fbpx Rutinemessig kartlegging av fødselsdepresjon setter psykisk helse på dagsordenen Hopp til hovedinnhold

Rutinemessig kartlegging av fødselsdepresjon setter psykisk helse på dagsordenen

Sammendrag

Bakgrunn: Dette forskningsprosjektet ble utarbeidet med bakgrunn i implementeringen av Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) som rutine i plan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen i Trondheim kommune.

Hensikt: Vi gjennomførte intervjuer med åtte helsesykepleiere for å undersøke hvordan de opplever å bruke EPDS som verktøy for å kartlegge fødselsdepresjon hos nybakte mødre.

Metode: Kvalitativ tilnærming og tematisk analyse ble benyttet.

Resultat: I analyseprosessen identifiserte vi fire sentrale temaer: opplevelsen av at «kartlegging setter mors psykiske helse på dagsordenen», at det skjer en «ufarliggjøring gjennom at ʻalle får detʼ, at «EPDS fanger opp det magefølelsen ikke gjør», og at «klinisk skjønn brukes som et viktig tilleggsverktøy» i EPDS-kartleggingen.

Konklusjon: Funnene fra denne studien støtter tidligere forskning i at EPDS er et verdifullt verktøy i arbeidet med å kartlegge fødselsdepresjon, og at obligatorisk kartlegging bidrar til at det blir lettere å ta opp temaer knyttet til mental helse. Videre påpeker denne studien hvor viktig det er at helsesykepleierne bruker klinisk skjønn i arbeidet med å kartlegge fødselsdepresjon.

Depressive symptomer forekommer hos 10–15 prosent av mødre i barselperioden (1, 2) og omtales som barseldepresjon eller fødselsdepresjon (3). Fødselsdepresjon skilles fra barseltårer, som er så utbredt at det anses som en normaltilstand.

Dersom en slik normaltilstand er særlig kraftig og ikke går over med det første, bør helsepersonell være på vakt. I slike tilfeller vil det ofte være helsesykepleiere eller jordmødre på helsestasjonen som vil oppdage dette, da sykehusopphold etter fødselen gjerne er korte (4).

Det vil være viktig å oppdage en fødselsdepresjon så fort som mulig for at kvinnen kan få hjelp tidlig. Dersom den ikke oppdages, kan den forverres og vare lengre, og den kan få store konsekvenser for mor selv, for barnet og en eventuell partner (1).

Fødselsdepresjon hos mødre vil kunne påvirke samspillet mellom mor og barn (5), og den er knyttet til utålmodighet, fiendtlighet og lav sensitivitet (6). Fødselsdepresjon er videre en risikofaktor for atferdsproblemer, emosjonelle problemer, kognitive problemer, dårligere fysisk helse samt språklige og sosiale utfordringer hos barna (7–9).

Klinisk skjønn

Klinisk skjønn innenfor sykepleie er knyttet til det faglige, men også til det allmenne skjønn, altså den tause kunnskapen og klokskapen som benyttes i arbeidshverdagen (10).

De siste årene har mer oppmerksomhet på bruken av standardiserte kartleggingsverktøy i helsevesenet skjøvet klinisk skjønn ut over sidelinjen (11). Skard (11) hevder at standardiserte verktøy er introdusert for å forhindre feildiagnostikk, men dersom de brukes feil, kan de føre til både overbehandling og feilbehandling.

Forskning har derimot vist at erfarne klinikere i noe mindre grad forholder seg til skåren slike standardiserte verktøy gir, og at de i større grad gjør en helhetlig og kompleks skjønnsmessig vurdering av pasienten (12).

Problemstillinger knyttet til psykisk helse er ikke direkte verifiserbare, og det er derfor nødvendig at helsepersonell bruker klinisk skjønn og magefølelse (11).

I en gjennomgang av studier som tar for seg identifisering av psykiske problemer i forbindelse med svangerskap, er både intuisjon og kartleggingsverktøy trukket frem som viktige ressurser (13).

Kartlegging av fødselsdepresjon

Jordmødre og helsesykepleiere benytter flere ulike metoder i arbeidet sitt med mental helse etter fødsel. Selv om kartleggingsverktøy ofte er med på å lette dette arbeidet, fungerer andre faktorer som barrierer, slik som tidspress, manglende trening og henvisningsmuligheter (13).

I tillegg til arbeidspress og manglende kunnskap om fødselsdepresjon er også frykt for å fornærme eller skape ubehag for mødrene en viktig barriere (14). Internasjonalt uttrykkes det bekymring for rutinemessig kartlegging da det er vanskelig å vurdere de positive helsegevinstene samt fare for å feilaktig kategorisere kvinner som deprimerte (15).

Norske studier av helsesykepleiere har funnet at bruk av kartleggingsverktøy bidrar til høyere jobbtilfredshet og mer profesjonell trygghet, og til en lavere terskel for å søke hjelp (16).Det finnes flere instrumenter for å kartlegge fødselsdepresjon. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) er det mest brukte verktøyet på verdensbasis (18).

Edinburgh Postnatal Depression Scale

EPDS er et selvrapporteringsskjema som består av ti korte påstander med fire svaralternativer, der den nybakte moren skal velge hvilket av svarene som stemmer best overens med hvordan hun har hatt det de siste sju dagene (17).

Kartleggingen, sammen med en etterfølgende støttesamtale, er kjent som Edinburgh-metoden. EPDS ble i sin tid utviklet for at helsepersonell uten spesialkompetanse i psykiske lidelser skulle kunne kartlegge depressive symptomer hos mødre (3).

Kartleggingsverktøyet tar ikke for seg kroppslige plager som vil være vanlig ved depresjon, slik som endringer i søvn, appetitt, seksuell lyst, tretthet og lav energi (1). Det skyldes at slike symptomer kan være et resultat av fødselen og det å ha fått omsorgsansvaret for et nyfødt barn.

EPDS er et validert instrument som er lett å bruke, og som derfor vil kunne være nyttig til å kartlegge depresjon (18, 19). Den totale skåren varierer fra 0–30, og i henhold til EPDS-manualen (3) skal alle som skårer over tolv, følges opp.

Norske studier har vist at en grenseverdi på ti fanger opp alle som er deprimerte, men at det også blir en betydelig del falske positive, altså at man fanger opp dem som ikke er deprimerte (18). En totrinnskartlegging, der to målinger og et intervju avgjør om det skal henvises videre, er blitt foreslått som en metode for å fange opp de som faktisk trenger hjelp, mer presist (20).

Siden tidlige intervensjoner er mest effektive, vil det være viktig å fange opp nedstemthet hos mødre så raskt som mulig.

EPDS er ikke et diagnostisk verktøy, og ved høye skårer skal det henvises til videre utredning, som oftest via fastlegen. På tross av diskusjoner om grenseverdier er det stor enighet om at støttesamtalen i etterkant av kartleggingen er avgjørende for hva som skal gjøres videre (21, 22).

Konsekvensene av en fødselsdepresjon kan bli svært alvorlige og gå ut over barnas sosiale og emosjonelle utvikling, men kan reduseres ved behandling (4, 23). Siden tidlige intervensjoner er mest effektive, vil det være viktig å fange opp nedstemthet hos mødre så raskt som mulig.

Hensikten med studien

I Trondheim kommune ble EPDS etablert som rutine ved seksukerskontroll og nedfelt i Plan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen i Trondheim kommune 2015–2018, og evaluering av bruken av kartleggingsverktøyet er et av tiltakene skissert i planen for 2019–2022 (24). 

Hensikten med studien vår var å undersøke hvordan helsesykepleiere opplever å bruke EPDS som et universelt kartleggingsverktøy.

Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer påpeker at det bør være rutiner for å kartlegge fødselsdepresjon (25), men det er i dag ingen universell kartlegging i Norge. Det er heller ikke spesifisert hvordan kartleggingen bør foregå.

