– Vi må være litt paranoide

En flis i en finger som gir betennelse. En urinveisinfeksjon. En fryktelig sår hals. Vondt og ubeleilig, men ikke automatisk forbundet med livsfare. For kroppen ordner som regel opp. Et finurlig oppbygget immunforsvar tar hånd om bakterier som trenger inn. Oppdager dem, identifiserer dem, spiser dem, dreper dem. Men noen ganger går forsvaret av skaftet. Det overreagerer, og skader ikke bare inntrengerne, men også den det er satt til å forsvare. Det slippes ut stoffer, som får blodkarene til å lekke og som fører til at blodtrykket faller i hele kroppen.

Den svenske infeksjonsmedisineren Adam Lindner sammenlikner det som skjer med et land som slipper en atombombe for å forsvare seg. Den dreper fienden. Men den tar også livet av landets egen befolkning.

Og denne prosessen kan gå veldig fort.

Går bratt utfor

– Jeg ser daglig at ting eskalerer.

Det sier Hanne Mari Reiremo, undervisningssykepleier ved akuttsenteret på Sykehuset i Vestfold, Tønsberg.

Denne vinterdagen er det rolig travelhet som preger akuttmottaket. En pasient trilles inn på båre, en annen kommer gående og henvender seg i skranken. Litt hosting.

En stor utfordring med sepsis er at den kan være vanskelig å oppdage. Sepsis er ingen sykdom, men et syndrom. Det finnes ingen diagnostisk test som kjapt slår fast: Sepsis. Pasientene kan virke ganske stabile, før de plutselig blir svært dårlige og i aller verste fall dør i løpet av timer.

– Kroppen har en fantastisk evne til å kompensere, særlig hos yngre, forklarer Reiremo.

– Derfor kan vitale verdier være ganske gode lenge, men når den ikke greier å kompensere lenger, går det bratt utfor. Derfor må vi identifisere sepsis og sette i gang tiltak før det går så langt.

Kunne dette skjedd hos deg?

En sak som undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn har behandlet, kan illustrere hvordan det kan gå. Dette eksempelet er ikke fra Tønsberg.

En ung mann ble henvist til akuttmottaket etter fire dagers sykehistorie med redusert allmenntilstand, feber, kvalme og diaré. Ved ankomst til akuttmottaket ble han hastegradsvurdert (triagert) til rød respons, og lege skulle raskt tilse pasienten.

Da sykepleieren tok imot pasienten, var han våken og adekvat.

Han hadde få spesifikke symptomer, men var generelt medtatt. Temperatur var 36,3 grader, han hadde lavt blodtrykk (82/48 mm Hg), puls på 115, pustefrekvens på 36 og surstoffmetningen var 75 prosent.

Sykepleieren bestilte blodprøver og ga pasienten intravenøs væske og oksygen på nesekateter. Etter en halvtime ble pasienten tilsett av forvakten ved medisinsk avdeling.

Legen undersøkte pasienten og tok blodgass som bekreftet alvorlig lavt surstoffinnhold i blodet, melkesyreopphopning og forstyrrelser i elektrolyttbalansen (saltene i blodet).

Blodprøvene viste også lavt antall hvite blodlegemer (1,5), forhøyet akuttfaseprotein (CRP 320), nyresvikt og leverpåvirkning. Det ble tatt røntgen av brystkassen som viste en mulig fortetning, forenlig med lungebetennelse.

Forvakten mente pasienten var for dårlig til å ligge på vanlig sengepost, og han kontaktet intensivavdelingen. Antibiotikabehandling var på dette tidspunktet ikke igangsatt.

Det var fullt på intensivavdelingen, og anestesilegen vurderte pasienten i akuttmottaket.

Anestesilegen mente pasienten hadde en alvorlig lungebetennelse, men at han for øvrig ikke trengte intensivplass og kunne ligge på observasjonsstuen på hjertelungeposten. Anestesilegen kontaktet mellomvakten på medisinsk avdeling, og etter diskusjon mellom de involverte legene, ble pasienten lagt på hjertelungeposten.

Bredspektret antibiotika var ordinert i akuttmottaket, men antibiotikabehandlingen startet likevel ikke før han kom på observasjonsposten. Det hadde da gått fire timer fra pasienten kom til sykehuset. Pasientens allmenntilstand forverret seg raskt etter at han kom på sengeposten. Han døde tre timer etter ankomst observasjonsposten, det vil si sju timer etter sykehusinnleggelsen.

Obduksjonen viste at han døde av en alvorlig infeksjon med systemisk reaksjon (pneumokokksepsis).

