Jeg var ferdig sykepleier våren 1984. Det begynner å bli en tid
siden det nå. All den tiden, alle disse årene, som sykepleier, også
med tilleggsutdannelse etter hvert, har gitt meg et mangfold av
erfaringer, og uendelig mye kunnskap og kompetanse innen dette
fagfeltet.
Selv om jeg de første årene som sykepleier jobbet i generelle
indremedisinske avdelinger, og en tid i en urologisk avdeling, så
kan jeg med hånden på hjertet si at det er geriatrien, altså
den sykepleie som har med syke eldre mennesker gjøre, som i alle
disse årene har vært mitt fagbeite, og som har gjort meg til en
klok og kyndig sykepleier her.
Etter som tiden har gått har det dukket opp mye nytt i
livet, og i verden. Facebook er ett nytt fenomen. Her kom jeg
på et tidspunkt i kontakt med en side som het «Norge har råd til å
gi alle en verdig død». Senere forsvant denne siden, nærmere
bestemt i 2014, den 10. februar, ble denne siden borte, og den nye
siden «Verdig eldreomsorg» dukket opp.
På denne tiden var jeg i en jobbsituasjon, som sykepleier i
sykehjem i Trondheim, der det overhodet ikke fantes sykepleiefag
igjen. Å kunne og å ville yte sykepleie var en hemsko. Jeg hadde
havnet i et system der det å ha mål og mening, med tanke på
pasientene, de syke, hjelpetrengende eldre, var uønsket og hele
systemet hindret meg i å bruke mine kunnskaper og ferdigheter.
Frustrasjonen min var på topp, og jeg ble mer og mer engasjert i
denne siden. Jeg skrev om faget og de syke, hjelpetrengende eldre,
og jeg fikk publisert det jeg skrev på bloggen til denne siden. Jeg
kommenterte også under innlegg der, og ble samtidig også bedre og
bedre kjent med sidens dyktige og engasjerte administrator Trine
Jaksland Graff. Etter hvert utnevnte hun meg også til moderator på
siden.
I tillegg til å synliggjøre sider ved dagens norske eldreomsorg
der syke, hjelpetrengende eldre og deres pårørende blir godt tatt
hånd om, og også der de blir ofre og påføres stadig mer lidelser,
var hun veldig klar på at en god eldreomsorg betyr nok fagfolk hos
pasientene. Mer enn nok dokumenter og måleskjemaer gir ikke en god
nok eller forsvarlig og verdig eldreomsorg. Hun anbefalte å støtte
Helsetjenesteaksjonen, som siden starten i 2013 var tydelig på at
nå måtte vi ta faget tilbake og få bort New Public Management
(NPM) og dens mål- og resultatstyring.
Dette hadde jeg skrevet om i Klassekampen i mai 2013,
http://helsetjenesteaksjonen.no/V01/aktuelle-nyheter/anne-merete-hage-det-koster-a-vaere-kamerat/og
var helt i tråd med min egen fagforståelse og fagpraksis. Jeg hadde
også skrevet om noe lignende i min artikkel i Nursing Philosophy, i
2005 (
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1466-769X.2005.00231.x/abstract).
«A philosophical analysis of the concept empowerment; the fundament
of an education-programme to the frail elderly
».
På siden
«Verdig eldreomsorg
» fant jeg noe som
jeg virkelig brant for, og som jeg trodde på, langt inne i mitt
faglige og menneskelige hjerte og hode.
Eldreomsorgen i Norge i år 2016 er ikke akseptabel mange
steder, og måten den drives på er totalt forvrengt og feil. Og
dette skjer når vi nå står foran en formidabel eldrebølge, med stor
sannsynlighet for veldig mange hjelpetrengende eldre. Noe må
gjøres, for vi kan ikke fortsette i det spor vi stadig er i og
stadig utvikler i dag.
Dette betyr i klartekst at vi kan ikke fortsette å utvikle
eldreomsorgen vår innen effektiviseringstenkningen i New Public
Management.
Ja, det er egentlig ganske så merkverdig da. Mens vi stadig
jobber innenfor denne rammen her i Norge, og da også innen
eldreomsorgen, så har Christoffer Hood kommet til en
oppsiktsvekkende konklusjon. Hood var den som i 1991 navnga den
forvaltningspolitiske reformbølge som hadde til hensikt å øke
den offentlige sektor sin effektivitet gjennom markedsgjøring,
prestasjonsledelse og nye informasjonsteknologier. Navnet på bølgen
var New Public Management.
