Generell sykepleie: Sykepleie og kulturell trygghet

SAMMENDRAG: Artikkelen fokuserer på Leiningers teori om transkulturell sykepleie og Ramsdens teori om kulturell trygghet. Den tar også opp begrepet kultursensitivitet. I motsetning til Magelssen som mener at sensitivitet er nok til å yte god kulturell sykepleie, hevder vi at dette bare er et skritt på veien til fullverdig kulturell pleie og omsorg. Vi presenterer derfor Ramsdens teori, og drøfter hvordan kulturaspektet kan integreres i sykepleierutdanningen.

Når det gjelder kulturens betydning i sykepleiefaget fokuserer vi her på Leiningers teori om transkulturell sykepleie/kulturell omsorg (1,2) og Ramsdens modell om kulturell trygghet (3). Vi ønsker å belyse fagets kulturelle element, og diskutere hvordan sykepleiere kan bli tryggere i møtet med pasienter som har en annen kulturell bakgrunn. Det norske samfunnet omfatter stadig flere kulturelt ulike mennesker og temaet er derfor svært aktuelt. Tidsskriftet Sykepleien har behandlet temaet flere ganger (4,5,6), og sist ved Magelssens artikkel om transkulturell sykepleie i forhold til vår virkelighetsoppfatning (7).

Hensikten med å belyse kultur i sykepleien er å gi sykepleiere trygghet i pasientrelasjonen, for en trygg sykepleier er i stand til å møte pasienten og hans/hennes behov på en tilfredsstillende måte. En undersøkelse (4) viser at selv om sykepleiere er klar over sin manglende kompetanse i forhold til pasienter med en annen kulturbakgrunn, utfører de likevel sykepleie etter beste evne. Departementale utredninger og stortingsmeldinger (8,9,10,11,12) skjerper kravet om at helsearbeidere skal ha kompetanse i kulturell omsorg for å kunne gi alle pasienter den omsorgen de trenger og har krav på.

Noen hevder at kulturdimensjonen er mest framtredende når individer/grupper med ulik etnisk tilhørighet møtes. Andre mener at kulturen er viktig i alle situasjoner der mennesker samhandler. Dette harmonerer med Magelssen, som mener at alle er kulturbærere. Hun presenterer den amerikanske sykepleieteoretikeren Madeleine Leiningers teori om transkulturell sykepleie, som også Baluyot har benyttet i sitt arbeid (4,13). Leininger har vært en pionér på området sykepleie og kultur. Det var hun som utviklet den første sykepleieteorien som systematisk fokuserer på omsorg i et kulturelt perspektiv (14,15). 1950-årene var hovedsakelig preget av et positivistisk vitenskapssyn, men siden den gang har hun utviklet begrepet «kultur i sykepleie» gjennom en humanistisk tilnærming. Hennes modell for transkulturell sykepleie var lenge enerådende, men vi er enige med Magelssen i at Leininger ikke problematiserer maktaspektet i vesentlig grad, verken i sine tallrike publikasjoner eller på Sykepleierkongressen i 2002. Magelssen foreslår å innføre begrepet «kultursensitiv sykepleie» i stedet for «transkulturell sykepleie» som hun betegner som tingliggjort og statisk. Her vil vi tilføye at også grunnlaget for Leiningers teori er at sykepleieren må være sensitiv i forhold til pasientens levesett, og samarbeide med pasienten for å utføre sykepleie (1). Vi mener imidlertid at det ikke er nok å være sensitiv overfor en annen kultur. Å være kultursensitiv betyr ikke det samme som å la det påvirke vår samhandling med pasienten. Man kan riktignok hevde at kultursensitiv sykepleie reflekterer en virkelighetsoppfatning som anerkjenner at mennesker er forskjellige, men det er ikke selvsagt at det har konsekvenser for våre handlinger.

