Sykepleiedokumentasjon Sykepleiere må være med å påvirke

Alle aktører i sykepleietjenesten må lære å utnytte teknologiens potensial og bidra til at disse baserer seg på god fagkunnskap.

Dette vil innebære en nytenkning rundt den tradisjonelle dokumentasjonen. Med felles retningslinjer, felles kunnskapsbase og med pasienten i fokus (og ikke faggruppene) kan vi bidra til bedre kvalitet, kontinuitet, pasientsikkerhet og effektivitet på helsetjenestene.

I dag finnes det ingen nasjonale retningslinjer eller maler for innhold og bruk av veiledende sykepleieplaner eller tverrfaglige pasientforløpsplaner. Til tross for at slike systemer bidrar til viktig dokumentasjon av pasientforløpet, varierer bruk og kvalitet. 

En arbeidsgruppe på Rikshospitalet med mandat fra sykehusledelsen har utarbeidet styrende dokumenter for utvikling av blant annet tverrfaglige pasientforløp og veiledende sykepleieplan. Kvaliteten på dokumentasjonen av sykepleien skulle sikres i henhold til gjeldende lover og forskrifter (1) og retningslinjene skulle forankres i sykehusets kvalitetssystem: Elektronisk Kvalitetshåndbok (EK).

 

Bakgrunn

Det forventes at det foreligger en plan for pasienters opphold i helseinstitusjon (2), herunder veiledende sykepleieplaner og forventede pasientforløp. Nasjonale helseplaner har siden 1996 hatt strategier for utnyttelse av informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) for økt kvalitet, bedre ressursutnyttelse og pasientens opplevelse av helhetlige og tilgjengelige helsetjenester av høy kvalitet (3-6). Pasientens journal har vært hovedkilde for helsevesenets informasjonsutveksling og vil med Elektronisk pasientjournal (EPJ) i større grad også bli en viktig kilde for kunnskapsutvikling. Dagens elektroniske verktøy er ikke godt nok utnyttet som støtte for kvalitativ, effektiv og oversiktlig dokumentasjon av sykepleie i henhold til journalforskriftenes krav, eller for en helhetlig og sammenhengende helsetjeneste. Elektroniske verktøy som EPJ må støtte sykepleiernes og andre helsearbeideres arbeidsprosesser på en bedre måte.

 

Internasjonal standard

Sykepleiernes dokumentasjon har tradisjonelt vært preget av prosessdokumentasjon i form av fortløpende beskrivelser med mange detaljer, men med lite oversikt, struktur og kvalitetssikret informasjon. EPJ åpner for støtte og fremstillinger som reflekterer arbeidsprosessen bedre. En aktiv bruk av verktøyet vil bidra til planlegging og gjennomføring av sykepleie og føre til gode pasientresultater. I litteraturen finnes det mange definisjoner og beskrivelser av veiledende sykepleieplaner (7-10). I tillegg er det kommet en internasjonal standard for implementering av sykepleieterminologi i EPJ, ISO FIDS 18104, som viser til hvilke elementer som skal og kan inngå i en sykeleiediagnose og en sykepleieintervensjon (11,12). Hensikten med ISO-standarden er å gi støtte til definisjoner av diagnose og tiltaksbegreper i sykepleiefaget, og tilrettelegge for representasjon som passer for elektroniske løsninger. Dette er ny kunnskap som bør tas hensyn til i oppdaterte norske retningslinjer. 

Det er også store variasjoner i navnsetting av veiledende sykepleieplan som muligens gjenspeiler forskjellige kunnskapssyn, forståelse og vekting av beslutningsprosessen. Eksempler på dette er behandlingsplaner, tiltaksplaner, pasientplaner, pleieplaner, sykepleieplaner, standard pleieplan og veiledende pleieplan. Navnet på en slik plan er vesentlig fordi språk former det vi ser, oppfatter og fokuserer på (13,14), og kan derfor påvirke våre holdninger, faglige vurderinger og arbeid.

 

Forventet forløp

Forventet forløp (FF) er et tverrfaglig og administrativt styringsverktøy for planlegging og helhetlig behandlingsforløp. På Rikshospitalet initierte sykepleietjenesten retningslinjer for forventede forløpsplaner allerede i 1992 (15). Den gangen var helsemålene for pasientgruppene i de ulike fasene av forløpet basert på sykepleiefaglige vurderinger(16) og ble beskrevet som en ”annen generasjons sykepleiepleieplan” (17). Arbeidet var blant annet inspirert av nordamerikansk sykepleielitteratur (18). I 2000 startet arbeidet med å videreføre FF som en tverrfaglig forløpsplan.

