Systematisk fagutvikling i sykehjem - en måte å bedre tjenesten på.Erfaringer fra tre fagutviklingsprosjekter ved Undervisningssykehjemmet i Oslo

Sammendrag: En av målsettingene i nasjonal plan for etablering av Undervisningssykehjem er «å etablere et akademisk miljø på sykehjem for å stimulere til økt interesse for fagutvikling og forskning på praktiske spørsmål knyttet til fysisk, psykisk og sosial helse og funksjonsevne hos beboerne i norske sykehjem» (1). Planen påpeker de store utfordringene som er knyttet til å anvende forskningsbasert kunnskap på en adekvat måte i sykehjem, og til å utføre forskning og fagutvikling innen pleie- og omsorgstjenestene (1). Artikkelen bygger på erfaringer fra flere fagutviklingsprosjekter ved Undervisningssykehjemmet i Oslo i perioden 1999-2002. Hensikten er å formidle erfaringer som kan være nyttige for andre som ønsker å drive fagutvikling i sykehjem. Artikkelen beskriver fasene i fagutviklingsarbeid og illustrerer disse ved hjelp av tre fagutviklingsprosjekter (Reminisensprosjektet, Ernæringsprosjektet og Pårørendeprosjektet). Erfaringene viser at det er ulike faktorer som virker hemmende og fremmende på prosessen i et fagutviklingsarbeid. Vi beskriver hvilke rammefaktorer og strukturelle forutsetninger som må være til stede i institusjonen for å påvirke fagutviklingsarbeidet på en hensiktsmessig måte. Et viktig aspekt er også hvordan resultatene fra et fagutviklingsprosjekt skal videreføres og bli en del av rutinene i avdelingen/institusjonen. Dette er ofte et kritisk punkt som krever oppmerksomhet.

Fagutvikling er nært knyttet til kvalitetssikring, kvalitets- og kompetanseutvikling, men disse områdene vil ikke bli berørt her. Målet for alle tiltakene er å gi beboere og pårørende et best mulig tjenestetilbud. Deler av den systematiske kompetanseutviklingen som er gjennomført ved Undervisningssykehjemmet i Oslo er beskrevet i to rapporter: Kompetanseutvikling i eldreomsorgen (2) og Program for å rekruttere og beholde nye sykepleiere (3).


Fagutvikling
Fagutviklingens hensikt er å bidra til kvalitetsutvikling blant annet ved å omsette eksisterende kunnskap i praksis. Dette kan også ses i sammenheng med Helsepersonellovens § 4 om krav til helsepersonells yrkesutøvelse. Loven angir at den enkelte til enhver tid har ansvar for å yte faglig forsvarlig hjelp (4). Selv om ledere har et særlig ansvar for fagutvikling, er det også et kollektivt ansvar for yrkesgrupper og et individuelt ansvar for den enkelte yrkesutøver (5). Kristoffersen påpeker betydningen av en fagutviklende holdning hos yrkesutøvere i praksis, som innebærer faglig nysgjerrighet, vilje til nytenkning, åpenhet for ny kunnskap, vilje til å holde seg faglig à jour og mot til å handle i samsvar med selvstendige beslutninger (5). En undrende og kritisk innstilling til egen og avdelingens praksisutøvelse er et viktig utgangspunkt for fagutvikling.

Begrepet fagutvikling brukes svært ofte i litteratur uten at det defineres. I artikkelen baserer vi oss på definisjonen av fagutvikling fra Stortingsmelding nr. 28 (1988-89) Om forskning: «Systematisk arbeid som anvender nye materialer og produkter, å innføre nye prosesser, systemer eller tjenester eller å forbedre dem som eksisterer» (6). Fagutvikling kan skje gjennom å utprøve metoder (Reminisensprosjektet), forbedre rutiner (Ernæringsprosjektet og Pårørendeprosjektet), forbedre metoder for dokumentasjon (Ernæringsprosjektet) og ved å innføre org anisasjonsformer som sikrer kontinuitet i tjenestetilbudet til den enkelte beboer (Ernæringsprosjektet) (5).

Det kan synes uavklart hvilke krav som stilles for å kalle et prosjekt fagutvikling. Det er ikke krav til originalitet på samme måte som for forskning.