Kulturbegrepet i sykepleie er blitt beskrevet av mange teoretikere (16,17,18,19,20). På New Zealand har en sykepleier med maoribakgrunn, Irihapeti Ramsden, beskrevet et perspektiv hvor kultursensitiviteten og maktaspektet står sentralt. Med utgangspunkt i minoritetsgruppen henvender hun seg til storsamfunnet. Hennes perspektiv er det motsatte av Leiningers. Siden slutten av 1980-årene har Ramsden vært opptatt av kulturell trygghet for pasienter med minoritetsbakgrunn (3). I hennes beskrivelse av kulturell trygghet, er kultursensitivitet bare første skritt på veien for å kunne møte pasienter med annen kulturell bakgrunn på en likeverdig og respektfull måte. Siden Ramsdens perspektiv er relativt ukjent for mange, finner vi det hensiktsmessig å fortelle historien og presentere begrepet før vi går videre.

Kulturell trygghet
Det var altså Irihapeti Ramsden som først beskrev begrepet «kulturell trygghet i sykepleie». Bakgrunnen var at New Zealands maoribefolkning med sine spesielle behov for kulturelle hensyn, systematisk ble neglisjert som gruppe. Til tross for at representanter for det britiske imperiet og lokale maorihøvdinger hadde undertegnet en traktat om deres rettigheter i 1845, mottok ikke maoriene sine rettmessige privilegier. De ble tvert imot usynliggjort og undertrykt av storsamfunnet (21). For å ivareta maoriene, som var spesielt sårbare i en omsorgssituasjon, ble Ramsden opptatt av kulturell sensitivitet og trygghet. I samarbeid med The Nursing Council of New Zealand ble det utarbeidet retningslinjer for hvordan sykepleierutdanningen skal gi undervisning i «kulturell trygghet».

Ramsden legger vekt på at kultur og etnisitet ikke er det samme. Mennesker som tilhører én etnisk gruppe har ikke automatisk felles erfaringer og holdninger som styrer alle gruppemedlemmenes handlinger. Sykepleieren kan ikke forutsi en kulturelt basert atferd hos et individ bare ved å sette seg inn i en spesiell gruppes tankegang. Det strider mot det humanistiske idealet om individet som unikt og uerstattelig. Kulturell trygghet handler ikke om å lære andres språk eller skikker, men om å ha sosialpolitisk innsikt og om å gi en person muligheten til å opprettholde sitt kulturelle særpreg.

I 1988 anbefalte «The Royal Commision on Social Policy» på New Zealand tre prinsipper i forhold til maoribefolkningen; samarbeid, deltakelse og beskyttelse. Myndighetene satser altså på at samarbeid og deltakelse er viktig for å gjennomføre sin politikk. I New Zealands sykepleierutdanning har det siden 1992 vært undervist i faget Tangata Whenua («people of the land»; maoribefolkningen). Debatten om faget og dets plass i utdanningen har vært svært opphetet. Et sentralt begrep her er «tokulturelt perspektiv».

Maoribefolkningens spesielle behov for likeverdig omsorg, brakte fram begrepet «kulturell trygghet». Her vil vi argumentere for at kulturell trygghet kan benyttes i en hvilken som helst sykepleieundervisning, og går derfor nærmere inn på noen av begrepets sentrale punkter.

Ifølge Nursing Council of New Zealand (22), kan kultur defineres som «tro og praksis felles for en spesiell gruppe eller et folk». I sykepleie er kulturell trygghet beskrevet slik: «The effective nursing or midwifery practice of a person or family from another culture, and is determined by that person or family. Culture includes, but is not restricted to, age or generation; gender; sexual orientation; occupation and socio-economic status; ethnic origin or migrant experience; religious or spiritual belief; and disability. The nurse or midwife delivering the nursing or midwifery service will have undertaken a process of reflection on his or her own cultural identity and will recognise the impact that his or her culture has on his or her professional practice» (22). Det betyr altså at sykepleie eller jordmortjeneste til en person med en annen kulturell bakgrunn skal defineres av personen eller familien som mottar pleien/tjenesten.

Samme dokument beskriver også hva som menes med en utrygg praksis: «Unsafe cultural practice comprises any action which diminishes, demeans or disempowers the cultural identity and well-being of an individual» (22).

Å definere «utrygg kulturell praksis» var retningsgivende for å kunne komme fram til en kulturelt trygg sykepleiepraksis. For å kunne endre praksis var det svært viktig å være enig om hva som ble ansett som en uønsket situasjon, og hva som måtte til for å nå fram til en ønsket situasjon (23).

