Pasient ble pulsløs under kosmetisk neseoperasjon

Hånd med hanske som holder sprøyte
HØY DOSE: Pasienten skal ha fått 2,4 mg adrenalin injisert i nesen.

De to anestesisykepleierne stusset over at det ikke var en anestesilege til stede. Kirurgen trodde en av sykepleierne var anestesilege.

I forbindelse med en planlagt, kosmetisk nesekorreksjon ved en privat, norsk klinikk fikk en pasient injisert tetrakain med adrenalin i nesa. Vedkommende fikk umiddelbart hjerterytmeforstyrrelser og ble pulsløs.

Det var ingen anestesilege til stede under inngrepet. Klinikken skal ha ment at sikkerheten ble ivaretatt gjennom muligheten for at anestesilege kunne «tilkalles» gjennom den offentlige ambulansetjenesten.

Hendelsen beskrives i et vedtak fra Statens helsetilsyn, der klinikken får kritikk for sine rutiner og praksis.

Skal ikke injiseres

Tetrakain med adrenalin er et kraftig, lokalbedøvende middel som ikke skal injiseres, men i dette tilfellet påføres med nesetamponger. Plastikkirurgen trodde derimot det var lokalanestesimiddelet Xylocain han fylte sprøyta med.

En operasjonssykepleier hadde satt klar én bolle med vann og to med tetrakain/adrenalin-oppløsningen.

Da sykepleieren gikk ut for å hente instrumenter og Xylocain, trakk kirurgen det han trodde var Xylocain, opp fra den ene beholderen og injiserte det i pasientens nese. Pasienten fikk umiddelbart hjerterytmeforstyrrelser og ble pulsløs.

2,4 mg adrenalin

Adrenalindosen skal ha vært på 2,4 mg, og det antas at det var dette som forårsaket den umiddelbare reaksjonen.

Det ble satt i gang livreddende behandling, pasienten fikk pulsen tilbake etter ett støt med hjertestarter og ble fraktet til sykehus i ambulanse.

I vedtaket fra Helsetilsynet er konklusjonen at klinikken har brutt spesialisthelsetjenesteloven § 2–2 krav til forsvarlighet. Klinikken bes redegjøre for hvordan den vil sørge for noe liknende ikke vil skje i fremtiden.

Ingen anestesilege

Det var også to anestesisykepleiere til stede, og ifølge saksdokumentene skal kirurgen ha trodd den ene av dem var anestesilege.

Det var sjelden noen ved klinikken jobbet med helsepersonell de ikke kjente, men i dette tilfellet var de ikke blitt introdusert for hverandre.

Anestesisykepleierne skal ha blitt overrasket over at pasienten skulle ha intubasjonsnarkose uten anestesilege tilgjengelig.

Leder i Anestesisykepleiernes landsgruppe av Norsk Sykepleierforbund (ALNSF), Therese Jenssen Finjarn, forteller at det ikke er noen lovregler som spesifikt regulerer hvordan anestesi skal gjennomføres, men at spesialisthelsetjenestelovens krav til forsvarlighet legges til grunn.

Norsk standard for anestesi

Norsk anestesiologisk forening og ALNSF har derimot i fellesskap utarbeidet Norsk standard for anestesi. I den siste versjonen står det at en ansvarlig anestesilege skal være tilgjengelig, det vil si at vedkommende er i nærheten rent fysisk.

Finjarn påpeker at den aktuelle hendelsen fant sted i 2016 og at Norsk standard for anestesi ble revidert mot slutten av det året. I den tidligere versjonen spesifiseres det ikke at det skal være en anestesilege tilgjengelig, bare at det bør være en lege.

Klinikken i den aktuelle tilsynssaken hadde ikke utpekt noen anestesilege med medisinsk ansvar ved inngrepet. De skal, som nevnt, ha ment det ville være tilstrekkelig å tilkalle slik kompetanse gjennom offentlig ambulansetjeneste ved uventede problemer.

Vurdert som uforsvarlig

Helsetilsynet vurderer det som uforsvarlig at anestesi kunne bli innledet uten at anestesilege hadde vurdert pasienten og avgjort anestesimetode. Å basere sikkerheten på at anestesilege kunne «tilkalles» gjennom offentlig ambulansetjeneste, vurderes også som uforsvarlig.

Klinikken skal ha stryket sitt samarbeid med en anestesilege etter hendelsen, i henhold til nye anbefalinger i Norsk standard for anestesi fra 2016.

Les også:

Oksygenkolbe gikk tom – pasienten døde

Illustrasjonen viser en mann i en sykehusseng.
TRANSPORT MED RISIKO: Å frakte pasienter mellom avdelinger kan medføre risiko, ifølge Statens helsetilsyn.

Pasienten var sannsynligvis uten oksygen i 15 minutter, uten at det ble oppdaget.

Hendelsen skjedde under tapping av pleuravæske på radiologisk avdeling. 

Pasienten fikk antibiotika for lungebetennelse, var sløv og hadde lett respirasjonsbesvær. Ved innleggelse hadde lege vurdert medisinsk overvåkning, men hadde tidligere i vakten fått beskjed om at denne var full.

Dette kommer frem i Helsetilsynets rapport om hendelsen.

– Graden av overvåkning viktig

Dersom pasienten hadde blitt fulgt og observert av sykepleiere under transport og undersøkelse kunne utfallet blitt et annet.

Det mener fagsjef Bjørn Øglænd i Statens helsetilsyn.

Men Helsetilsynet mener ikke det var uforsvarlig å legge pasienten på sengepost.

– Det avgjørende er ikke hvor pasienten ligger, men graden av overvåkning og muligheten for å intervenere, sier Øglænd.

– Og at det er et system for å transportere pasienter på en trygg måte.

I dette sykehuset var det vanlig at pasienter i intensivavdelinger fikk følge av sykepleiere når de skulle til undersøkelser på andre avdelinger.

To sykepleiere, over 20 pasienter

Denne pasienten ble lagt på en sengepost med to sykepleiere på vakt. Posten, med 18