FF er nå i bruk ved flere avdelinger på Rikshospitalet.  Det har vært holdt undervisning på sykehuset, både for Rikshospitalets avdelinger, eksterne og samarbeidende sykehus. FF er også et tema på kursene for nyansatte i Klinisk stige-programmet for sykepleietjenesten. 

En klargjøring av innholdet og relasjonen mellom de to planverktøyene ble viktig. Det ble derfor behov for å synliggjøre hvordan veiledende sykepleieplan og FF kan utfylle hverandre tverrfaglig og sykepleiefaglig.

 

Metode

Det ble nedsatt en arbeidsgruppe bestående av sykepleiere fra 15 klinikker, to sykepleiefaglige rådgivere fra IT avdelingen, en representant fra Senter for Pasientmedvirkning og Sykepleieforskning, samt en juridisk rådgiver. Arbeidsgruppen organiserte seg i mindre grupper som jobbet med forskjellige deler av mandatet. Forslagene som ble utarbeidet i de mindre gruppene ble presentert for hele gruppen og beslutningene tatt på fellesmøte en gang i måneden. En gruppe jobbet spesielt med utvikling av retningslinjer for veiledende sykepleieplan og FF.

Gruppen baserte arbeidet på litteratursøk, nasjonale IKT strategidokumenter og mål om helhetlige pasientforløp (5,19). Gruppen deltok på flere seminarer og konferanser om temaet.  Utarbeiding av veiledede pleieplan baserte seg på ISO-modellen. For å innhente erfaringskunnskap søkte vi kontakt med dokumentasjonsgruppene ved sykehuset i Østfold, A-hus, NSF og NSF’s faggruppe for IKT og dokumentasjon (NSFID).

 

Forventet forløp

Retningslinjer ble utarbeidet for Forventet forløp (FF) og Veiledende Pasientplan: Sykepleie. Retningslinjer er en norm som skal følges og være retningsgivende for utøvelsen av faget. Helsepolitisk blir ofte ”pasientforløp” beskrevet som den totale ”pasienthendelsen”, det vil si den tidsperioden en person har status som pasient (20). Helse Sør-Øst definerer en ”behandlingslinje” som; ”dokumentert beskrivelse av et pasientforløp for en diagnosegruppe, forankret i faglig evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater” (21). Rikshospitalet har definert FF som; ”et kart over pasientens gang gjennom sykehuset, konkretisert for en pasientkategori, med en angivelse av viktige pasientresultater/mål.  FF er et overordnet tverrfaglig administrativt system hvor pasientens forventede resultat (status /mål) beskrives i de ulike fasene.” Det helsefaglige kunnskapsgrunnlaget er ”nerven” i FF og de forventede resultatene som beskrives i hver fase og for hele oppholdet, baseres på beste tilgjengelige kunnskap.  Dette er også retningsgivende for planlegging og beregning av nødvendig ressurser.

 

Veiledende Pasientplan: Sykepleie

Etter grundige diskusjoner valgte vi å ta i bruk navnet “Veiledende Pasientplan: Sykepleie (VPS)” av to hovedårsaker. For det første: Fokuset er på pasienten og det åpnes for tverrfaglig samarbeid. For det andre rommer navnet VPS mer enn navnet behandlingsplan. Navnet bør gjenspeile planens fokus som ikke bare er behandling av problemer, men også forebygging av risiko og styrking av pasientens ressurser. Navnet VPS devaluerer ikke sykepleien til ”kun” å planlegge tiltak som navnet tiltaksplaner kan henspeile på. Etter vår mening er beslutninger og prosesser mot pasientresultater viktige elementer å dokumentere og må derfor nødvendigvis inkludere diagnose (fokus og vurdering) for sykepleie, samt forventede resultater og mål.

Fordi tidligere definisjoner av veiledende sykepleieplan varierte og ikke var oppdaterte, utarbeidet vi en ny definisjon basert på en syntese av tidligere definisjoner, ny kunnskap og ISO standard for sykepleiediagnoser og -intervensjoner(7,8,11,22): “VPS er en plan med forhåndsdefinert innhold av konkrete, sannsynlige og relevante sykepleiediagnoser med tilhørende tiltak og forventede resultater/ kvalitetsmål for en pasientgruppe eller pasientsituasjon. Planen skal reflektere faglig nivå, gi retning, og grunnlag for vurdering og tilpasning av individuell sykepleie basert på datainnsamling og observasjon av den enkelte pasient, så vidt mulig sammen med pasienten, og inkludere pasientens perspektiv. VPS skal danne grunnlag for sykepleiens bidrag til tverrfaglig og helhetlig pasientforløp og må oppfylle kravene i lovverket/ journalforskriften.”  VPS består av sykepleiediagnose, forventet resultat /mål og tiltak. 