Kulturell trygghet starter med kulturell sensitivitet som er første trinn for å forstå at det eksisterer forskjeller. Neste trinn er kulturell oppmerksomhet, som gjør studentene oppmerksomme på forskjeller. Kulturell oppmerksomhet starter med selvrefleksjon hvor studenten bærer med seg sin egen livserfaring og virkelighetsoppfatning, og en refleksjon over hvilken virkning dette har på andre (3,23). Denne selvrefleksjonen bør føre til siste trinn; kulturell trygghet. Det er resultatet av at sykepleieren gir trygg sykepleie definert av den som mottar pleien.
Etiske koder for sykepleie legger vekt på at mennesker skal motta sykepleie uavhengig av kjønn, rase, kultur, økonomisk situasjon, utdanning eller religiøs bakgrunn (24). Kulturell trygghet innebærer at alle mennesker skal kunne motta sykepleie som tar alt det som gjør dem unike i betraktning. Ramsden mener at kulturell trygghet er viktig i alle møter mellom sykepleier og pasient, fordi forholdet alltid vil være tokulturelt. Hvorvidt et møte føles trygt for pasienten, avhenger av at sykepleieren identifiserer maktforholdene i situasjonen og gir brukerne myndighet. En slik overføring av makt er også beskrevet av Stang (25). For å oppnå kulturell trygghet, er det altså pasienten som må definere trygghet. Vi mener at dette er vesensforskjellig fra teorien om transkulturell sykepleie, hvor sykepleieren i kraft av sin underforståtte ekspertise avgjør hva som er best for pasienten.

I sykepleieundervisningen på New Zealand legges det vekt på at kultursensitivitet bare er første trinn i en prosess som går videre til kulturell oppmerksomhet og til slutt til kulturell trygghet. Sykepleierne må være fleksible overfor pasienter som er forskjellige fra dem selv. Undervisningen legger også vekt på å unngå handlinger som nedvurderer, virker nedlatende eller umyndiggjør pasientene. I stedet bør man tilstrebe anerkjennelse, respekt og rettigheter. Undervisningen bør foregå i små studentgrupper så verdier, tanker, følelser og holdninger kan diskuteres i trygge omgivelser. Det er viktig at den som underviser ikke har en konfronterende, men en støttende tilnærming. Det betyr blant annet at studenter som tilhører den hvite befolkningen ikke skal føle skyld for hva deres forfedre har gjort, men fokusere på situasjonen her og nå (23).

Diskusjon
Man kan forstå Leiningers og Ramsdens ulike perspektiv på sykepleie ut fra den epoken hvor de oppsto. Selv om Leininger med sitt humanistiske perspektiv var en pionér i slutten av 50-årene, synes dette perspektivet nå å være preget av den tiden da tankene ble født. Hennes Sunrise-modell om transkulturell sykepleie - hvor de ulike faktorene er strukturert i forhold til hverandre og gjensidig støtter og opprettholder hverandre - er selvforsterkende og uavhengig av praktisk anvendelse. Det fokuseres på sykepleierens vurdering av pasienten, og eventuelle intervensjoner. Man kan derfor kritisere ved å si at mye er avhengig av sykepleierens evne og vilje til å «se» pasienten. Pasientens situasjon er ikke nødvendigvis slik den kan se ut for sykepleieren. Selv om Leininger hevder at det er pasienten som legger føringer for sykepleien, er hun likevel blitt sterkt kritisert for å være etnosentrisk og paternalistisk i forhold til pasienten.

Til tross for kritikken er det mange som mener at Sunrise-modellen er et ideelt undervisningsoppsett. Det viser seg ved at utallige utdanningsinstitusjoner rundt om i verden bruker den i sin undervisning, selv om den er mest brukt i USA (26). Det blir imidlertid hevdet at modellen er for komplisert, på den måten at å forstå modellen i seg selv, tar bort fokus fra pasienten (26). Meleis (27) og Eliason & Raheim (28) hevder at det ikke finnes noe bevis for at slik undervisning i kulturell sykepleieteori gir læring.

