Vet du at blodposen er til din pasient?

Helsetilsynet har gjennom tilsyn avdekket at kompetanse, opplæring og gode rutiner kan forhindre de aller fleste alvorlige hendelser som oppstår i forbindelse med blodtransfusjon. Det er viktig å ta lærdom av dette slik at du som sykepleier ikke havner i en situasjon som skader pasienten og som senere vil kunne forfølge deg i lang tid.

I august 2016 publiserte Sykepleien en artikkel som omhandlet svikt i forbindelse med blodtransfusjon. Artikkelen pekte på at feiltransfusjoner forekommer jevnlig, og at dette i mange tilfeller skyldes svikt i identitetskontrollen rett før transfusjon. Statistikk fra meldesystemet for blodgiving og blodtransfusjon, Hemovigilans, og erfaring fra alvorlige hendelser meldt til Helsetilsynet, har vist nettopp dette.

Kan få alvorlige konsekvenser

Feiltransfusjon skyldes sjelden svikt i blodbankens rutiner, men at pasienten mottar feil blod ved de kliniske avdelingene. Transfusjon av feil blod kan få alvorlige konsekvenser for pasienten og i verste fall ta liv. Dette er svikt som i mange tilfeller kunne vært unngått med opplæring og gode rutiner.

Med bakgrunn i denne kunnskapen valgte Helsetilsynet i 2014 at rutiner for transfusjon på de kliniske avdelingene skulle være tema for våre tilsyn. Helsetilsynet har gjennomført 24 tilsyn der vi undersøkte transfusjonspraksis ved landets 19 helseforetak og ved fem private sykehus. Mange helseforetak består av flere sykehus, og vi har besøkt totalt 166 kliniske avdelinger fordelt på 61 sykehus.

God transfusjonspraksis

Pasientene skal trygt kunne motta blod i Norge. Samtidig vet vi at der mennesker er involvert, blir det aldri feilfritt. Det er derfor viktig å ha gode sikkerhetsbarrierer som fanger opp og gir mulighet for korreksjon før det svikter.

For pasienter som er avhengige av transfusjon, er det aller viktigste at blodet er tiltenkt og individuelt kvalitetssikret til nettopp ham eller henne. Helsepersonell kan sikre dette ved alltid å kontrollere pasientens identitet ved bestilling og henting av blod, og ikke minst, rett før hver eneste transfusjon.

Må dobbeltkontrollere

I rundskriv IS7/2015 skriver Helsedirektoratet at for legemiddelhåndtering bør dobbeltkontroll innføres på de trinnene i legemiddelhåndteringsprosessen der risikoanalysen avdekker stor risiko for svikt, og der dobbeltkontroll er et tiltak som kan bidra til å redusere risikoen. Forskrift om legemiddelhåndtering definerer dobbeltkontroll på følgende måte:

«To personer som hver for seg og ved å signere, manuelt eller elektronisk, bekrefter at en oppgave er utført korrekt, og i henhold til eventuelt fastsatt prosedyre. En automatisert elektronisk kontroll kan benyttes dersom den er likeverdig med en manuell kontroll.»

Blod til transfusjon er ikke definert som legemiddel, men risiko ved en feiltransfusjon er stor og kan sammenliknes med svikt i legemiddelhåndteringen. Helsetilsynet mener derfor at dobbeltkontroll av pasientens identitet mot blodpose og følgedokumenter bør utføres hos pasienten umiddelbart før transfusjonen starter. Om mulig, kontrolleres pasientidentiteten både ved kontroll av pasientens armbånd og ved at pasienten selv oppgir sitt navn og fødselsnummer.

Fant lovbrudd

Helsetilsynet konkluderte med lovbrudd knyttet til identitetskontroll i forbindelse med transfusjon ved 17 av de 24 virksomhetene vi gjennomførte tilsyn med:

19 av virksomhetene hadde prosedyrer som tydelig beskrev at dobbeltkontroll skulle utføres ved pasientens seng umiddelbart før transfusjon. Ved 13 av disse virksomhetene ble ikke prosedyren fulgt i praksis.