Vi har vært opptatt av at fagutviklingsarbeid skal være gjennomført på en systematisk måte, noe som omfatter dokumentasjon av utgangspunkt, forutsetninger, prosessen og resultatene. Ved å dokumentere utgangspunktet, får man tydeliggjort at «problemet» er av en slik art at det er viktig å gjøre noe med det, og at det er behov for fagutvikling. Slik dokumentasjon vil kunne vise at det som oppnås gjennom fagutviklingsarbeidet utgjør en forskjell, og at det blir endringer på det valgte området. I tillegg er det viktig fordi resultatene dermed kan overføres fra fagutviklingsprosjektet til andre avdelinger og institusjoner. Det er ikke nok å omsette en god idé i praksis.


Fagutviklingsprosjektets faser
Et fagutviklingsprosjekt fokuserer på et bestemt område, og det stilles spørsmål som skal belyses systematisk. Arbeidet kan inndeles i tre hovedfaser, og gjennomføringsfasen kan igjen inndeles i tre:

Planleggingsfasen
Gjennomføringsfasen:
- Den beskrivende fase
- Den vurderende fase
- Handlingsfasen
Evalueringsfasen

Disse fasene vil aldri være en lineær prosess, men for å gjøre framstillingen mest mulig oversiktlig beskrives det slik.


I planleggingsfasen klargjøres mål og hensikt
Eksempelvis var hensikten med Ernæringsprosjektet «å utvikle gode rutiner for kosthold og ernæring ved institusjonen, for å sikre at beboerne får ivaretatt sitt ernæringsbehov og at måltidene blir hyggelige, sosiale samlingsstunder ved postene». Prosjektet hadde dermed også et organisatorisk aspekt fordi hensikten var å finne fram til mest mulig effektive samarbeidskanaler mellom kjøkken og avdelinger. I planleggingsfasen må man også avklare hva som skal gjøres, hvordan endringen skal gjennomføres og utarbeide en prosjektbeskrivelse som synliggjør disse valgene.

En viktig motivasjonsfaktor for framdriften av prosjektet, er at det tar utgangspunkt i konkrete faglige spørsmål eller problemstillinger som personalet synes det er viktig å forbedre. Erfaringer fra Undervisningssykehjemmet viser at det også er hensiktsmessig at prosjektet er i samsvar med institusjonens/avdelingens handlingsplan. Fagutviklingsprosjektet forankres da sterkere i organisasjonen, noe som igjen vil fremme arbeidet med å videreføre resultatene i avdelingens/institusjonens drift.

Engasjementet øker når prosjektet er forankret i avdelingen og personalet opplever at det er deres prosjekt. Pårørendeprosjektet ble iverksatt på bakgrunn av erfaringer hos personalet i en rehabiliterings- og korttidsavdeling. Avdelingen hadde tidligere utarbeidet retningslinjer for å fremme samarbeidet med pårørende, noe som ble ansett som en viktig forutsetning for å nå avdelingens mål. Nå opplevde personalet at utfordringene i relasjonen med pårørende var endret. Gjennom lengre tid hadde personalet erfart at både formelle og uformelle møter med pårørende ble vanskelige å håndtere. Fordi møtene ble beskrevet som «vanskelige», var dette et område personalet ønsket å forbedre.

Fagutviklingsprosjekter kan også initieres utenfor avdelingen. Utgangspunktet for Ernæringsprosjektet var at sykehjemmets hovedkjøkken hadde meldt fra om et behov. Ettersom prosjektet også ville involvere pleiepersonalet i stor grad, var utfordringen her å motivere dem til å delta i et prosjekt som var initiert et annet sted. Samtidig ble beboernes ernæringstilstand kartlagt, og denne ble funnet utilfredsstillende hos mange. Flere beboere spiste lite og/eller uregelmessig, var undervektige og/eller hadde hatt et større vekttap de siste månedene. Det var også observasjoner som tydet på ernæringsproblemer hos beboerne (klær som var blitt for store). Avdelingslederne sa at de ikke kunne stå ansvarlig for dette, men at de ville motivere personalet til å satse på tiltak som kunne forbedre beboernes ernæringstilstand. Det ble dermed skapt motivasjon for prosjektet gjennom å avdekke og tydeliggjøre beboernes behov.

Utfordringene med å motivere personalet varierer, avhengig av om prosjektet bygger på problemområder personalet selv har identifisert, eller om det kommer «utenfra» eller fra sykehjemmets ledelse.