Likevel er Leiningers perspektiv både interessant og viktig fordi det setter søkelyset på en dimensjon som har vært ofret liten oppmerksomhet. Et vesentlig spørsmål er imidlertid om det er pasienten eller sykepleieren som definerer virkeligheten i en omsorgssituasjon, og hvilke sykepleietiltak hver av partene opplever som viktige. Her må man være bevisst den maktbalansen som finnes i et sykepleier-pasientforhold, spesielt fordi pasienten er den som befinner seg i ukjente kulturelle omgivelser. Da er det lett for sykepleieren som er i kjente, trygge omgivelser ubevisst å foreta handlinger som kan påføre pasienten lidelse. Å bli innlagt i en institusjon er i seg selv et møte med en annen kultur. Leininger synes å mene at sykepleieren i egenskap av spesialist gjør de riktige vurderingene. Sunrise modellen problematiserer imidlertid ikke sykepleierens eventuelle fordommer og negative holdninger.

På bakgrunn av det ovennevnte, og med grunnlag i teori om bemyndigelse og brukermedvirkning (25), mener vi at det er minst like viktig for sykepleieren å sette seg inn i Ramsdens modell for kulturell trygghet som i Leiningers teori. I tillegg til å analysere maktforholdene i en situasjon, er det viktig å sette søkelys på sykepleierens egne holdninger. Det kan virke bevisstgjørende og avklarende, og bli et utgangspunkt for handling.

Noe av kritikken mot kulturell trygghet-modellen går ut på at den ikke er generaliserbar. Den kan dessuten oppfattes som ekskluderende fordi det brukes en del maoriord og -uttrykk som ikke oversettes. New Zealands befolkning kjenner dem, men de gir ingen mening for andre. Vi mener likevel at de grunnleggende premissene også kan benyttes i vår del av verden. Vi vet at kulturelle forhold kan ha avgjørende betydning for pasientens helse og velbefinnende. Spørsmålet er da: Hvordan kan vi utvikle og implementere kunnskap om transkulturell sykepleie, kulturell omsorg, kulturell trygghet og internasjonal forståelse i sykepleierutdanningen for å styrke pasientens posisjon?

Undervisning
Ved Høgskolen i Vestfold er sammenhengen mellom kultur og sykepleie et tema i fagplanen for grunnutdanningen i sykepleie. Etter undervisning i dette temaet i første utdanningsår med vekt på selvrefleksjon og holdninger, følges det opp i øvingslaboratoriene og gjennom veiledning i praksis. I utdanningens tredje år tas «kultur» opp igjen. Da fokuseres det på helsefremmende og forebyggende arbeid overfor grupper som er forskjellige, sosialt og kulturelt. I de senere år har flere studenter ved sin avsluttende eksamen fokusert på sykepleie til pasienter med ulik kulturell bakgrunn. Enkelte har gitt uttrykk for at dette temaet er blitt viet for liten oppmerksomhet, og dette forsøker vi nå å bøte på ved å gi temaet større bredde gjennom de tre utdanningsårene.

Høgskolen i Vestfold tilbyr også videreutdanning for sykepleiere og i andre helsefag, hvor kultur trekkes inn i yrkesutøvelsen. Det er mange sykepleiere som ikke har lært noe om sykepleiefagets kulturdimensjon i sin grunnutdanning. De hilser temaet velkommen fordi de i sin praksis har erfart hvor viktig det er.

Internasjonal studentutveksling
Internasjonal studentutveksling er et viktig tiltak for å gi studenter erfaring i å gi sykepleie til pasienter med en annen kulturbakgrunn. Dette støttes også av Duffy (26). Eksempler på slike tiltak er Nordplus, European Nursing Modul Network (ENMN), Florence og Study Abroad. I tillegg finnes det forskjellige bilaterale avtaler som høyskoler og utenlandske institusjoner har seg imellom. Høgskolen i Vestfold, avdeling for helsefag, har utvekslingsavtaler blant annet i Tanzania og Palestina. Ved å leve og studere i et annet land får studentene nye erfaringer. De blir nødt til å reflektere kritisk over sine holdninger, sin atferd og kunnskap i et nytt læringsmiljø (29). Det er i møtene med andre omgivelser og mennesker med annen kulturell bakgrunn at læringen skjer. Slik det skisseres av Säljö (30), er det sosiokulturelle fellesskapet som er nødvendig for å eksponere seg i praksis og ta inn nye inntrykk for læring. Duffy hevder at man bare kan få slik læring i møte med «den andre».

