Bedre kvalitets­sikring av praksis

I denne artikkelen presenteres en evalueringsstudie som gjennomføres ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) blant sykepleierstudenter som har praksis der. Evalueringsstudien er iverksatt som grunnlag for det kontinuerlige arbeidet med å skape et godt klinisk læringsmiljø (1,2). Fagmiljøene og Norsk Sykepleierforbund står sammen om å styrke praksisstudiene i en videreføring av sykepleiefagets praktiske kunnskapstradisjon (3).

Ulike modeller

Rammeplanen (4) angir områdene og forutsetningene for praksisstudier. Man forutsetter at studentene skal få jevnlig veiledning, oppfølging og vurdering, og at praksisstedets sykepleiere har ansvar for dette. Dette organiseres på ulike måter i praksisfelt som tar imot studenter, og det er gjort en rekke studier nasjonalt og internasjonalt om ulike modeller for organisering av veiledning og oppfølging av studenter i praksis (5–7,1). Det er viktig å forske på hvordan sykepleierstudenter opplever og evaluerer læringsmiljøet i praksis slik at organisering av veiledning og oppfølging av studenter i praksis imøtekommer læring og faglig vekst (8).

Bakgrunn

Universitetssykehuset i Nord-Norge tar hvert år imot cirka 1100 studenter for rundt 1900 praksisforløp fordelt på 25 større og mindre studieprogram i kliniske praksisperioder av kortere og lengre varighet (se figur 1). Universitetssykehuset i Nord-Norge har som formål (9) at: «All undervisning og veiledning ved UNN HF er kunnskapsbasert. Undervisningen gis med moderne pedagogiske metoder og er forankret i verdigrunnlaget til helseforetaket». I strategidokumentet står det at: «Kvaliteten i praksisstudier på UNN HF bør sikres gjennom systematisk evaluering. For at UNN HF skal kunne bedre kvaliteten på praksisstudiene er man avhengig av å få tilgang til evalueringsrapporter som angår studentene i praksis». Da evalueringsstudien ble iverksatt i 2011 var det ikke rutiner for innhenting av slike data.

Klinisk læringsmiljø

Praksis er en viktig læringsarena for studenter som skal lære ferdigheter, integrere kunnskap og utvikle holdninger. Quinn (10) fant at sykepleierstudenter oppfatter læring i praksis som mer relevant og meningsfull enn læringen i klasserommet. Dette understøttes i en studie av blant andre Myrick et al. (11). Praksisstedets sykepleiere har ansvar for daglig veiledning og opplæring av studenter, og de er nøkkelpersoner i arbeidet med å skape et godt læringsmiljø. Papp et al. beskriver et klinisk læringsmiljø som: «The clinical environment encompasses all that surrounds the student nurse, including the clinical setting, the staff, the patients, the nurse mentor and the teacher» (12, s. 263). Flere studier (13–17) omhandler kliniske læringsmiljøer og betydningen mellommenneskelige relasjoner har for utviklingen av et positivt læringsmiljø.

Veiledning

Flere studier framhever at mellommenneskelige relasjoner er avgjørende for utviklingen av et godt læringsmiljø (12,15,18,19). Studier viser at et godt læringsmiljø avhenger av at det er etablert strategier og tilnærminger som fremmer studentenes læringsprosess og faglige utbytte (8,20–22). Veiledningsformer og organisering av veiledning i institusjoner som tar imot sykepleiestudenter for praksisstudier varierer (23). I UNN HF er veiledningsformene i avdelingene ulike. Veiledning blir gitt i et en-til-en forhold, studenter har par-praksis og i noen avdelinger er det utnevnt studentansvarlig sykepleier med et overordnet ansvar for veiledning og oppfølging av studenter (24). Kvalitet i veiledning omfatter flere aspekter; støtte, jevnlige tilbakemeldinger, vurdering og gode rollemodeller (25). Videre er delt kunnskap, faglige diskusjoner, samhandling i meningsfulle læringssituasjoner og refleksjon viktig (26, 27). Læring i praksis er spontan og uforutsigbar, men planlegging og veiledning er nødvendig (27). Saarikoski & Leino-Kilpi (1) fant at en stabil, individuell veiledningsrelasjon utgjorde det viktigste elementet i klinisk praksis.

