fbpx Mobilapp som hjelpemiddel ved fosterovervåkning – en pilotstudie Hopp til hovedinnhold

Mobilapp som hjelpemiddel ved fosterovervåkning – en pilotstudie

Dette er en vitenskapelig artikkel. Den er vurdert og godkjent av Sykepleien Forsknings redaktør og uavhengige fagfeller. Manuskript sendes hit. Les også forfatterveiledningen.

Sammendrag

Bakgrunn: Bruk av jordmorstetoskop for å lytte på fosterets hjertefrekvens krever både kunnskap og erfaring. Det er en uttalt bekymring i fagmiljøet at nyutdannede jordmødre ikke lærer å lytte med jordmorstetoskop, og at jordmødre i fremtiden vil stole mer på avansert teknologi enn enklere redskaper og egne ferdigheter. Forfatterne bak denne studien har deltatt i utviklingen av en ny mobilapp som kan være et hjelpemiddel ved lytting med jordmorstetoskop.

Hensikt: Å undersøke jordmødres erfaringer med jordmorstetoskop, herunder hvordan jordmødre opplevde å bruke PocketPinard som hjelpemiddel ved lytting, og hvorvidt appen kan ha nytteverdi i praksis.

Metode: Vi utførte en kvalitativ pilotstudie våren 2019. Fem jordmødre fikk avsatt 30 minutter til å prøve ut appen. Data ble innhentet gjennom fokusgruppeintervju og analysert etter Malteruds firetrinns tekstkondensering.

Resultat: Fire av informantene opplevde utrygghet og praktiske utfordringer under lytting med jordmorstetoskopet. Det fremkom at bruk av PocketPinard sammen med jordmorstetoskop kunne øke tryggheten. Informantene mente at appen ville ha særlig nytteverdi i kompetansebygging og treningsøyemed. Pilotstudien avdekket utfordringer med den grafiske fremstillingen av hjertefrekvens over tid. Ettersom fosterhjertefrekvensen registreres ved at brukeren trykker på en registreringsknapp, kan den grafiske fremstillingen inneholde feilregistreringer. Dette vil bli undersøkt i en eventuell videreutvikling av appen.

Konklusjon: Flere av informantene var utrygge og usikre på hvordan de skulle bruke jordmorstetoskop. De kunne oppleve at PocketPinard ga større trygghet siden hjertefrekvensen ble fremstilt visuelt. Appen synes å kunne ha nytteverdi som hjelpemiddel under opplæring i og trening på å bruke jordmorstetoskop. Funnene i denne pilotstudien er nyttige for videre utvikling og utprøving av appen PocketPinard.

Fosterovervåkning innebærer observasjon av fosterets hjertefrekvens. I svangerskapet og under fødselen kan forandringer i fosterets hjerteslag være en indikasjon på oksygenmangel (1). Tidlig identifisering og forløsning av foster med tegn på oksygenmangel kan bidra til å forebygge alvorlig skade og død (2). I svangerskapsomsorgen undersøkes fosterets hjertefrekvens jevnlig fra uke 24–26 med jordmorstetoskop eller håndholdt dopplerutstyr (3).

Under fødsel er det to prinsipper for fosterovervåkning: intermitterende auskultasjon (IA) og kontinuerlig fosterovervåkning (1, 4). IA gjøres med jordmorstetoskop eller håndholdt dopplerutstyr. Jordmoren undersøker fosterhjertelyden hvert 15. til 30. minutt og palperer rier manuelt. Ved kontinuerlig fosterovervåkning brukes kardiotokografi (CTG), som kontinuerlig registrerer fosterets hjertefrekvens og rienes hyppighet. Norske og internasjonale retningslinjer anbefaler IA med jordmorstetoskop eller håndholdt dopplerutstyr ved lavrisikofødsler og kontinuerlig overvåkning med CTG ved risikofødsler (1, 4).

Kontinuerlig fosterovervåkning blir i stor grad brukt også hos lavrisikofødende, til tross for anbefalingene (5, 6). Rutinemessig bruk av CTG kan føre til flere inngrep i fødselsforløpet uten at utfallene blir bedre (7).

Bruk av jordmorstetoskop og doppler

Frem til for et par tiår siden var jordmorstetoskopet i utstrakt bruk i Norge. Stetoskopet er vanligvis i tre, 15–50 cm langt og med en stett i den ene enden og en trakt i den andre enden. Trakten legges mot magen til den gravide, og stetten mot øret til den som undersøker. Undersøkeren hører lyden i forbindelse med at hjerteklaffene lukker seg. Fordeler med jordmorstetoskopet er at det er billig og sjelden går i stykker (8).

