– Smerteskalaer er ikke så bra som jeg har trodd

Forskningen hennes har gitt henne grunn til å tvile.

I vår disputerte Andersen for doktorgraden med avhandlingen Do you see my pain? Aspects of pain assessment in hospitalized preverbal children.

Ville innføre skala

Som del av doktorgraden ville Andersen innføre en observasjonsskala på Sykehuset Telemark. Det fins flere enn 60 slike skalaer, som vurderer smerte basert på atferd og eventuelt fysiologiske tegn.

Det er sterkt anbefalt å bruke slike skalaer til alle som ikke selv kan rapportere smerter, og Andersen har selv ivret for at de skal brukes mer.

Skalaen som hun ville innføre, er en av mange observasjonsskalaer der smerte og stress skåres basert på observasjon av ulike atferdstegn som våkenhet, fysisk bevegelse og ansiktsuttrykk.

– Utfordringen med smerte er at det er en personlig opplevelse som vi ikke kan observere direkte, sier Andersen.

– Samtidig vet vi at barn på sykehus har mye smerter. Både på grunn av sykdommen eller skaden de har og fordi vi påfører dem smerte gjennom forskjellige prosedyrer.

Hun peker på at små barn er særlig sårbare og at halvparten av barn som legges inn på norske sykehus, er under tre år.

– De klarer ikke å sette ord på egne smerter og de er vanskelige å vurdere, sier hun.

– Derfor er det lavere odds for at deres smerter blir behandlet.

Blir lite brukt i praksis

Ved å bruke smertevurderingsverktøy er tanken at smerte blir bedre sett og dermed bedre behandlet. Ved å gjøre en vurdering som gir et tall for smerteopplevelsen, skal det være lettere å måle smertens intensitet og vurdere effekt av ulike tiltak. Men det er én hake: De blir lite brukt i praksis.

– Det er lett å skylde på helsepersonell for at de ikke blir så mye brukt, sier Andersen.

– Men hva om det er motsatt? Hva om problemet ikke ligger hos helsepersonellet, men hos verktøyene?

Tolker ulikt

 Andersen begynte doktorgradsarbeidet med å oversette en observasjonsskala til norsk for å implementere den i avdelingen. Men da hun intervjuet klinikerne om hvordan de forsto skalaen, fikk hun en økende fornemmelse av at noe var feil. 

– Jeg tenkte: <<Noe kommer ikke til å fungere.>>

Hun begynte å forstå at sykepleierne tolket skalaen forskjellig.

– Og det var jeg ikke forberedt på, sier hun.

For eksempel står det at de skal vurdere muskeltonus og om barnet knyter fingre og tær. Men da kom spørsmålet opp: «Skal vi bare se på muskeltonus i fingre og tær?»

– De tolket det som var skrevet ulikt og forsto ord og uttrykk annerledes enn det som var intensjonen. De opplevde også at barnets atferd ofte ikke passet overens med noen av beskrivelsene i verktøyet.

Det ga Andersen, som har vært opptatt av smerter hos barn siden hun begynte på nyfødt intensiv på begynnelsen av 2000-tallet, en aha-opplevelse.

Spurte sykepleierne hva de gjorde

Hun tok en pause fra implementeringsplanene og gjorde en ny studie der hun spurte sykepleiere om hvordan de vurderer smerte hos små barn. Hun fant at de i stor grad baserer seg på klinisk skjønn.

De kombinerer kunnskap med observasjoner og vurderer også settingen rundt barnet. De legger vekt på hva foreldrene forteller og hvordan atferden til barnet avviker fra hvordan det pleier å være. De bruker observasjonsskalaer til en viss grad.

– Men mye mindre enn forventet, forteller hun.

– Og når de brukte dem, utgjorde de en liten bit av hele vurderingen. En viktig årsak var at sykepleierne ikke oppfattet disse skalaene som spesifikke for smerter.

Så på ulike skalaer

– Hvordan skal man forstå funnene dine?

– Jeg hadde en hypotese om at avhandlingen ville gi en tydelig oppfordring til å bruke smerteskala. Det var ikke det jeg kom frem til. Det jeg fant, var at smerteskalaer for små barn ikke er så bra som jeg hadde trodd.

– Men kan du generalisere – du valgte deg ut én observasjonsskala?

– Sykepleierne jeg intervjuet brukte ulike observasjonsskalaer, men hadde samme erfaring. Jeg laget også en systematisk oversikt over hvilken kunnskap anbefalingene om observasjonsskalaer egentlig bygger på, sier Andersen.

– Men jeg har ikke systematisk gått gjennom kunnskapsgrunnlaget til hver enkelt observasjonsskala, understreker hun.

– Jeg har et overordnet synspunkt, og mine funn må verifiseres og undersøkes nærmere.

Hun mener kunnskapsgrunnlaget bak anbefalingene om observasjonsskalaer er dårlig. Hun har også begynt å stille spørsmål om hva en validert skala egentlig er.

