fbpx Standardisert terminologi i dokumentasjon av sykepleie Hopp til hovedinnhold

Standardisert terminologi i dokumentasjon av sykepleie

Helsepersonell står rundt sengen til en pasient på sykehus. Sykepleieren skriver i journalen
BØR BRUKE SAMME UTTRYKK: En sykehuspasient har behov for døgnkontinuerlig pleie. Tre forskjellige vaktlag skriver notat, der de gjerne bruker ulike beskrivelser og begreper. Et «fellesspråk» som ICNP gjør det lettere å unngå misforståelser. Illustrasjonsfoto: Doug Olson / Mostphotos

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Ulike tjenesteutøvere i helsetjenesten utveksler og deler informasjon om pasienter. Da er det nødvendig at informasjonen man deler, forstås av dem som skal videreføre tjenestene.

Hovedbudskap

Norsk Sykepleierforbund har lenge vært engasjert i å få tatt i bruk standardisert terminologi for sykepleiedokumentasjon. Spesielt har vi arbeidet med den internasjonale klassifikasjonen for sykepleiepraksis, som er utviklet av den internasjonale sammenslutningen for sykepleierorganisasjoner. Denne klassifikasjonen er spesielt utviklet for og av sykepleiere for å beskrive hva sykepleiere observerer, vurderer og iverksetter, og dokumentere dette strukturert og kodet. Gjennom å sørge for oversettelser av terminologien og å gjennomføre prosjekter for utprøving har Norsk Sykepleierforbund lagt et godt grunnlag for at Direktoratet for e-helse nå kan bruke dette arbeidet i et nasjonalt pilotforsøk for å bruke strukturert journal.

Sykepleiernes dokumentasjon av sitt arbeid er et viktig innsatsområde for Norsk Sykepleierforbund. Dokumentasjonsplikten er hjemlet i helsepersonelloven (1) og i forskrift om pasientjournal (2). «Journalen skal gi en oversiktlig og samlet fremstilling av pasientens helsetilstand slik at det er lett for helsepersonell å sette seg inn i pasientens helsetilstand og eventuelt videre planlagt helsehjelp» (2). Dokumentasjonen uttrykker dermed også hva sykepleierne bidrar med i behandling og pleie av pasientene.

Sykepleierne jobber tett sammen om pasientene. Ettersom sykepleie oftest utgjør en døgnkontinuerlig tjeneste, vil det være vekslinger mellom vaktlag tre ganger i døgnet. Hendelsene på vakten oppsummeres i fortløpende beskrivende notat, og overbringes gjerne supplert med muntlig rapport til påtroppende vakt. I ettertid vil tre slike notat i døgnet danne en betydelig mengde tekst som gjør det vanskelig å sette seg inn i pasientens problemstillinger og situasjon. Kritikken mot dette er nettopp at det er vanskelig å få oversikt, spesielt viktig informasjon blir ikke fremhevet tilstrekkelig og drukner i mindre viktig informasjon, og at ikke alle formulerer seg tydelig i skriftlig form (3).

Helsetjenesten har også blitt mer sammensatt av tjenesteutøvere fra ulike enheter, organisasjoner og profesjoner, dette har skapt et stort behov for å kunne utveksle og dele informasjon om pasienten. Da er det også nødvendig at informasjonen man deler, kan forstås av dem som skal videreføre tjenestene.

Tale og tekst er kraftfulle og fleksible måter å håndtere informasjon på som ikke krever at vi endrer måten vi forholder oss til og forstår den. Dette er imidlertid en form som ikke fyller et voksende behov for å bruke informasjonen utover det å dokumentere vår innsats i direkte pasientkontakt (4). For disse formål kreves mulighet for elektronisk bearbeidelse av informasjon, og nyere elektroniske pasientjournalsystemer kan gi oss dette. De politiske målsettingene for digitaliseringen i helsevesenet har høye ambisjoner om effektivisering og kvalitetsforbedring, men dette krever standardisering av språk og praksis, slik Berg beskrev det i 2004: «Information technology can only fulfill its potential in a workplace when decision criteria, terminologies, and work processes in that workplace are standardized» (5).

Tale og tekst er kraftfulle og fleksible måter å håndtere informasjon på som ikke krever at vi endrer måten vi forholder oss til og forstår den.

Norsk Sykepleierforbund har i sitt politiske arbeid erfart at det er vanskelig å hevde og dokumentere verdien av arbeidet som sykepleierne gjør, fordi det ikke finnes data som sier noe om dette. Det gjør sykepleietjenesten stadig utsatt for innsparinger og nedskjæringer fordi den ensidig oppfattes som en utgift i helsebudsjettene. Eller som Clark og Lang formulerte det: «If you cannot name it, you cannot control it, finance it, research it, teach it, or put it into public policy» (6).

Data for kvalitetsforbedring, forskning og styring vil være en viktig gevinst av standardisering av språket gjennom terminologi og kodeverk.

Den internasjonale sykepleierorganisasjonen (The International Council of Nurses, ICN), har derfor jobbet med standardisering av språket gjennom terminologi for sykepleiepraksis i lang tid, og Norsk Sykepleierforbund har jobbet nasjonalt. 

International Classification for Nursing Practice (ICNP)

ICNP® er en standardisert terminologi som støtter sykepleiepraksis, pasientbehandling og omsorg. Oversatt til norsk heter terminologien Internasjonal klassifikasjon av sykepleiepraksis. Den er utviklet og eid av den internasjonale sykepleierorganisasjonen ICN. De definerer terminologien slik på sine nettsider: «ICNP® er en formell terminologi, en ordliste med begreper og uttrykk som sykepleiere kan bruke systematisk til å beskrive og rapportere praksis. Pålitelig informasjon om resultater kan brukes til å understøtte god praksis, effektivisere beslutningsprosesser og levere data til bruk i utdanning, forskning og helsepolitikk» (7, min oversettelse).