Mål

Den pågående evalueringsstudien ved UNN HF har to siktemål. Kunnskapen man får brukes i det kontinuerlige arbeidet med å legge til rette for et godt læringsmiljø ved institusjonen. I tillegg analyseres data om studentenes opplevelse av det kliniske læringsmiljøet og veiledning i forhold til hvordan veiledning er organisert i avdelingene. Denne kunnskapen er grunnlag for erfaringsutveksling mellom avdelinger som har ulike tilnærminger til veiledning og eventuelle endringsprosesser.
For hvert studieår systematiseres data på tre nivåer: Enkeltenhet, klinikknivå og samlet for UNN HF. De enkelte enhetene har eierskap til sine data. Dette er en vesentlig premiss for denne studien som fokuserer på å styrke det kliniske læringsmiljøet gjennom erfaringsutveksling. De prosjektansvarlige tilbyr møter med representanter for enhetene i forbindelse med hver evalueringsrapport, og står til disposisjon for samarbeid om eventuelle utviklingsprosesser som ønskes iverksatt ut fra funn i evalueringsstudien. Det er utviklet en kurspakke i samsvar med evalueringsområdene i spørreskjemaet som interesserte kan etterspørre hvis ønskelig (se tabell 1).

Undersøkelsen

Alle studenter som gjennomfører praksisstudier ved UNN HF inviteres til å delta i studien ved å besvare spørreskjemaet «Klinisk læringsmiljø, veiledning og sykepleielærer» i Questback. Studentene blir også informert om studien ved lærestedet, på praksisstedet, via den elektroniske læringsplattformen på lærestedet og Facebook. Deltakerne i studien besvarer spørreskjemaet for hver praksisperiode ved medisinske, kirurgiske, psykiatriske og føde- og barselavdelinger. Funnene som presenteres her er for studieåret 2012/2013.

Spørreskjemaet

Spørreskjemaet som benyttes i den pågående evalueringsstudien er utviklet av Saarikoski & Leino-Kilpi (1,2, 29). 
I 2010 ble det originale spørre­skjemaet, Clinical Learning Environment Evaluation Scale + Nurse Teacher (CLES+T) oversatt til norsk (27) og validert (30) (se figur 2). Spørreskjemaet består av bakgrunnsvariabler (10) og 34 utsagn i tilknytning til tre emneområder: 
1. Klinisk læringsmiljø: pedagogisk atmosfære (9), avdelingsleders ledelsesstil (4) og sykepleie på avdelingen (4), 2. Veiledningsrelasjonen: innholdet i veiledningsrelasjonen (8) og 3. Sykepleielærers rolle i praksis: Sykepleielærers evne til å integrere teori og praksis (3), samarbeid mellom praksisstedet og sykepleielærer (3) og forholdet mellom student, veileder og sykepleielærer (3). Spørreskjemaet besvares ut fra alternativene: (1) helt uenig; (2) delvis uenig; (3) verken enig eller uenig; (4) delvis enig; (5) helt enig. Spørreskjemaet inneholder bakgrunnsvariabler for veileders yrkestittel, veiledningsform og forekomst av veiledning. Studien er godkjent av personvernombudet ved UNN HF, og ingen persondata framkommer i utfylt spørre­skjema.

Fornøyde

Materialet i denne studien viser at sykepleierstudentene på barselavdelinger er over middels fornøyd med det kliniske læringsmiljøet i UNN HF. Disse har besvart spørreskjemaet med referanse til medisinske, kirurgiske, psykiatriske avdelinger og føde- og barselavdelinger (se figur 2 s. 61). Funnene i evalueringsundersøkelsen bekrefter betydningen av en pedagogisk atmosfære kjennetegnet av positivt engasjement blant studentene og veiledning i et støttende og tillitspreget atmosfære (2). I sykehushverdagen står sykepleiere med veiledningsansvar i en krysspress mellom pasientomsorg og studenters behov for veiledning og oppfølging (31). Det er derfor interessant at respondentene i denne undersøkelsen i stor grad opplever at deres behov for spontan veiledning imøtekommes. Undersøkelsen gir ikke kunnskap om sykepleiernes skolering i veiledning, men seminar om veiledning tilbys jevnlig (24). Dette kan være grunnen til at respondentene opplever veiledningsrelasjonen som positiv og karakterisert av tillit og respekt.