Faglige diskusjoner
En betingelse for å tilegne seg ferdigheter i å møte mennesker fra en annen kultur, er at sykepleiere snakker åpent om sine erfaringer og setter ord på sin eventuelle usikkerhet, slik sykepleierne uttrykte det i Baluyots undersøkelse (4, 13). Jo flere som diskuterer kulturelle spørsmål og skaffer seg nye kunnskaper, jo bedre rustet står man når man trenger det. Faglige diskusjoner kan foregå i ulike fora som på arbeidsstedet, i fagmøter, i fagtidsskrift eller i uformelle sammenkomster. Mengden av litteratur om kulturell omsorg og kulturell trygghet er økende, og kan gi et verdifullt tilskudd til sykepleierens kompetanse. Det er også viktig at norske sykepleiere kommer på banen gjennom å publisere artikler om kulturelle møter i sitt arbeid. Narrativer kan være en god innfallsvinkel for å ta opp kulturelle spørsmål til refleksjon og diskusjon. Det bør også gis mer støtte til vitenskapelige studier om kulturelle ulikheter og sykepleie.

Det er nyttig å delta på internasjonale sykepleiekonferanser for å holde seg à jour med hva som foregår i andre land. En viktig del av å delta er å knytte kontakter til utlandet for å ha faglige diskusjoner og om mulig å legge til rette for studentutveksling.

Utfordringene videre
Hvilke utfordringer står vi så overfor? Etter vår oppfatning må det være evne og vilje til å forstå hvor viktig den kulturelle dimensjonen kan være for pasientens velbefinnende, og at sykepleieren tar konsekvensene av dette. For at sykepleiere skal ha god nok kompetanse til å møte disse utfordringene, må fagplanene inneholde emner som kultur relatert til sykepleie og sykepleie relatert til maktforhold. I sin veiledning og undervisning må lærerne fokusere på kultur og maktforhold. Dette betinger imidlertid at de selv føler seg trygge når det gjelder kulturaspektet i sykepleiefaget. I undervisningen bør fagene sosialantropologi og sosiologi ta opp kulturelle likheter heller enn å framheve forskjeller. Kritisk refleksjon over egne holdninger og problemløsning i kliniske situasjoner er helt essensielt for å oppnå vekst og utvikling.

I en artikkel som er kritisk til tradisjonell undervisning om kultur og sykepleie, tar Duffy opp hvordan denne undervisningen bør endres. Hun hevder at den refleksive læreprosessen i et postmoderne perspektiv ikke gir ett enkelt svar, men mange perspektiver som kan føre til et svar som er relevant i en bestemt situasjon. «Når sannheten er relativ, bryter stereotypier sammen», sier hun (26).
Vi mener at møter mellom personer med ulik kulturell bakgrunn ikke bare skal få oppmerksomhet i enkelte kursdeler, men være i fokus gjennom hele grunnutdanningen i sykepleie. Bare slik kan kultur bli en naturlig del av det å yte sykepleie. Lærere i sykepleier- og videreutdanninger bør altså i større grad sette seg inn i begreper som «Transcultural Nursing» og «Cultural Safety». Siden den kulturelle dimensjonen i sykepleie er så mangefasettert, er det viktig at lærerne ikke bare er fortrolige med disse begrepene, men også med andre publiserte tilnærminger som for eksempel Campinha-Bacote (17,18) som beskriver kultur i sykepleiefaget. Lærerne må selv gjøre bruk av kunnskapen, og vise hva dette vil si i ord og handling. Først da kan betydningen av kulturell trygghet i sykepleie bli troverdig og meningsfylt for våre studenter og framtidige sykepleiere.