Terminologien er oversatt til 19 språk og er i bruk over hele verden, også i Norge. Fordi det i liten grad er implementert i elektroniske journalsystemer, og dermed er lite tilgjengelig for dokumentasjonsarbeidet, er det ikke mye utbredt foreløpig. I Europa har Portugal kommet lengst. Der er ICNP integrert i den nasjonale pasientjournalen som brukes på tvers av kommunehelsetjenesten og sykehus. Den brukes aktivt for å dokumentere, overvåke kvalitet og som grunnlag for bemanningsplanlegging. ICNP ligger også til grunn for undervisningen i dokumentasjon i utdanningen av sykepleiere. Også i Norge er det tatt inn i sykepleierutdanningen, men studentene har hittil møtt det i liten grad i praksis når de er ferdige med studiene.

Bruk av ICNP gir mulighet for å spore og søke etter pasientinformasjon i elektronisk pasientjournal (EPJ).

Bruk av ICNP gir mulighet for å spore og søke etter pasientinformasjon i elektronisk pasientjournal (EPJ). Strukturerte data og informasjon trenger bare registreres én gang og gjenbrukes eller vises i ulike skjermbilder og skjema hvis EPJ-systemene legger til rette for det. Dette gjør det enklere å aggregere data til kvalitetsforbedringsarbeid, styringsformål, forskning og utvikling. Det vil også være et viktig datagrunnlag for kvalitetsindikatorer. Et viktig kvalitetsmål for pleien er for eksempel om man unngår trykksår hos pasienten. Med «risiko for trykksår» definert som sykepleiediagnose, og for eksempel «sørge for trykkavlastende madrass, sørge for hælbeskyttelse, leire pasient, fremme fysisk mobilitet» definert som tiltak og «ingen trykksår/grad av trykksår» definert som mål er det mulig å se data på om dette bør være et spesielt innsatsområde eller om pleien har gode resultater for dette. Risiko for trykksår var ett av innsatsområdene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen, som startet i 2011, men for å følge dette opp måtte man registrere data i en nettportal og få rapporter i retur 36 måneder i ettertid. Det er arbeidsbesparende for sykepleierne å kunne gjøre disse registreringene som en direkte dokumentasjon av sitt arbeid, og det gjør det også mulig å se og evaluere dataene kontinuerlig.

ICNP® kan brukes i alle områder som angår sykepleietjenesten, fra kommunale tjenester til mer spesialiserte sykehusavdelinger. Det er en av hovedgrunnene til at det nå er den dominerende terminologien for sykepleiepraksis.

Språk er hele tiden i utvikling, og det kreves ofte mange og lange diskusjoner om både språklig og faglig forståelse.

Siden 2008 har oversettelsesarbeidet vært gjort av en redaksjonskomité med 7–8 sykepleiere fra ulike steder i Norge, fra høyskoler, universitet, kommunehelsetjeneste og sykehus. Komiteen har også hentet inn fageksperter der det har vært nødvendig. Medlemmene jobber sammen og hver for seg. Språk er hele tiden i utvikling, og det kreves ofte mange og lange diskusjoner om både språklig og faglig forståelse. Det kan ta flere møter før diskusjonene landes. Komiteen har også hatt møter med Språkrådet for å sikre gode norske uttrykk i oversettelsen. Et eksempel på hva som krevde lange diskusjoner, var bruk at uttrykket «lack of knowledge» i den engelske versjonen av ICNP. I Norge bestreber sykepleierne å utforme dokumentasjonen sammen med pasienten, og det er viktig å uttrykke positivitet eller å få frem pasientens ressurser. Direkte oversatt «mangel på kunnskap» vil ikke være positivt, og en landet derfor heller på «behov for kunnskap». Et annet eksempel er at det engelske «family» vil være for snevert for moderne leve- og boformer, og foretrukket term på norsk er derfor «pårørende». Slik er oversettelsene et uttrykk for både språk og kultur. Vi ser at etter hvert som terminologien tas i bruk, kommer det stadige forslag til revisjoner av eksisterende behov for nye termer. Det utgis revisjoner hvert annet år hvor nye begrep kan innarbeides. Ettersom alle begrep har en kode, vil en likevel sikre at data betyr det samme over tid, selv om det språklige uttrykket kan endre seg. I 2019-versjonen, som er den foreløpig siste, er det ca. 4600 begreper, hvorav ca. 4000 er oversatt til norsk.

Allerede i 2009 anbefalte Norsk Sykepleierforbund ICNP som kodeverk for implementering i elektroniske pasientjournalsystemer. Responsen fra leverandørene var at dette ville de ikke gjøre før det kom føringer fra myndighetene om at denne terminologien skulle brukes, og at det ble etterspurt av kundene. Den eneste leverandøren som hadde implementert kodeverk, brukte de daværende systemene NIC (Nursing Interventions Classification) og NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) og mente at et bytte til ICNP ikke var hensiktsmessig.