Uklar rolle

Sykepleielærers rolle i sykepleiestudenters kliniskes praksis er gjenstand for en pågående debatt og beskrives som uklart definert (31–34). Klinisk troverdighet innebærer å være klinisk kompetent og oppdatert (36). Graden av sykepleielærers deltakelse i studenters praksisforløp varierer, og ved UNN er det vanlig at sykepleielærer deltar i tre samtaler mellom kontaktsykepleier og student, i tillegg til ett eller to praksisbesøk. Denne undersøkelsen viser at respondentene er godt fornøyde med hvordan de faste møtene fungerer og sykepleielærers bidrag til å integrere teori og praksis. Studentene skårer noe lavere på hvordan de opplever samarbeidet mellom praksisstedet og sykepleielærer. En mulig forklaring på det kan være at dette er et område studenten i begrenset grad får innblikk i ut over de tre møtepunktene.

Avslutning

Funnene fra evalueringsundersøkelsen er inspirerende for dem som er involvert i organisering av praksisstudier og veiledning av studenter, og blir brukt som grunnlag for det kontinuerlige arbeidet med å styrke og fremme et godt klinisk læringsmiljø ved UNN HF. Undersøkelsen som er presentert her omfatter sykepleierstudentenes evalueringer. For en institusjon som årlig tar imot cirka 1100 studenter fra 25 studieprogram er det viktig å innhente kunnskap om hvordan det kliniske læringsmiljøet oppleves og fungerer, både for å sikre kvalitet i utdanning og for å rekruttere fremtidige medarbeidere innenfor en rekke profesjoner. Spørreskjemaet som ligger til grunn for denne presentasjonen foreligger nå i en profesjonsnøytral versjon slik at alle studentgrupper som har klinisk praksis i UNN HF kan benytte det. Utvidelsen av evalueringsundersøkelsen fra sykepleierstudenter til øvrige studentgrupper er under arbeid.

Referanser:

