Ung gutt døde av sepsis

Helsetilsynet har ekstra oppmerksomhet på akuttmottakenes rutiner for å oppdage sepsis hos pasienter så tidlig som mulig. En av grunnene til det er historien om en ung gutt på 19 år som mistet livet på grunn av at leger og sykepleiere ikke var så oppmerksomme som de burde. Historien under er hentet fra Helsetilsynets tilsynsrapport.

En pasienthistorie som endte på verst tenkelig måte

I 2015 fikk akuttmottaket på Ahus inn en ung gutt på 19 år. Pasienten var tidligere somatisk frisk, men hadde nylig vært sammen med russ og deltatt i russefeiring.

Fra morgenen hadde pasienten vondt i halsen, men ellers var allmenntilstanden hans god. Pasienten skulle til en rutinemessig oppfølgingstime hos fastlegen, men hadde i løpet av natten fått en betydelig forverring av allmenntilstanden.

Han følte seg dårlig, hadde frostanfall på morgenen og ga uttrykk for at han ikke orket å dra til legetimen. Moren mente imidlertid at de kunne benytte anledningen til å undersøke symptomene, og hun kjørte ham derfor til legen.

LES OGSÅ: Alle har fått avvik

Våken fastlege

Fastlegen henviste pasienten til Ahus som øyeblikkelig hjelp for videre utredning. I henvisningen fra fastlegen sto det: «Diagnose: Obs sepsis».

Det fremgikk av henvisningen at allmenntilstanden var dårlig, at pasienten klaget over muskel- og leddsmerter og haltet. Pasienten hadde smerter i venstre kne og nakke, men han var ikke nakkestiv. Han hadde svelgevansker.

I pasientjournalen fra fastlegen er følgende vurdering gjort:

«Ved us. er han uttalt blek, slapp, nedsatt AT, Tp. 39, BT 100/50, puls 118, CRP er neg. Pulm.ua. Noe rødhet i svelget, neg. streptest. Ømmer seg veldig ved palpasjon av halsen spes. i fossa subclavia, legges inn pga. dårlig AT, begynnende ...»

Siste del av notatet, sannsynligvis om sepsis, mangler.

Pasienten ble meldt direkte til en sekretær i akuttmottaket ved Ahus, men fastlegen snakket ikke med lege på sykehuset.

Tre av fire SIRS-kriterier oppfylt

Moren kjørte sønnen direkte fra fastlegen til Ahus.

Den unge gutten gikk sammen med sin mor til venterommet i akuttmottaket og la seg i sideleie på en benk. Klokka 11.55 ble han tatt imot og triagert av sykepleier. Observasjonsskjemaet fra akuttmottaket angir at kontaktårsaken var sepsis, og at tre av fire SIRS-kriterier (systemisk inflammatorisk respons syndrom) var oppfylt.

SIRS-kriterier ble brukt for å indikere sepsis frem til 2016 og skal nå erstattes av Sequential (sepsis related) organ failure assessment (SOFA) og qSOfA-score.

LES OGSÅ: – Vi må være litt paranoide

Sykepleiedokumentasjonen

Triagesykepleier har skrevet på observasjonsskjema i mottak at temperaturen var 40 ºC og respirasjonsfrekvensen 30/min. O2 -metningen, blodtrykket og bevissthetsnivået ble vurdert som normalt.

På VAS smerteskala ble smertene satt til 7–8 av 10. Sykepleieren triagerte pasienten etter MTS (Manchester Triage Scale), med Ahus sin lokale tilpasning som gir en høyere prioritet ved positiv SIRS.

Ifølge denne modellen skal legetilsyn da gjøres i løpet av ti minutter. Prioriteten (pri 2) var satt på bakgrunn av at pasienten hadde tre av fire SIRS-kriterier oppfylt. Pasienten ble ikke vurdert av lege. Kl. 12.05 var blodtrykket 99/64 mmHg, og sykepleieren la da på eget initiativ inn perifert venekateter og ga pasienten Ringer-acetat intravenøst. Blodtrykket normaliserte seg etter dette.

Primærvakten involveres

Primærvakten (lege i spesialisering, LIS), som tok imot pasienten, ble tilkalt til akuttmottaket fordi de trengte flere leger. Hun var godt kjent på Ahus etter at hun hadde hatt turnustjeneste der. På dette tidspunktet hadde hun jobbet tre-fire måneder som LIS og hatt medisinske primærvakter.