I 2017 ga Direktoratet for e-helse en anbefaling om å bruke ICNP i kombinasjon med SNOMED CT for å dokumentere sykepleiepraksis (8). Anbefalingen er å bruke ICNP i brukerflaten for sykepleierne i dokumentasjonsarbeidet, og mappe (dvs. etablere relasjoner mellom begreper i to ulike vokabularer) disse mot den mye større, medisinske terminologien SNOMED CT. Dermed vil man sikre informasjonsutvekslingen med andre profesjoner som eventuelt bruker andre terminologier. Denne anbefalingen ble underbygget ved at ICN og SNOMED CT i 2020 inngikk en avtale om å innlemme ICNP i SNOMED CT. Det betyr at begrepene i ICNP også får en kode i SNOMED CT, og første versjon av dette vil publiseres i 2021. Denne beslutningen vil innebære at ICNP blir mer tilgjengelig for leverandører av elektroniske pasientjournaler og derved sykepleiere, og kan gjøre at det kommer raskere i bruk.

Utprøving av ICNP i elektronisk pasientjournal

ICNP muliggjør også utvikling og bruk av standardiserte veiledende sykepleieplaner. Slike planer kan gi viktig beslutningsstøtte for sykepleietjenesten, og bidra til en mer systematisk og god oppfølging av pasientene. En kunnskapsbasert veiledende plan er strukturert og inneholder kodede begreper om problemstillinger og behov for helsehjelp, pasientens ressurser, ønsket resultat, tiltak og evaluering. Planene individualiseres for den enkelte pasient.

Norsk Sykepleierforbund startet derfor i 2015 et prosjekt for å utvikle kunnskapsbaserte veiledende sykepleieplaner for bruk i sykehjem og hjemmesykepleien (9). ICNP® er utviklet for å dekke sykepleiernes behov for dokumentasjon av helsehjelp og er godt egnet til bruk i veiledende planer, og planene ble derfor kodet med begreper i ICNP.

Prosjektet utviklet kunnskapsbaserte veiledende planer med utgangspunkt i områdene for pasientsikkerhetsprogrammet: risiko for trykksår, risiko for fall, risiko for underernæring, risiko for urinveisinfeksjon, nedsatt evne til å håndtere medikamenter. Planene ble utviklet etter prinsippene i kunnskapsbasert praksis, i en iterativ prosess der erfaringene fra utprøvingen bidro til videre utvikling. Implementering i elektronisk pasientjournal ble gjort i samarbeid med en EPJ-leverandør som hadde sagt seg villig til å legge til rette for utprøving. Alle pilotkommunene brukte dette EPJ-systemet.

Hensikten med prosjektet var å bidra til at sykepleiere lettere skal kunne jobbe kunnskapsbasert og systematisk for å oppnå økt pasientsikkerhet og kvalitet i pasientbehandlingen. Det er ofte en utfordring å ta ny kunnskap i bruk i praksis. Når veiledende planer er utviklet med metodikk som også omfatter litteratursøk, og disse ligger som forslag til tiltak i dokumentasjonssystemet, blir det kortere vei fra kunnskap til praksis. I tillegg skulle det bidra til forenkling og effektivisering av dokumentasjons- og informasjonsprosesser. Prosjektet ble gjennomført i samarbeid med Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Vestfold (USHT Vestfold).

Veiledende planer kodet med ICNP ble prøvd ut i 2016 i de fem kommunene Nesodden, Stokke, Sandefjord, Sokndal og Stavanger. Det var entydig tilbakemelding fra alle deltakerne om at dette var nyttig og effektivt, ga kontinuitet og god kvalitet. Dette ønsket de mer av. På bakgrunn av responsen har Norsk Sykepleierforbund drevet andre prosjekt der det er utviklet planer for flere problemstillinger. Disse er gjort tilgjengelige på nettsidene til Universitetet i Agder (10, 11).

Veien videre

Direktoratet for e-helse har tatt utgangspunkt i de veiledende planene med ICNP i sitt arbeid med å bistå Helseplattformen i Helse Midt-Norge i å etablere en strukturert journal med felles språk. Helseplattformen er en nasjonal pilot for en felles pasientjournal for kommune- og spesialisthelsetjenesten. Dette arbeidet kan gjenbrukes av andre leverandører og virksomheter med ansvar for sykepleietjenesten, og er et stort skritt for å gjøre ICNP tilgjengelig for dem som skal dokumentere sitt arbeid. Uten at det er tilgjengelig for dokumentasjonsarbeidet, vil det heller ikke være data for styring, kvalitetsforbedring eller forskning.

Kunnskapsgrunnlaget må ha en fast revisjonssyklus.

Det som nå er en viktig oppgave for Norsk Sykepleierforbund, i samarbeid med sykepleietjenesten både i sykehusene og i kommunehelsetjenesten, er å etablere en god forvaltning av veiledende planer i sykepleie. Kunnskapsgrunnlaget må ha en fast revisjonssyklus. Praksis vil endre seg, og dette må gjenspeiles i oppdaterte veiledende planer. Revisjoner av det faglige innholdet med faste intervall er nødvendig for at de skal representere beste praksis. Denne oppgaven må ivaretas som en del av virksomhetenes ansvar for faglig forsvarlig utøvelse. Revisjonen må ikke bare omfatte faglig innhold, men også oppdateres mot nye versjoner av ICNP/SNOMED CT slik at det henger sammen.

Nye elektroniske pasientjournaler vi legge viktige premisser for faglig utvikling, fordi de kan speile arbeidsprosessene. Dette kalles gjerne prosesstøtte. En veiledende plan representerer i prinsippet en arbeidsprosess for sykepleierne. Da blir det en oppgave å sørge for at journalsystemene speiler de prosessene vi ønsker at de skal. Dette krever jevnlig revisjon av grunnlaget for prosessen.

Dette essayet er tidligere publisert i boken Helsespråk, utgitt av tidsskriftet Michael (12). Det gjengis med tillatelse fra essayets forfatter og redaksjonen i Michael.