Tidlig kartlegging er viktig for å forhindre negative konsekvenser hos mor og barn (1) og i ytterste konsekvens forebygge selvmord (26). Nytteverdien ved å bruke EPDS er avhengig av at fagpersonen er komfortabel med å kartlegge depressive symptomer på denne måten (22).

Denne studien ønsker å utdype hvordan det oppleves å benytte verktøyet som et ledd i obligatorisk kartlegging av fødselsdepresjon.

Metode

Design og utvalg

Studien har en kvalitativ tilnærming med semistrukturerte intervjuer.

Utvalget besto av åtte helsesykepleiere, der flertallet hadde flere års erfaring med å kartlegge fødselsdepresjon. Erfaring med å bruke EPDS var et inklusjonskriterium, og alle informantene hadde fått opplæring i å bruke instrumentet.

Det var stor variasjon i hvor lenge de hadde jobbet som helsesykepleier. En hadde jobbet i underkant av tre år, mens den med lengst erfaring hadde nærmere 40 års erfaring.

Datainnsamling

Rekrutteringen foregikk i samarbeid med Trondheim kommune gjennom en kontaktperson som delte informasjon om prosjektet til enhetslederne og faglederne i fire bydeler. Vi fikk navn på helsesykepleiere som kunne tenke seg å delta.

Disse ble kontaktet og fikk tilsendt informasjonsskriv, og to helsesykepleiere fra hver av de fire bydelene ble intervjuet i løpet av høsten 2017. I forkant av intervjuene diskuterte vi hvordan vi best mulig kunne håndtere vår egen forforståelse for temaet mental helse for å unngå å stille ledende spørsmål.

Intervjuguiden hadde overordnede spørsmål i tillegg til flere utdypende oppfølgingsspørsmål: «Kan du fortelle meg litt om hvordan du arbeider med kartlegging av nedstemthet hos nye mødre?», «hvordan opplever du det er å gjøre en slik kartlegging?» og «kan du gi et eksempel på en situasjon […]».

Vi la vekt på å få frem størst mulig variasjon knyttet til både positive og negative erfaringer med kartlegging. Intervjuet ble tatt opp på diktafon, og det ble transkribert til skriftlig form ord for ord (verbatimt). Andre- og tredjeforfatterne utførte intervjuene og transkripsjonene, mens alle tre forfatterne deltok i analysene.

Etiske overveielser

Studien ble meldt inn til og godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (prosjektnummer 54814). Vi fjernet direkte identifiserende informasjon fra transkripsjonene og fulgte retningslinjene for oppbevaring og sletting av informasjon. Samtykkeerklæringer ble innhentet skriftlig.

Vi understreket både i informasjonsskriv som ble sendt på e-post, og på det fysiske møtet i forbindelse med intervjuet at det var frivillig å delta, og at de når som helst kunne trekke seg fra studien. Videre opplyste vi om at det ikke ville være mulig å trekke samtykket etter at anonymiseringsprosessen var avsluttet.

Analyse

Tematisk analyse ble benyttet for å analysere datamaterialet. Det er seks steg i tematisk analyse (27), der det første gikk ut på å gjøre seg godt kjent med datamaterialet ved hjelp av grundig gjennomlesning av alle intervjuene flere ganger. Steg to besto av innledende koding, der tekstsegmenter ble gitt merkelapper.

I steg tre søkte vi etter temaer ved å gjennomgå kodene fra steg to. Tabell 1 viser et utdrag av analysene. I steg fire evaluerte vi temaene for å undersøke om de måtte deles opp, slås sammen eller forkastes. I det femte steget identifiserte vi essensen av hva hvert tema omhandlet, mens det siste steget var rapportskrivingen (27).

Tabell 1. Analyseprosessen

Temaene som kom frem i analysen, var følgende:

  • Kartlegging setter mors psykiske helse på dagsordenen
  • Ufarliggjøring gjennom at «alle får det»
  • Fanger opp det magefølelsen ikke gjør
  • Klinisk skjønn som et tilleggsverktøy

Resultater

I presentasjonen av resultatene fra analysen har vi navngitt de ulike helsesykepleierne med pseudonym for økt transparens.

Kartlegging setter mors psykiske helse på dagsordenen

Samtlige informanter syntes implementeringen av kartleggingsverktøyet EPDS hadde rammet inn og gjort det lettere å ta opp temaer knyttet til mors psykiske helse, både som et stoppested i løpet av møtene med den nybakte mammaen, og som et dybdedykk i mors psykiske helse.

Følgende sitat beskriver opplevelsen av at EPDS setter mors psykiske helse på dagsordenen:

«Det kan jo være ting både helsestasjonslegen og helsesøster [helsesykepleier] overser som kommer frem i det der materialet [EPDS]. Pluss at det gjør det […] setter det på dagsordenen det at det prates om psykisk helse.» (Klara)

Flere påpekte at EPDS setter en ramme for samtalen, at man holder seg til temaet og sikrer at psykisk helse ikke blir glemt. EPDS skaper et rom for uforstyrret oppmerksomhet på mors psykiske helse, uavhengig av barnets utslett og eventuelle vaksiner.

Kartleggingen gjør moren bevisst på at helsestasjonen bryr seg om mors psykiske helse.

Ved at psykisk helse settes på dagsordenen, og at helsesykepleieren får komme på banen tidligere i forløpet, opplevde helsesykepleierne at de i større grad kom i posisjon til å forebygge nedstemthet:

«Jeg tenker kanskje det å, å bare sette ord på det og prate om det, at det kan være en bra ting, da. Om det forebygger eller ikke, men […] I hvert fall at det skal være lett å ta det opp da. At det ikke skal være en sånn terskel, at nei, vi snakker ikke om sånne ting for dette her handler kanskje bare om meg.» (Agnes)

Kartleggingen gjør moren bevisst på at helsestasjonen bryr seg om mors psykiske helse, og at denne omsorgen kan bidra til at moren kanskje får en lavere terskel for å be om hjelp:

«Jo altså jo, på en måte så åpner du opp for ting. Det tror jeg kan være nyttig at mor ser at ei helsesøster [helsesykepleier] kan åpne opp for å være litt opptatt av hvordan jeg har det. At det er lettere å komme tilbake siden og ta opp ting. For det er nok mange som ikke vet hva vi står for på helsestasjonen. Det er bare barnet. Og når vi da også er opptatt av helsen til mor også, og far. At det har mye å si, det tror jeg.» (Anna)

Ufarliggjøring gjennom at «alle får det»

Majoriteten trakk frem fordelen ved at kartleggingen var forankret i helsesykepleiernes arbeidsoppgaver, og at det derfor ble enklere å presentere temaet psykisk helse for mor.

At de samme spørsmålene skal stilles til alle, gjorde at det opplevdes mindre utfordrende i samtalesituasjonen: «Jeg synes det er fint at det er noe sånn helt standard som alle skal igjennom på alle språk.» (Fredrikke)

Den klare forventningen til at helsesykepleieren skal sette av tid til å kartlegge, gjorde at rammene rundt kartleggingen ble strukturert, og det opplevdes trygt at dette var et fast innslag som alle skulle gjennom:

«Og så tror jeg jo det at sånn veldig tydelig føring på når vi skal ta opp ting, gjør at det blir gjort, så når vi holder fast ved psykisk helse på seksukerskontrollen, at det ikke bare er et spørsmål som skal ligge ved bestandig, for da kanskje det fort drukner i brukerens ønsker.» (Louise)

Terskelen for å bringe temaet på bane ble lavere siden alle mødrene skulle kartlegges, og derfor klarte de å fange opp flere. Det at terskelen ble lavere, belyses i følgende sitat:

«Det er lettere å komme inn på tema når du på en måte har den der agendaen om at dette her er noe vi gjør til alle […]. Så det kom vel før også, men kanskje ikke så systematisk. Da var det mer at vi, hvis du så noe du stusset på. Mens nå er det jo på en måte litt mer systematikk, for du prater med alle om det da.» (Ellinor)

Fanger opp det magefølelsen ikke gjør

Flere hadde en opplevelse av at implementeringen av EPDS har ført til en erkjennelse av at magefølelsen og klinisk skjønn er et viktig aspekt ved jobben, men at magefølelsen i enkelte situasjoner ikke er tilstrekkelig.

