell kontekst. Å si, for eksempel, at en pasienthandling er riktig fordi den er i overensstemmelse med helsepersonelloven er ikke automatisk å gi en etisk begrunnelse. Et reelt forsøk på å gi en etisk begrunnelse oppnås bare hvis man i tillegg hevder at handlinger som er i overensstemmelse med helsepersonelloven virkelig er riktige, men dette tilleggspremisset er ikke opplagt korrekt på noen som helst objektiv måte. Vi skal ikke tenke langt bakover i historien før vi støter på lovformuleringer som vi i dag oppfatter som uetiske. Man har på samme måte ikke noen garanti for at helsearbeidere om hundre år fortsatt vil mene at handlinger i overensstemmelse med dagens helsepersonellov virkelig er etisk riktige.

Når grensene sprenges
Fra den filosofiske definisjonen følger det dessuten at det ikke kan være riktig å si at en pasienthandling etisk sett er gal og medisinsk eller juridisk sett riktig, og at handlingen derfor er riktig. Så lenge den etiske vurderingen representerer den fundamentale oppfatningen av hva som faktisk er riktig, må prioriteten alltid gå den andre veien: Det er det handlingsalternativet en sykepleier etisk sett mener er riktig som fra sykepleierens ståsted må anses som det virkelig riktige. Bruken av ordet 'fundamentalt' i definisjonen er ment å fange inn denne grunnleggende intuisjonen vi har om at to uforenelige handlingsalternativer ikke begge kan være det riktige, og at det ikke er mulig å godta at det ikke-etiske handlingsalternativet virkelig er det riktige i genuine tilfeller av konflikt.
Et tredje poeng er at definisjonen på en måte gjør ordet 'etisk' overflødig. I og med at definisjonen sier at etisk refleksjon dreier seg om å finne ut hva som er riktig og galt, så er det ikke nødvendig for sykepleiere å tenke bevisst på ordet 'etikk' når de foretar etiske overveielser. Det eneste spørsmålet de behøver å stille seg selv er som følger: 'Hva er det riktige å gjøre i denne situasjonen?' Grunnen til at tradisjonelle etiske teorier kan virke relevante når sykepleiere stiller seg spørsmål av denne typen, er at spørsmålene gjerne melder seg i utfordrende situasjoner; når det ikke virker opplagt hva som er riktig og galt, når det er behov for å sprenge grensene for det medisinskfaglige eller andre formelle forhold for å komme frem til hva man bør gjøre. I disse tilfellene kan det være til god hjelp å bruke spesielle etiske metoder eller teorier til å bearbeide problemet man står overfor (1,3), men det betyr ikke at man nødvendigvis må bruke spesielle etiske teorier når man begrunner det man oppfatter som etisk riktige handlinger. I prinsippet kan det like gjerne være juridiske eller medisinske vurderinger som ligger bak.

Ikke i pose og sekk
Med andre ord, det er ikke måten man begrunner en vurdering om at en handling er riktig på som bestemmer om man oppfatter handlingen som etisk riktig, bare hvordan man oppfatter selve vurderingen. Så lenge den har karakter av å være en oppfatning om hva som fundamentalt sett er riktig, så er begrunnelsen som ligger bak også en begrunnelse for en etisk vurdering.
Problemet er at i det man innfører kvalifikasjonen ‘etisk' havner man lett i situasjonen som ble beskrevet over: man tror etikken bare er et viktig hensyn, at medisinen eller andre forhold representerer andre hensyn, og at de forskjellige hensynene på en måte kan være i reell konkurranse. Ved å gjemme seg bak merkelappen ‘etikk' kan det være enklere å skape en illusjon av at etikk er et avgrenset område - som i prinsippet kan være likeverdig med andre områder som anbefaler andre handlingsvalg. I henhold til den tradisjonelle forståelsen er denne holdningen forvirret. Det er ikke mulig å få i pose og sekk; når det gjelder to uforenelige handlingsalternativer kan ikke begge alternativene oppfattes som riktige på en gang.

