Vondt når pasienten sier nei takk til behandling

«En mann med psykisk sykdom går noe uregelmessig til poliklinisk oppfølging ved lokal DPS. Pårørende mener mannens somatiske helse fallerer og forsøker å få ham til å oppsøke sin fastlege uten å lykkes. DPS kontaktes, som også forsøker å oppmuntre til undersøkelse uten hell. Han er vurdert til å være samtykkekompetent. En fallulykke med behov for øyeblikkelig hjelp avdekker langt fremskreden kreft som ikke lenger kan helbredes.»

Pasienten bestemmer selv

Eksempelet over er hentet fra Pasient- og brukerombudets årsrapport. Fortvilede pårørende kontakter pasientombudene fordi noen de er glad i, ikke ønsker å motta hjelp eller behandling. 

Selv om pasienten har en alvorlig psykisk lidelse, men blir vurdert til å ha samtykkekompetanse, skal helsetjenesten akseptere pasientens mening om ikke å la seg behandle.

«I noen tilfeller har dette medført at pasienter med alvorlig somatisk sykdom ikke har blitt behandlet, noe som i verste fall har medført fremskyndet død», skriver pasientombudet.

Vondt å se folk gå til grunne

Ida Stensby jobber som psykiatrisk sykepleier i Fleksibelt oppsøkende behandlingsteam, såkalt FACT-team, på Gjøvik. Jobben hennes er å følge opp behandling av mennesker med alvorlig psykisk lidelse, alvorlig ruslidelse eller som har en kombinasjon av begge deler.

– Vi har flere situasjoner hvor våre pasienter ikke ønsker å ta imot anbefalt behandling, sier hun.

Som behandler opplever hun at det er krevende å akseptere at pasienten tar andre valg enn hun og kollegaene anbefaler.

– Å se på at pasienten kan ta valg som vi vet kan være skadelige for dem, og at noen i verste fall «går til grunne» fordi de ikke vil ha hjelp, er vondt. Når pasienten er vurdert til å være samtykkekompetent, er det, på tross av at vi har andre meninger og anbefalinger, noe vi må respektere, sier hun.

Noe av årsaken er at kommunene stadig får flere dårlig fungerende pasienter som de skal følge opp, siden tilgjengeligheten av senger på institusjon i psykisk helsevern stadig blir færre.

Å vurdere samtykkekompetanse

Stensby sier samtykkekompetanse vurderes basert på kriteriene forstå, anerkjenne, reflektere og velge.

– Det må gjennomføres individuelle vurderinger av pasienten. Det vil, slik jeg ser det, alltid forekomme situasjoner der vi skulle benyttet mer tvang og der vi skulle benyttet mindre. Disse vurderingene er intet unntak, de sikrer at vi i særdeles stor grad har selvbestemmelse i eget liv, men samtidig vil denne sterke rettigheten gjøre at enkelte kan velge bort behandling som er absolutt nødvendig, sier hun.

– Kan det forklare at psykisk syke har kortere forventet levealder enn resten av befolkningen?

– Det skyldes, slik jeg opplever det, konsekvenser av lidelsene mer enn at kriteriene for å vurdere et menneske til å mangle samtykkekompetanse er for strenge, sier hun.

Stensby sier at på gruppenivå har mennesker med alvorlig avhengighetssyndrom, etterfulgt av anorexia og schizofreni, kortest forventet levetid sammenliknet med normalbefolkningen.

– Dette forklares i stor grad med at pasienter med alvorlige psykiske lidelser er dårligere ernært, de er i mindre fysisk aktivitet, de bruker medikamenter og får bivirkninger av disse. Forklaringen kan neppe tillegges én faktor, men er et resultat av komplekse sykdomsbilder, sier hun.

Les også: Alvorlige psykiske lidelser rammer hele kroppen

Møter ikke opp

Pasientene Ida Stensby og resten av FACT-teamet følger opp, er mennesker som ikke bruker ordinære tjenester, og som det kan være vanskelig å få til å møte opp til timeavtaler og behandling.

– Å få dem til fysisk å møte opp til utredning på sykehus eller samtaler på et legekontor er utfordrende. Men vi kan treffe dem på gata eller dra hjem til dem. Vi har mulighet til å møte pasientene der de er, istedenfor at de må oppsøke oss. Det er en stor fordel når det gjelder å ivareta også den somatiske helsen til denne pasientgruppen, sier hun.