I planleggingsfasen er det viktig å utarbeide en framdriftsplan for hele prosjektet. Den må være konkret, så den blir et godt styringsredskap. Samtidig må det være rom for justeringer underveis (se figur 1). Det er også viktig å utrede eventuelle økonomiske utgifter og utarbeide et budsjett.

Å velge ut sentrale medarbeidere er også en del av planleggingsfasen.
I Reminisensprosjektet ble dessuten beboere som skulle delta i gruppene, valgt ut i denne fasen.
Man bør også vurdere behovet for veiledning, og hvor man kan henvende seg for å få nødvendig ekspertise, hvis den ikke finnes i sykehjemmet. Det kan være behov for veiledning både når det gjelder å arbeide med prosjekt som metode og i forhold til temaet for prosjektet. Ved Undervisningssykehjemmet i Oslo har blant annet den samarbeidende høgskole (Lovisenberg diakonale høgskole) bidratt med veiledere. Erfaring har vist at det er en fordel å ha en veileder utenfra. Eksempelvis kan dette gjøres ved at avdelingene bytter veiledningstjenester seg imellom, det kan byttes mellom høgskole og institusjon eller mellom institusjoner. En ekstern veileder kan bidra med et utenfra-perspektiv ved å se avdelingen og det aktuelle problemområdet på en annen måte enn de som arbeider der. En veileder utenfra kan også lettere «holde tak i» prosjektet i perioder hvor arbeidsbelastningen i avdelingen er stor.

I planleggingsfasen bør det også vurderes om det er behov for opplæring av prosjektleder og/eller personalet. I Reminisensprosjektet der aktivitøravdelingen hadde en sentral rolle i ledelsen av prosjektet, ble det gjennomført studiebesøk til et sykehjem som hadde erfaring med erindringsgrupper. Det ble også arrangert undervisning for ansatte på avdelingen. Planleggingsfasen inneholdt også praktiske forberedelser som vurdering og innkjøp av utstyr, valg av dag, tid og hvilke rom som skulle brukes til gruppeaktiviteten. I Ernæringsprosjektet var det nødvendig med innkjøp av en ekstra stolvekt, for å kunne veie beboerne regelmessig.

Hvis et fagutviklingsprosjekt skal lykkes, er det svært viktig at de involverte personene opplever at prosjektet er deres. I planleggingsfasen bør man derfor arbeide for å oppnå en felles forståelse i avdelingen eller på tvers av ulike avdelinger, av at dette ønsker vi å forbedre.


Gjennomføringsfasen
Gjennomføringsfasen kan medføre at det innføres nye rutiner for å vurdere og møte beboernes behov (Ernæringsprosjektet), forbedring av eksisterende rutiner (Pårørendeprosjektet) eller innføring av en helt ny aktivitet i avdelingen (Reminisensprosjektet).

For å sikre systematikk og mulighet for å vurdere hva man oppnår med prosjektet, kan det være nødvendig å dokumentere situasjonen før endringen gjennomføres. I Ernæringsprosjektet besto den beskrivende fasen av at ernæringsgruppen drøftet eksisterende rutiner for vurdering av beboernes ernæringsbehov, for fastsetting av menyer, tidspunkter og organisering av måltidene. Gruppen besto av representanter fra alle avdelingene i sykehjemmet. Under dette arbeidet kom det fram at beboerne ikke ble veid regelmessig. Det var også tilfeldig hvem som fikk ernæringstilskudd og på hvilket grunnlag. Gruppen utarbeidet også kvalitetsmål og en beskrivelse av «det gode måltid». Hvordan rutinene burde være og hvilke konsekvenser gode rutiner ville få for beboernes tilfredshet og helsetilstand, samt hvilke ressurser som var nødvendige for å oppnå disse resultatene, ble beskrevet.
I Ernæringsprosjektets vurderende fase ble beboernes ernæringstilstand kartlagt og vurdert. Videre ble eksisterende rutiner og systemer vurdert i forhold til hva som tidligere var beskrevet som ønsket mål.
I dette prosjektet besto handlingsfasen av å følge opp resultatene fra kartleggingen og vurderingen av beboernes ernæringstilstand. Beboerne ble involvert i arbeidet med å sette opp middagsmenyer. Organiseringen og gjennomføringen av måltider i avdelingen ble endret, og personalet fikk undervisning om eldre, kosthold og ernæring. Fordi hele sykehjemmet var involvert, arbeidet alle mot et felles mål. Det ble også enklere å iverksette tiltak - f.eks. sørge for hvite duker til bordene i helgene - ettersom representanter fra alle avdelingene deltok i arbeidsgruppen.

