Snakk om seksualitet med pasienter som har spiseforstyrrelser

Seksuell helse i helsevesenet er et forsømt område, også i oppfølgingen av spiseforstyrrelser. Både pasient- og brukergruppen og helsepersonell ytrer at det er et viktig tema, men sårbart og vanskelig.

I 2019 utførte Spiseforstyrrelsesforeningen en spørreundersøkelse blant sine medlemmer om seksuell helse da nettkurset «Snakk om sex!» ble utarbeidet. Artikkelen er basert på resultatene av denne undersøkelsen.

I regjeringens strategi for seksuell helse, «Snakk om det!», ble temaet brakt opp med tydelige signaler om at det har vært underkommunisert i helse- og omsorgstjenesten (1), til tross for at det kan ha en helsefremmende effekt på pasientens livskvalitet (2, 3).

Manglende kommunikasjon handler ikke nødvendigvis om vegring eller liten vilje fra helsepersonellets side, men kan handle om manglende kunnskap eller manglende tro på egen kunnskap. I helsefagutdanningene får temaet minimal eller ingen plass (3).

Seksualitet er sammensatt og forankret i fysiske, sosiale, åndelige, psykiske og kulturelle forhold. De individuelle variasjonene er store og endres og påvirkes av forutsetninger man har i og rundt seg.

Seksualitet er også relasjonen med seg selv som menneske og andre personer samt utløp av følelser, kommunikasjon og nærhet i det mellommenneskelige (2). Seksualitet er også gjeldende for pasienter med et utfordrende forhold til mat og kropp.

Spiseforstyrrelser påvirker seksualiteten

I samtaler med Spiseforstyrrelsesforeningens hjelpelinje har medlemmer etterlyst at helsevesenet snakker med dem om seksuell helse. Flere medlemmer forteller at de stanses av behandleren når de tar opp tematikken, eller avfeies med at dette ikke er et tema som de bør fokusere på.

Psykiater Finn Skårderud peker på at det i litteraturen omtales et slektskap mellom holdning til seksualitet og mat hos den spiseforstyrrede. Enkelte har tidligere hevdet at den anorektiske atferden kan knyttes til lav seksuell lyst og avvisning, mens den bulimiske atferden ses opp mot en mer grenseløs atferd (4).

Selv om det kan virke naturlig å kople spiseatferd med seksualitet, er det svært viktig å huske på at det alltid vil være individuelle forskjeller på tvers av diagnose og atferd.

Dette mønsteret kan stemme for noen, men vil ikke stemme for alle. Derfor presiserer vi at det finnes få seriøse empiriske studier som omhandler tematikken. Skårderud viser også til dette faktumet (4).

Seksuell helse må med i behandlingen

Ved sykdom står ofte behandling i første rekke, også ved spiseforstyrrelser. Mens man behandler kropp og psyke i et behandlingsforløp for spiseforstyrrelser, risikerer den seksuelle helsen å bli utelatt i en sykdom som kan innebære avsky for egen kropp og utvisking av egne grenser (5).

Ved å se spiseforstyrrelsen og personens seksualitet under ett, forholder man seg til det samme: kroppen. Her kan en persons seksualitet oppleves som en sårbar og givende nærhet på én gang (4).

Ved tilfriskning fra en spiseforstyrrelse kan seksualiteten være påvirket. Pasienten har over en lengre periode hatet og mishandlet sin egen kropp og stengt seg selv og sine egne behov ute. Da kan det være vanskelig å gi plass til sitt seksuelle vesen, selv etter at mat og vekt har blitt normalisert (6).

Vi foretok spørreundersøkelser

I oppstarten av prosessen utarbeidet vi to spørreundersøkelser – en for helsepersonell og en for pasient- og brukergruppen. Vi ønsket å kartlegge hva behovet var hos begge gruppene, hvilke temaer innen seksualitet som ble, eventuelt ikke ble, snakket om, og finne ut om det var noen skjevfordeling i hvordan de to gruppene opplevde viktigheten av seksuell helse.