Flere påpekte at man ikke nødvendigvis klarer å avdekke nedstemthet og depresjon i samtaler med mor, og at EPDS kan være et godt hjelpemiddel.

Tidligere vurderte de om de skulle kartlegge nedstemthet basert på hvilken magefølelse de satt med i samtalen med mor, men at de nå etter at EPDS ble innført, kartla alle for nedstemthet, uansett.

Mange tematiserte også tilfeller der de hadde opplevd at magefølelsen sviktet, og at kartleggingen ved hjelp av EPDS hadde vært essensiell.

Dette sitatet fra en erfaren helsesykepleier beskriver godt hvordan hun opplevde at magefølelse og sansing ikke alltid er nok til å avdekke nedstemthet hos mor:

«Jeg lar meg bli overrasket noen ganger. Tenker at det er ikke fordi jeg føler meg naiv eller trangsynt, men jeg tenker at jøss, her var det litt annerledes enn hva jeg hadde en følelse av. Og det å kanskje bli litt bevisst, det at det kanskje ikke er like lett å se alltid, og det er ikke alltid vi kan se igjennom alle, kan jo ikke skjønne alle, og vi har veldig ulike uttrykksmåter, så det er ikke sikkert jeg catcher dem. Så jeg tenker at det [EPDS] kan jo være med og hjelpe oss litt på det.» (Louise)

Mange tematiserte også tilfeller der de hadde opplevd at magefølelsen sviktet, og at kartleggingen ved hjelp av EPDS hadde vært essensiell. Da en av helsesykepleierne fikk spørsmål om å gi et eksempel på en slik situasjon, beskrev hun følgende:

«Hun smilte og […] du ser jo veldig ofte, sant, om folk har det greit eller ikke. Så, og da ble jeg veldig overrasket, og den hadde gått helt forbi meg altså, hadde jeg ikke tatt EPDS der, så hadde jeg tenkt at du har det fint, og dere har det fint, og her er det bare velstand.» (Inger)

En annen helsesykepleier beskrev også opplevelser med at sin egen magefølelse hadde sviktet, og at hun uten EPDS ikke ville klart å avdekke nedstemthet eller depresjon hos mor:

«Jeg har vel tenkt et par ganger at […] jeg har fått litt sånn hakeslepp. Å! Når vi har fylt ut sånn skjema, EPDS-skjema. Fordi jeg har da tenkt at her sitter det en mor som er blid, smilende og har det veldig tilsynelatende […] ingenting. Og så har de fylt ut skjemaet og så sitter jeg med et hakeslepp. Oi, du har det ikke noe bra. Sånn at det har vært et hjelpemiddel. Kanskje det også har vært lettere for dem selv å krysse ut enn å si det.» (Anna)

Klinisk skjønn som et tilleggsverktøy

Felles for informantene var deres opplevelse av at de kan «føle det på seg», eller se på mor når hun ikke har det bra, og at denne magefølelsen i stor grad hadde preget hvordan de la opp samtalen rundt kartleggingen. Flere trakk frem situasjoner der resultatet fra EPDS hadde vist at mor ikke var nedstemt, men at magefølelsen sa det motsatte:

«Man hører litt hvor de ligger hen, og da kan det jo være sånn at de har skåret lavt, men likevel så har du jo oppfattet, kanskje før, eller etterpå, at de har, at du tenker at her er det noe annet. Det er ikke helt greit selv om de har skåret lavt, sant.» (Dagny)

Etter at moren har fylt ut EPDS-skjema, er det helsesykepleierens oppgave å vurdere oppfølging. I slike sammenhenger brukte de ofte magefølelsen eller klinisk skjønn:

«Selv om de skårer lavt også, så kan man jo gjennom samtale se at det er litt tyngre materie, altså du, det kan jo slå begge veier. At du kan tenke at ja, men det her er jo ikke så alvorlig, at det her har en enkel forklaring. Men så kan du jo ha de som skårer kanskje ikke så mye, men når du går gjennom, så blir du litt bekymret likevel.» (Ellinor)

Felles for de fleste helsesykepleierne var at de ikke fulgte grenseverdiene slavisk, men at vurderingen om videre oppfølging og tiltak også var basert på magefølelse og klinisk skjønn.

Diskusjon

Det kan være flere årsaker til at det er utfordrende å ta opp temaet psykisk helse overfor nybakte mødre. Arbeidspress og tidsmangel er viktige barrierer (13), mens andre vegrer seg for å ta opp temaet (14).

Helsesykepleierne i denne studien opplever at de gjennom rutinemessig kartlegging med EPDS kommer i en bedre posisjon til å ivareta mødrenes psykiske helse, og dermed bidra til å forebygge en negativ utvikling hos barnet.

Fordelene med å bruke EPDS som ble identifisert i denne studien, samsvarer med andre studier, som fant at bruk av EPDS bidrar til å fokusere på mors mentale helse og interaksjon med barnet og gir større bevissthet blant foreldrene om at helsestasjonen også ivaretar foreldrene, ikke bare barnet (16).

Helsepersonell er redde for å fornærme noen

Helsesykepleiere opplevde en ufarliggjøring gjennom at «alle får det», og at det derfor blir enklere å tematisere psykisk helse med mor. Det at helsepersonell er redde for å fornærme eller skape ubehag hos moren, er ofte en barriere mot å ta opp et tema knyttet til mental helse (14).

En universell kartlegging av alle mødre ser ut til å redusere den barrieren for informantene. Den universelle kartleggingen gir tydelige forventninger knyttet til arbeidsoppgavene deres, som igjen fører til at rammen rundt kartleggingen blir strukturert.

Universell kartlegging vil kunne være med på å styrke kartleggingen og føre til at flere mødre med depresjonssymptomer fanges opp tidlig. Morens utfordringer blir mer synlige for henne når hun selv må besvare skjemaet, og kartleggingen gjør moren bevisst på at helsestasjonen er interessert i hennes psykiske helse.

Denne bevisstheten kan føre til at hun får en lavere terskel for å be om hjelp. Også andre studier har lagt vekt på at terskelen for å be om hjelp ved rutinemessig kartlegging med EPDS, blir lavere (16), og lavere terskel for å be om hjelp vil være verdifullt da mødre ofte opplever det som skamfullt å være nedstemt i barseltiden (1).

Friske kan bli kategorisert som deprimerte

Rutinemessig kartlegging kan potensielt ha negative sider, blant annet ved at man risikerer å kategorisere friske mødre som deprimerte (15).

Samtlige helsesykepleiere i studien oppgir at de har en opplevelse av at de kan se det på moren når hun ikke har det bra, og at klinisk skjønn er avgjørende for hvordan de velger å ivareta mors psykiske helse.

En del av helsesykepleierne gir eksempler på situasjoner der EPDS har gitt en lav sumskår, men at de likevel har opplevd moren som nedstemt.

Helsesykepleiernes praksis samsvarer med forskning som påpeker at kartleggingen av nedstemthet ikke er en oppgave med en klar definert fasit, og at depresjon, som alle andre psykiske lidelser, ikke er en direkte verifiserbar lidelse som utelukkende kan måles ved hjelp av et standardisert verktøy som EPDS (11).

For å forhindre feilbehandling og unødvendig ressursbruk er det viktig at verdien av helsesykepleiernes kliniske skjønn trekkes frem. På den andre siden er magefølelsen og klinisk skjønn ikke alltid tilstrekkelig, og i slike situasjoner er EPDS et godt og viktig verktøy.