En håndholdt doppler er et lite ultralydapparat som bruker «dopplereffekten» for å lage en hørbar simulering av fosterhjertefrekvensen. Fordelene med dopplerutstyr er at instrumentet kan brukes uansett hvilken stilling kvinnen er i, og at alle i rommet kan høre hjertelyden. Apparatet er dyrere enn jordmorstetoskop, går lettere i stykker og er avhengig av batterier.

Fire randomiserte studier har undersøkt effekten av dopplerutstyr sammenliknet med jordmorstetoskop, og resultatene fra disse studiene er slått satt sammen i en metaanalyse (9). De fire studiene inkluderte til sammen 8436 kvinner og var fra henholdsvis Zimbabwe, Uganda og Tanzania.

Hos kvinnene som ble randomisert til å bli undersøkt med dopplerutstyr, ble det oftere funnet unormale fosterhjertelyder sammenliknet med dem som ble undersøkt med jordmorstetoskop. Det var imidlertid ingen forskjell i utfall, og forfatterne konkluderte med at det ikke finnes kunnskapsgrunnlag for å anbefale dopplerutstyr i stedet for jordmorstetoskop, eller omvendt.

Helsedirektoratets veileder «Kvalitetskrav til fødeinstitusjoner» stiller krav til kompetanse ved fødeinstitusjoner om fosterovervåkning, inkludert krav om at fødselshjelpere skal kunne bruke jordmorstetoskop (10).

Siden 2017 har Medisinsk fødselsregister registrert hvilket utstyr som blir brukt for å undersøke fosterhjertelyden. Kun 5 prosent av fødslene ble overvåket med jordmorstetoskop, og andelen varierte fra 0 til 28 prosent ved de ulike helseforetakene (11).

Hensikten med studien

Det er grunn til å tro at auskultering med jordmorstetoskop er i ferd med å forsvinne i Norge. Å bruke jordmorstetoskop krever både kunnskap om og erfaring med tolkning av hjertelyder og er en ferdighet som kan gå tapt dersom man ikke oppøver ferdigheter og opprettholder bruk av instrumentet i sin kliniske hverdag.

Vi ønsket å finne en metode som kan forenkle opplæringen og bruken av jordmorstetoskop, og har laget mobilappen PocketPinard (på engelsk kalles jordmorstetoskop for pinard).

Hensikten med denne pilotstudien var å undersøke jordmødres erfaringer med jordmorstetoskop. Vi ville også finne ut hvordan jordmødre opplevde å bruke PocketPinard som hjelpemiddel ved lytting, og hvorvidt appen kan ha nytteverdi i praksis.

Metode

Utvikling av PocketPinard

PocketPinard er en mobilapp for å registrere observert hjertefrekvens hos fosteret og kan brukes som et hjelpemiddel ved opplæring i bruk av jordmorstetoskop (figur 1).

Ideen til PocketPinard kom fra første- og andreforfatteren, og appen ble utviklet sammen med fagkyndige ved Universitetet i Oslo. Designen og prototypen for appen var ferdigstilt i mai 2019. Appen er kompatibel med både iOS og Android, men er ikke tilgjengelig for nedlasting per mai 2021.

Figur 1. Skjermdump av PocketPinard

Design

Pilotstudien har en kvalitativ design. Jordmødre ble samlet i en fokusgruppe, der de diskuterte og fokuserte på bruken av jordmorstetoskop, PocketPinard og potensiell nytteverdi av appen ved fosterovervåkning. De ulike funksjonene til PocketPinard ble også diskutert.

Utvalg 

Deltakerne i studien ble rekruttert via sosiale medier og «snøballmetoden». Vi la ut en annonse på en landsdekkende interessegruppe for jordmødre på Facebook med informasjon om å delta i studien. Annonsen fikk lav respons, og derfor tok vi i tillegg direkte kontakt med jordmødre, som videreformidlet forespørselen om å delta i studien til kolleger. Rekrutteringen av deltakerne varte fra 1. april 2019 til og med 31. mai 2019.

