Blodoverføring: Gjør ikke den siste, avgjørende kontrollen

Blod redder liv, men feil blod kan i verste fall ta liv. Et tilsyn med 19 helseforetak og fem private sykehus viser at ikke alle kontrollerer pasientens identitet på riktig måte, rett før de starter blodoverføring.

Identitetskontroll er foretatt på vaktrom eller medisinrom, men gjøres ikke alltid ved pasientsengen. Selv om de fleste virksomhetene har prosedyre for at slik kontroll skal gjøres.

Les: Vet du at blodposen er til din pasient?

Strengt regulert

– Den siste identitetskontrollen er aller siste barriere, understreker fagsjef Tone Blørstad i Statens helsetilsyn.

– Derfor må den være sikker.

Håndtering av blod er strengt regulert gjennom Blodforskriften, og Statens helsetilsyn fører tilsyn med at den blir fulgt. Men forskriften regulerer bare arbeidet inne på blodbanken, og stopper ved utlevering av blodet. Mens erfaring tilsier at de fleste feilene som får konsekvenser for pasienten, begås der blodet gis, ute i de kliniske avdelingene.

Derfor besluttet Helsetilsynet at det var riktig å utvide tilsynsområdet. De la særlig vekt på hvordan sykehusene sikrer at blod blir gitt til riktig pasient.

Ledelsen har ansvaret

– Inne på blodbankene er sikkerhetsbarrierene gode, så der gjøres det sjelden feil som får alvorlige konsekvenser for pasienten, bekrefter seniorrådgiver Elisabeth Try Valø.

Som Tone Blørstad har hun vært med på flere av tilsynene. De har vært ute på kliniske avdelinger over hele landet, og intervjuet sykepleiere og simulert transfusjoner.

– Vi har fulgt sykepleiere fra de henter blod, kontrollerer det, og til de tar det med inn på et fiktivt pasientrom. På den måten ser vi hva de gjør i praksis, sier Valø.

Hun presiserer at det er ledelsens ansvar å ha prosedyrer for transfusjoner, og å sørge for at de etterleves.

Føler de kjenner pasientene

Tilsynene viser at sykepleierne er gode til å gjøre den første kontrollen, der de kontrollerer blodposen mot transfusjonsskjemaet til pasienten. Men at den andre kontrollen, inne hos pasienten, ikke alltid blir gjort.

Elisabeth Try Valø erfarer at den kan oppleves tidkrevende i en travel hverdag.

– Sykepleierne har mye å gjøre, og ofte kjenner de pasientene. Det kan være de har stelt en pasient en hel uke, og allerede gitt blod flere ganger tidligere. De kan oppleve det som unødvendig, og kanskje litt ubehagelig, å spørre pasienten hvem han eller hun er.

Hun understreker at de ikke tror kontrollen droppes av vond vilje.

Avbrytelser øker risiko for feil

Ut fra meldinger Helsetilsynet får når feil har skjedd, ser det ut som forstyrrelser under transfusjon kan gjøre at kontrollen glipper.

– Typisk er et hektisk vaktskifte, der én starter og neste kommer inn, sier Valø.

De ser også at mellomlagring på vaktrom øker risikoen for feil. Altså at posen blir kontrollert, men blir liggende før den tas med inn til pasienten.

– Da er ikke sykepleierne til stede i oppgaven. Den blir avbrutt, og sykepleierne får ikke være i situasjonen til den er ferdig.

Ren flaks at det går bra

Tall fra Hemovigilans, meldesystemet for blodgivning og transfusjon, viser at antall transfusjoner der pasienter får blod andre skulle hatt, holder seg stabilt med i snitt ti tilfeller i året.

– Når pasienter får blod som skulle vært gitt til en annen, skyldes det alltid feil som er gjort ved sengen, sier Øystein Flesland i Hemovigilans.

– Men det kan være gjort andre feil i tillegg.

For eksempel ved bestilling av blod, eller ved utlevering fra blodbanken.