Samtalen med mor etter skåring er viktig

Informantene trakk frem at de etter EPDS-kartleggingen har en samtale der de går gjennom skårene med mor, og at denne samtalen etterpå er essensiell. Disse funnene understøttes av forskning som påpeker at det er viktig at det som kommer frem i samtalen etter kartleggingen, er med på å avgjøre hva som skal skje videre (3, 18).

Helsesykepleiernes opplevelser av at samtalen i etterkant er svært viktig, underbygges av forskning som peker på at EPDS kun gir en indikasjon på depressive symptomer, og at støttesamtalen er essensiell for å vurdere hvorvidt resultatene tilsier en fødselsdepresjon (22).

Cox (22) vektlegger at det er viktig at de som bruker verktøyet, er komfortable med å bruke det. Obligatorisk kartlegging innebærer at ekstra arbeidsoppgaver kommer i tillegg til andre oppgaver i en travel arbeidshverdag.

Informantene hadde ingen negative erfaringer fra arbeidet med kartleggingen.

Felles for helsesykepleierne i studien er deres opplevelse av at EPDS er et godt verktøy som gjør det lettere å bringe inn temaer knyttet til mors psykiske helse. Dette funnet samsvarer med andre studier (19), selv om vi hadde forventet at det også ville være negative opplevelser knyttet til for eksempel tidspress (13).

Informantene hadde ingen negative erfaringer fra arbeidet med kartleggingen. Tilstrekkelig opplæring er avgjørende for en vellykket innføring av rutinemessig kartlegging (16). Alle informantene hadde fått opplæring, noe som kan bidra til å forklare fraværet av negative erfaringer.

Opplevelsen av at EPDS gir tydelige rammer, og at verktøyet gir en god struktur for kartleggingen av mors psykiske helse, er et sentralt funn i studien. Innvendinger mot rutinemessig kartlegging av fødselsdepresjon vektlegger ofte uenigheter omkring cutoff-skårer og faren for feilaktig å kategorisere noen som deprimert (15, 20).

Funnene fra denne studien tyder på at helsesykepleiernes bruk av klinisk skjønn er viktig i situasjoner der instrumentet ikke fanger opp depresjon hos moren, og at rutinemessig kartlegging ved hjelp av Edinburgh-metoden bidrar til større oppmerksomhet på mental helse ut over selve kartleggingen av depresjon.

Metodediskusjon

Siden vi med vår psykologiske bakgrunn har en grunnholdning om at det er svært viktig å fokusere på fødselsdepresjon, diskuterte vi i forkant av intervjuene hvordan våre oppfatninger av tematikken, altså forforståelsen, kunne påvirke resultatene.

Under intervjuene spurte vi derfor om negative opplevelser knyttet til kartleggingen og søkte aktivt i analysene for å finne eksempler som gikk imot resultatene. En gjennomføring av et semistrukturert intervju vil ikke være ufeilbarlig. Flere feilkilder, som for eksempel et ønske om å framstille seg positivt, er til stede.

Kun åtte helsesykepleiere ble intervjuet, og vi kan ikke utelukke at et større utvalg ville gitt større variasjon i opplevelsene deres. At kartleggingen er universell og nedfelt i planen for kommunen, kan ha påvirket resultatene, og kommunens deltakelse i rekrutteringen kan ha gjort at informantene ikke følte de hadde tilstrekkelig konfidensialitet.

På tross av begrensningene ser vi at funnene samsvarer meget godt med liknende studier gjort på EPDS i Norge (19), noe som støtter opp om gyldigheten av studien.

Konklusjon

Helsesykepleierne opplevede at EPDS var en god ramme for å kartlegge fødselsdepresjon, men også for å sette søkelyset på mors psykiske helse generelt.

Innføring av obligatorisk kartlegging har gjort at de i større grad kan basere sine vurderinger på mer enn bare klinisk skjønn, noe som bidrar til at de identifiserer flere som har behov for hjelp.

Samtidig har funnene belyst at det er viktig at helsesykepleiere ikke frigjør seg fra magefølelsen og klinisk skjønn, da EPDS ikke alltid evner å avdekke alle tilfeller av nedstemthet hos mødre. Rutinemessig kartlegging med EPDS ser ut til å redusere barrierer mot å ta opp temaer knyttet til mental helse for helsesykepleierne.

Referanser

1.       Eberhard-Gran M, Slinning K, Rognerud M. Screening for barseldepresjon – en kunnskapsoppsummering. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2014;3:297–301.

2.       O'Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartum depression—a meta-analysis. International Review of Psychiatry. 1996;8(1):37–54.

3.       Cox J, Holden J, Henshaw C. Perinatal mental health: the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Manual. 2. utg. London: Royal College of Psychiatrist Publications; 2014.

4.       Slinning K, Eberhard-Gran M. Psykisk helse i forbindelse med svangerskap og fødsel. I: Moe V, Slinning K, Hansen MB, red. Håndbok i sped- og småbarns psykiske helse. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2010. s. 323–46.

5.       Eberhard-Gran M, Slinning K. Nedstemthet og depresjon i forbindelse med fødsel. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt; 2007.

6.       Lovejoy MC, Graczyk PA, O'Hare E, Neuman G. Maternal depression and parenting behavior: a meta-analytic review. Clinical Psychology Review. 2000;20(5):561–92.

7.       Junge C, Garthus-Niegel S, Slinning K, Polte C, Simonsen TB, Eberhard-Gran M. The impact of perinatal depression on children’s social-emotional development: a longitudinal study. Maternal and Child Health Journal. 2017;21(3):607–15.

8.       Liu Y, Kaaya S, Chai J, McCoy D, Surkan P, Black M, et al. Maternal depressive symptoms and early childhood cognitive development: a meta-analysis. Psychological Medicine. 2017;47(4):680–9.

9.       Goodman SH, Rouse MH, Connell AM, Broth MR, Hall CM, Heyward D. Maternal depression and child psychopathology: a meta-analytic review. Clinical Child and Family Psychology Review. 2011;14(1):1–27.

10.     Dåvøy GM. Skjønn er evident. Klinisk Sygepleje. 2007;21(3):21–8.

11.     Skard HK. Et vitenskapelig skjønn. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2017;54(3):294–300.

12.     Eells TD, Lombart KG, Kendjelic EM, Turner LC, Lucas CP. The quality of psychotherapy case formulations: a comparison of expert, experienced, and novice cognitive-behavioral and psychodynamic therapists. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2005;73(4):579.

13.     Noonan M, Galvin R, Doody O, Jomeen J. A qualitative meta-synthesis: public health nurses role in the identification and management of perinatal mental health problems. Journal of Advanced Nursing. 2017;73(3):545–57.

14.     Higgins A, Downes C, Monahan M, Gill A, Lamb SA, Carroll M. Barriers to midwives and nurses addressing mental health issues with women during the perinatal period: the mind mothers study. Journal of Clinical Nursing. 2018;27(9–10):1872–83.

15.     Harris L. Screening for perinatal depression: a missed opportunity. The Lancet. 2016;387(10018):505.

16.     Vik K, Aass IM, Willumsen AB, Hafting M. «It's about focusing on the mother's mental health»: screening for postnatal depression seen from the health visitors' perspective – a qualitative study. Scandinavian Journal of Public Health. 2009;37(3):239-45.

17.     Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. The British Journal of Psychiatry. 1987;150(6):782–6.

18.     Eberhard-Gran M, Eskild A, Tambs K, Schei B, Opjordsmoen S. The Edinburgh Postnatal Depression Scale: validation in a Norwegian community sample. Nordic Journal of Psychiatry. 2001;55(2):113–7.

19.     Glavin K, Ellefsen B, Erdal B. Norwegian public health nurses' experience using a screening protocol for postpartum depression. 2010;27(3):255–62.