I Pårørendeprosjektetsbeskrivende fase ble det laget et skjema for systematisk kartlegging av situasjoner som personalet opplevde som vanskelige møter med pårørende. Dette ble gjort for å kunne dokumentere det opplevde problemet best mulig, for derved å kunne bli målrettet i forhold til nødvendige endringer. Denne tilnærmingen ble valgt fordi det foreligger lite kunnskap i litteraturen om samarbeid mellom personalet i sykehjem og pårørende. Diskusjoner i personalgruppen ga dessuten et uklart bilde av bakgrunn og innhold i «vanskelige samtaler og møter». Det ble derfor lagt opp til at det videre arbeidet delvis skulle utformes underveis i prosessen. Skjemaet ble utviklet gjennom flere diskusjoner i personalgruppen. I skjemaet kartlegges: Når og hvor situasjonen oppsto, pårørendes relasjon til pasienten, kjennetegn ved pasienten (kjønn, alder, sivil status, bosted), hvor pasienten er innlagt fra, type plass i avdelingen, diagnose, samtaletema og hvordan pårørende er informert om pasientens situasjon. Det ble fastsatt et tidsrom hvor personalet som opplevde vanskelige samtaler, skulle fylle ut kartleggingsskjemaet.
I prosjektets vurderende fase ble resultatene fra kartleggingsskjemaene vurdert. Vi erfarte imidlertid at bare fem skjemaer var fylt ut da den planlagte kartleggingsfasen var over. Dette ga grunn til å stoppe opp og diskutere hva dette kan skyldes, om prosjektet bør endre retning, om det skal videreføres, eller hva som må gjøres for å videreføre det. Noe som kan ha hatt betydning, er at flere organisatoriske endringer i institusjonen og i bydelen kan ha påvirket samarbeidet med pårørende. Det er for eksempel etablert et bestillerkontor som har overtatt noe av kontakten med pårørende.
I handlingsfasen kan det bli aktuelt å videreutvikle rutiner for samarbeidet mellom pårørende og personalet bl.a. på bakgrunn av resultatene fra kartleggingsskjemaet (prosjektet er ennå ikke kommet så langt).

Reminisensprosjektetsbeskrivende fase kartla forventningene til hva prosjektet skulle resultere i, og til egen rolle hos gruppelederne. Hva gruppelederne mente ville bli de største utfordringene, ble også beskrevet. I den vurderende fase ble det sett på hvor godt forberedt personalet var til å delta i etablering og gjennomføring av reminisensgrupper.
I handlingsfasen ble det etablert en ukentlig reminisensgruppe i avdelingen. Det ble gjennomført 18 gruppesamlinger med forskjellige tema (gamle kjøkkenredskaper, konfirmasjon, byoriginaler, mitt første arbeid). Under gjennomføringen av reminisensgruppene var en aktivitør eller en fra avdelingen oppnevnt som gruppeleder. Det øvrige personalet i avdelingen deltok når de hadde anledning.


Evalueringsfasen
Evalueringsfasen sikrer nødvendig dokumentasjon på hva prosjektet oppnår/ikke oppnår. Dette er viktig for å sikre den systematikken som kjennetegner fagutvikling.

I Ernæringsprosjektet ble beboernes høyde, vekt og Body Mass Index registrert før endringene ble innført, og underveis i prosjektet. Prosjektet gikk over to år. På grunn av dødsfall blant beboerne var det vanskelig å følge den enkelte i hele perioden. Det viktigste ble derfor at veiing ble innført og fulgt opp som fast prosedyre. Evalueringen fokuserte på om beboere veies regelmessig, om de er med på å fastsette menyen og bestemme hva slags pålegg som skal kjøpes inn til avdelingen, og om de får tilbud om et sent kveldsmåltid.

I Reminisensprosjektet ble hver enkelt gruppesamling evaluert av den som ledet samlingene. Da alle gruppesamlingene var gjennomført, besvarte personalet i avdelingen og på aktivitøravdelingen et spørreskjema.