Christoffer Hood og Ruth Dixon har nå etter tredve år med
NPM evaluert styringsmetoden, og kommet til følgende
konklusjon: Med NPM blir offentlig sektor både dyrere og dårligere!
Konklusjonen er også støttet av den danske forskeren professor
Jacob Torfing.
Så når vi stadig vekk her i Norge snakker om at vi ikke har
grenseløst med penger, men må bruke midlene godt, også i offentlig
sektor; hvordan kan vi da fortsette å holde oss til denne mål- og
resultatstyringen som NPM står for?
--- --- ---
Noen gode kolleger og venner av meg skrev om myndiggjøring
da de drev med et ledelsesstudie for noen år siden. De kom da i
kontakt med et begrep for eldreomsorgen som kalles IKOS,
«individbasert kompetansestyring». Dette er et begrep, et verktøy,
som har noe for seg, tror jeg. Men da må det videreutvikles, og ta
konsekvensen av Hood og Dixon sin konklusjon, og frigjøres fra NPM.
Her må det, slik en dyktig kollega av meg har tatovert på armen
sin, en «tankeomplassering» til.
Denne tankeomplassering vil jeg nå i det følgende bruke litt tid
og plass på.
Målet for IKOS er «kvalitet, arbeidsmotivasjon og effektivitet,
gjennom riktig bruk av kompetanse». Arbeidsmotivasjon er bygd på
Antonovsky sitt helseperspektiv og hans begrep om å oppleve en
sammenheng. Ved å gi frihet og ansvar til tjenesteansvarlig og
primærkontakt skal IKOS bidra til en større opplevelse av
kjernekomponentene hos Antonovsky; forståelighet, håndterbarhet og
meningsfullhet, og dermed gi en følelse av sammenheng i
arbeidssituasjonen.
Muligens har IKOS, slik det til nå har blitt brukt, for stort
slektskap med NPM? NPM har som sin intensjon brukerinnflytelse og
medbestemmelse. Myndiggjorte medarbeidere som skal gi en mer
effektiv tjeneste. Imidlertid har NPM feilet på et særdeles
vesentlig punkt i dette med å myndiggjøre, eller «empower»,
medarbeiderne. NPM bygger på en tenkning, en forståelse av at det
finnes noe absolutt rett og feil. NPM bygger på en forståelse av at
det finnes en fasit for alt. NPM bygger på en forståelse av at alt
kan årsak og virkning-forklares. Dette innebærer ikke
sannheten. Sannheten er ikke så enkel når det gjelder
mennesker. Muligens når det gjelder biler, men ikke for
mennesker.
Leonard Cohen har skrevet en flott sang om å miste en kjær
person, «Alexandra leaving». Sangen er så utrolig vakker. Dessuten
er den klok. Et sted i sangen skriver han:
«do not choose a cowards explanation, that hides behind, the
cause and the effect». En særdeles viktig strofe.
William Edwards Deming var en fremragende matematiker. Ingeniør,
statistiker, professor, forfatter, lektor og organisasjonsveileder.
Han var klar på at tall og matematikk kommer til kort i en del
situasjoner, som i organisasjonsutvikling. Alt kan bare ikke
måles.
Trondheim kommune har til det absolutte effektivisert sine
tjenester i pleie- og omsorg, i tråd med NPM. Og det innebærer også
at ansvar alltid sendes nedover til den enkelte medarbeider.
Trondheim kommune er ikke alene om dette i vår iver etter mål- og
resultatstyring. Se til Horten og det sykehjemmet der ingen
dagvakter kom på vakt. Hva var kommunens konklusjon? «Menneskelig
svikt»! Se til barneavdelingen i Kristiansund og barnedødsfallet
der. Hva er det ikke Helseforetaket forsøker å gjøre; jo, sende
skylden over på den fremragende barnelegen som gjorde alt som sto i
hennes makt for den lille gutten.