Utvalget besto av fem jordmødre som var ansatt på ulike fødeseksjoner ved en kvinneklinikk i Helse Sør-Øst. Median alder var 40 år og varierte fra 31 til 50 år. To av respondentene hadde mindre enn fem års erfaring som jordmor. En hadde fem til ti års erfaring, mens to hadde over ti års erfaring som jordmor.

Utprøving

Vi inviterte deltakerne til individuelle møter for å prøve ut appen. Møtene ble gjennomført i perioden 5.–11. juni 2019 og hadde en varighet på 30 minutter. På møtene ga vi en innføring og veiledning i bruk av appen. En av forfatterne var gravid i svangerskapsuke 25 da appen ble prøvd ut, og ble benyttet som testperson. Informantene testet appen innenfor avsatt tid. Vi tilstrebet en minimal meningsutveksling under utprøvingen. 

Datainnsamling

Vi benyttet fokusgruppeintervju med en semistrukturert intervjuguide for å samle inn data. Fokusgruppeintervju er en egnet metode for å hente inn data til å bruke i utviklingsprosesser (12).

En semistrukturert intervjuguide sikret svar på spørsmål om sentrale temaer som kunne belyse hensikten med pilotstudien. Vi utviklet intervjuguiden i samarbeid med fagkyndige på apputvikling og brukere (jordmødre) og testet den ut på en jordmor i forkant av datainnsamlingen.

Datainnsamlingen ble utført 11. juni 2019. Førsteforfatteren modererte fokusgruppeintervjuene. Andreforfatteren deltok under intervjuene og dokumenterte gruppedynamikken. Da vi gjennomførte intervjuene, var det viktig å sørge for at alle deltakerne kom til orde, og at dialogen ble styrt etter tematikken i intervjuguiden. Deltakernes erfaringer kom til uttrykk både på gruppenivå, men også som individuelle erfaringer.

Intervjuguiden inneholdt spørsmål om erfaringer og bruk av jordmorstetoskop, bruk av PocketPinard inkludert ulike funksjoner, og mulig nytteverdi som hjelpemiddel ved lytting med jordmorstetoskop.

Intervjuet foregikk som en samtale, men deltakerne ble oppfordret til å stille spørsmål til hverandre og kommentere hverandres utsagn. Fokusgruppeintervjuet varte i cirka en time. Fokusgruppeintervjuet ble gjennomført i jordmødrenes arbeidstid og i institusjonens lokaler.

Analyse

Vi tok opp intervjuet på lydbånd med appen Nettskjema-diktafon, som sørger for en sikker lagring av data i forskningsarbeid (13). Senere ble intervjuet transkribert til 23 dataskrevne sider. Vi benyttet Malteruds systematiske tekstkondensering til å gjennomføre analysearbeidet (12, 14).

Vi fikk et helhetsinntrykk av materialet ved å lytte gjennom intervjuet flere ganger. Deretter satte vi opp temaer som utgjorde grunnlaget for videre analyse. Meningsbærende enheter i teksten ble sortert inn under temaene før teksten på nytt ble delt inn i mindre grupper. Gruppene dannet naturlige inndelinger i en sammensatt analytisk tekst som avslutningsvis ble illustrert med et «gullsitat». Gullsitater illustrerer det som omtales i teksten. Se tabell 1 for utdrag av analysen.

Tabell 1. Systematisk tekstkondensering – utdrag fra analysen

Etiske betraktninger

Studien er godkjent av Norsk senter for forskningsdata (NSD) (referansenummer 659344). Alle informantene mottok informasjonsskriv om studiens formål, samtykkeerklæring og kontaktinformasjon. Dataene ble behandlet konfidensielt, og transkribert materiale ble permanent slettet etter bruk i samsvar med lov om behandling av personopplysninger (15).

Resultater

Gjennom analyseprosessen kom vi frem til fire kategorier: «Utrygghet og praktiske utfordringer ved bruk av jordmorstetoskop», «Økt trygghet og bedre kontroll over fosterhjertelyden», «Muligheter og utfordringer med appens funksjoner» og «PocketPinard i kompetansebygging og treningsøyemed».

Utrygghet og praktiske utfordringer ved bruk av jordmorstetoskop

Fire av fem informanter oppga at de sjelden eller aldri bruker jordmorstetoskop under fødselen. Likevel mente de at det er viktig å bruke verktøyet, og de hadde et ønske om at de selv skal benytte jordmorstetoskop oftere. Utfordringer som barnets leie, overvekt hos mor, mye fostervann eller støy på fødestuen ble trukket frem som barrierer mot lytting med jordmorstetoskop.