Hensikten med spørreundersøkelsene var å kunne gi tilbakemelding til helsemyndighetene om hvor viktig det var å snakke om seksuell helse, også for mennesker som på en eller annen måte har et vanskelig forhold til mat, kropp og følelser. Vi ønsket også at nettkurset skulle dekke de behovene både helsepersonellet og pasientgruppen selv mente får for lite oppmerksomhet.

Spørreundersøkelsen til pasient- og brukergruppenble sendt ut høsten 2019 via medlemslister og åpne sider og grupper på sosiale medier. Undersøkelsen til helsepersonellet (81 respondenter) omhandlet temaer rundt seksuell helse, og hvordan og i hvilken grad dette temaet tas opp med pasienten.

For pasientgruppen (340 respondenter) omhandlet spørsmålene temaer rundt seksuell helse og hvordan og i hvilken grad den enkelte føler den seksuelle helsen ivaretas av behandlingsapparatet.

I etterkant av undersøkelsene utarbeidet vi filmer med intervjuer av i alt ti mennesker som fortalte sin historie om hvordan de opplevde å bli tatt imot av helsevesenet når det gjelder spiseforstyrrelse og seksuell helse.

Nettkurs skal hjelpe sykepleierne

Da vi fikk vite at helsepersonell i mindre grad aktualiserer seksuell helse under pasientforløpet, så vi behovet for å lage et lavterskelnettkurs. Høsten 2019 mottok Spiseforstyrrelsesforeningen midler fra Helsedirektoratet til å utarbeide et nettkurs for helsepersonell om seksuell helse og spiseforstyrrelser.

Vi ønsker å bidra til at helsepersonell får mer kunnskap om seksualitet uten at det skal oppleves som tidkrevende. Derfor har vi laget et seks timers nettkurs med refleksjonsspørsmål, filmer og tekst. Temaene baserer seg på hva brukergruppen etterlyser av tematikk, men også på fagfolk, som selv uttrykker at det ikke snakkes tilstrekkelig om tematikken.

Vi inkluderte følgende temaer i nettkurset: årsaker til at helsepersonell bør ha kunnskap om seksuell helse, PLISSIT-modellen, positiv og negativ seksualitet, identitet, selvfølelse, grenser og selvbestemt seksualitet samt seksualvennlig miljø.

Ler mer om PLISSIT-modellen her:

Kurset kan tas når man måtte ønske det, og man trenger heller ikke gjøre alt på én gang. Vi ønsker å øke helsepersonellets kunnskap om seksuell helse, motivere til øvelse i å aktualisere temaet med pasient- og brukergruppen samt hjelpe dem med å sette ord på og ha et språk for den seksuelle helsen.

Vi legger også stor vekt på den positive seksuelle helsen. Vi mener at dersom man ikke vet hva som er bra, vil det også være vanskelig å snakke om det som er dårlig.

Mange tør ikke snakke om seksuell helse

Denne artikkelen bygger på resultatene fra spørreundersøkelsene. Funnene er ikke generaliserbare, men kan kaste lys over perspektiver omhandlende seksuell helse og spiseforstyrrelser.

Et flertall av pasient- og brukergruppen oppga at de ikke har turt å ta opp denne tematikken.

Resultatene fra undersøkelsene viser at seksuell helse er av betydning både for helsepersonellet og pasient- og brukergruppen. Et flertall av pasient- og brukergruppen oppga at de ikke har snakket med helsepersonell om seksuell helse, og at de ikke har turt å ta opp denne tematikken.

Et flertall av helsepersonellet i undersøkelsen oppga at de snakker med pasienten eller brukeren om seksuell helse, mens over halvparten av pasient- og brukergruppen svarte at de ikke gjør det:

 «Jeg har forsøkt å ta opp temaer rundt seksualitet, seksuell orientering og seksuelle utfordringer, men det blir avfeid som noe de ikke tar i, og ikke vil forholde seg til» (pasient- og brukerrepresentant 1).

Flere pasienter tok selv opp temaet

Temaene kjærlighetsforhold, sex og selvbilde var gjennomgående i undersøkelsen i pasient- og brukergruppen. Det er disse temaene de oppga som nyttige og hadde behov for å snakke om. For de som hadde opplevd at helsepersonellet tok opp tematikken, var det disse temaene som hadde vært mest fremtredende.