 

Sykepleiediagnose

En sykepleiediagnose er en analyse av den informasjonen som innhentes basert på pasientens opplevelse og utformes i samarbeid med pasienten så vidt det er mulig. En sykepleiediagnose kan beskrive et problem, en risiko eller ressurs og gjenspeiler sykepleierens behandlende, forebyggende og støttende funksjon.

En sykepleiediagnose er verken en medisinsk diagnose, patofysiologi, mål, behov, symptom, behandling (for eksempel respirator), diagnostisk undersøkelse (for eksempel kateterisering) eller situasjonstilstand (for eksempel gravid eller døende) (8). Fokuset i en sykepleiediagnose reflekterer et lindrende perspektiv, pasientens mestring av sykdom og sykdommens konsekvenser for det daglige liv.

I følge ISO-strukturen er to elementer obligatoriske: fokus og vurdering av fokuset (11-12).  Et eksempel er vist i figur 1.

 

 

.ISO-strukturen viser også til tilleggselementer man kan legge inn i en sykepleiediagnose for å beskrive vurderingen nærmere og aktualiseres oftest ved individualisering av diagnosen.  Tilleggselementene omfatter: den sykepleiediagnosen angår (for eksempel pasienten, barnet, mor, familien) og sted/beliggenhet/plassering av fokuset (for eksempel venstre fot, høyre kne osv). Et eksempel vises i figur 2.

 

 

Forventet resultat

Forventede resultater skal fortelle om hvilken helsestatus, hvilket funksjonsnivå eller tilstand (for eksempel velvære eller mestring av helseproblemer, livsstilsforandringer eller egenomsorg) vi forventer pasienten skal ha ved utskrivning, basert på de planlagte tiltak. Pasientens eller pårørendes forventninger, og prioriteringer skal inkluderes for videre planlegging av realistiske og tidsangitte mål.  

 

Tiltak

Tiltak skal i størst mulig grad være kunnskapsbaserte. Det skal gå fram ved henvisninger til litteratur knyttet til den enkelte VPS. Der det ikke er mulig å finne kunnskapsbaserte tiltak skal det gå fram hvor praksis er hentet fra.

I følge ISO-strukturen er det to elementer som er obligatoriske når man skal formulere et tiltak; handlingen og det handlingen retter seg mot eller innholdet av handlingen. Et eksempel er vist i figur 3.

 

ISO strukturen gjengir også valgfrie elementer som kan legges til for å spesifisere tiltaket nærmere:

  • Informasjon om hjelpemidler for handlingen/ -tiltaket (eks: bandasjemateriell og rengjøringsmiddel)
  • Veien tiltaket/- innholdet skal gjennom (eks. oralt, subkutant)
  • Stedet/- strukturen for utøvelse av tiltaket (eks. venstre fot)
  • Mottaker av tiltaket; barnet, pårørende, pasienten/ grupper av pasienter

 

Figur 4 viser eksempel av obligatoriske og valgfrie elementer av et tiltak.

 

I forventet forløp (FF) beskrives forventede pasientresultater i de ulike fasene som resultatet av en samlet faginnsats i et tverrfaglig team. Forventet behov for sykepleieressurser i de ulike fasene av pasientforløpet beskrives også. Sykepleieressurser beregnes ved antall sykepleietimer pasienten har behov for per døgn, tilknyttet forskjellige sengekategorier fra I (ikke innlagt) til III (pasient i intensiv seng).

Forventet pasientresultat er bindeleddet mellom FF og VPS, hvor VPS beskriver hvordan sykepleiefaget bidrar til helseresultater hos pasienten. I tillegg knyttes FF til ICD10, den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer (medisinsk diagnostisering og kodingsklassifikasjon).

For å synliggjøre forskjeller og likheter mellom de to plansystemene FF og VPS viser vi til et eksempel med utdrag fra de to planene.  Her illustreres mål/forventet resultat som bindeleddet mellom planene (figur 5 og 6). 