Fem av virksomhetene hadde prosedyrer der beskrivelse av identitetskontrollen var uklar. Ved fire av disse virksomhetene ble identitetskontroll gjennomført på en måte vi vurderte som uforsvarlig.

Les: Blodoverføring: Gjør ikke den siste, avgjørende kontrollen

Uforsvarlig praksis

En virksomhet utførte identitetskontroll ved å kontrollere blodpose og følgedokumenter mot pasientens identitet inne på vaktrommet. Pasientenes armbånd hang rutinemessig på vaktrommet og ble brukt ved kontroll av pasientidentiteten. Etter kontrollen tok sykepleier med seg blodposen inn til pasienten og startet transfusjon uten ytterligere identitetskontroll.

En annen virksomhet opplyste at deres polikliniske pasienter var gjengangere på avdelingen. Sykepleier mente at hun kjente pasientene så godt at det ville virke uhøflig om det ble bedt om navn og fødselsdato før transfusjon. Transfusjon ble derfor rutinemessig startet opp uten identitetskontroll av pasienten mot blodpose og følgeseddel.

Varsler til Helsetilsynet

Ved behandling av en alvorlig skadd pasient, besluttet legen at pasienten skulle transfunderes øyeblikkelig. Pasienten fikk flere enheter kriseblod. Kriseblod skal være av blodtype O. Ved denne hendelsen ble ikke alle blodposene kontrollert umiddelbart før transfusjon, og det viste seg i ettertid at en av posene inneholdt blod av type A.

En annen lege ordinerte transfusjon til en pasient med lav hemoglobin. Ved bestilling av blod ble rekvisisjonen påført navnet til en annen pasient. Blodbanken klargjorde blod til den andre pasienten i henhold til bestillingen. Sykepleier hentet og transfunderte blodet til den opprinnelige pasienten, uten å kontrollere pasientens identitet mot blodposen.

Hvordan hindre svikt?

Sikker identitetskontroll skal gjøres av hensyn til pasienten. Sikker identitetskontroll er også et tiltak for å verne helsepersonell. Det kan oppleves krevende og vanskelig for en sykepleier å være involvert i en hendelse som får fatale konsekvenser for pasienten. Ledelsen ved enhver virksomhet som gjennomfører transfusjoner, må derfor legge forholdene til rette for at transfusjoner foregår på sikrest mulig måte. Dette kan blant annet gjøres ved god opplæring, oppdatering av kompetanse og gode rutiner for identitetskontroll i forbindelse med transfusjon.  

Helsetilsynet anbefaler at virksomhetene sikrer trygg transfusjon ved å innføre sikkerhetsbarrierer for å hindre at feil får fatale konsekvenser for pasienten. Eksempler på sikkerhetsbarrierer kan være:

• Sørge for at alle som utfører transfusjoner har riktig og oppdatert kompetanse inkludert kunnskap om at hensikten med identitetskontroll før transfusjon er samsvar med blodpose, følgedokumenter og pasient.
• Sikre at alle som transfunderer kriseblod har tilstrekkelig kunnskap om nødvendige kontrollrutiner.
• Sikre at blod blir bestilt til riktig pasient ved å kontrollere bestillingen mot skriftlig ordinasjon fra lege.
• Sikre at rett blod blir hentet ved å kontrollere blod og følgeseddel mot medbrakt dokumentasjon som viser pasientens identitet.
• Sikre at pasienten mottar rett blod ved å utføre korrekt dobbeltkontroll umiddelbart før transfusjon. Ved transfusjon av flere enheter: gjenta identitetskontroll umiddelbart før transfusjon av hver eneste blodpose.
• Overvåke pasienten ved oppstart av transfusjon for hver eneste blodpose.
• Sikre at alle som transfunderer blod har kunnskap om transfusjonsreaksjoner.
• Dokumentere hvordan og av hvem identitetskontrollen er utført.