1. Saarikoski M, Leino-Kilpi H. The clinical learning environment and supervision by staff nurses: developing the instrument. International Journal of Nursing Studies 2002;3:259–67.
2. Saarikoski M, Leino-Kilpi H, Isoaho H, Warne T. Validation of the Clinical Learning Environment and Supervision Scale. International Journal of Nursing Education Scholarship 2005:1. (Nedlastet: 10.10.09)
3. Karseth B. Hva er gyldig kunnskap i sykepleierutdanningen? Noen kunnskapsmessige og didaktiske kommentarer. I: Christiansen B, K. Heggen K, Karseth B, red. Klinikk og akademia – reformer, rammer og roller i sykepleierutdanningen. Oslo: Universitetsforlaget, 2004: s. 105–18.
4. Kunnskapsdepartementet. Rammeplan for sykepleierutdanning. Fastsatt 25. januar 2008. 
Oslo. Kunnskapsdepartementet. 
5. Bjerknes M, Bjørk IT, Christiansen B, Heggen K, Nordtvedt P, Solvoll BA. Å lære i praksis – en veiviser for studenten. Oslo: Universitetsforlaget, 2003.
6. Chan D. The relationship between student learning outcomes from their clinical placement and their perceptions of the clinical learning environment. Contemporary Nurse 2004; 1-2:149–158.
7. Heggen K. Sykehuset som “klasserom”. Praksisopplæring i profesjonsutdanninger. Oslo: Universitetsforlaget, 1995. 
8. Solvoll BA, Heggen KM. Teaching and learning care – Exploring nursing students’ clinical practice. Nurse Education Today 2010; 30: 73–7. 
9. Helse Nord. Overordnet strategi UNN HF; 2011. Dok nr. MS0014. Versjon 4.
10. Quinn FM. Principles and Practice of Nursing Education. 4th ed. Cheltenham. Stanley Thornes; 2000. 
11. Myrick F, Phelan A, Barlow C, Sawa R, Rogers G, Hurlock D. Conflict in the preceptorship or field experience: A rippling tide of silence. International Journal of Nursing 2006; 3. http://www.bepress.com/ijnes/vol3/iss1/art6.
12. Papp I, Markkanen RN, von Bonsdorff M. Clinical environment as a learning environment: student nurses’ perceptions concerning clinical learning experiences. Nurse Education Today 2003; 4: 262–8.
13. Edwards H, Smith S, Courtney M, Finlayson K, Chapman H. The impact of clinical placement location on nursing students’ competence and preparedness for practice. Nurse Education Today 2004; 4: 248–55.
14. Levett- Jones T, Lathlean, Maguire J, McMillan M. Belongingness: A Critique of the Concept and Implications for Nursing Education. Nurse Education Today 2007;3: 210–18.
15. Levett-Jones T, Lathlean J. “Don’t rock the boat”: Nursing Students’ experiences of conformity and compliance. Nurse Education Today 2009; 3: 342–9.
16. Midgley K. Pre-registration student nurses perception of hospital learning environment during clinical placements. Nurse Education Today 2006; 4: 338–45.
17. Saarikoski M, Marrow C, Abreu W, Riklikiene O, Özbicakci S. Student nurses’ experience of supervision and mentorship in clinical practice: A cross – cultural perspective. Nurse Education in Practice 2007;6:407–15.
18. Dunn S, Hansford B. Undergraduate nursing students’ perceptions of their clinical learning environment. Journal of Advanced Nursing 1997;6:1299–306.
19. Matsumara G, Callister LC, Palmer S, Cox AH, Larsen L. Staff nurse perceptions of the contributions of students to clinical agencies. Nursing Education Perspectives 2004;6:297–303.
20. Ranse K, Grealish L. Nursing students’ perceptions of learning in the clinical setting of the Dedicated Education Unit. Journal of Advanced Nursing 2007;2:171–9.
21. Watkins MJ. Competency for nursing practice. Journal of Clinical Nursing 2000;3:338–44.
22. Henderson A, Twentyman M, Heel A, Lloyd B. Students’ perceptions of the psycho-social clinical learning environment: An evaluation of placement models. Nurse Education Today 2006;7:564–71.
23. Edvardsen O, Nicolaisen R. Sykepleierstudentenes praksis på UNN. Et samarbeidsprosjekt mellom Universitetssykehuset (UNN HF) og Sykepleierutdanningen ved Avdeling for helsefag (AFH), Høgskolen i Tromsø 2007. Upublisert. 
24. Kilcullen NM. Said Another Way. The Impact of Mentorship on Clinical learning. Nursing Forum 2007; 2: 95–104.
25. Hathorn D, Machtmes K, Tillman K. The Lived Experience of Nurses Working with Student Nurses in the Clinical Environment. The Qualitative Report 2009; 2: 227–44.
26. Skaalvik MW, Normann HK, Henriksen N. Clinical learning environment and supervision: experiences of Norwegian nursing students – a questionnaire survey. Journal of Clinical Nursing 2011; 20: 2294–304.
27. Brodie D, Andrews G, Andrews J. Thomas B, Wong J, Rixon L. Working in London hospitals: Perceptions of place in nursing students’ employment considerations. Social Science and Medicine 2005;9: 1867–81.
28. Saarikoski M, Isoaho H, Warne T, Leino-Kilpi H. The nurse teacher in clinical practice: Developing the new sub-dimension to the clinical learning environment and supervision (CLES) scale. International Journal of Nursing Studies 2008; 8: 1233–7.
29. Henriksen N, Normann HK, Skaalvik MW. Development and Testing of the Norwegian Version of the Clinical Learning Environment, Supervision and Nurse Teacher (CLES+T) Evaluation Scale. International Journal of Nursing Education Scholarship 2012; 1: DOI: 10.1515/1548-923X.2239.
30. Gillespie M, McFetridge B. Nurse Education-the role of the nurse teacher. Journal of Clinical Nursing 2006; 15: 639–44. 
31. Pollard C, Ellis L, Stringer E Cockayne D. Clinical education: A review of the literature. Nurse Education in Practice 2007; 5: 315–22.
32. Elliot M, Wall N. Should nurse academics engage in clinical practice? Nurse Education Today 2008; 5: 580–7.
33. Price L, Hastie L, Duffy K, Ness V, McCallum V. Supporting students in clinical practice: Pre-registration nursing students’ views on the role of the lecturer. Nurse Education Today 2011; 8: 780–4.
34. Døssing A. The role of the nurse teacher in relation to clinical practice. Tidsskriftet Klinisk Sygepleje 2007; 1: 44–53.