Referanser

1. Lov 2. juli 199 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Kapittel 8. Dokumentasjonsplikt. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64#KAPITTEL_8 (nedlastet 07.03.2021).

2. Forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-01-168 (nedlastet 07.03.2021).

3. Hofstad E. Altfor lange journaler truer pasientsikkerhet. Sykepleien 15.11.2011. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2011/11/altfor-lange-journaler-truer-pasientsikkerhet (nedlastet 23.02.2021).

4. Hardiker NR, Hoy D, Casey A. Standards for Nursing Terminology. Journal of the American Medical Informatics Association. 2000;7:523–8. DOI: 10.1136/jamia.2000.0070523

5. Berg M. Health information management: integrating information technology in health care work. London, New York: Routledge, 2004.

6. Clark J, Lang N. Nursing's next advance: an internal classification for nursing practice. International Nursing Review. 1992;39:109–11, 128.

7. About ICNP. The International Council of Nurses. Tilgjengelig fra: https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/Benefits%20of%20ICNP%20-%20Values.pdf (nedlastet 24.02.2021).

8. Direktoratet for e-helse. Terminologi for sykepleiepraksis [internett]. Oslo: Direktoratet for e-helse 06.06.2018 [oppdatert 27.05.2019, sitert 24.02.2021]. Tilgjengelig fra: https://ehelse.no/publikasjoner/terminologi-for-sykepleiepraksis

9. Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. Utvikling og testing av veiledende planer med integrasjon av internasjonal klassifikasjon av sykepleiepraksis (ICNP®): Et pilotprosjekt [internett]. Oslo: Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester 07.05.2018 [oppdatert 21.12.2020, sitert 21.02.2021]. Tilgjengelig fra: https://www.utviklingssenter.no/prosjekter/organisering-utvikling-og-teknologi/utvikling-og-testing-av-veiledende-planer-med-integrasjon-av-internasjonal-klassifikasjon-av-sykepleiepraksis-icnp-et-pilotprosjekt

10. Norwegian ICNP research & development centre. Veiledende planer. Norwegian ICNP research & development centre. Tilgjengelig fra: https://icnp.uia.no/veiledende-planer/ (nedlastet 25.02.2021).

11. Norwegian ICNP research & development centre. Nasjonale veiledende planer. Norwegian ICNP research & development centre. Tilgjengelig fra: https://icnp.uia.no/vp-spesialisthelsetjenesten/ (nedlastet 25.02.2021).

12. Michael. 2021;18:Supplement 26:119–25.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Studenter bør lære å dokumentere sykepleie med et fellesspråk

Bildet viser en sykepleier som skriver på en Ipad
ULIKE HOLDNINGER: Sykepleierstudentene fikk ikke alltid hjelp og veiledning til å dokumentere på en oversiktlig og ensartet måte. Illustrasjonsfoto: Leonid Iastremskyi / Alamy Stock Photo / NTB

Når veiledere bruker ulike måter å dokumentere på og er uenige om hva og hvordan man skal dokumentere, blir studentene forvirret og usikre. De risikerer å ikke oppnå læringsutbyttene.

Flere har kommentert og kritisert opplæringen i elektronisk dokumentasjon av sykepleie i utdanningene (1, 2). Laugaland og Aase (1) retter sterk kritikk mot og oppfordrer utdanningene til å ta sykepleiedokumentasjonen alvorlig.

Sykepleierne anklages for å anvende et hverdagslig språk og bruker fantasifulle forkortelser i de daglige rapportene. Innholdet er irrelevant, tilfeldig og fanger ikke opp pasientens opplevelser, faglige vurderinger eller behov for sykepleie. De mener at utdanningene nå må ta på alvor at sykepleiedokumentasjonen er mangelfull, og at pasienter derved kan skades (1).

Det er utfordrende å beskrive sykepleie

Studier som er utført både nasjonalt og internasjonalt, viser at det er utfordrende å beskrive sykepleie, og at innholdet ofte er tilfeldig og mangelfullt (3–7).

Mangelfull og ustrukturert dokumentasjon av sykepleie er noe vi lærere også har hørt om gjennom refleksjon og samtaler med studenter. Vi hører at det er tilfeldig og frivillig å bruke tiltaksplaner i kommuner eller behandlingsplaner i helseforetak.

Ut fra myndighetskrav (8–9) oppfyller ikke en kronologisk rapporttekst kravene til hva og hvordan sykepleierne skal dokumentere.

I forskriften om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanningen (10) står det i § 15 c at sykepleierstudenter skal lære om standard terminologi i dokumentasjon av sykepleie, og i §§ 19–21 at de skal ha kunnskap, ferdigheter og generell kompetanse i teknologi og digital kompetanse.

Hva er ICNP?

Fem sykepleierutdanninger ved Høgskulen på Vestlandet (HVL) har siden 2017 vært opptatt av å undervise studentene i ICNP-standardterminologi og veiledende planer (11). ICNP (International Classification for Nursing Practice) er en terminologi som brukes til å kommunisere informasjon om sykepleie, som legger til rette for å uttrykke sykepleiediagnose, sykepleietiltak og pasientresultat (12).

Veiledende planer er forhåndsformulerte oversikter med sannsynlige sykepleiediagnoser og relevante mål og tiltak for en pasientgruppe (13).

Studentenes erfaringer er at terminologien er nyttig og dekkende for å planlegge og beskrive individuell sykepleie, og at et fellesspråk i en standardformulert veiledende plan hjelper dem til å uttrykke seg på en bedre måte enn det de selv ville ha formulert (11).