De mest gjennomgående temaene var kjærlighetsforhold, selvbilde og overgrep.

Helsepersonellet oppga det samme på spørsmål om hva de hadde tatt opp med pasient- og brukergruppen. En høy andel av helsepersonellet oppga at pasienten eller brukeren selv hadde tatt opp temaet seksualitet, og de mest gjennomgående temaene var kjærlighetsforhold, selvbilde og overgrep:

«Seksuell helse er viktig, men det kommer veldig an på hvor man jobber, hvilken pasientgruppe og hvilken situasjon man er i. Og ikke minst at man har god tid til å stå i svaret man får og eventuelt kan snakke mer om det» (helsepersonell 1).

«Nærhet og intimitet i forhold til kropp omfatter så mye mer enn seksualitet, også forholdet til barn, venner og andre i familien, så dette er et viktig tema å starte med når seksualitet er vanskelig for pasienten» (helsepersonell 2).

Helsepersonellet oppga at det er nyttig at de tar opp selvbilde, seksuelle grenser og kjærlighetsforhold. Overgrep, sex og kroppslig funksjon kommer også høyt opp på listen.

Blir strategiplanen gjennomført?

I strategien for seksuell helse «Snakk om det!» er det overordnede målet å «bidra til å sikre god seksuell helse i hele befolkningen». Delmålene er følgende: «Sikre kunnskap om og ivaretakelse av seksuell helse i helse- og omsorgstjenesten» og «Sikre at helsepersonell respekterer og forstår brukere og pasienters seksuelle behov» (1).

Strategien har en varighet fra 2017–2022, og vi mener at helsevesenet har en vei å gå for å imøtekomme strategiens mål innen normert tid. Vi vet at helsemyndighetene har gjort en stor innsats på området, men vi opplever likevel at behovet ikke er dekket. At dette er et udekket behov, viser også undersøkelsene og ikke minst de ti intervjuene vi utførte da vi utarbeidet nettkurset.

Seksualitet bør snakkes om i helsevesenet

Seksuelle utfordringer er ofte skambelagt og kan gi pasienten opplevelsen av å være «unormal» (7). Seksuelle problemer vil være en tilleggsbelastning for personer som har en annen primærdiagnose (8). Ved å lette på noen av disse problemene kan det føre til at pasienten kan omfordele egne krefter og arbeide med primærvanskene, og dermed øke livskvaliteten.

Det er økende kunnskap om seksualitetens positive betydning for helsen. Men ennå er det mye å hente på seksualiteten som en uutnyttet ressurs når vi i helsevesenet ikke snakker om seksualitet med pasientene (8).

Pasientene på sin side kan ha ulike grunner til at de ikke aktualiserer tematikken selv.

Skårderud (4) viser til at pasientens seksuelle helse er et bortgjemt tema i det kliniske arbeidet. Pasientene på sin side kan ha ulike grunner til at de ikke aktualiserer tematikken selv. Det kan være tidligere traumer, skam, manglende interesse som konsekvens av underernæring eller følelser knyttet til opplevelsen av egen kropp.

I undersøkelsene vår kom det frem at mange av respondentene «var i behov av å snakke om grenser og grensesetting i forbindelse med seksuelle relasjoner». Grensesetting kan være vanskelig for personer med spiseforstyrrelser (5). Traumer og belastende livshendelser, eksempelvis seksuelle overgrep, forekommer oftere hos personer med spiseforstyrrelser, særlig bulimikere (9). 

Undersøkelsene viser at pasient- og brukergruppen etterlyser mer oppmerksomhet på seksualitet, da de har hatt behov for å samtale om temaet, men ikke har turt å ta det opp.

Flere fortalte også om hvordan behandleren stanset deres ønske om å snakke om seksualitet i for eksempel gruppeterapi, med begrunnelsen om at det kan være triggende for andre pasienter, eller oppleves som ubehagelig:

«Jeg synes det er altfor lite fokus på sex, seksualitet og nærkontakt fra helsepersonellet sin side, med tanke på hvor sterkt dette ligger i menneskets natur. Føler mange ‘unngår’ temaet fordi det er vanskelig, men vi er jo i behandling av en grunn! Ingenting av det som snakkes om i timene, er lett, hvorfor da unngå noe så nærliggende og som faktisk er et av menneskenes største behov? Syk eller ei» (pasient- og brukerrepresentant 2).