 

 

 

 

Konklusjon

Sykepleiere må selv påvirke dokumentasjon av sykepleie. Dokumentasjonens innhold og prosesser må baseres på faglige krav i utvikling og bruk av EPJ. Erfaringer har vist at sykepleierne ofte ikke er delaktige i denne utviklingen. Sykepleieres faglige vurderinger og faglige kvalitet er av betydning for pasientens helseresultater og velvære, og må sees i sammenheng med andre faggruppers bidrag.  Vi må dokumentere kvalitet og innhold for å vise at sykepleie bidrar til pasientresultater. Vi har nå vist hvordan Rikshospitalet har jobbet frem felles retningslinjer. FF er en felles plattform for tverrfaglige og administrative planer, mens VPS er felles støtteverktøy for sykepleietjenestens planlagte vurderinger, mål og tiltak. Flere kunnskapsbaserte planer må utvikles på tvers av avdelinger og klinikker, på tvers av institusjoner og helsetjenestenivåer, sykepleiefaglige, så vel som tverrfaglige planer.  Det er nødvendig med en beslutning på øverste nivå i sykehuset, og på øverste nivå i helse-Norge for hvilke planer som skal utarbeides, særfaglige, så vel som tverrfaglige.

 

 

Litteratur:

1.  Sosial- og helsedepartementet (2000). Forskrift om pasientjournal.

2.  NOU (1997:2) Pasienten først, Ledelse og organisering i sykehus. Sosial og helsedepartementet 1996.

3.  Sosial og Helsedepartementet (1996). Mer Helse for hver biT. Informasjonsteknologi for en bedre helsetjeneste. Handlingsplan 1997-2000

4.  Sosial og Helsedepartementet (1999). Si@. Elektronisk samhandling i helse- og sosialsektoren. Statlig tiltaksplan2001-2003

5.  Sosial og Helsedepartementet (2004) S@mspill 2007; Nasjonal IKT; Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten.

6.  Sosial og Helsedepartementet S@mspill 2.0, Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og omsorgssektoren 2008 – 2013

7.  Mølstad K.  Veien til veiledende sykepleieplaner, Tidsskrift sykepleien 1998; 15: 48-52.

8.   Ehnfors M, Eherenberg A, Thorell- Ekstrand I. VIPS -boken. Om en forsknongsbaserad modell før dokumentation av omvårnad i pasientjournalen. Vårdforbundet FoU 48. Forskning og utveckling 2001.

9.  Standardvårdplaner (SVP). En kartläggning av förekomsten av SVP i akutsjukvården.  Socialstyrelsen, art.nr. 2006-124-4.  Lokalisert 29.04.09. på www.socialstyrelsen.se

10.  Dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal (2007). NSF’s faggruppe for IKT og Dokumentasjon (NSFID), 4. Utgave, sept. s. 37

11.  International Standard Organization (2003) , The ISO 18140:2003 International Standard, Health Informatics- Integration of a reference terminology model.

12.  Saba V, Hovenga E, Coenen A, McCormck K,  BakkenS.  Nursing language- terminology models for nurse. ISO Bulletin September 2003;

13.  Björnsdottir K.  Language, research and nursing practice. Journal of Advanced Nursing 2000; 33 (2): 159-66.

14.  Patton MQ. Qualitative research & evaluation methods. 3rd edition. California: Sage Publications Inc, 2002.

15.  Pasientens gang gjennom systemet. Notat utarbeidet ved sjefsykepleiers kontor, Oslo: Rikshospitalet, 1992.

16.  Mathisen L, Hjortnæs AK. Forventet forløp- sykepleie og samspill i pasientforløpet. I: Knutstad U, Kamp Nielsen B, red. Sykepleiebok 2 Oslo: Akribe forlag, 2005: 319-60.

17.  Mathisen L, Hjortnæs AK, Berge AW, Skogstad A. Forventet forløp: en 2. generasjons sykepleieplan. Tidsskr Sykepl 2002; 3: 56-61.

18. Wojner AW. Outcomes management: Applications to clinical practice. St. Louis: Mosby, 2001.

19. Sosial- og Helsedirektoratet (2005). …Og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten (2005-2015). Til deg som leder og utøver. IS-1162 Veileder.

20.  Nyhetsbrev nr.7 Oslo Universitetssykehus-19. mars 2009

21.  Modell for utvikling av behandlingslinjer, Helse Sør-Øst: http://www.helse-sorost.no/modules/module_123/proxy.asp?C=89&I=326&D=2&m...

22.  Moen A, Hellesø R, Berge A. Sykepleierens journalføring. Dokumentasjon og informasjonshåndtering. Oslo: Akribe, 2008.

 

 

Sykepleieres faglige vurderinger og faglige kvalitet er av betydning for pasientens helseresultater.