20.     Eberhard-Gran M, Slinning K, Rognerud M. Screening for postnatal depression – a summary of current knowledge. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2014;134(3):297–301.

21. Ben-David V, Jonson-Reid M, Tompkins R. Addressing the missing part of evidence-based practice: the importance of respecting clinical judgment in the process of adopting a new screening tool for postpartum depression. Issues in Mental Health Nursing. 2017;38(12):989–95. DOI: 10.1080/01612840.2017.1347221 

22.     Cox J. Use and misuse of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS): a ten point ‘survival analysis’. Archives of Women’s Mental Health. 2017;20(6):789–90.

23.     Cuijpers P, Weitz E, Karyotaki E, Garber J, Andersson G. The effects of psychological treatment of maternal depression on children and parental functioning: a meta-analysis. European Child & Adolescent Psychiatry. 2015;24(2):237–45.

24.     Trondheim kommune. Temaplan. Svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen i Trondheim kommune 2019–2022. Tilgjengelig fra: https://www.trondheim.kommune.no/globalassets/10-bilder-og-filer/04-helse-og-velferd/jordmor/temaplan---svangerskaps--fodsels--og-barselomsorgen-i-trondheim-kommune-2019---2022.pdf (nedlastet 23.04.2020).

25.     Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet; 2009. IS-1561. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/voksne-med-depresjon/Voksne%20med%20depresjon%20%E2%80%93%20Nasjonal%20retningslinje%20for%20diagnostisering%20og%20behandling%20%20i%20prim%C3%A6r-%20og%20spesialisthelsetjenesten.pdf/_/attachment/inline/ed0d2ef2-da11-4c4e-9423-58e1b6ddc4d9:961cda6577d48345aa0d6fe9642b6b6acc2a6506/Voksne%20med%20depresjon%20%E2%80%93%20Nasjonal%20retningslinje%20for%20diagnostisering%20og%20behandling%20%20i%20prim%C3%A6r-%20og%20spesialisthelsetjenesten.pdf (nedlastet 16.04.2020).

26.     Lindahl V, Pearson JL, Colpe L. Prevalence of suicidality during pregnancy and the postpartum. Archives of Women’s Mental Health. 2005;8(2):77–87.

27.     Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology. 2006;3(2):77–101.

28.     Brennan PA, Hammen C, Andersen MJ, Bor W, Najman JM, Williams GM. Chronicity, severity, and timing of maternal depressive symptoms: relationships with child outcomes at age 5. Developmental Psychology. 2000;36(6):759.

29.     Netsi E, Pearson R, Murray L, Cooper P, Craske M, Stein A. The long term course of persistent and severe postnatal depression and its impact on child development. JAMA Psychiatry. 2017;75(3):247–53.

30.     Campbell SB, Brownell CA, Hungerford A, Spieker SJ, Mohan R, Blessing JS. The course of maternal depressive symptoms and maternal sensitivity as predictors of attachment security at 36 months. Development and Psychopathology. 2004;16(2):231–52.

Les også:
Bildet viser en nedstemt mor som sitter med babyen liggende på fanget
FØDSELSDEPRESJON: 10–15 prosent av mødre har depressive symptomer i barselperioden. Det er viktig at en fødselsdepresjon oppdages så fort som mulig, slik at kvinnen kan få tidlig hjelp. Illustrasjonsfoto: Ekaterina Demidova / Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Helsesykepleieres vurderinger av tidlig samspill mellom spedbarn og foreldre

Bildet viser en baby som får vaksine av en helsesykepleier. Moren holder babyen trygt i armene og har blikkontakt med barnet
OBSERVERER KVALITETEN: Helsesykepleierne vurderer blant annet hvordan blikkontakten er mellom foreldrene og barnet, og hvordan de trøster barnet etter vaksinasjon. Illustrative photo: Science Photo Library / NTB scanpix

De observerer blikkontakt, trøsting og atferd basert på erfaring uten å bruke anerkjente metoder. Også muligheten for fagutvikling, mange arbeidsoppgaver og tverrfaglig samarbeid påvirker vurderingene.

Forskning viser at barn er avhengige av å knytte seg til sine omsorgsgivere på en trygg måte for å kunne utvikle seg positivt. Barnets samspillserfaringer med omsorgsgiverne legger grunnlaget for hvilken tilknytningsstil barnet utvikler: trygg eller utrygg tilknytning. Hvilken tilknytningsstil barnet utvikler, vil påvirke både barnets utvikling og barnets helse (1-3).

Nyere hjerneforskning har gitt innsikt i hvor viktig barndomserfaringer er for hjernens utvikling, og kunnskap om traumers konsekvenser for hjernen har fått større betydning (1, 4, 5). Det er i løpet av barnets første leveår at dets tilknytning til omsorgsgiveren utvikles. (1–3). Tidlig innsats for å avdekke utfordringer når det gjelder samspill og avvikende tilknytningsutvikling, er derfor viktig. Avdekkes utfordringene tidlig, er det større sjanser for å reversere negative konsekvenser for barnet (5-7).

Helsestasjonen som arena

Helsestasjonstjenesten skal gi et universelt tilbud til alle barn før skolealder, og helsesykepleiere skal fylle en rekke ulike oppgaver. Helsesykepleieren møter nesten alle småbarnsforeldrene, og de skal ha et bredt søkelys på fysisk og psykisk helse. Temaet i denne artikkelen er helsesykepleieres vurderinger av det tidlige samspillet, som ligger til grunn for den følelsesmessige tilknytningen mellom foreldre og barn.

Helsesykepleieren har en unik mulighet til å vurdere og fremme utviklingen av en trygg tilknytning.

En av arenaene til helsesykepleierne er helsestasjonen, der hun eller han møter familier den første tiden når samspillet etableres. Helsesykepleieren har derfor en unik mulighet til å vurdere og fremme utviklingen av en trygg tilknytning. I en ellers spesialisert helsetjeneste med konkrete mandater skal helsesykepleieren jobbe helhetlig og bredt. Helsesykepleiernes arbeidsoppgaver har også endret seg mye i årenes løp, noe som krever ressurser både fra helsesykepleierne, fra kommunene og på nasjonalt nivå.

Tidligere forskning

Det er lite tilgjengelig forskning som beskriver konkret hva det innebærer for en helsesykepleier å skulle vurdere tidlig samspill. Naumann (8) så på hvorfor det var vanskelig å vurdere samspill, og på helsesykepleieres dilemmaer i arbeidet med i å avdekke omsorgssvikt. Ulland (9) undersøkte hvordan helsesykepleierne oppdaget og formidlet foreldre–barn-samspill og fant at helsesykepleierne hadde behov for kompetanseøkning.

Internasjonal forskning sier mye om hvor viktig samspill og tilknytning er, hva som observeres (10), og hvilke forskjellige metoder som brukes (11). Forskning beskriver hvordan tilknytningen kan styrkes, og hvilke metoder som kan ha positiv innvirkning på tilknytning og samspill gjennom støtte og oppfølging av risikogrupper og hjemmebesøksprogrammer (12–14).

Metodene for spedbarnsobservasjon som kan være aktuelle å overføre til en norsk helsesykepleierkonsultasjon, er NBO (Newborn Behavioral Observations) (15, 16) og ADBB (Alarm Distress Baby Scale) (17). NBO skal på en strukturert måte observere atferd og evne til tilpasning hos barn mellom 0 og 3 måneder (15), mens ADBB er utviklet for å vurdere sosial atferd og tegn på tilbaketrekningsatferd hos barn i alderen 0 til 2 år (17).

Hensikten med studien

Hensikten med studien var å beskrive praksisen til helsesykepleiere for å bidra til større forståelse av hvordan helsesykepleiere vurderer tidlig samspill mellom barn under 6 år og foreldrene deres. Følgende forskningsspørsmål ble derfor stilt i studien: «Hvilke observasjoner gjør helsesykepleiere av tidlig samspill», «hva gjør helsesykepleiere med sine vurderinger?» og «hvordan påvirker rammebetingelser helsesykepleiernes handlinger?»

