– Alle gjør feil

LÆRE: Mange feil gjelder legemidler. Anne Karin Lindahl er ikke ute etter syndebukker, men at man skal lære av sine feil.

Stikkord

– Det er alle helsearbeideres oppgave å gjøre det bedre for pasientene, sier kvalitetsdirektør Anne Karin Lindahl.

Som kirurg skulle Anne Karin Lindahl hjelpe en og en pasient.

– Nå skal jeg øke kvaliteten til alle pasienter.

Lindahl er nå direktør for avdeling for kvalitet og pasientsikkerhet ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Derfor ble hun hyret inn for å holde foredrag for sykepleiere på fagkongressen som nå foregår i Oslo Spektrum.

– Helsearbeidere har fagkunnskap og fagidentitet. Men de trenger også kompetanse om kvalitetsforbedring. Dette har de ikke lært i utdanningen, sier Lindahl til Sykepleien.

Når sykepleiere møter problemer i arbeidet, må de vite hva de skal gjøre:

– Helsearbeidere har egentlig to jobber: Å gjøre en god faglig jobb. Men de har også medansvar for å forbedre systemene til beste for pasientene, kollegene og samfunnet.

 

Må lære av feil
1. juli overtok Kunnskapssenteret ansvaret for meldetjenesten for sykehusene.

– Da Helsetilsynet hadde ansvaret, kunne man risikere straff ved å melde om uønskete hendelser. Det skjer ikke hos oss. Den nye meldeordningen er opprettet bare for at helsetjenesten skal kunne lære av feil.

– Hva er vanlige feil?

– Mye gjelder legemidler: Dosefeil. Feil medisin til feil pasient. Alvorlige feil, som at et medikament som skulle vært gitt i en ventrikkelsonde, gis i cvk. Men det er heldigvis ikke en vanlig forbytning.

Ofte er det sykepleiere som administrerer legemiddelet.

– Men årsaken til en uønsket hendelse trenger ikke ligge der. Det kan for eksempel være feil på kurven eller i kontrollsystemet.

Lindahl understreker at alle gjør feil:

– Alle kan ha en dårlig dag på jobben. Alle opplever stress.

Siden juli har over tusen feil blitt meldt.

– Pasienter blir lagt på sengepost i stedet for på intensiven. En pasient ble lagt på et rom uten at personalet fikk beskjed – det fikk ikke konsekvenser, men kunne fått det.

En pasient fikk morfin i mottaket, men ble ikke overvåket og fikk pustestopp.

Det meldes mye om fall. Fra psykiatrien meldes det om selvmord.

– Vi er ikke opptatt av hvor feilen skjer, bare at den kan skje. Og så finne tiltak som kan hindre at det skjer igjen.

 

– Gi en god opplevelse
Pasientsikkerhetskampanjer er vanligst i sykehusene. Lindahl synes det er flott at tilsvarende kampanje nå også pågår i kommunehelsetjenesten.

Poenget er å bidra til riktigere legemiddelbruk ved å kartlegge: Hvorfor får pasienten dette legemiddelet? Hvor lenge er behandlingen planlagt for?

– Kampanjen har faktisk ført til at bruken av legemidler har gått ned, selv om ikke det var hensikten.

Lindahl minner om at personlig engasjement er viktig:

– Vi jobber i helsevesenet for å gjøre en forskjell. Helst vil vi kurere. Ellers vil vi lindre, oppnå et godt resultat, gi en god opplevelse. Derfor er det viktig å involvere brukerne og ta hensyn til pasienterfaringer.

De fleste lederne i helsevesenet er sykepleiere.

– Sykepleielederne har ansvar for store personellgrupper, men få ressurser. De trenger verktøy for å mestre rollen og orke å bli i den. Lederne kan fort bli opptatt av seg selv og alt de ikke rekker. Det er lett å glemme at lederen er en viktig person for sine underordnete: Lederne skal vise fram kursen, få folk til å løfte i flokk.

– Hva vil du si til den enkelte sykepleier?

– Ved å bli sykepleier har du gjort et flott valg som betyr mye for samfunnet. Fortsett å utvikle din faglighet – i forståelsen av at det vil bli enda viktigere å jobbe tverrfaglig.

Vi er ikke opptatt av hvor feilen skjer, bare at den kan skje.