Stensby tror oppsøkende team er veien å gå for å kunne nå denne gruppen.

– Men det finnes ingen quick fix, sier hun.

– Tid er kanskje det viktigste verktøyet vi har. Det tar tid å bygge opp tillit. Mange av våre pasienter er skeptiske til hjelpeapparatet. De kan ha dårlige erfaringer, eller de har angst. Det å oppsøke hjelp føles som en ekstra belastning.

Prøver å finne ut hva pasienten er opptatt av

Klarer helsepersonell å skape en allianse sammen med pasienten, kan det gjøre jobben enklere.

– Et godt verktøy kan være å finne ut hva pasienten selv er opptatt av når det gjelder helse, og bruke det som en vei inn for å skape en allianse.

Stensby trekker frem et eksempel:

– En pasient uttrykte bekymring for sine forhøyede leververdier og stilte seg skeptisk til å ta imot medikamentell behandling. Siden hun hadde et alkoholproblem, prøvde vi da å fokusere på det – at alkoholen hun drakk, var langt mer skadelig for leveren enn medisinene hun ikke ville ta. På denne måten fant vi en motiveringsfaktor som bidro til at pasienten så viktigheten og behovet for å ta imot behandling for sin ruslidelse.

Pårørende skal også ivaretas

At pårørende blir frustrerte, har Stensby lett for å forstå.

– Tenk deg at du over år sitter og ser på at noen du er glad i, går til grunne. Vi har pårørende som har familiemedlemmer som er alvorlig syke, har samtykkekompetanse, men ikke vil ha hjelp. De føler seg maktesløse og blir sinte fordi de opplever at ingen gjør noe. Å ivareta de pårørende er også en viktig del av jobben. De har det kjempetøft.

Men det er også tøft for helsepersonellet.

– Vår oppgave er å hjelpe og ikke skade. Det kan være ekstra krevende å møte pårørende sin frustrasjon over at man ikke hjelper pasienten, når det er akkurat det man gjør så godt man kan.

– Er regelverket rundt samtykkekompetanse for strengt?

– Det er vanskelig å svare på. Hvert enkelt tilfelle er unikt. Du kan ha en alvorlig psykisk lidelse, men fremdeles forstå konsekvensene av valgene dine, sier hun.

Stensby mener det er viktig å huske på at friske mennesker også frasier seg behandling og undersøkelser som helsevesenet anbefaler eller oppfordrer til å gjennomføre.

– Men å være uenig med behandlingsapparatet er ikke ensbetydende med at man mangler samtykkekompetanse. Heldigvis og dessverre er kriteriene og kravene for å kunne vurdere et menneske til å være uten samtykke strenge. 

Slik hun ser det, vil det alltid være situasjoner der man opplever at kriteriene er for strenge.

– Disse vurderingene er komplekse, og det er et stadig dilemma hvor grensen skal gå. Dette er kjempevanskelige vurderinger, sier Stensby.

Soma over psyke

– Jeg tenker at den viktigste jobben vi som helsepersonell kan gjøre, er å opparbeide og holde oss oppdatert på kunnskap og ha oppmerksomhet på somatisk helse og holde dette oppe i møte med pasienten, sier hun.

I tillegg må nødvendige undersøkelser og behandling gjøres lett tilgjengelige, og helsepersonell må hjelpe pasienten til å ta gode veloverveide valg ved å snakke om alternativer og følgene de ulike valgene får.

– Det viktigste er kanskje igjen å bruke tid på å snakke med pasienten og gjenta informasjonen – gå noen runder og prøve å forsikre seg om at pasienten har gjort refleksjoner rundt sine valg, sier hun.

– Er det sånn at den somatiske helsen til psykisk syke blir litt oversett på grunn av den psykiske lidelsen?

– Det var nok vanligere for 10–20 år siden. Det er blitt mye mer oppmerksomhet på dette, så det har skjedd positive ting. Men helsevesenet er bygd opp etter diagnoser, så det blir det samme i somatikken – er du innlagt på grunn av et benbrudd, er det benbruddet som behandles. Helsepersonellet tenker ikke nødvendigvis på at pasientens psyke også skal ivaretas, sier hun og legger til:

– Det er selvfølgelig fortsatt stort forbedringspotensial, men jeg opplever at helsevesenet i dag har økt oppmerksomhet på tverrfaglighet og helhetlig behandling.