Behandlingsplan, tiltaksplan og veiledende plan innebærer nyanser av sykepleieplaner med standardbeskrivelser av sykepleie for å dokumentere i de ulike pasientjournalsystemene. Behandlingsplanen omtales videre som «veiledende plan».

Med utgangspunkt i de utfordringene vi har nevnt her, ønsket vi mer kunnskap om hva sykepleierstudenter erfarer med å dokumentere sykepleie i praksisstudiene, både med standardterminologi i veiledende planer og med fritekst.

Hensikten med studien

Hensikten var å synliggjøre hvilke ytterligere læringsbehov studentene hadde, slik at praksisveilederne kan hjelpe studentene med å tilegne seg kunnskap og ferdigheter i å dokumentere sykepleie etter nasjonale dokumentasjonskrav og nasjonale utdanningskrav.

Metode

Målgruppen for undersøkelsen var sykepleierstudenter i andre studieår ved to bachelorutdanninger på to campuser ved Høgskulen på Vestlandet (HVL).

Studentene besvarte et elektronisk spørreskjema med ni spørsmål. Artikkelen er avgrenset til å presentere resultatene av fire åpne spørsmål som 22 studenter har besvart. Spørsmålene er vist i tabell 1.

Tabell 1. Spørsmål fra spørreskjemaet

Vi har brukt en deskriptiv metode der intensjonen er å beskrive mangfoldet og nyansene av studentenes erfaringer med sykepleiedokumentasjon i praksisstudier. Vi analyserte datamaterialet ut fra et manifest innhold med lav grad av tolkning i kategorier og underkategorier, etter Lindgren, Lundman og Graneheim (14).

Førsteforfatteren validerte analyseprosessen og temaer som kom frem i resultatene, med andreforfatteren, slik at vi oppnådde enighet om kategoriene. Eksempler fra analyseprosessen er vist i tabell 2.

Tabell 2. Eksempler fra analyseprosessen

Etisk vurdering

Studentene fikk invitasjon til undersøkelsen via høyskolens læringsportal. De fikk skriftlig informasjon om hva undersøkelsen gikk ut på, at det var frivillig å delta, at det var en anonym spørreundersøkelse, og at alle dataene ville bli slettet etter prosjektslutt. De ga samtykke til å bruke opplysningene til utviklingsformål og publisering.

Innhenting av elektroniske data til forsknings- og utviklingsformål er underlagt vern i henhold til personopplysningsloven (15). Vi kontaktet derfor Norsk senter for forskningsdata (NSD) (16) for å få en vurdering av meldeplikten med tanke på personvern (prosjektnummer 205233). NSD konkluderte med at undersøkelsen ikke var meldepliktig.

Resultater

Svar på spørsmålene i tabell 1 er analysert og tematisert til følgende:

  • Ivaretar pasientsikkerhet
  • Informasjonsbehov
  • Kunnskap og holdninger
  • Dilemma mellom struktur og fritekst
  • Formuleringsutfordringer

Ivaretar pasientsikkerhet

Studentenes erfaringer med å dokumentere viste flere aspekter som er relatert til pasientsikkerhet. Det var viktig for studentene at de kunne lese seg til hva de skulle gjøre, slik at de kunne utføre de planlagte sykepleietiltakene til pasienten på samme måte som de andre pleierne.

Synliggjør sykepleie

Studentene erfarte at bruk av behandlingsplan bidro til en felles forståelse av pasientens behov. Behandlingsplanen var med på å sikre en effektiv, trygg og riktig sykepleie. Planen viste hva som var utført, og hva som ikke var det, og fremskaffet data til å evaluere pleien.

Studentene erfarte at bruk av behandlingsplan bidro til en felles forståelse av pasientens behov.

Bruken av behandlingsplaner handler om kvalitet og pasientsikkerhet: «Når jeg vet hva andre har gjort, så vet jeg også hva som gjenstår for meg å gjøre – og slik får vi sikret at pasienten får den behandlingen den skal – slik får vi også dokumentert hva som ikke er gjort, og det er like viktig. Alt du ikke dokumenterer, er i praksis ikke utført. Viktig å huske på.»

Bidrar til kontinuitet i pleien

For studentene var det viktig at de fort kunne sette seg inn i pasientens behov for oppfølging av sykepleie. Å følge med på pasientens situasjon for å oppdage helseavvik var en mulighet når de brukte en plan: «Tiltaksplaner er et flott virkemiddel for å fortløpende se hva som avviker fra normalen.» «Man kan se hva som er skrevet i forveien og få et bilde på hva du møter, og hva du må observere videre.»

Studentene syntes at fritekstapporten ikke var så synlig for tiltak som beskrev hvordan man skulle ivareta pasientene. Det var spesielt viktig å følge opp hvilken hjelp pasientene skulle ha, i vaktskiftene for at de skulle få lik oppfølging og kontinuitet i pleien.

Informasjonsbehov

Studentene vektla at det var viktig å få oppdatert informasjon om pasienten, hva som var skjedd, hva som var gjort, og hva de skulle gjøre. Det var viktig å gjenfinne informasjon raskt, noe som var en fordel med behandlingsplaner, og utfordrende i rapporter med tettpakket tekst.

Fortløpende oppdatering

For studentene var det viktig å vite hvilken tilstand pasientene var i til enhver tid, og huske alt. Derfor dokumenterte de parallelt med det de utførte hos pasienten: «Fordelen med å dokumentere underveis er at du lettere husker å få med deg de viktige små detaljene, de som kanskje glemmes om du skal skrive hele dagsrapporten i full fart før du skal hjem.»