Hva var det jeg selv, som en kompetent sykepleier i Trondheim
kommune daglig kjente på? Jo, at jeg ikke hadde tid til å tenke,
eller muligheter til å gjøre det beste for pasientene. At systemet
var så låst i forhold til sine begrensede ressurser at det ikke var
mulig å gi god behandling, god pleie, eller god omsorg. Jeg var
ikke myndiggjort i Trondheim. Jeg var totalt uten innflytelse i min
egen arbeidsdag. Derfor ble jeg så frustrert. Og jeg hadde perioder
med sykdom med uendelig stive nakkemuskler.
Akkurat denne tilkortkommenheten på grunn av mangel på
innflytelse, mangel på ressurser, hadde også nattevakten i Horten,
og barnelegen i Kristiansund.
DET SKAL IKKE VÆRE SLIK I NORGE I DAG!
Det er her jeg skriver noe veldig viktig vedrørende
myndiggjøring, i min artikkel i
«Nursing Philosophy
», fra 2005. Om begrepet
myndiggjøring skal bli tatt på alvor, så må mennesker bli
betraktet som individer med både behov og rettigheter, og selv de
mest hjelpetrengende individer har behov som de helt klart er
ute av stand til å ivareta selv. Likevel har de rett på mer, og
ikke mindre, kontroll over egne liv.
Å fremme denne utvidede kontrollen betyr imidlertid ikke at
disse individer og deres behov skal ignoreres. Mens det
tradisjonelt har vært slik at helseprofesjoner har forsvart og
forebygget, ved å være profesjonelle eksperter med kunnskap om
løsninger de kan yte til sine klienter, så vektlegger myndiggjøring
at klientene selv innehar en del bestemte kompetanser, og at det
ikke bare er en, men mange løsninger. Det er også blitt pekt
på elementet av valg som er innebygd i begrepet myndiggjøring. Slik
er det nødvendig å påpeke at det kan være vanskelig for
profesjonelle å akseptere resultater som ikke er de mest
helsefremmende, men dog valget til utdannede mennesker.
Noen har påpekt at når pasientmyndiggjøring er opplevelsen av å
føle seg sterk, blir det viktige spørsmål hvordan kan pasienter
oppleve seg som sterke? En tilnærming til dette spørsmålet er
helseopplysningstilnærmingen, hvor en innebygd antakelse er at
helsepersonell myndiggjør pasientene for å få dem til å forandre
atferd i en positiv retning. Dette innebærer imidlertid at
makten/styrken ikke kommer fra pasienten, men fra de
helseprofesjonelle. Denne myndiggjøringsforståelsen kan da bli
beskyldt for å være både en skjult form for kapitalisme (pasientene
gjør selv det helsepersonell gjør for lønn), og også en skjult form
for paternalisme (helseprofesjonelle bestemmer at det er best for
pasienten å ta hånd om egen helse)»
Når jeg nå, mange år etterpå leser hva jeg den gang skrev, så er
det jo så aldeles grunnleggende og klart hvordan New Public
Management har tatt til seg dette begrepet myndiggjøring for å
effektivisere, akkurat på den grunnleggende feilaktige måten som
jeg her skriver om. Leser man Paulo Freire, som med sin «De
undertryktes pedagogikk» har lagt alle såkorn til begrepet
myndiggjøring, så ser man også hvordan dette i dagens NPM-samfunn
har fått en totalt forvrengt form i offentlig sektor. (Dette kan
jeg ikke skrive mer om her, men jeg kan gjerne utdype Freire sin
teori i neste blogg.)
Må bare nevne en utdyping av dette som jeg skrev i min artikkel
den gang da. Noen har eksemplifisert utfordringen med farmasøytiske
enighetsprogrammer, som kategoriseres som pasientmyndiggjøring. På
tross av dette er de i sin ånd dialektiske motsetninger til
myndiggjøring. Hovedhensikten med disse enighetsprogrammene er å
spare penger, mens pasientmyndiggjøring er å verdsette og
respektere individenes preferanser, uavhengig av pris.
Til nå har jeg her i første omgang vektlagt dette med å forstå
pasientmedvirkning, myndiggjøring og NPM. Samtidig sa jeg at jeg
ville si noe om potensialet for en bedre eldreomsorg i framtiden,
med IKOS.
