Faste fastleger

Sist gang jeg besøkte legesenteret hvor min fastlege holder til, var venteværelset plutselig utstyrt med en diger betalingsmaskin. Da legen var ferdig med meg, trykket hun et ark i hendene mine. Det hadde en strekkode og kunne skannes i maskinen­ ved utgangsdøra. Straks lyste det skyldige beløpet opp på displayet. Inn med bankkortet, slå koden og vips så var egenandelen inne på legens konto.

Gjennom egenandelen for konsultasjoner og behandling ­bidrar vi alle til fastlegens butikk. Største bidragsyter til fastlegens inntekter er likevel det offentlige. Cirka en fjerdedel kommer fra kommunen, mens tre fjerdedel kommer fra staten gjennom takster og refusjoner. Jo flere pasienter fastlegen har på listen sin, og jo flere som behandles, desto bedre blir butikken. 

Fastlegeordningen er innbringende for legene. Men så må de også jobbe hardt for det. En lege kan ha opp til 2500 pasienter på listen, men gjennomsnittet ligger på cirka halvparten. Mange­ av listepasientene vil sjelden komme innom, men hvis alle blir forkjølet på én gang, blir det hektisk. 

Lukrativ 

Dekningen av fastleger er god sammenliknet med mange andre land. Siden ordningen ble etablert i 2001 har antallet fastleger steget jevnt og trutt. I 2014 var det cirka 4700.

Hvor lukrativ en fastlegepraksis er, blir tydelig når vi ser på summene som nye fastleger må ut med for å kunne overta en praksis med tilhørende pasientliste. «Inngangsbilletten» ligger på gjennomsnittlig 700–800 000 kroner, men noen­ ligger­ på langt over én million. Hva man egentlig betaler for, er ikke ­tindrende klart. De nye fastlegene betaler den fra­tredende ­legen en slags kompensasjon for arbeidet vedkommende har gjort med å bygge opp praksisen, inkludert investeringer i ­materiell og utstyr. Men litt stygt sagt betaler de for å få en liste med pasienter som skal gi dem solide inntekter i årene som følger. 

Nå er det i utgangspunktet ikke noe galt i at pasienter er forretning og at legene søker en slags avkastning fra sin praksis når de slutter. Mens sykehuslegene alltid har vært ansatt i ­offentlig virksomhet, har legene ute i kommunene primært jobbet som selvstendig næringsdrivende. Fastlegeordningen er bare en videreføring av en historisk praksis. Den har ikke prinsipielt rokket ved legen som «privat» aktør, men har forsøkt å stille noen krav til vedkommende i bytte mot relativt lukrative pasientlister. Fastlegen ble fra 2012 forpliktet til å gjøre en innsats på legevakten og delta i andre kommunale­ ­aktiviteter. Men mange steder har det skjedd motvillig, og ­legene har vært kreative i sine forsøk på å tilbringe mest ­mulig tid i egen praksis.

Mindre lukrativ 

Mange pasienter er fornøyd med sin fastlege. Men de gode skussmålene stammer i hovedsak fra de ­friskeste blant oss, altså de som ikke trenger legehjelp i utrengsmål. Syke eldre med flere diagnoser, kronikere, psykisk ut­viklingshemmete og personer med psykiske problemer har ikke fått nyte like godt av fastlegene. Det har sammenheng med at disse pasientgruppene har vært mindre lukrative for fast­legene, som tjener mer på pasienter som bare er innom en gang iblant. Blir pasientene for krevende, blir de enten overlatt til den kommunale pleie- og omsorgstjenesten – eller videresendt til spesialisthelsetjenesten. 

Mens fastlegene lever godt på sine lister, har det kommunale­ apparatet i årevis knirket i sammenføyningene. Rådmennene skal innfri forventningene som ligger i samhandlingsreformen. Det skal drives forebygging og helsefremmende arbeid. Men kommunene sliter med altfor lite kompetanse i egne rekker, mens de har manglet sanksjonsmulighetene mot leger med apati mot «kommunale» oppgaver. 

Nøkkelrolle

Siden mesteparten av kostnadene ved fastlegeordningen dekkes av staten, og ikke av kommunen, har fastlegens nøkkelrolle i primærhelsetjenesten ikke vært truet. Men samfunnsøkonomisk ville det vært rimeligere om kommunalt ansatte jordmødre, helsesøstre og sykepleiere gjorde mer av fastlegens jobb.

Mange har derfor med spenning sett fram mot regjeringens melding om primærhelsetjenesten. Meldingen, «Nærhet og helhet», inneholder mange gode nyheter for sykepleiere. Helse­ministeren vil bygge opp «primærhelseteam» rundt ­pasienter som trenger bred faglig oppfølging. Her vil sykepleierne få sin naturlige plass. De vil få mulighet til å innta helt nye og spennende roller i primærhelsetjenesten.

Profesjonene vil ikke ­lenger «eie» bestemte oppgaver, og pasientenes behov vil stå mer i sentrum. 

Høies grep 

Helseminister Bent Høie fastlegekontoret, helsestasjonen, sykehjemmet og fysioterapeuten samarbeider alt for dårlig slik det er i dag. Statsrådens grep er nå å etablere tverrfaglige team rundt pasienten Her skal fastlegen ha det medisinskfaglige ansvaret, men regjeringen åpner for at andre enn fastlegen kan inneha funksjonen som «virksomhetsleder». Det er et prisverdig initiativ.

Med meldingen varsler helseministeren at fastlegen i framtiden kan bli noe mindre sentral enn det legene selv forestiller seg. Her er likevel mye uavklart. Legeforeningen var raskt ute med å fastslå at fastlegen fortsatt skal ha en koordinerende rolle og den medisinskfaglige ledelsen. De vil helst at fastlegene skal være navet i systemet som alle andre spinner rundt. 

Fast ansatte fastleger

Spør du meg vil mange vakre ord om team-organisering og tverrfaglighet i meldingen være fullstendig bortkastet om ikke myndighetene gjør noe ­grunnleggende med fastlegeordningen. Det er et paradoks at ­kommunene ikke i større grad skal kunne styre legene i den ­retningen samhandlingsreformen peker. Et nytt finansieringssystem må derfor på plass for å sørge for at alle i primærhelsetjenesten drar i samme retning.

Hadde det vært opp til meg, hadde jeg helt enkelt gjort det mindre attraktivt å være fast­lege i Norge, og brukt pengene til å finansiere en tjeneste der beslutningene ble tatt uten privatøkonomiske hensyn. 
barth.tholens@sykepleien.no