I en evalueringsfase er det viktig å stille spørsmål som: Hva har vi erfart gjennom arbeidet? Hva har vi oppnådd? Hvem er prosjektet vellykket for? Hvilken verdi har prosjektet hatt for beboerne? Det er særlig utfordrende å få systematisk kunnskap om hva beboere i sykehjem opplever og erfarer. Beboerne per i dag er skrøpelige gamle. Aldersdemens og multimorbiditet bidrar til de mest omfattende pleie- og omsorgsbehovene (7). Den store andelen beboere med demens (ca 80 %) er en særlig utfordring (8, 9). Endringer i beboernes tilstand og dødsfall gjør det også vanskelig å evaluere fra de samme beboernes ståsted over tid.
Hvilken effekt prosjektet har på beboerne kan også evalueres ved hjelp av personalets beskrivelser av beboere som deltar. Dette ble gjort i Reminisensprosjektet ved hjelp av anonyme beskrivelser av gruppens funksjonsnivå og beboernes deltakelse i gruppesamlingene, samt av deres humør og trivsel.

Resultater av et fagutviklingsprosjekt
Det er viktig å være bevisst på hva som kan være resultater i et fagutviklingsprosjekt. Prosjektets hensikt er kvalitetsutvikling og forbedring i avdelingen/sykehjemmet, og at beboerne får det bedre. Ernæringsprosjektet har ført til nye prosedyrer og systemer: Innføring av regelmessige veierutiner og muligheter for et sent kveldsmåltid. Det er også utformet en prosedyre for kosthold og ernæring. Organisatorisk har institusjonen fått et kostombud på hver avdeling og en ernæringsgruppe for hele institusjonen. De skal følge opp at prosedyrer gjennomføres og kontinuerlig vurdere kvaliteten.

Å nå de ulike stegene i prosessen, kan være et resultat i seg selv. Det er derfor viktig å markere når et steg i arbeidsprosessen er gjennomført, ikke bare å stille stadig nye krav. Det er også viktig å forankre det man allerede har oppnådd for å opprettholde personalets motivasjon, og gi dem en opplevelse av å oppnå resultater. Som oftest er fagutviklingsprosessen tidkrevende, og kan føre til frustrasjon og opplevelse av at synlige resultater lar vente på seg.


Organisering av fagutviklingsprosjekter
Et fagutviklingsprosjekt bør ha en leder som er ansvarlig for prosjektet og dets framdrift. Det er dessuten gunstig at prosjektlederen står litt utenfor avdelingens vanlige drift. Gjennom hele prosjektperioden er det viktig at lederen samler personalet regelmessig for å diskutere utviklingen i prosjektet. Dette er viktig for å «holde fram» prosjektet for personalet i en travel hverdag. Det er også et forum hvor kritiske spørsmål og kommentarer kan diskuteres underveis.

Undervisningssykehjemmet i Oslo har hatt arbeidsgrupper tilknyttet de enkelte prosjektene. Gruppene har primært hatt ansvaret for gjennomføringen av prosjektet i avdelingen. I avdelingsprosjekter har arbeidsgruppen bestått av personale fra avdelingen. I prosjekter som angår flere avdelinger i sykehjemmet, for eksempel Ernæringsprosjektet, har arbeidsgruppen bestått av representanter fra alle involverte avdelinger og fra kjøkkenet, husøkonomavdelingen og aktivitøravdelingen. Det er viktig at de som rekrutteres til arbeidsgruppen har motivasjon og interesse for temaet, og at de forplikter seg til å arbeide systematisk.

Det er ikke behov for referansegrupper i alle fagutviklingsprosjekter. Undervisningssykehjemmet i Oslo har benyttet slike i noen av prosjektene. Disse gruppene har gitt råd og fungert som et kritisk korrektiv.
Erfaringen viser at det har vært vanskelig å sikre framdrift og nødvendig dokumentasjon i prosjekter når dette ansvaret er lagt på en enkeltperson eller en arbeidsgruppe i avdelingen. I perioder med stor arbeidsbelastning er fagutviklingsarbeid ofte noe av det første som bortprioriteres. De fleste fagutviklingsprosjektene ved Undervisningssykehjemmet i Oslo er derfor blitt tilført «eksterne ressurser» som tar ansvaret for framdrift og dokumentasjon.

Et vesentlig aspekt ved fagutvikling er at endringer med dokumentert effekt videreføres i sykehjemmets vanlige rutiner og drift. En måte å sikre dette på kan være at resultatene går inn i institusjonens kvalitetssystemer som revideres regelmessig (noe som er gjort i Ernæringsprosjektet). Det er viktig med slike tiltak for å sikre at det man oppnår i et fagutviklingsprosjekt blir videreført etter at prosjektet er avsluttet.