Metode

Studien hadde et kvalitativt design med individuelle dybdeintervjuer. Vi valgte kvalitativ metode for å få større dybdeforståelse av hva helsesykepleiere observerer i praksis.

Utvalg

Informantene som deltok, ble valgt i henhold til et bekvemmelighetsutvalg, og rekrutteringen skjedde gjennom ledere for helsestasjonstjenesten. Alle de sju informantene var sykepleiere med videreutdanning som helsesykepleier. Inklusjonskriteriene var at de jobbet på helsestasjonen, hadde minst ett års yrkeserfaring og minimum 40 prosent stilling. Samtlige informanter var kvinner i alderen 39–60 år. De jobbet alle mellom 70 og 100 prosent i stilling som helsesykepleiere og hadde arbeidserfaring fra fem til 22 år.

To av informantene hadde ingen videreutdanninger utover helsesykepleierutdanningen, mens fem hadde andre videreutdanninger i tillegg. De jobbet i fem ulike kommuner i det samme fylket på Østlandet i Norge. Demografisk sett er kommunene forskjellige, både i størrelse, befolkningssammensetning og geografi. Innbyggertallet i kommunene varierte fra vel 4000 til 80 000 innbyggere.

Datainnsamling

Vi gjennomførte halvstrukturerte dybdeintervjuer med informantene i tidsrommet april til september 2015. Intervjuene ble gjort på informantenes arbeidssteder og varte mellom 60 og 90 minutter. De ble tatt opp på lydbånd og transkribert i etterkant. Intervjuguiden var utarbeidet på forhånd, med hovedspørsmål og underspørsmål i henhold til studiens hensikt og forskningsspørsmål. Informantene fikk anledning til å fortelle fritt med færrest mulig avbrytelser underveis. 

Dataanalyse

Vi analyserte intervjuene i henhold til Tjoras stegvis-deduktive induktive metode. Det transkriberte materialet ble kodet etter Tjoras koding med empirinære merkelapper og videre kategorisert (18). Empirien la grunnlag for kategoriene. Tabell 1 viser et utvalg av empirien.

Tabell 1. Empiri til hovedtemaene

Etiske forhold

Det var frivillig å delta i studien, basert på informert samtykke. Opplysningene er behandlet konfidensielt, og opplysningene i det transkriberte materialet er anonymisert. Intervjuene inneholdt ingen personopplysninger, og studien var derfor ikke meldepliktig til Norsk senter for forskningsdata (NSD). Lydopptakene er slettet i etterkant av studien.

Resultater

Resultatene viser at vurderingen av tidlig samspill er kompleks, med observasjoner, handlinger og rammebetingelser (figur 1).

Figur 1. Kompleksiteten i vurderingen av tidlig samspill

Alle de sju helsesykepleierne i studien fortalte at de observerer samspill i mange situasjoner, og at observasjonene starter fra første møte med familiene. En av informantene beskrev at «det er mange situasjoner en ser samspillet, hele tiden.» En annen sa at hun «ser på hele seansen, på uttrykket».

Helsesykepleierne fortalte at de observerer hvordan foreldre håndterer barnet sitt, hvordan de snakker med – og om – barnet sitt, og hvordan de trøster barnet. En informant sa at «godt samspill er når foreldre småprater med barnet, forstår barnet og roer barnet».

Informantene fremhevet at foreldrenes evne til å forstå barnet og deres sensitivitet for barnets emosjoner, var viktig. Eksempler er om foreldrene er opptatt av barnet, om de følger barnets utspill, og om de forstår barnets behov. En av informantene beskrev et godt samspill som «en god helhet, en rød tråd».

Observerer kvaliteten på trøsten

Informantene sa også at de observerer kvaliteten på trøsten foreldrene gir barnet etter vaksinasjon. De ser på foreldrenes handlinger, og hvordan de virker på barnet. Det kan være hvorvidt de gir kroppskontakt, hvordan de snakker til barnet, og hvorvidt barnet roer seg.

Godt samspill er at de trøster og tar barnet inntil seg.

Informant

En informant sa følgende: «Godt samspill er at de trøster og tar barnet inntil seg.» En annen sa dette: «Hvis det er en utrygg trøsting, blir mor veldig sånn, vet ikke hva hun skal gjøre . Du ser at hun er usikker, og at barnet akselererer i gråten. Men en mamma som er trygg på det [...] du ser at hun tar barnet godt, og at hun vet hvordan hun roer det, og barnet lar seg roe.» En tredje informant beskrev en observasjon på denne måten: «Hun [mor] lo da jeg vaksinerte og barnet gråt. Hvordan er det å bli ledd av når du har vondt?»

Observerer blikkontakt

Helsesykepleierne som ble intervjuet, fortalte at de observerer blikkontakt. De ser etter hvordan foreldre ser på barnet sitt, hvorvidt det er gjensidighet, hvor hyppig kontakten er, og hvor lett barnet gir blikkontakt til andre. En av informantene sa følgende om en mor: «Jeg ser hun sliter litt med øyekontakt med meg sånn i konsultasjon.» Videre beskrev informanten at denne moren også strevet med å møte barnets blikk, hvorpå hun sa til barnet: «Ikke se sånn på meg.»

Helsesykepleierne beskrev også observasjoner av barnets atferd. En informant sa som følger: «Hvordan barnet er, […] om barnet trygges i mammas arm, roer seg fort, eller om barnet virker utilpass. Ja, du ser det i hele vitaliteten. Du ser at barnet blir lykkelig for at mor svarer og er der.» To informanter beskrev smil som et eksempel på godt samspill: «Ser godt samspill når mor og barn stråler når de ser hverandre» og «godt samspill er gjensidig glede hos foreldre og barn.» En annen informant beskrev barnets lydproduksjon som tegn på det samme: «[…] disse kooing-lydene som bare er det herligste i verden.»

Når det gjelder strukturerte observasjonsmetoder av spedbarn, var det kun en av informantene som fortalte at hun bruker dem ved behov. Andre tilnærminger som ble brukt til familier med barn under seks måneder, er EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale), som er en metode for å screene psykiske helse (19). Fem av informantene fortalte at de brukte EPDS jevnlig.

Positiv forsterkning ved å beskrive godt samspill

Helsesykepleierne fortalte at når de observerer et godt samspill, beskriver de sine observasjoner til foreldrene for å støtte og forsterke det positive: «Du prøver å benevne det positivt så mor blir oppmerksom på det gode samspillet.» En informant mente at det er viktig å dele observasjonene: «Jeg tror på det å ikke bare ha det i hodet, men å dele det med dem. Gjennom møtene med foreldre tror jeg [det er] veldig viktig å sette ord på alt man både ser og gjør og tenker. Det å være ærlig på det man tenker, tror jeg er viktig. Når man er bekymret også, at man kan fortelle.»

Alle beskrev at de gir generell informasjon om temaet samspill, der målet er å gi den enkelte kunnskap for å ivareta sin egen helse (20). De fortalte at de vurderer samspillet flere ganger ved behov, gir råd og veiledning og er opptatt av å gi konkrete tilbakemeldinger til foreldrene. Alle informantene sa at de var opptatt av mors psykiske helse og foreldrenes egne livserfaringer.

Observasjoner ved utfordrende samspill

Informantene fortalte at de prøver å forstå hvor utfordringen ligger når de observerer et utfordrende samspill, og at det varierer hvilke handlinger de velger: «Hva du gjør i en konsultasjon, må du ta litt der og da», som en av dem sa. Alle informantene ga praksiseksempler på tettere oppfølging av familier, men ingen av dem var tydelige på hvem dette gjaldt. De fortalte at de henviser familien videre ved behov, at de kan henvise til tettere oppfølging på helsestasjonen, hos psykolog eller barnevernstjenesten.