The golden hour

Om lag 6 000 pasienter i norske sykehus får sepsis hvert år. Anslag sier at flere enn 1 av 10 med sepsis dør. Har sepsisen utviklet seg videre til septisk sjokk, der blodtrykket har sunket så lavt at det er livstruende, dør flere enn 4 av 10.

Ifølge Hans Flaatten, intensivlege ved Haukeland, er det største problemet at helsepersonell lett overser sepsis. Da går tiden og prognosen forverres.

Flaatten er med i en styringsgruppe i Helsedirektoratet som har utviklet nye anbefalinger for hvordan sepsis kan oppdages tidligere i akuttmottak.

Tønsberg er som ett av tre akuttmottak pilotprosjekt for å prøve ut de nye tiltakene. 

Den første timen etter at sepsistilstanden har vist seg, kalles «the golden hour». Hvis riktig behandling settes i gang på det tidspunktet, overlever 4 av 5 pasienter. Så synker sjansen for å overleve raskt for hver time som går.

Hans Flaatten sier målet er at helsepersonell skal reagere når de har pasienter med vage symptomer, systolisk blodtrykk på rundt 100, rask respirasjonsfrekvens og mistanke om infeksjon. De skal spørre seg: Kan det være sepsis?

Har pasienten i tillegg endret mental status og blir raskt sløvere, skal pasienten flagges.

Tidlig oppdagelse av sepsis er en del av pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender,  og ekspertgruppen Flaatten er med i, har foreslått disse tiltakene:

• Gjør ABCDE-vurdering (sjekk luftveier, respirasjon, sirkulasjon, bevissthet/nevrologi, oversikt/omgivelser)
• Bruk skåringsverktøy for diagnostisering
• Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi
• Gi antibiotika innen en time
• Fastsett videre behandling

Sepsis-alarm

I Tønsberg tar Hanne Mari Reiremo frem akuttkurven. På høyre side er det nylig kommet til avkryssing for QSOFA (Quick Sequential Organ Failure Asessment Score), et nytt skåringssystem for å identifisere pasienter med mulig sepsis i blant annet akuttmottak. QSOFA omfatter respirasjonsfrekvens, systolisk blodtrykk og mental status etter Glasgow Coma Scale. Skåre gis ved respirasjonsfrekvens over 22, systolisk blodtrykk under 100 og endret mental status. Ved skåre på to av tre pluss mistanke om infeksjon, skal pasienten behandles som en sepsis-pasient.

På Tønsberg skal det da trykkes såkalt Møt-alarm. Det vil si at et team med to akuttmottaksykepleiere, medisinsk turnuslege, LIS-leger fra medisin og overvåkning, anestesilege, anestesisykepleier, bioingeniør og radiograf blir tilkalt.

De oppfyller med det ønsket til Hans Flaatten, som ideelt sett ønsker seg fast track for sepsis, sånn som mange sykehus har ved for eksempel hjerneslag eller alvorlige skader.

Landsomfattende tilsyn

Antibiotika, væske og oksygen er initial behandling for sepsis. Antibiotika innen en time, sier de nye anbefalingene. Det står i motsetning til en hverdag, der helsetilsynet jevnlig mottar varsler om at pasienter med tegn til alvorlig infeksjon eller sepsis har fått startet antibiotikabehandling for sent.

Dette er en av årsakene til at helsetilsynet er i sluttfasen av et landsomfattende tilsyn med hvordan akuttmottakene identifiserer og behandler sepsis.

Det gjenstår noen tilsyn med akuttmottak i Helse Sør-Øst, men tilsynsrapportene som er offentliggjort så langt, viser at samtlige akuttmottak har avvik, det vil si at de bryter loven.

Tønsberg, som hadde tilsyn for snart et år siden og før de ble del av pilotprosjektet, hadde fem avvik. Blant annet at det ikke ble sørget for forsvarlig hastegradsvurdering (triagering) av pasienter med sepsis og mistenkt sepsis, at de ikke fikk forsvarlig behandling med antibiotika, væske og oksygen og at de ikke ble observert på en forsvarlig måte i akuttmottaket.

Forbedrer praksis

– Det spesielle med dette tilsynet er at vi skal gjøre et oppfølgingstilsyn 8 og 14 måneder etter første tilsyn, forteller Ragnar Hermstad, avdelingsdirektør for spesialisthelsetjenester i Statens helsetilsyn.

– Det gjøres for å se om akuttmottakene forbedrer praksisen slik at sepsis blir fanget opp tidligere og behandling igangsatt innen forsvarlig tid.

Anslag viser at rundt halvparten av dem som utvikler sepsis kommer inn via akuttmottaket.