Primærvakten undersøkte pasienten på eget initiativ fordi pasienten sto på oversiktstavlen med pri 2. I innleggelsesnotatet i pasientjournalen ble pasienten beskrevet som:

«uttalt blek, slapp og med nedsatt allmenntilstand, diffuse smerter, Tp. 39, BT 100/50, puls 118, negativ CRP».

LES OGSÅ: Ny tiltakspakke mot sepsis

Mangler dokumentasjon

Episoden med blodtrykksfall like etter ankomst er ikke referert i innkomstjournalen, og blodtrykksfallet finnes kun beskrevet i et sykepleienotat.

Blodprøver viste leukocytter på 22 x 109 /L og CRP 9 mg/L.

Etter at primærvakten hadde undersøkt pasienten, konfererte hun med teamleder. Konfereringene ble gjort sammen med teamleder mens de så i DIPS.

Teamleder som var i bakvakt, var en LIS med fem års erfaring. Han hadde ingen opplysninger om denne pasienten fra før, og så ikke pasienten selv. Teamlederen mente at det kunne være «noe viralt», og besluttet at de skulle vente med antibiotikabehandling til det oppsto eventuelle tegn på bakteriell infeksjon i form av CRP-stigning og et mer tydelig infeksjonsfokus.

Mistenkte ikke hjernehinnebetennelse

Primærvakten kjente til SIRS-score på pasienten. Hun mistenkte ikke meningitt, men undersøkelsene var rettet mot denne diagnosen som en mulig differensialdiagnose. Pasienten beskrev noe vond nakke, men ikke vondt i hodet. Han hadde ikke nakkestivhet eller petekkier, og derfor vurderte hun det som lite sannsynlig at han hadde meningitt.

Ømheten i halsen, spesielt ved subclavia, slik det var beskrevet i henvisningsskrivet, ble ikke funnet igjen da hun undersøkte pasienten. Hun undersøkte også kneet hans med tanke på bakteriell infeksjon i kneleddet. Hun fant verken rødme, hevelse eller smerter og tenkte at infeksjon i kneet også var mindre sannsynlig. Hun vurderte at de kliniske funnene tydet på at det det var noe viralt.

Pasienten sa selv at det føltes som om han hadde influensa. Pasienten ble oppfattet som «ikke septisk».

Restriktiv antibiotikabruk

Primærvakten hadde oppfattet at avdelingens praksis når det gjaldt antibiotika var restriktiv.

– Ved tilsynet ble dette bekreftet av flere, står det i tilsynsrapporten.

Mens Ahus på sin side sa til Helsetilsynet at de ikke kjenner seg igjen i uttalelser om at det er høy terskel for bruk av antibiotika.

Primærvakten besluttet i samråd med sin sekundærvakt å avvente oppstart av antibiotikabehandling.

LES OGSÅ: – Dødsårsaksregisteret gjemmer bort sepsistallene

Gutten overføres til observasjonspost

Sekundærvakten ga beskjed om at det skulle tas nye blodprøver kl. 18.00, og at pasienten skulle overflyttes til observasjonsposten Akutt 24.

Samtalene mellom primærvakten og sekundærvakten/teamleder er ikke dokumentert i pasientjournalen. I innkomstjournalen er det angitt at det skulle bestilles kontrollprøver til kl. 18.00 av leukocytter og CRP. Det skulle gis intravenøs væske på Akutt 24 og blodtrykk, temperatur og puls skulle måles én gang per vakt. I et sykepleienotat anbefalte mottakssykepleier følgende tiltak:

«Følg med respirasjon, blodtrykk, temp og puls og ellers hans tilstand».

Hyppighet, detaljeringsgrad, eller om respirasjon omfattet telling av respirasjonsfrekvens var ikke oppgitt i journalen.

Vaktskifte

Pasienten ble overflyttet fra akuttmottaket til Akutt 24 i sykepleiernes vaktskifte, ca. kl. 15.00.

Han ble lagt på et rom med to andre pasienter. Svar på blodprøvene som var tatt kl. 18.00 ble vurdert av samme primærvakt. Leukocytter var sunket fra 22 x 109 /L til 13,6 x109 /L. CRP var steget fra 9 mg/L til 51 mg/L.