Pleierne var organisert i vaktlag, og de formidlet informasjon om pasientene muntlig ved vaktskiftene. Hva som var dokumentert, ivaretok pleiernes informasjonsbehov om pasienthjelpen: «Behandlingsplanen er mer oversiktlig mellom vaktbyttene.» «Informasjonen blir oversiktlig, og andre medarbeidere kan hente oppdatert informasjon om pasienten.»

Det var også viktig å kunne sette seg inn i hele pasientens situasjon, noe som en plan bidro til: «Får et bilde på hva du møter.»

Studentene brukte rapporten som huskehjelp.

En oversiktlig plan var også en fordel når informasjon skulle overbringes ved vaktbytte: «En klar og strukturert plan er mer oversiktlig ved vaktskifte.»

Studentene brukte rapporten som huskehjelp da det kunne være mye informasjon som skulle overbringes etter en vakt, og det kunne være travelt ved vaktskiftene.

De ville gjerne avslutte vakten med å ha dokumentert det de hadde utført: «Plutselig blir det travelt, og da er det lett å glemme. Derfor må det arbeides med dokumentasjonen gjennom hele vakten.»

Detaljert informasjon

Når de dokumenterte alt som var skjedd i løpet av en vakt, førte det til at innholdet i rapporten både ble uoversiktlig og inneholdt gjentakende informasjon:

«Det kan ofte bli mye unødvendig informasjon som blir skrevet ned, og dersom man i en situasjon er på leit etter vesentlig info, må man bla seg gjennom utallige dokumenter for å finne det man egentlig trengte.»

Kunnskap og holdninger

Studentene merket at sykepleierne hadde ulike meninger om hva som var viktig å dokumentere, og om hvordan. Ulik dokumentasjonspraksis medførte at studentene ble usikre på og forvirret over hva og hvordan de skulle dokumentere, noe som gav utfordringer i læresammenheng

Ulike oppfatninger om hva og hvordan dokumentere

Studentene erfarte at sykepleierne dokumenterte forskjellig, og de ble usikre når sykepleierne veiledet ulikt om hva som skulle dokumenteres, og hvordan: «Det er veldig utfordrende som student at du skal forholde deg til ulike veilederes preferanser på hva som er viktig å dokumentere.»

Det var også utfordrende for studentene med forskjellig meninger om hva som var nødvendig å dokumentere i rapporten:

«Folk har ulik oppfatning både av hvordan det skal dokumenteres, men også hva som er viktig å få med – det er de største utfordringene.» «Det blir skrevet mye som egentlig ikke behøver å stå der, og at alle skriver forskjellig.»

Som student kunne det også være vanskelig å vurdere hvilken veiledende plan med forhåndsformulert innhold de skulle bruke: «Det er utfordrende å dokumentere plan til rett standard.»

Dokumentasjon blir nedprioritert

Selv om det fantes en plan for sykepleien til pasienten, var det ikke selvsagt at pleierne satte seg inn i den. Dokumentasjonsarbeidet ble gjerne prioritert etter andre pleieoppgaver: «Noen er veldig konsekvent og bruker det, mens andre mener det er tull og ikke skal prioriteres.»

«Jeg opplever at personalet ikke tar seg tid til å lese gjennom den enkelte pasients tiltaksplan. De leser gjerne rapportene i fritekst, men går ikke inn i systemet og leser om hver pasient og deres tiltaksplan.»

Dokumentasjonsarbeidet ble gjerne prioritert etter andre pleieoppgaver.

Holdninger fra lederen og pleierne hadde betydning for dokumentasjonsarbeidet og studentenes læring: «Synes ofte ledelsen har positive holdninger til dokumentasjonen. Det er ofte de eldre pleierne og særlig helsefagarbeidere eller assistenter som har negative holdninger til dokumentasjonen.»

Studenter opplevde også en nedlatende holdning fra noen av de ansatte: «Man er redd for å bli stemplet som krevende og typisk ‘flink’ student om man bruker mye tid på dokumentasjon, dessverre.»

Dilemma mellom struktur og fritekst

Noen av studentene dokumenterte både i sykepleieplanen og rapportene. De så fordeler og ulemper med begge måtene og fulgte den praksisen som veilederne forklarte dem.

Struktur ga oversikt

Strukturen i veiledende planer fulgte sykepleieprosessens trinn. Innholdet i planene ble oversiktlig, og det var lett å se pasientens behov og hva de skulle følge opp av tiltak: «Det er lettere å få en god oversikt over hvilke behov pasienten har, og hvilke tiltak som er relevante.»

Informasjon forsvinner i tekstmengden

Rapporten kunne inneholde mye tekst, og informasjon var vanskelig å finne igjen: «Rapporten kan forsvinne i mengden når det er flere som skriver på samme pasient.»

Derimot ga fritekstmuligheten rikholdige beskrivelser av pasientsituasjonen, noe som var viktig for studentene: «En får skrevet ned mer informasjon, detaljer, nyanser i en fortløpende tekst i rapporten.»«Teksten gir levende bilde av pasientsituasjon og behov.»

Studentene så også at det ble skrevet flere ganger i rapporten: «Kan bli rotete og dobbeltrapportering.»

Formuleringsutfordringer

Studentene strevde med å formulere seg faglig i fritekst. De var i en læresituasjon i en ny kultur, og forkortelser og dialekter kunne være utfordrende å forstå. Studentene hadde også flerspråklige veiledere eller var selv flerspråklig, noe de erfarte var utfordrende for skrivemåten.

Uttrykksmåter

Studentene erfarte at det var utfordrende å formulere seg faglig og profesjonelt ved fritekst: «Det er utfordrende å uttrykke seg objektivt.»