Hva har vi lært av prosjektene?
- Noen eksempler

Pårørendeprosjektet
Ved å fokusere på et tema over tid og gjennom arbeidsprosessen har vi erfart at det skapes en faglig refleksjon som i seg selv er viktig og kan føre til endring. Gjennom diskusjonene rundt utviklingen av kartleggingsskjemaet i Pårørendeprosjektet, ble personalgruppen oppmerksom på aspekter ved problemkomplekset som de tidligere ikke hadde vært så oppmerksomme på. Et eksempel er hvor ulike rutiner avdelingen hadde når det gjaldt rehabiliteringspasienter og pasienter på korttidsplass. De eksisterende retningslinjene for samarbeid med pårørende omfattet bare rehabiliteringspasientene. Det forelå ikke tilsvarende retningslinjer for korttidspasientene. Dette betyr at prosessen også er bevisstgjørende i forhold til kvaliteten på avdelingens tilbud.

Reminisensprosjektet
Det opprinnelige målet for Reminisensprosjektet var å etablere ukentlige reminisensgrupper i avdelingen, fordi det er dokumentert at dette har positiv effekt på beboernes livskvalitet. En annen hensikt var at personalet i avdelingen skulle bruke reminisens som daglig kommunikasjons- og arbeidsform. I ettertid ser vi at det som i utgangspunktet skulle være «sengeavdelingens» prosjekt, ble aktivitøravdelingens prosjekt. Reminisens er i dag innarbeidet som en del av aktivitørenes daglige virke. Evalueringen avdekket forhold som kan forklare dette. På grunn av lite personale og mangel på tid, ble de fleste møtene i reminisensgruppen ledet av de to aktivitørene. Personalet opplevde at det var aktivitørene og de definerte gruppelederne som var prosjektansvarlige. Flere ga uttrykk for at reminisensgruppene foregikk i «lukkede rom» (10). Det viste seg altså vanskelig å etablere reminisensgrupper som en fast rutine i avdelingen. Samtidig gir personalet i avdelingen uttrykk for en bevisst holdning til reminisens og et ønske om å lære mer. De benytter også reminisens i kommunikasjon med beboerne i avdelingen, spesielt i situasjoner med uro. Det synes derfor som om prosjektet har skapt en interesse for temaet, og noe grunnlag for å bruke slik tilnærming. Personalet mener imidlertid ikke at de er blitt skolert nok til å ta ansvar for reminisensgrupper.


Forutsetninger for fagutviklingsprosjekter
De to største utfordringene i forbindelse med å iverksette fagutviklingsprosjekter i sykehjem er å finne tid i en travel arbeidsdag og bemanningssituasjonen (både antall og kompetanse). Det har dessuten vært utfordringer knyttet til det å kombinere sykehjemmets «driftstenkning» - å løse problemer eller akutte situasjoner her og nå - med det mer langsiktige arbeidet som fagutvikling krever.
Langtidsplanlegging for å få oversikt over når det kan frigjøres tid til arbeid med fagutviklingsprosjektet, har vært en utfordring. Det krever at avdelingsleder går nøye gjennom avdelingens arbeidsrutiner og vurderer mulighetene for endringer. Mange sykehjem har i perioder studenter/elever, og mot slutten av praksisperiodene vil de fleste utgjøre en ekstra ressurs. Hvis avdelingen avsetter tid til fagutvikling i disse periodene, lar det seg i mange tilfeller gjennomføre. Ved et samarbeid mellom avdeling og høgskole vil enkeltdager når studenter/elever har ansvaret for avdelingen, kunne brukes til arbeidsdager for personalgruppen i forbindelse med prosjekter.

I mange tilfeller vil et fagutviklingsprosjekt føre til innføring av nye eller forbedring av eksisterende rutiner. Det er viktig å være klar over at dette ikke nødvendigvis vil gi mer arbeid og behov for ekstra tid. I Ernæringsprosjektet erfarte en avdeling at det ble frigjort tid ved å endre rutinene for frokostserveringen og antall personer som skulle delta i serveringen.
I forbindelse med å forankre prosjektet i avdelingen, er det viktig å skape en felles forståelse for at det brukes tid til prosjektet. Det må legges vekt på å finne dager og tidspunkt som passer, og møtehyppigheten må vurderes nøye. Det er viktig å være oppmerksom på balansen mellom framgang og «tomgang». Altfor hyppige møter uten resultater å vise til, kan oppleves som bortkastet tid. Møtehyppigheten må også vurderes i forhold til den tiden deltakerne må være borte fra avdelingen og beboerne.