Primærvakten sjekket prøvesvarene og snakket med sykepleier, men så ikke selv til pasienten. Situasjonen ble tolket som «fredelig», og primærvakten konfererte med teamlederen igjen.

De vurderte at det fortsatt ikke var sannsynlig at det forelå en bakteriell infeksjon som gjorde at det var nødvendig med oppstart av antibiotika. Mononukleose ble overveid, men Monospot (mononukleosetest) var negativ. Det ble konkludert med at pasienten skulle observeres i Akutt 24 over natten. Blodprøver skulle kontrolleres neste morgen. Blodtrykk, puls og temperatur skulle fortsatt måles en gang per vakt.

Heller ikke opplysninger fra denne samtalen ble dokumentert i pasientjournalen.

LES OGSÅ: Sepsis som gjorde inntrykk

Legetilsyn per telefon

Pasienten hadde ikke legetilsyn denne ettermiddagen, kvelden eller natten.

Sykepleieren på kveldsvakt konfererte på telefonen ca. kl. 21.30 med en erfaren LIS (heretter sekundærvakt B) som hadde vakt fra kl. 20.00 – 08.00. Sekundærvakt B kjente ikke pasienten fra før.

Sykepleieren opplyste at pasienten var innlagt med halsvondt, og at det var mistanke om en virusinfeksjon. Han forklarte at pasienten hadde fått økende halsvondt og ikke klarte å svelge, men at han ikke hadde pustebesvær.

Sekundærvakt B ga beskjed om at pasienten skulle ha tilsyn av sykepleier en gang per time, og at sykepleier skulle rapportere dersom pasienten fikk pustebesvær. Ved forverring ville lege komme og se til pasienten.

Målte ikke respirasjonsfrekvens

I et sykepleienotat ble det angitt at pasienten pustet veldig overflatisk da han hadde smerter, men respirasjonsfrekvens ble ikke målt. Det er også angitt at han hadde smerter i ryggen, i siden og lysken, men at han etter hvert klarte å sove.

Det ble gitt ibuprofen som smertestillende. Pasienten fikk i tillegg paracetamol om morgenen kl. 06.00. Sekundærvakt B ble ikke kontaktet mer i løpet av denne vakten.

Blodprøver som ble tatt kl. 06.00 om morgenen viste at leukocytter hadde steget til 25,1 x 109 /L og CRP hadde steget til 287 mg/L. Systolisk blodtrykk var 102/105 mmHg. Pulsen hadde ligget nokså jevnt hele døgnet fra 100-110/min, men den hadde kortvarig vært oppe i 200/min.

Ved det stedlige tilsynet ble det opplyst at respirasjonsfrekvensen ble telt. Dette ble ikke dokumentert i pasientjournalen på kveldsvakten, muligens fordi den ble vurdert som normal. På nattevakten ble den heller ikke dokumentert. O2-metningen ble målt, og den var normal uten tilførsel av oksygen.

Uklar pasient

I første sykepleienotat fra dagvakt mellom kl. 08.00 og 09.00 om morgenen var respirasjonsfrekvensen 25/min. Temperaturen falt til 37,9 ºC.

Ved vaktskiftet for sykepleierne ca. kl. 08.00 på morgenen, oppfattet de at pasienten var uklar. Sykepleieren tilkalte en overlege som så til pasienten, og legen vurderte at pasienten var alvorlig syk.

Overlegen kontaktet pårørende og informerte dem om tilstanden.

LES OGSÅ: Gir postsykepleiere verktøy for å avsløre sepsis

Tilstanden forverres raskt

En spesialist i infeksjonsmedisin vurderte at pasienten var nakkestiv og forvirret. Det ble lagt inn urinveiskateter og 2000 ml Ringer-acetat ble gitt intravenøst. Legene forsøkte å gjøre en spinalpunksjon, men de lyktes ikke i å gjennomføre undersøkelsen.

De mistenkte at diagnosen var akutt meningitt, og kontaktet en anestesilege for å flytte pasienten til medisinsk overvåkning samme morgen. Det ble startet opp med antibiotikabehandling i form av cefotaksim.

Respirator

De besluttet å intubere pasienten ca. kl. 09.40, og han ble lagt på respirator. Arteriekran og sentralt venekateter ble lagt inn, og det ble bestilt CT caput. Etter dette ble han overflyttet fra medisinsk overvåkning til intensivavdelingen.