Samtlige helsesykepleiere mente at det er viktig å bygge tillit og etablere en god relasjon med familiene, som de mente var en forutsetning for å vurdere samspillet: «For å få ta tak i det så må du bygge opp noen gode relasjoner. For har jeg ikke en god og trygg relasjon med foreldrene, så får jeg ikke gjort noe», som en av dem sa.

Tre av de sju informantene beskrev at det mest utfordrende er når de observerer samspillsutfordringer og foreldrene ikke deler deres oppfatning: «Noen ber om hjelp selv, og da er det jo ikke vanskelig. Men der hvor de føler at de ikke er enig med oss, da er det komplisert.»

Utfordringer i en travel hverdag

Alle de intervjuede helsesykepleierne beskrev en travel hverdag med mange oppgaver som skulle gjennomføres i konsultasjonene: «Du skal veie/måle, gi ny time, føre inn mål det du har veid og målt, du skal vise dem percentilskjema. Det er dyttet inn fryktelig mange tunge oppgaver på kort tid! Sånn at det er ikke enkelt å se det enkelte barn.»

Alle informantene fortalte at faglig utvikling var mest opp til dem selv. De hadde anledning til å sette av tid til faglig oppdatering, men gjorde det sjelden og brukte som regel tiden til andre oppgaver. De sa at de sjelden deltok på kurs, og søkte informasjon kun når de trengte det.

Tre av helsesykepleierne fortalte at de leste artikler de fikk av ledere, kolleger eller andre. Ingen av dem søkte imidlertid i databaser etter forskningslitteratur, selv om alle sa at de kunne det. En av helsesykepleierne som fikk jevnlig faglig veiledning, beskrev dette som viktig: «Det er helt utrolig, det er så kvalitetstid.»

Samarbeid med andre

Samtlige sa at de samarbeider tverrfaglig, men de beskrev samarbeidet ulikt. I de to minste kommunene beskrev informantene det som oversiktlig, men at det er snakk om gjennomsiktige miljøer, og at det er få å samarbeide med. Informantene fra de to største kommunene fortalte om større mulighet for samarbeid, men at det var uoversiktlige samarbeidsforhold.

Alle informantene beskrev at det foregår et systematisk samarbeid sammen med PPT og barnehager når det gjelder større barn. Samarbeidet er imidlertid ikke like systematisk når det gjelder barn under seks måneder.

Samarbeidet med barnevernstjenesten ble beskrevet som utfordrende.

Bortsett fra kolleger på helsestasjonen var barnevernstjenesten den instansen som alle informantene nevnte som samarbeidspartner. Samarbeidet ble imidlertid beskrevet som utfordrende. Kun en av de sju beskrev dette samarbeidet som overveiende positivt. Ord som enveiskommunikasjon, personavhengighet og lite tilgjengelighet ble brukt.

En av informantene beskrev at hun hadde alternative måter å få kontakt med barnevernet på: «[…] men klart at hvis man bare ikke gir seg […] går det an å formulere noe, kanskje på mail. Kan vi finne et tidspunkt hvor vi kan drøfte [...]»

To av helsesykepleierne fortalte at de synes det er utfordrende å drøfte saker med barnevernstjenesten, da miljøet er lite og gjennomsiktig. Konsekvensen av dette beskrev den ene av dem slik: «Det som er av bekymring, er jo det at det er tette skott mellom barnevernet. Da jobber vi liksom i hver vår verden. Det blir jo ikke bra for barnet.»

Diskusjon

Funnene fra undersøkelsen viser at alle informantene både observerer foreldrenes atferd, barnets atferd og det som skjer mellom foreldrene og barnet. Observasjonene de gjør, er langt på vei sammenfallende med hva forskning beskriver som viktige, grunnleggende faktorer for barnets utvikling (1–3, 21–23). At informantene er opptatt av morens psykiske helse og foreldrenes egne barndomserfaringer, er også i tråd med forskningen, som viser at psykisk helse har stor betydning for foreldrenes atferd overfor barnet sitt (3, 19, 24, 25).

Alle helsesykepleierne sa også at de er opptatt av å observere hvordan foreldrene trøstet barnet sitt ved vaksinering. Oppmerksomhet på trøst er viktig og beskrives i studien til Klette (2), som viste sammenhenger mellom trøstens kvalitet og foreldrenes evne til å fremme en trygg tilknytning hos barnene sine.

Brukte lite systematiske metoder for observasjon

Det finnes tilgjengelig systematiske metoder for observasjon av spedbarn (15, 17, 26, 27), men få av dem ble brukt av undersøkelsens informanter. Årsaken til at metoder ikke brukes, er tilsynelatende sammensatt, men tid synes å spille en rolle. En konsultasjon varer normalt rundt 30 minutter og inneholder mange oppgaver (20). Det er lite tid til hver enkelt, og samtidig krever de aktuelle observasjonsmetodene nettopp tid til rådighet.

Metoder for systematisk spedbarnsobservasjon må følgelig tilpasses helsestasjonskonteksten, og få studier har til nå sett på dette. Det krever også både tid, vilje og økonomi å implementere nye metoder. Lite faglig oppdatering innebærer også at det er vanskelig å få kunnskap om de metodene som finnes. Helsesykepleierne i denne undersøkelsen brukte som nevnt få anerkjente metoder. De uttrykte heller ikke savn etter flere, samtidig som de beskrev at det var utfordrende å sette ord på samspill som de opplevde som vanskelig.

Observasjonene påvirker handlingen

Informantene sa at de velger sine handlinger ut fra det de observerer. Når de ser positive samspill, støtter de foreldrene for å forsterke det positive. Observerer de derimot utfordringer i samspillet, kartlegger de videre for å finne ut hvor utfordringen ligger. Hvilke handlinger de velger, fremstår imidlertid som noe tilfeldig.

Handlingene synes også å være betinget av tilbud i den aktuelle kommunen, og ikke bare av konkrete observasjoner. Denne «tilfeldigheten» når det gjelder handlinger, beskrives også av Neumann (8), som fant at helsesykepleiere ofte velger uformelle og uoffisielle handlingsstrategier når de er bekymret.

De intervjuede helsesykepleierne fortalte at de syntes det var vanskelig å handle når de var bekymret for et barn, men foreldrene ikke var enige eller ønsket hjelp. De beskrev ikke konkret hva som gjorde det vanskelig, men det kan både handle om kompetanse og om rammebetingelser.

Helsesykepleiere må selv avgjøre om observasjonene gir så stor bekymring at de utløser opplysningsplikt eller ikke (28). I denne undersøkelsen virker det som om avgjørelsen om hvorvidt bekymring utløser opplysningsplikten, blir tatt ut fra helsesykepleierens subjektive vurdering.

Vurderingene påvirkes av flere faktorer

Studien kan tyde på at det ikke er én faktor alene som påvirker helsesykepleiernes handlinger når det gjelder det tidlige samspillet. Neumann (8) fant at helsesøstres vurderinger påvirkes av flere faktorer samtidig: private erfaringer og referanserammer, profesjonelt blikk og kunnskap samt strukturelle begrensninger.

Alle informantene sa at lav bemanning, mange arbeidsoppgaver og varierende tverrfaglig samarbeid var utfordrende. De beskrev også at faglig oppdatering var mye opp til dem selv, og ble ofte bortprioritert i en travel arbeidsdag. Helsesykepleiere har krav på seg til å være oppdatert på mange områder, jamfør helsepersonelloven § 4 (28). Å være faglig oppdatert krever både innsats hos den enkelte helsesykepleieren, men også kunnskap om hvilken kompetanse det er behov for.

Alle informantene sa at lav bemanning, mange arbeidsoppgaver og varierende tverrfaglig samarbeid var utfordrende.