Det er også nødvendig å være bevisst på hvor mange som bør være med i en arbeidsgruppe, og hvordan avdelingen gir dem tid til å delta på møter. Vår erfaring viser at tiden utnyttes best hvis gruppen forlater avdelingen og fritas for arbeidsoppgaver under møtene.

Sammensetningen av personalgruppen har også skapt spesielle utfordringer. Som mange andre norske sykehjem har Undervisningssykehjemmet i Oslo en relativt høy andel ufaglærte. St. Meld. Nr. 50 (1996-97) anslår at de utgjør ca. en tredel av årsverkene i pleie- og omsorgstjenestene (7). Undervisningssykehjemmets baselineundersøkelse viser tilsvarende tall. Mangel på fagutdanning gir lite kunnskap om skrøpelige gamles behov og problemer, og om å arbeide systematisk og målrettet med faglige spørsmål slik fagutviklingsarbeid krever. Oslo synes å ha de største utfordringene her, og det bekreftes av St. Meld. Nr. 31 (2001-2002) der det påpekes at Oslo har lavest personelldekning (11).

Det kan være vanskelig å få kontinuitet i et prosjekt på grunn av turnusarbeid, ubesatte stillinger og mange deltidsstillinger. Blant hjelpepleierne arbeider 77 prosent deltid (7). Langtidssykefravær og turnover av personalet kan også gi mangel på kontiuitet. Statistikker fra SSB (12) viser at pleie- og omsorgstjenesten har en av de høyeste sykefraværsprosentene (legemeldt).
For å få gode resultater i et fagutviklingsprosjekt er det viktig at det er kontinuitet hos sentrale personer. Det betyr at de som sier ja til å være sentrale i prosjektet må forplikte seg i hele prosjektperioden. Personer som bare skal være kort tid i avdelingen, bør ikke bli sentrale i et fagutviklingsprosjekt. Spesielt er det viktig med kontinuitet i prosjektleder- og avdelingslederstillingen. Avdelingsleder er en nøkkelperson når det gjelder fagutvikling. Skifte av avdelingsledere eller andre organisatoriske endringer i sykehjemmet, kan påvirke og ofte forsinke prosessen i et fagutviklingsprosjekt. Særlig er handlingsfasen sårbar. Dersom avdelingen skal skifte leder, kan det være hensiktsmessig å utsette handlingsfasen til den nye lederen har satt seg inn i prosjektet og det som er gjort i vurderingsfasen.


Strukturelle forutsetninger i sykehjemmet
Det er påkrevd at institusjonens ledere er aktive deltakere når det gjelder å etablere og opprettholde fagutviklingsprosjektene. Det kan bety at de sikrer eventuelle driftsmidler til prosjektene, og tar ansvar for å tilføre prosjektene både personell og økonomiske ressurser. Institusjonens ledergruppe er også et viktig forum for å diskutere prosjektene. Ledergruppen kan dessuten sette i gang et prosjekt, slik at den blir ansvarlig for å lede og drive det. For å lykkes med et fagutviklingsprosjekt i den enkelte avdeling, er det nødvendig med et godt og nært samarbeid med avdelingsleder.

Et forhold som sikret Ernæringsprosjektet gjennomslagskraft, var at prosjektleder (fagutviklingskonsulent i sykehjemmet) deltok i institusjonens ledergruppe. Hun hadde god kontakt med alle lederne, og prosjektet ble regelmessig diskutert i gruppen. Det synes derfor viktig å sikre en formell kopling mellom prosjektleder og ledergruppen, særlig i prosjekter som omfatter flere avdelinger. Samarbeidet med lederne er nødvendig for å få til endringer og videreføre fagutviklingsprosjektets erfaringer i de vanlige sykehjemsrutinene.