– Pasientene kommer da gjerne med en infeksjon, eller med en uavklart tilstand, opplyser Hermstad.

– Den andre halvparten utvikler seg i løpet av behandlingstiden på sykehuset i forløpet av en annen tilstand eller behandling.

Må dokumentere

På Tønsberg iverksatte de tiltak straks tilsynsrapporten kom. Hanne Mari Reiremo er spent på oppfølgingstilsynet. Hun sier slike tilsyn er nyttige, selv om det selvfølgelig er kjedelig at de ikke har fått alt til optimalt. Samtidig nyanserer hun bildet noe.

– Tilsynet har sett på systemet og gått gjennom journaler. Når det gjelder pasienter som ikke er blitt observert på en forsvarlig måte, så vet vi at vi har vært bedside med dårlige pasienter, men vi har ikke dokumentert det vi har observert. Og dokumenterer vi ikke, har det per definisjon ikke skjedd. Vi har vært klar over at vi har en utfordring med dokumentasjon, og det må vi må bli bedre på. Samtidig står vi ute i virkeligheten. Det kan være et smekk fullt akuttmottak, og vi må prioritere de syke mot de syke.

Mens hun snakker, er det trykket Møt-alarm ute i akuttmottaket. På akuttrom 2 er det en pasient med mistenkt sepsis. Det blir sikret intravenøs tilgang, tatt prøver av blod og andre kroppsvæsker, hengt opp væske og startet antibiotika. Kort tid etter er stuen tom igjen. Pasienten er flyttet videre inn i sykehuset. Akuttstuen er klar for ny pasient. Om det vil være snakk om sepsis også neste gang, er det ingen som vet ennå.

– Sykepleierne er viktige

Ragnar Hermstad i Helsetilsynet sier sykepleierne er helt avgjørende for å oppdage sepsis tidlig.

– Rask og god triage er viktig. Det er svært viktig at pasienten blir tilsett av lege innenfor den tiden en triagering setter. Om en pasient kommer inn med en mistenkt infeksjon, eller er definert som uavklart, er det viktig at pasienten observeres. Dersom det koker på mottaket og pasienten må vente lenge på lege, må det gjøres ny triage, sier han.

– Ved forverring i tilstanden, må lege kontaktes og sykepleiere må si tydelig fra om mistanke om sepsis.

Hans Flaatten supplerer:

– Helsepersonell må ta inn over seg at sepsis-pasienter er en stor gruppe hvor det kan gå galt dersom behandling ikke igangsettes raskt.

Han ber sykepleiere være spesielt observante overfor eldre pasienter med mulig infeksjon.

– Hos eldre kan sykdomsbildet avvike fra normalen. Endret mental status er kanskje ekstra viktig å observere hos disse, og det er et symptom vi ikke hadde i de gamle retningslinjene for sepsis.

Fru detektiv

Hanne Mari Reiremo sier hennes syn på sepsis har endret seg i de ti årene hun har jobbet på akuttmottaket.

– Tidligere var jeg ikke klar over at mange av sepsis-pasientene var så unge. Jeg har også fått større forståelse for hvor fort tilstanden kan forverre seg og hvor fatalt det kan gå når vitale parametere forverres.

Hun sammenlikner jobben i akuttmottaket med å være detektiv.

– Pasientene kommer ikke hit med merkelapp. De kan komme med én problemstilling, mens det virkelige problemet er noe helt annet. Mange har flere diagnoser, og sykdom eller medisinbruk kan også maskere symptomer.

Hun har erfart at pasienter der man i utgangspunktet mistenkte noe helt annet enn infeksjon, viste seg å ha en infeksjon og bli septiske likevel.

– Vi må være litt paranoide. 

Hun har to råd til sykepleiere: Ligg i forkant og lytt til magefølelsen.

– Legg perifer venekanyle når du har mulighet, ikke vent til etterpå. Får pasienten et skikkelig blodtrykksfall, kan det være fryktelig vanskelig å sikre tilganger. Da går tiden. Og reager når det er noe ved pasienten som ikke stemmer. Noe diffust. Da må du tenke: Kan pasienten ha en infeksjon? Kan det være sepsis?

Kilder: Statens helsetilsyn, Helsedirektoratet, Sepsisfonden.se

Les også: 24 sepsisdødsfall gav erstatning

«Alle har fått avvik»

- Må kunne beslutte raskt

Sepsis som gjorde inntrykk

Ryggsmertepasienten

Kunne dette skjedd på sykehuset der du jobber?

Gutten som gav sepsis et ansikt

Selv Supermann døde av sepsis