Halvparten har tatt opp temaet seksualitet

Likevel oppga en stor andel av undersøkelsens helsepersonellrespondenter å ha tatt opp temaet seksualitet med pasient- og brukergruppen. Det er et skritt i riktig retning, men det er synd at over halvparten av pasient- og brukergruppen opplever at temaet ikke er blitt tatt opp.

Å imøtekomme pasientens seksuelle helse med åpenhet og trygghet er en del av det helhetlige søkelyset man skal ha som helsepersonell. Sykepleiere møter pasienter som i ulik grad trenger helsehjelp, og sykepleieren skal ivareta den enkeltes behov for helhetlig omsorg i tråd med yrkesetiske retningslinjer (10).

Det samme gjelder naturligvis også for sykepleiere som møter personer med spiseforstyrrelser, og problemstillingen er like aktuell ved både dag- og døgntilbud. For at en sykepleier skal kunne ha et helhetlig perspektiv, kreves både kunnskap og evne til å reflektere rundt sine egne holdninger til seksuell helse (2).

Helsepersonellet bør være seriøse og imøtekomme pasienten på en respektfull måte. De må ha faglig kompetanse, og situasjonen må kjennes trygg for pasienten (7, 8).

Fennel og Grants oversiktsartikkel viser at sykepleiere som har kunnskap om seksuell helse, får en grunn til å diskutere temaet med pasienter. Sykepleiere var velvillige til og ønsket mer kunnskap om og øvelse i å snakke om seksualitet, men mange mangler utdanning og trening, både fra akademia og praksis (11).

Temaet nedprioriteres på grunn av tidsmangel

Mange ytret at seksualitet er et vanskelig tema å snakke om (11, 12), samt at egne holdninger hos helsepersonellet avgjør om pasienten har behov for å snakke om seksuell helse (11). Da er det viktig å huske på at det ikke er opp til en selv som helsepersonell å bestemme hva som er viktig for pasienten å snakke om. I stedet må man spørre pasienten hva deres behov er.

Helsepersonellet ønsket å ha mer tid til å arbeide med tematikken.

Helsepersonellet i vår undersøkelse oppga i frie kommentarfelt at seksualitet er et viktig tema, men at knappe ressurser og for liten tid gjør at temaet ikke aktualiseres. De ønsket å ha mer tid til å arbeide med tematikken, noe man også finner igjen i forskningen (12). Det kom også frem at flere anser at det er behandlerens ansvar å ta opp tematikken:

«Skal man gå inn på dette med pasienten, må man vite at man har tid til å sette seg ned og lytte, og være godt forberedt på hva som kan komme. Jeg jobber på en stor og hektisk somatisk avdeling på sykehus. Å ha mer tid til å lytte er noe av mitt høyeste ønske i jobbsammenheng» (helsepersonell 3).

Når helsepersonellet mangler kunnskap om tematikken, kan holdninger i form av myter og fordommer komme frem. Manglende kunnskap om fagfeltet kan gjøre at helsepersonellet ikke ser hele pasienten, og viktige aspekter uteblir (3).

Som resten av befolkningen har også helsepersonell fordommer, kunnskapsmangel og egne uløste seksuelle vansker (8). Kommunikasjon om seksuell helse kan også kjennes besværende for helsepersonellet, og det er viktig å arbeide med egne holdninger (7).

Råd til helsepersonell

Det er viktig å skape et seksualvennlig miljø. Derfor har vi sammen med brukergruppen utarbeidet råd som helsepersonell kan ta med inn i arbeidshverdagen (1, 13):

• Åpenhet: Våg å spørre, og våg å lytte. Utforsk tanker og opplevelser.
• Gi tid: Seksuelle utfordringer kan være utfordrende å dele. Å sette ord på noe man kanskje ikke tidligere har snakket om, kan kreve mer tid enn annen problematikk.
• Styrk relasjonen: Det kan ta tid å åpne seg. En god relasjon kan gjøre det enklere for en person å dele og kjenne seg trygg og ivaretatt.
• Møt personen der hen er.