Avdelingsleder har ansvaret for å etablere møteplasser hvor man kan diskutere faglige spørsmål og reflektere over det som skjer i avdelingen, og hvor ideer kan presenteres og utvikles. Dette kan være rapporter hvor man fokuserer på faglige spørsmål og utfordringer, faglunsjer eller veiledningsgrupper. Senere kan disse møteplassene fungere som arenaer hvor fagutviklingsprosjektet forankres og sikres framdrift. Det er viktig å vurdere om det er nødvendig å opprette nye møteplasser, men hvis eksisterende møteplasser kan benyttes, anbefales dette.
Undervisningssykehjemmet har erfart gunstige effekter av at prosjektleder samtidig er veileder i en veiledningsgruppe for personalet i avdelingen. En veiledningsgruppe kan være et sted hvor temaer for et fagutviklingsprosjekt utvikler seg, og et forum hvor aspekter ved temaet kan tas opp.

Kompetanse hos personalet er en forutsetning for å drive fagutvikling i en sykehjemsavdeling. Det må minst være en person i avdelingen som har kunnskap om hvordan man arbeider i et fagutviklingsprosjekt. Det er også en forutsetning at avdelingen har personer som har kompetanse innenfor det tema det skal fokuseres på. I Undervisningssykehjemmet i Oslo har dette ofte vært personer som har tatt en videreutdanning. Erfaringene så langt viser at kompetanseutviklingen har vært en nødvendig forutsetning for å kunne starte fagutviklingsprosjektene. Samtidig får man mer kompetanse ved å delta i et fagutviklingsprosjekt.


Konklusjon
Arbeidet med ulike fagutviklingsprosjekter i Undervisningssykehjemmet i Oslo har vist at dette er prosesser som bidrar til å utvikle kvaliteten på sykehjemmets tilbud. Visse forutsetninger må imidlertid være til stede i institusjonen for å lykkes med slikt arbeid. Det er viktig å vurdere disse før fagutviklingsprosjekter settes i gang. Vi har også erfart at fagutvikling tar tid og krever tålmodighet.

Av tekniske årsaker er figuren i artikkelen bare å finne i papirutgaven.


Litteratur
1. Kirkevold M, Kårikstad V. Undervisningssykehjem: nasjonal plan for etablering av ressurssentra for undervisning, fagutvikling og forskning i sykehjemmene i den kommunale helse- og sosialtjenesten. Bergen: Nasjonalt formidlingssenter i geriatri, 1999.
2. Kårikstad V, Sellevold GS. Kompetanseutvikling i eldreomsorgen. Program for klinisk kompetansemodell over tre nivå for personell med eksamen fra videregående skole. Bergen: Nasjonalt formidlingssenter i geriatri 2002a (Undervisningssykehjem Rapport nr. 1/02).
3. Kårikstad V, Sellevold GS. Program for å rekruttere og beholde nye sykepleiere. Et modellforsøk innenfor rammen av Undervisningssykehjemsprosjektet. Bergen: Nasjonalt formidlingssenter i geriatri 2002b (Undervisningssykehjem Rapport nr. 2/02).
4. Norges offentlige utredninger. Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell (Helsepersonelloven).
5. Kristoffersen NJ. Sykepleierens oppgaver og ansvar i helsetjenesten. I: Kristoffersen, NJ. (red): Generell sykepleie. Universitetsforlaget. Oslo, 1995.
6. St. Meld. Nr. 28 (1988-1989) Om forskning. Kirke- og undervisningsdepartementet, Oslo.
7. St.meld. nr. 50 (1996-1997) Handlingsplan for eldreomsorgen: trygghet - respekt - kvalitet. Sosial- og helsedepartementet, Oslo.
8. Nygaard HA. Sykehjemmet som medisinsk institusjon - et fatamorgana? Tidsskr nor lægeforen 2002;122:823-5.
9. Nygaard HA, Naik M, Ruths S. Mental svikt hos sykehjemspasienter. Tidsskr nor lægeforen 2000; 120: 3113-6.
10. Jakobsen R, Eggen M. Å huske og å minnes: to sider av samme sak?
Rapport fra et reminisensprosjekt ved Tåsenhjemmet, 2001.
11. St.meld. nr. 31 (2001-2002) Avslutning av handlingsplan for eldreomsorgen. Fra hus til hender. Sosialdepartementet, Oslo.
12. Statistisk sentralbyrå Stabilt sykefravær [Online] SSB. Tilgjengelig: URL: http://www.ssb.no/emner/06/02/sykefra/arkiv/art-2001-09-26-01.htm