I henhold til helsepersonelloven har arbeidsstedet ansvaret for å organisere tjenesten slik at helsepersonellet kan oppfylle forsvarlighetskravet (28). I motsetning til andre spesialfelt innen sykepleiefaget finnes det heller ikke et nasjonalt kompetansesenter som er spisset kun for helsesykepleiere (29). Et slikt kompetansesenter kunne bidratt til kvalitetssikring av tjenesten i tillegg til tverrfaglige kompetansesentre, som for eksempel Regionsenter for barn og unges psykiske helse (RBUP).

Studiens begrensninger

Studien er liten og avgrenset, og det er ikke mulig å generalisere på bakgrunn av funnene. Vår egen forforståelse som helsesykepleiere kan også ha påvirket studien, både positivt og negativt. Kjennskap og nærhet til praksisfeltet kan være positivt med tanke på innsikt, men kan også føre til forutinntatthet om resultatene.

Konklusjon

Det er av stor betydning at helsesykepleiere kan vurdere tidlig samspill mellom barn og foreldre, og at hun eller han kan bidra ved samspillsutfordringer. Denne undersøkelsen tyder på at helsesykepleieres vurderinger av tidlig samspill er kompleks, idet de består av observasjoner, handlinger og rammebetingelser (figur 1).

Observasjonene som gjøres av helsesykepleierne, fremstår som relevante sett i lys av eksisterende forskning, men de er ikke satt i noe klart system. Selv om det finnes flere aktuelle systematiske metoder for å observere samspill med spedbarn, brukte ingen av de intervjuede helsesøstrene disse metodene i arbeidet sitt.

Det synes også som at helsesykepleiernes handlinger ofte er avhengige av kommunens tilbud. I tillegg tyder undersøkelsen på at rammer for faglige oppdateringer og tverrfaglig samarbeid i sterk grad påvirker hva som blir gjort i forbindelse med bekymringsvekkende samspill.

På bakgrunn av undersøkelsen ser det ut til at det er behov for systematisk arbeid på flere plan. På den ene siden er det behov for at praksisfeltet øker bevisstheten rundt forsvarlighetskravet og faglige oppdateringer. Helsesykepleierutdanningen bør på sin side gi mer kunnskap om praktiske observasjonsmetoder som kan benyttes.

Når det gjelder videre forskning, er det behov for en større kartleggingsundersøkelse for å se på hvordan helsesykepleiere generelt vurderer tidlig samspill, og hva de gjør på grunnlag av sine vurderinger.

Referanser

1.      Hart S, Schwartz. Fra interaksjon til relasjon: tilknytning hos Winnicott, Bowlby, Stern, Schore og Fonagy. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2009.

2.      Klette T. Tid for trøst: en undersøkelse av sammenhenger mellom trøst og trygghet over to generasjoner. Oslo: Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo; 2007. NOVA-rapport 17/2007.

3.      Bowlby J. En sikker base: tilknytningsteoriens kliniske anvendelser. Frederiksberg: Det lille forlag; 1994.

4.      Schore AN. Affect regulation and the origin of the self: the neurobiology of emotional development. New York: Routledge; 2015.

5.      Steinsvåg PØ, Heltne U. Barn som lever med vold i familien: grunnlag for beskyttelse og hjelp. Oslo: Universitetsforlaget; 2011.

6.      Killén K. Barndommen varer i generasjoner: forebygging er alles ansvar. Oslo: Kommuneforlaget; 2013.

7.      Kvello Ø. Barn i risiko: skadelige omsorgssituasjoner. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2010.

8.      Neumann CB. Helsesøstres dilemmaer: kategoriseringer, tvil og grensefigurer. Tidsskrift for psykisk helsearbeid. 2008;5(3):268–77.

9.      Ulland E. Hvordan oppdager og formidler helsesøstrene et godt samspill mellom foreldre og barn i alderen 0–3 år? (Masteroppgave.) Göteborg: Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap; 2005.

10.    Grossmann KE, Bretherton I, Waters E, Grossmann K. Maternal sensitivity: observational studies honoring Mary Ainsworth’s 100th year. Attachment & Human Development. 2013;15 (5–6):443–7.

11.    Tryphonopoulos PD, Letourneau N, DiTommaso E. Caregiver–infant interaction quality: a review of observational assessment tools. Comprehensive Child and Adolescent Nursing. 2016;39(2):107–38.

12.    Deatrick JA, Kearney MH, York R. Effects of home visits to vulnerable young families. Journal of Nursing Scholarship. 2000;32(4):369–75.

13.    Horowitz JA, Murphy CA, Gregory K, Wojcik J, Pulcini J, Solon L. Nurse home visits improve maternal/infant interaction and decrease severity of postpartum depression. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing. 2013;42(3):287–300.

14.    Wu YC, Leng CH, Hsieh WS, Hsu CH, Chen WJ, Gau SSF, et al. A randomized controlled trial of clinic-based and home-based interventions in comparison with usual care for preterm infants: Effects and mediators. Research in developmental disabilities. 2014;35 (10):2384–93.

15.    Brazelton TB, Nugent JK, red. Vurdering av nyfødte barns adferd: neonatal behavioral assessment scale. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2013.

16.    Myers BJ. Early intervention using Brazelton training with middle-class mothers and fathers of newborns. Child Development. 1982;53(2):462–71.

17.    Puura K, Mäntymaa M, Luoma I, Kaukonen P, Guedeney A, Salmelin R, et al. Infants' social withdrawal symptoms assessed with a direct infant observation method in primary health care. Infant Behavior and Development. 2010;33(4):579–88.

18.    Tjora AH. Kvalitative forskningsmetoder i praksis. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2012.

19.    Eberhard-Gran M, Slinning K, Rognerud M. Screening for barseldepresjon – en kunnskapsoppsummering. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2014;134(3):297–301.

20.    Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje: Helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Oslo; 2019. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten (nedlastet 09.09.2019).    

21.    Mesman J, Emmen RA. Mary Ainsworth's legacy: a systematic review of observational instruments measuring parental sensitivity. Attachment & Human Development. 2013;15 (5–6):485–506.

22.    Pederson DR, Bailey HN, Tarabulsy GM, Bento S, Moran G. Understanding sensitivity: lessons learned from the legacy of Mary Ainsworth. Attachment & Human Development. 2014;16(3):261–70.

23.    Bretherton I. Revisiting Mary Ainsworth’s conceptualization and assessments of maternal sensitivity-insensitivity. Attachment & Human Development. 2013;15 (5–6):460–84.

24.    Santos H, Yang Q, Docherty SL, White-Traut R, Holditch-Davis D. Relationship of maternal psychological distress classes to later mother–infant interaction, home environment, and infant development in preterm infants. Research in Nursing & Health. 2016;39(3):175–86.

25.    Vik K, Aass IM, Willumsen AB, Hafting M. «It's about focusing on the mother's mental health»: screening for postnatal depression seen from the health visitors' perspective – a qualitative study. Scandinavian Journal of Public Health. 2009;37(3):239–45.

26.    Tryphonopoulos PD, Letourneau N, Ditommaso E. Attachment and caregiver–infant interaction: a review of observational-assessment tools. Infant Mental Health Journal. 2014;35(6):642–56.

27.    Killén K, Klette T, Arnevik E. Tidlig mor-barn-samspill i norske familier. Tidsskrift for Norsk psykologforening. 2006;43(7):694–701.

28.    Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64/%C2%A7amp;#%C2%A7amp (nedlastet 09.09.2019).

29.    Norsk Sykepleierforbund, Landsgruppen av helsesøstre. Nasjonalt kompetanse- og utviklingssenter for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. En idé- og planskisse. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/Content/254457/NASJONALT%20kompetansesenter%20%20Presentasjon%20(2).pdf (nedlastet 09.09.2019).