Det trengs mer kunnskap på feltet

Sexologi er et tverrfaglig fagfelt. Ulike profesjoner møter ulike pasientgrupper, og som fagperson kan man ha behov for økt kompetanse på grupper man kan mindre om. Ved å arbeide tverrfaglig kan fagpersonen da utvide eget kompetansefelt (7).

Verdens helseorganisasjon anbefaler en kunnskapsøkning blant helsepersonell, men hevder at det ikke finnes tilstrekkelig med utdanningstilbud (8). 

Det har vært krevende å oppdrive forskning om ivaretakelse av seksuell helse hos en pasient med spiseforstyrrelser. Studier viser at traumer og overgrep har sammenheng med økt risiko for spiseforstyrrelser, men det er ikke dette temaet vi har etterstrebet å aktualisere gjennom denne artikkelen.

Aktuell faglitteratur på området er også mangelfull, herunder fagområdet spiseforstyrrelser og seksualitet. Vi tolker det som at det er behov for en satsning på å frembringe ny kunnskap – både for pasient- og brukergruppen, men også for helsepersonellet som møter pasientene i sitt daglige virke.

Referanser

1. Helse- og omsorgsdepartementet. Snakk om det! Strategi for seksuell helse (2017–2022). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2016. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/284e09615fd04338a817e1160f4b10a7/strategi_seksuell_helse.pdf (nedlastet 08.01.2021).

2. Gamnes S. Seksualitet og helse. I: Skaug EA, red. Grunnleggende sykepleie.
Bind 2: Grunnleggende behov. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 373–404.

3. Vildalen S. Seksualitetens betydning for utvikling og relasjoner. 1. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2014.

4. Skårderud F. Spiseforstyrrelser og seksualitet. I: Graugaard C, Hertoft P, Møhl B. Krop, sygdom og seksualitet. 1. utg. København: Hans Reitzel; 2006. s 147–66.

5. Lindberg M. Spiseforstyrrelser – mer enn det vi ser. Psynett; 2017. Tilgjengelig fra: http://www.psynett.no/student/spiseforstyrrelser/fagartikkel/ (nedlastet 08.01.2021).

6. Rådgivning om spiseforstyrrelser (ROS). Seksualitet og spiseforstyrrelser. Bergen: ROS. Tilgjengelig fra: https://nettros.no/fa-kunnskap/seksualitet-og-spiseforstyrrelser/ (nedlastet 08.11.2021).

7. Brattberg A, Hulter B, Lundberg PO, Löfgren-Mårtenson L. Samtal – en del i utredningen av sexuella problem. I: Lundberg PO, Löfgren-Mårtenson L, red. Sexologi. Stockholm: Liber; 2010. s. 274–82.

8. Almås E, Benestad EEP. Sexologi i praksis. 3. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

9. Halvorsen I, Bergwitz T. Spiseforstyrrelser. Oslo: Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-barne--og-ungdomspsykiatrisk-forening/veiledere/veileder-i-bup/del-2-tilstandsbilder-kapitlene-er-oppsatt-etter-inndeling-i-icd-10/spiseforstyrrelser/ (nedlastet 08.01.2021).

10. Norsk Sykepleierforbund. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. Oslo: Norsk Sykepleierforbund. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/vis-artikkel/2193841/17036/Yrkesetiske-retningslinjer-for-sykepleiere (nedlastet 08.01.2021).

11. Fennell R, Grant B. Discussing sexuality in health care: a systematic review. J Clin Nurs. 2019;28(17–18):3065–76. DOI: 10.1111/jocn.14900

12. Dyer K, das Nair R. Why don't healthcare professionals talk about sex? A systematic review of recent qualitative studies conducted in the United Kingdom. The Journal of Sexual Medicine. 2013;10(11):2658–70.

13. Spiseforstyrrelsesforeningen. Seksuell helse og spiseforstyrrelse. Spiseforstyrrelsesforeningen; 2020. Rapport nr. 2 [upublisert materiale].