Studentene så også at det var mange måter å uttrykke seg skriftlig på, og at det var forvirrende når de selv skulle dokumentere: «Det er utfordrende å bruke ett felles språk i friteksten.»

Det brukes mye forkortelser og dialekt.

Informant

Uerfarne studenter som var nye i sykepleiepraksis, fremhevet at det var utfordrende å forstå forkortelser og dialektbeskrivelser i dokumentasjonen: «Det brukes mye forkortelser og dialekt.»

Studentene vurderte også kvaliteten på det som var dokumentert: «Det blir ofte kortfattet med ‘se forrige rapport’ eller likt fra sist. Dette mener jeg er altfor diffust og dårlig rapportering.»

Flerspråklige

Studentene så at ansatte som var flerspråklige, hadde utfordringer med å dokumentere. Dette kunne også gjelde dem selv: «Ikke alle snakker samme språk og får ned samme informasjon.»

Studentene etterspurte en mer enhetlig dokumentasjon og felles forståelse av dokumenteringen.

Diskusjon

Studentene belyser mange muligheter og utfordringer med dokumentasjonsarbeidet slik de har erfart det i sine praksisstudier. De fremhever at det er nyttig å bruke strukturerte sykepleieplaner. Detaljerte rapporter om dagens hendelser er sterkt forankret i sykepleiernes, og naturligvis også studentenes, dokumentasjonsrutiner.

En kronologisk fremstilling av pasienthendelser tilfredsstiller neppe kvalitetskrav eller myndighetskrav til hva som skal dokumenteres. Denne praksisen er svært uheldig når studentene skal lære hva som skal dokumenteres i sykepleie for å kunne følge lovkravet.

Et felles fagspråk for sykepleie er nyttig

Direktoratet for e-helse anbefaler ICNPs terminologi for å dokumentere sykepleie i pasientjournalen (17). Studier viser at et felles fagspråk for sykepleie oppleves som nyttig (7, 18). Sykepleiediagnoser, mål og tiltak som er ferdig formulert, kan gjøre det lettere å sette opp en plan for pasientens behov for sykepleie (19).

Utprøving av ICNP-terminologi i veiledende planer har vist utfordringer mellom gamle og nye rutiner og mellom helhet og detaljer. Likevel kan terminologien være nyttig for å systematisere og effektivisere dokumentasjonsarbeidet i fremtiden (20).

Erfaringer fra et samarbeidsprosjekt mellom en høyskole og et sykehus om opplæring, utprøving og evaluering av veiledende behandlingsplaner viste at planene bidro til bedre kvalitet på dokumentasjonen, samt at flere pasienter fikk individuell behandlingsplan (21).

Vi bruker ICNP i undervisningen

Norsk Sykepleierforbund (NSF) er en sterk pådriver i arbeidet med å gjøre kjent ICNP-terminologien og utvikle veiledende planer for både praksisfeltet og utdanningene (22). For sykepleierstudentene ved HVL er ICNP-terminologien godt integrert i undervisningen (11).

Vi har erfart at kunnskap som læres i sykepleiepraksis, vektlegges mer av studentene enn det som blir undervist på skolen. Det er en utfordring for studentene når det er et stort gap mellom teori og praksis. Uansett forskjellig dokumentasjonspraksis må utdanningene være i forkant med å formidle den nyeste kunnskapen i samsvar med nasjonale føringer.

For å få til en ny og mer ensartet dokumentasjonspraksis må gjerne gamle rutiner legges bort når nye dokumentasjonsrutiner skal innføres.

Dilemmaet er om utdanningene skal fortsette å undervise i noe som studentene ikke får lære videre i praksis, eller om sykepleievirksomhetene skal pålegges å dokumentere etter nasjonale anbefalinger og krav.

ICNP kan hjelpe dokumentasjonspraksisen

Mange av utfordringene i dokumentasjonspraksisen som studentene har påpekt, kan forbedres ved hjelp av et fellesspråk for sykepleie i veiledende planer. Dessverre er ikke veiledende planer en integrert del av pasientjournalen på praksisstedene i de kommunene som disse to campusene benytter.

Likevel kan studentene som fremtidige sykepleiere være pådrivere i praksisfeltet for å dokumentere sykepleie på nye og anbefalte måter og etterspørre modul for sykepleieplan i journalsystemet. Ledere av sykepleietjenesten må tilrettelegge for kompetanseutvikling og bygge kultur for en praksis som ivaretar en lovpålagt dokumentasjon av selvstendig helsehjelp.

Dersom utdanningene og sykepleiepraksisen kan samarbeide om kompetanseheving på dette feltet, er det mulig at både studenter og sykepleiere kan få nytteverdi av et felles fagspråk for å beskrive sykepleie, og derav forbedre sin dokumentasjonspraksis.

Konklusjon

Dokumentasjon på forskjellige måter og uenighet om hva og hvordan man skal dokumentere, gjør studentene forvirret og usikre, og de risikerer å ikke oppnå læringsutbyttene. Ved å bruke et felles fagspråk og strukturerte sykepleieplaner kan det bidra både til kvalitet i planleggingen og dokumentasjonen i sykepleiepraksis, og til studentenes læring.

Det er viktig at lederne av sykepleietjenesten stiller krav til sine ansatte om å utøve den nyeste kunnskapen. Det er også essensielt at de utnytter informasjonsteknologiens muligheter for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet.

Bare ved at studentene får veiledning og trening i å dokumentere individuell sykepleie med et fellesspråk for sykepleiepraksis, kan de utvikle sine kunnskaper og ferdigheter i tråd med studiets læringsutbytter på området dokumentasjon.