– I de fleste tilfellene går det heldigvis bra, fordi det er mange med samme blodtype.

Med andre ord: Ren flaks gjør at pasienten ikke får noen mén av en potensielt livstruende feil.

Men ikke alle har flaksen på sin side. Siden 2004 har fire mennesker dødd etter å få ha fått blod de ikke skulle hatt. Om feil blod var eneste årsak til dødsfallene, er uvisst. Noen av pasientene var svært alvorlig syke.

Forbyttet poser

I Hemovigilans sin rapport fra 2016 og 2017, er det tre eksempler på at pasienter som fikk alvorlige eller livstruende reaksjoner fordi de fikk feil blod. En døde.

Et eksempel der det heldigvis gikk bra, kan illustrere hvor lett det kan være å gjøre feil: To pasienter på samme rom skulle ha blodoverføring samtidig. De skulle ha to poser hver. Fire blodposer kom til avdelingen, og ble sjekket av to personer opp mot transfusjonsjournal. De første blodposene ble hengt opp på stativ utenfor medisinrommet, og trillet inn på pasientrommet.

Sykepleier kontrollerte identiteten til pasientene og startet blodoverføringene, som gikk uten komplikasjoner. Men da sykepleier skulle henge opp pose nummer to, tok hun feil pose til den første pasienten. Hun sjekket ikke pasientens identitet. Hun sjekket heller ikke identiteten da hun hang opp pose nummer to til den andre pasienten. Pasientene fikk altså hverandres blod.

Etter fem til åtte minutter fikk pasient to symptomer som blant annet kvalme, frysninger, rask puls og blodtrykksfall. Transfusjonen ble avsluttet, lege kontaktet og pasienten fikk behandling og tett overvåkning. Symptomene ga seg raskt etter at transfusjonen var avsluttet, men pasientene hadde vedvarende redusert allmenntilstand og nyresvikt. Det er ikke kjent om pasienten fikk varige mén.

Pasient en fikk nesten hele pose nummer to, men fikk ingen bivirkninger.

Ikke noe alle sykepleiere gjør ofte

Øystein Flesland peker på at det å kontrollere identiteten til pasienten er en enkel rutine.

– Hvorfor blir den da ikke utført?

– Stadig nye ansatte som må læres opp, er én forklaring, tror han.

– I tillegg er ikke dette noe de fleste gjør veldig ofte, og i noen situasjoner haster det veldig å få gitt blod. Da kan det skje feil.

Flesland har stor tro på å løse utfordringen med teknologi.

– Å innføre elektronisk identitetskontroll er noe vi i Hemovigilans har anbefalt lenge, sier han.

– Er det for travelt, vent!

Tone Blørstad og Elisabeth Try Valø i Helsetilsynet sier de ikke er veldig overrasket over at det glipper på siste kontroll.

– Vi har jo fulgt med på statistikk og tilsynssaker, sier de.

Men de opplever økt bevissthet rundt det som kan være farlig ved transfusjoner. De har fått mange tilbakemeldinger om at ansatte opplever tilsynene som nyttige.

Ikke alle er enige i at det er nødvendig med dobbeltkontroll inne hos pasienten, altså at to sykepleiere kontrollerer identiteten på blodposen opp mot pasienten. Hva med når det er midt på natt, kan de innvende. Eller veldig travelt?

– Hvis det er veldig travelt, tenker jeg at man kan vente, sier Tone Blørstad.

– De aller fleste transfusjoner er ikke akutte.

Alltid, alltid kontroller identitet

Hun opplever en økt bevissthet rundt det som kan være farlig under en transfusjon. Men understreker at det er trygt å få blod i Norge.

– De som trenger blod, skal ha blod, supplerer Elisabeth Try Valø.

– Men for å gjøre det enda tryggere, må sykehusene bli bedre på identitetskontroll før transfusjon.

– Sjekk alltid identiteten rett før transfusjon, sier Tone Blørstad.

– Selv om blodet er til din egen mor.