Kl. 12.30 ble det bekreftet fra mikrobiologisk avdeling at det var oppvekst av bakterier i blodkulturer som var tatt ved innkomst. Konklusjonen var at det var meningokokker. Det ble utført CT caput kl. 13.20 som viste hjerneødem. Det ble konkludert med at pasienten hadde en alvorlig meningokokkmeningitt.

Rikshospitalet ble da kontaktet, og det ble avtalt overflytting av pasienten.

Hjernedød

Han ble flyttet med luftambulanse til nevrokirurgisk avdeling ved Rikshospitalet kl. 14.05 med tanke på nevrokirurgisk intervensjon. Det ble påvist opphevet sirkulasjon til hjernen, og han ble erklært hjernedød etter noen timer.

Statens helsetilsyn kontaktet de pårørende og avtalte et møte før det stedlige tilsynet. Pasientens mor og far hadde tilbrakt hele innleggelsesdagen i akuttmottaket, og det ble mye venting. De fikk informasjon om at legene hadde vurdert å starte opp antibiotikabehandling, men at de ville se det hele an til morgenen etter.

LES OGSÅ: 24 sepsisdødsfall ga erstatning

Uforståelig for pårørende

Foreldrene har gitt sine kommentarer til den foreløpige rapporten og uttaler blant annet at de har merket seg at Ahus etter en liknende hendelse ikke hadde implementert endringer av sine rutiner på tidspunktet sønnen var innlagt der.

Det fremstår som uforståelig for dem at ledelsen ikke setter inn strakstiltak når det er åpenbart at liv og helse går tapt. De stiller spørsmål om hvor mange tilsynssaker det har vært mot Ahus, og hvilke rutineendringer Ahus har gjennomført etter dette.

Videre har de spørsmål om det settes frister for å implementere tiltakene. De undrer også på hvilke konsekvenser det får for Ahus når de bryter regelverket og ikke etterfølger pålegg innen frister som er gitt fra Statens helsetilsyn.

Etter hendelsen har Ahus ikke tatt kontakt med dem, eller tilbudt dem noen form for oppfølging. De forventer nå å bli informert om hvilke tiltak Ahus har iverksatt etter hendelsen.

Start antibiotika så raskt som mulig

Fastlegen skrev i sitt notat at akuttmottaket skulle være obs på Sepsis, pasienten oppfylte tre av fire SIRS kriterier. Likevel ble ikke antibiotika gitt.

– Hadde gutten overlevd dersom antibiotika hadde blitt gitt med en gang?

– Det er ikke mulig å gi et helt sikkert svar på dette, men på generelt grunnlag er det viktig å starte med antibiotika så snart som mulig for å øke overlevelsen av sepsis. Særlig unge, tidligere friske pasienter kan ha sparsomme symptomer på sepsis før det oppstår alvorlig organpåvirkning. Når respirasjon og sirkulasjon hos pasientene blir påvirket, kan situasjonen raskt bli svært alvorlig og prognosen dårlig, sier avdelingsdirektør i Statens helsetilsyn, Ragnar Hermstad.

Ikke første gang

I tilsynsrapporten refereres til flere liknende episoder ved Ahus med sen diagnostisering og behandling.

– Hvor mange, og hvilke type saker dreier det seg om?

– Jeg kan ikke gi deg et eksakt svar for å finne ut dette måtte vi ha gjort en omfattende manuell gjennomgang av alle varsler. Men jeg kan referere til ett eksempel på sak som dreier seg om uforsvarlig behandling og oppfølging i akuttmottak som ligger på våre nettsider, sier han.

Fra SIRS til SOFA og qSofa

Fra 2016 er det ikke SIRS, men SOFA, eller qSOFA som skal brukes.

– Har Helsetilsynet sørget for at Ahus har implementert dette?

– I sakene vi vurderer tar vi utgangspunkt i de systemene sykehuset benytter nå vi vurderer den helsehjelpen som er ytt. Den aktuelle saken ligger litt tilbake i tid. Det er virksomhetene selv som har ansvaret for å implementere hensiktsmessige observasjons- og beslutningsverktøy til bruk i pasientbehandlingen, sier Hermstad.

Du kan lese hele tilsynsrapporten her.