Jo, jeg tror på det. IKOS har det i seg, som en mulighet. Men
dette verktøyet må frigjøre seg fra NPM, og fra NPM sitt
misforståtte myndiggjøringsbegrep. Både pasienter og fagpersonale,
skal myndiggjøres i IKOS, i tråd med Paulo Freire sin pedagogikk,
og i tråd med denne filosofiske forståelse av empowerment jeg
beskrev i min artikkel. Individbasert kompetansestyring, både for
pasient og for fagperson, det er hva IKOS har potensialet i seg til
å bli.
Om bestiller og utførerenheter fjernes, og bemanningen av
fagkompetente mennesker ute der de eldre, syke og hjelpetrengende
menneskene er, blir flere, så er vi kommet langt. Alle unødvendige
dokumenter, som finnes en masse i dagens pleie- og
omsorgstjenester, til frustrasjon både for fagfolk og for
pasienter, må bort. Dokumentene som skal finnes skal ha en mening
for en best mulig tjeneste til pasientene det gjelder. Ikke for at
tjenesten skal kunne forsvare seg i tilfelle klager og anmeldelser,
slik det er i dag.
Fragmenterte prosjekter som fjerner respekten for det hele
mennesket og helhetsforståelsen i pasientpleien, som Riktig
legemiddelbruk, Livsgledesertifisering, Kostkoffert og mye mer må
bort, og det må kuttes i utgifter til slike programmer som fjerner
fagfolk fra det de i henhold til sine funksjonsbeskrivelser skal ta
hånd om. Ansvaret må ligge hos fagfolkene nær pasientene, men da må
de også ha mulighetene til å ta dette ansvaret, til pasienten sitt
beste. I hovedsak vil det si at det må være nok bemanning med
riktig kompetanse der pasientene er.
Det må ikke være slik at om ikke nattevakten går litt utover
sine definerte oppgaver og ansvar, så kan det godt forekomme at
vedkommende går av jobb uten at dagvakten er på plass. Det må ikke
være slik at om ikke legen overdramatiserer og går ut over eget
ansvar og egne muligheter, så dør pasientene. Det må ikke være
slike at dyktige fagfolk slutter fordi jobben i eldreomsorgen er
meningsløs og bare fremmer stress og maktesløshet.
Å ivareta faglig ansvar som sykepleier i eldreomsorgen er å
sørge for at pasientene bruker riktige medisiner til enhver tid.
Det handler om å tilrettelegge for at pasientene får delta i
aktiviteter og slikt som beriker hverdagene deres, utover det rent
medisinske. Det handler om å følge med på matinntak og
ernæringstilstand, etter den enkelte pasient sitt behov. Det
handler om å ha gode, og konstruktive dialoger, med pasient, med
pårørende, med tilsynslege, og så videre, hver bidige dag, etter
som det er behov for det. Det handler om å kunne faget, og det
handler om å kjenne pasienten, og kunne opprettholde kontinuitet og
trygghet.
Det er sykepleieren i hjemmesykepleien, som er primærsykepleier,
eller som er primærsykepleier i korttidsavdelingen, som best
kjenner pasient og pårørende, og kan skrive en begrunnet realistisk
søknad om sykehjemsplass. Det er denne sykepleieren som vet noe om
hvorfor denne pasienten mener det er i sykehjemmet vedkommende kan
få det optimale hjelpetilbud, fordi vedkommende også har en kritisk
dialog med pasient og med pårørende, omkring pasientens totale
helsetilstand og kommunale tilbud. Det er denne sykepleieren som
vet om ektefelle synes det er vondt at ens andre halvdel skal
flytte. Det er primærsykepleier i sykehjemmet som kan gi tilbud til
ektefelle om å spise middag sammen med ektefelle og/eller overnatte
på vedkommendes rom en eller tre netter innimellom. Det er
primærsykepleier nær pasienten som kjenner pasient og nettverk og
kan skape fleksible tilbud, ikke firkantede dokumenter i rette,
uklanderlige juridiske termer, slik bestiller og
utførerkonsulentene gjør, etter en times samtale med pasient og
kanskje pårørende.
Dette er nå blitt et særdeles langt dokument, en lang blogg.
Håper den ikke har kjedet deg, men gitt et innblikk i at det
faktisk finnes muligheter for å få en bedre eldreomsorg, uten de
altfor store merkostnader, om en bare er villig til å gi tid,
respekt og tillit til fagfolk med kompetanse.