Referanser

1.       Laugaland KA, Aase I. Utdanningene må ta sykepleiedokumentasjonen alvorlig. Dagens Medisin. 12.07.2019. Tilgjengelig fra: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2019/12/07/utdanningene-ma-ta-sykepleie-dokumentasjonen-alvorlig/ (nedlastet 28.05.2020).

2.       Evensen C. Dokumentasjon i helsetjenesten – nødvendig onde eller nyttig verktøy? Gyldendal Akademisk. 22.03.2017. Tilgjengelig fra: http://www.mynewsdesk.com/no/gyldendal-akademisk/blog_posts/dokumentasjon-i-helsetjenesten-noedvendig-onde-eller-nyttig-verktoey-55527 (nedlastet 05.05.2020).

3.       Helvig E, Emblem R, Røkkum H, Ravn IH. Kateterrelatert infeksjon i blodbanen hos nyfødtkirurgiske barn. Sykepleien Forskning. 2020;15(79952):e-79952. DOI: 10.4220/Sykepleienf.2020.79952

4.       Hagos T, Teklewoini M, Girmay T. Nursing documentation practice and associated factors among nurses in public hospitals, Tigray, Ethiopia. BMC Research Notes. 2019;12:612. DOI: doi.org/10.1186/s13104-019-4661-x

5.       Coward F. Kvalitet på elektronisk sykepleiedokumentasjon hos pasienter med hoftebrudd og helsetjenesteassosiert infeksjon. (Masteroppgave.) Universitetet i Agder, Fakultet for helse- og idrettsvitenskap, Institutt for helse- og sykepleievitenskap; 2019. Tilgjengelig fra: https://uia.brage.unit.no/uia-xmlui/bitstream/handle/11250/2620213/Coward%2C%20Fredrikke%20Elisabeth%20Gramn%C3%A6s.pdf?sequence=1&isAllowed=y (nedlastet 19.05.2020).

6.       Drange BB, Vae KJ, Holm AL. Sykepleiedokumentasjon – en utfordring ved trykksårforebygging. Nordisk sygeplejeforskning. 2015;02(5):208–17. Tilgjengelig fra: https://www.idunn.no/nsf/2015/02/sykepleiedokumentasjon__en_utfordring_ved_trykksaarforebyg (nedlastet 03.08.2020).

7.       Li D, Korniewicz, DM. Determination of the effectiveness of electronic health record to document pressure ulcers. Medsurg Nursing. 2013;22(1):17–25.

8.       Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64#KAPITTEL_8 (nedlastet 19.05.2020).

9.       Forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal (pasientjournalforskriften). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-01-168 (nedlastet 19.05.2020).

10.     Forskrift 15. mars 2019 nr. 412 om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-15-412 (nedlastet 05.06.2020).

11.     Drange BB, Hjertenes AM, Høyvik E, Eide WJ, Mo K. Studenter lærer å dokumentere sykepleie enklere. Sykepleien. 2019;107:(79016):e-79016. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2019.79016

12.       Norwegian ICNP Research & Development Centre, Universitetet i Agder. ICNP. Tilgjengelig fra: https://icnp.uia.no/ICNP/ (nedlastet 09.09.2020).

13.       Vabo G. Dokumentasjon i sykepleiepraksis. 3. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2018.

14.       Lindgren BM, Lundman B, Graneheim UH. Abstraction and interpretation during the qualitative content analysis process. Int J Nur Stud. 2020;108:103632. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2020.103632

15.     Lov 14. april 2001 nr. 31 om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2000-04-14-31 (nedlastet 05.08.2020).

16.     NSD – Norsk senter for forskningsdata. NSD. Tilgjengelig fra: https://nsd.no/. (nedlastet 18.06.2020).

17.     Direktoratet for e-helse. Terminologi for sykepleiepraksis. Konseptutredning. Oslo: Direktoratet for e-helse; 2018. Tilgjengelig fra: https://ehelse.no/publikasjoner/terminologi-for-sykepleiepraksis (nedlastet 05.06.2020).

18.     Laukvik L, Mølstad K, Fossum M. Felles fagspråk i sykepleiedokumentasjon. Sykepleien. 2017;105:(61855):e-61855. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2017.61855

19.     Stensvold U, Mølstad K, Lyngstad M. Utvikling og testing av veiledende planer med integrasjon av International Classification of Nursing Practice (ICNP): Et pilotprosjekt. NSF og USHT Vestfold; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.sandefjord.kommune.no/globalassets/helse-sosial-og-omsorg/hso-dokumenter/utviklingssenter/pagaende-prosjekter/veiledende-planer/prosjektrapport-03.05.17.-godkjent.pdf (nedlastet 05. 06.2020).

20.     Østensen E, Bragstad LK, Hardiker NR, Hellesø R. ICNP in nursing documentation – when expectations meet reality. Nursing Informatics. 2018:235. DOI: 10.3233/978-1-61499-872-3-235

21.     Kongsli K, Bakkejord F, Einbu AL. Kan veiledende behandlingsplaner bidra til at flere pasienter får Individuell behandlingsplan? Oslo: Diakonhjemmet Høgskole; 2014. Rapport 8/2014. Tilgjengelig fra: https://vid.brage.unit.no/vid-xmlui/handle/11250/227638 (nedlastet 19.05.2020).

22.     Norsk Sykepleierforbund (NSF). Læring for livet i praksis og akademia. Oslo: NSF. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/kurs-og-konferanser/3917224/10508 (nedlastet 11.12.2020).

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.