– I klinikken ønsker vi å ta i bruk smertevurderingsverktøy som er validert, forklarer hun.

Å validere kan oversettes med å «bekrefte gyldigheten av».

– Men valideringen består ofte i å sammenlikne ett smertevurderingsverktøy med et annet og se om skårene samsvarer. Da undersøker man ikke om verktøyene måler det de skal måle, altså smerte, bare hvor likt de oppfører seg.

Her er Andersen tilbake til kjernen i problemet: Det finnes ingen gullstandard. Det finnes ingen eksakt metode for å måle opplevelsen smerte. Det verktøyene forsøker å måle, er uttrykk for denne opplevelsen. Og hun mener det egentlig er lite kunnskap om at uttrykket ikke alltid gjenspeiler opplevelsen av smerte.

– Jeg er redd vi, meg selv inkludert, har kjøpt konseptet om at observasjonsskalaer er bra, uten å spørre om de faktisk fungerer.

Vil ikke droppe skalaene

Under disputasen hennes ble det påpekt at avhandlingen ga flere spørsmål enn svar.

– Ja, den gjør nok det, medgir hun.

– Men jeg mener det er viktig å ha to tanker i hodet. Det er et stort behov for å forbedre verktøyene vi bruker. Samtidig skal vi ikke kaste ut observasjonsskalaene. Jeg tror de har sin plass i smertevurderingen, men de kan ikke brukes alene. De må brukes i en sammenheng og er verdiløse uten klinisk kompetanse. Det er for så vidt gode nyheter for sykepleiere, fordi det demonstrerer at vi ikke kan erstattes av maskiner.

– Men er smerteskalaene nyttige?

– Ja. De fungerer som kommunikasjonsverktøy og vi ser at det å ha en prosedyre om smertevurdering gjør sykepleiere mer oppmerksomme på smerter. Det er bra, fordi forskning sier at helsepersonell har lett for å undervurdere pasientenes smerter. Vi må bare ikke tro at løsningen er å introdusere en smerteskala, og så blir alt bedre.

– Hvordan reagerer sykepleiere på funnene dine?

– Det virker som de resonnerer med deres opplevelser i den kliniske hverdagen.

– Viktig å vurdere smerte systematisk

Anja Smeland, barnesykepleier og svært engasjert i å gi barn bedre smertelindring, er ikke overrasket over Andersens funn. Men hun håper de ikke gjør at sykepleiere dropper å bruke smertevurderingsverktøy.

– Om ikke sykepleiere systematisk vurderer smerte, ser vi at barna blir undervurdert og underbehandlet, påpeker hun.

– Randi Dovland Andersen finner at kunnskapsgrunnlaget bak anbefalingene om å bruke observasjonsskalaer er for dårlig?

– Det er mulig det trengs flere og bedre valideringsstudier på de smerteverktøyene vi allerede har. Men slike verktøy basert på observasjon vil aldri bli helt optimale, med tanke på definisjonen av smerte som et subjektiv og sammensatt fenomen.

Smeland sier smerteforskere må videreutvikle verktøyene, mens klinikerne bør bruke de som allerede er i bruk som et hjelpemiddel. Hun har lang erfaring med andre observasjonsskalaer og sier at opplæring er svært viktig.

Blant annet har hun ved én observasjonsskala erfart at sykepleiere har tolket mens de har observert barnet, mens meningen er at de først bare skal se, notere ned skåren og så tolke og sette det de finner inn i en kontekst.

Smeland peker på at det kan være mange grunner til at barn har vondt. Og at verktøy aldri må brukes instrumentelt, som at en viss skår automatisk innebærer medikamenter.

– Barnets smerte må vurderes med tanke på årsak, lokalisasjon og karakter, ikke bare intensitet.

– Om årsaken til smerten er at gipsen er trang, er ikke morfin riktig tiltak. Det samme gjelder full blære, som kan gjøre veldig vondt. Det gjør ikke saken bedre å gi smertestillende. Derfor må smertevurderingsverktøy alltid ses i sammenheng med det enkelte barnet, omgivelsene og kunnskapen om barnet og diagnosen.

– Trenger ikke flere, men bedre

Randi Dovland Andersen funderer på om det høye antallet observasjonsskalaer, flere enn 60, er et tegn på at de ikke fungerer optimalt.

– I stedet for å gå i dybden på hvorfor de ikke fungerer, har man heller utviklet noe nytt, spekulerer hun.

– Jeg vil heller anbefale at vi slutter å utvikle nye og forbedrer de vi allerede har.

Det synes Anja Smeland er fornuftig.

– For klinikere er det viktig å velge noen av de beste verktøyene, sier hun.

– Og så bruke dem som små hjelpeverktøy i en stor setting.

Les også:

Ny prosedyre kan gi mer kunnskap og kompetanse om barns smerte

Vurderer om Owen har vondt