Litteratur
1. Leininger M. Culture Care Diversity and Universality: A Theory of Nursing. New York: National League for Nursing Press, 1991.
2. Leininger M. Transcultural Nursing. Concepts, Theories, Research & Practices. McGraw-Hill Inc. 1995. 2nd ed.
3. Ramsden I. Kawa whakaruruhau. Cultural Safety in Nursing Education in Aotearoa (New Zealand). Nursing Praksis in New Zealand. 1993; Vol. 8: 3-4-10.
4. Baluyot C. Innvandrerpress på eldreomsorgen. Tidsskriftet Sykepleien, 2000;13:51-55.
5. Utne M. Omskjering av kvinner i eit norsk helseperspektiv. Tidsskr Sykepl 2003; 9: 32-38.
6. Seland KG. Studiepraksis i en fremmed kultur. Tidsskr Sykepl 2003; 10: 40-42.
7. Magelssen R. Hva sier begrepet «transkulturell sykepleie» om vår
virkelighetsoppfatning? Tidsskr Sykepl 2004; 1: 43-46.
8. Norges offentlige utredninger. Omsorg og kunnskap. Norsk kreftplan. NOU 1997: 20. Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning, 1997.
9. Norges offentlige utredninger. Livshjelp. Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende. NOU 1999: 2. Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning, 1999.
10. Kommunal- og arbeidsdepartementet. St.meld.nr. 17, 1996-97. Om innvandring og det flerkulturelle Norge. Oslo, 1997.
11. St.meld.nr. 28 (1999-2000). Innhold og kvalitet i omsorgstjenestene. Omsorg 2000. Oslo: Sosial- og helsedepartementet, 2000.
12. St.meld.nr. 16 (2002 - 2003). Resept for et sunnere Norge.
Folkehelsepolitikken. Oslo: Helsedep., 2003.
13. Baluyot C. Primary nursing health care services and ethnic minority elderly patents. Universitetet i Oslo: Hovedoppgave ved Institutt for sykepleievitenskap, 1999.
14. Leininger M. Health Care Issues. First ed. Health Care dimensions. Philadelphia, PA: F. A. Davis Co., 1974.
15. Leininger M. Care: An essential human need. Detroit, MI:
Wayne State University Press, 1988. (Opprinnelig publisert i 1981, C. Slack Inc.)
16. Andrews MM, Boyle JS. Transcultural Concepts in Nursing Care. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, 1999.
17. Campinha-Bacote JA. Model and Instrument for Adressing Cultural Competence in Health Care. Journal of Nursing Education, 1999; 38(5): 203-207.
18. Campinha-Bacote J. Many Faces: Addressing Diversity in Health Care. Journal of Online Issues in Nursing, 2003; 8 (1). På: http://nursingworld.org/ojin/topic20/tpc20_2.htm
19. Purnell LD, Paulanka BJ. Transcultural Health Care. A Culturally Competent Approach. 2nd ed. Philadelphia. F.A. Davis Company. 2003.
20. Giger JN, Davidhizar RE. Transcultural Nursing. Assessment & Intervention. 3rd ed. Mosby, Inc. 1999.
21. Ramsden I. Own the Past and Create the Future. Speech to Te Hui Whakapumau, Maori Development Conference, Massey University, Palmerston North. 1994, August 10-11.
22. Nursing Council of New Zealand Guidelines for cultural safety, The Treaty of Waitingi and Maori Health in Nursing and Midwifery Education and Practice, 2002. ISBN 0-908662-12-2.
23. Wood, PJ & Schwass, M. Cultural Safety: A framework for changing attitudes. Nursing Praksis in New Zealand. 1993; Vol 8:1-4-15.
24. ICNs etiske retningslinjer for sykepleiere.
http://www.nosf.no/nettside/nsfmain.nsf/PrintArticles/4604F5958A15367EC1...$file/ICNs etiske retningslinjer.doc
25. Stang, I. Makt og bemyndigelse. Universitetsforlaget. Oslo, 1998.
26. Duffy, ME. A critique of cultural education in nursing. Journal of advanced Nursing, 2001;36(4):487-495.
27. Meleis, AI, Isenberg, M, Koerner, J, Lacey, B & Stern, P. Diversity,
Marginalisation, and Culturally Competent Health Care: Issues in Knowledge
Development. Academy of Nursing. Washington DC. 1995.
28. Eliason, MJ & Raheim, S. Experiences and comfort with culturally diverse groups in undergraduate pre-nursing students. Journal of Nursing Education, 2000;39:161-165.
29. Watt, S, Law, K, Ots, U, Waagø, K. Reflections Across Boundaries: The European Nursing Module. Journal of Transcultural Nursing, 2002;(13)4-318-324.
30. Säljö, R. The individual in social practices. Nordisk Pedagogikk. Oslo, 2001; 21:108-116. ISSN 0901-8050.