Etikk vs juss
Poengene over er ikke ment å være spesielt kontroversielle, men ut fra holdninger man noen ganger møter er det grunn til å tro at de ikke alltid er like langt fremme i bevisstheten hos aktører i helsevesenet.
Et synspunkt man noen ganger kan høre kan formuleres på følgende måte: ‘Når vi forsøker å finne ut hva vi bør gjøre er det også viktig å være oppmerksom på hva som er etisk riktig'. Men når etikk dreier seg om den fundamentale, helhetlige vurderingen av hva som er riktig og galt, hvordan kan man først vurdere hva som er riktig og galt, og deretter spørre om det handlingsalternativet man vurderer som det riktige også er det etisk riktige?
Kilden til denne holdningen tror jeg igjen ofte er at man oppfatter etikken som et avgrenset område på linje med juss, medisin eller andre mer eller mindre praktiske regler og prosedyrer. Det er derfor lett å tro at man kan spørre «Er denne handlingen i overensstemmelse med etikken?» på samme måte som man kan spørre «Er denne handlingen i overensstemmelse med jussen?». Problemet er bare at mens jussen virkelig er et avgrenset område - det er mulig å si «Rent juridisk er det riktig å utføre handling A, men jeg er ikke sikker på om jeg mener at A virkelig er riktig i denne situasjonen» - så er ikke etikken et avgrenset område.
Den misforståtte oppfatningen om at etikken er et avgrenset område som juss eller medisin kan lett lede til en ide om at det er mulig å lage spesielle etiske «kjøreregler» på linje med andre praktiske eller formelle prosedyrer. Det skal med en gang sies at ingenting av det som her har blitt sagt impliserer at dette i prinsippet er umulig. Det kan tvert i mot være viktig å vurdere muligheten av å lage reelle metodeverktøy ved å formalisere etikken i noen gitte situasjoner. Samtidig skal man være forsiktig med å tro at reglene dermed blir «objektivt» riktige. I det man har et sett av regler å forholde seg til kan man lett tro at en handling automatisk blir etisk riktig hvis den er i samsvar med reglene, på samme måte som en handling automatisk blir riktig i henhold til jussen hvis den samsvarer med juridiske formuleringer. Men forskjellen mellom juss og etikk er at regler aldri kan gi noe sikkert svar innen etikken. Hva som virkelig er riktige og gale handlinger er noe vi etter beste evne forsøker å finne ut av, men vi kan aldri ha fullstendig sikkerhet om vi virkelig har klart å komme så langt (4,5). Vi kan imidlertid ofte med sikkerhet vite om en handling er i overensstemmelse med en lovformulering. 

Alt er etikk
Hvis man til slutt skal oppsummere implikasjonene av den filosofiske definisjonen kan man kanskje sette det litt på spissen ved å si at etiske vurderinger dreier seg om alt og ingenting. Etiske vurderinger dreier seg om alt i den forstand at alle vurderinger av hva som fundamentalt sett er riktig er etiske vurderinger. Men det betyr også at ordet 'etikk' forsvinner i bakgrunnen som en merkelapp på et eget område. Etikken dreier seg ikke om noe som er riktig og galt på en spesiell måte, det er ingenting som bare faller inn under etikken. Ved ikke å fokusere for mye på ordet ‘etikk' kan det være enklere å huske at etiske vurderinger rett og slett dreier seg om det vi mener er riktig og galt og verken mer eller mindre.

Litteratur
1.      Henriksen JO, Vetlesen AJ.  Nærhet og distanse. Oslo: Gyldendal akademisk, 1997.

2.      Beauchamp T. Philosophical ethics. New York: McGraw-Hill, 1991.

3.       Aadland E. Veiledning i etiske dilemmaer. I:  Teslo AL. (red): Mangfold i faglig veiledning for helse- og sosialarbeidere.
Oslo: Universitetsforlaget, 2000.

4.       Goldman A. Moral knowledge. London and New York: Routledge, 1998.

5.        Dancy K.  Moral reasons. Oxford: Blackwell, 1998.

Kuhse H, Singer P.  A companion to bioethics. Oxford: Blackwell, 1998.