Jeg føler meg ikke trygg på jordmorstetoskopet. Det er mye lettere å ta en doppler.

Informant

Mangel på erfaring eller utrygghet var likevel den avgjørende faktoren for at flere av informantene benytter andre overvåkningsmetoder. En av informantene beskrev det slik: «Jeg føler meg ikke trygg på jordmorstetoskopet. Det er mye lettere å ta en doppler, men jeg ønsker å bli flinkere til å bruke jordmorstetoskop.»

Informantene trakk frem det å identifisere fosterets basalfrekvens (fosterhjertets snittfrekvens) som særlig vanskelig. De fleste mente at de ville høre om det forekom deselerasjoner (en forbigående senkning av hjertefrekvensen) eller akselerasjoner (forbigående økning av hjertefrekvensen) når de brukte jordmorstetoskop, selv om de ikke kunne fastslå eksakt basalfrekvens. Flere av deltakerne følte seg tryggere ved å bruke dopplerapparat eller CTG i fødselsforløpet.

Det fremkom også at bruk av dopplerapparatet kan gi inntrykk av at jordmødrene fremstår som mer profesjonelle, og at lyden av fosterhjertet da kan høres av flere – og dermed bidra til å trygge foreldrene: «Mange av jordmødrene føler at foreldrene klarer å stole mye mer på en doppler – eller beroliges mer når de hører lyden. At det virker litt mer profesjonelt enn at vi kommer inn med trerøret.»

Økt trygghet og bedre kontroll over fosterhjertelyden

Alle informantene mente at PocketPinard vil gi mer trygghet ved lytting med jordmorstetoskop dersom fødselshjelperen har liten erfaring med verktøyet. En av informantene mente at appen kan gi en bedre forståelse av fosterlydens rytme, og at den dermed kan fungere som et hjelpemiddel for å kartlegge avvik.

I tillegg mente en annen informant at PocketPinard var fordelaktig, da man kan lytte til hjertelyden og samtidig få en nedskrevet fosterlyd. Hun mente at man på den måten får mer informasjon om og bedre oversikt over fosterets tilstand, og uttrykte seg slik: «Det blir litt blanding av det tekniske og jordmors håndverk.»

Flere informanter mente at PocketPinards funksjoner kan sidestilles med dopplerapparatet, da begge visualiserer fosterets hjertelyd, slik at man dermed kan oppdage avvik med begge verktøyene. Informantene diskuterte også i gruppeintervjuet hvorvidt PocketPinard kan hjelpe jordmødrene til å fatte beslutninger.

Enkelte mente at appen bidrar til å oppdage avvik i fosterlyden, og derfor gir støtte når de skal ta beslutninger. Andre mer erfarne informanter mente at de hører avvik kun ved å bruke jordmorstetoskopet, og derfor ikke trenger PocketPinard for å ta beslutninger.

Muligheter og utfordringer med appens funksjoner

PocketPinards utforming ble beskrevet som enkel, intuitiv og med høy grad av brukervennlighet. Informantene kom med flere innspill til funksjonene i appen og ideer til videreutvikling. En informant trakk frem at det kan bli krevende å håndtere både jordmorstetoskopet og mobiltelefonen samtidig.

Andre innvendinger mot å implementere appen var spørsmål om hygiene og hvorvidt en mobiltelefon på fødestuen kan bidra til å skape avstand mellom jordmoren og fødekvinnen.

Informantene diskuterte også appens grafiske fremstilling av hjertefrekvens over tid. De stilte spørsmål ved om denne fremstillingen bør være en del av appens funksjoner.

En jordmor mente at det vil være vanskelig å klassifisere akselerasjoner, deselerasjoner og variabilitet (svingninger i hjertefrekvensen) når hjertefrekvens over tid er basert på hvordan fingeren berører skjermen, og at enkelte registrerte hjerteslag dermed kunne være feilregistrerte.

Hun mente at en slik funksjon kunne utgjøre en fare ved at man feiltolker den grafiske fremstillingen, og at fødselshjelperen derfor må være klar over appens begrensninger ved bruk. Hun beskrev det slik: «Jeg er ikke sikker på om du kan få opp en reell variabilitet. Men jeg er ikke sikker på om det er et argument for ikke å ha grafen heller, men man må bare være klar over det. Du må ikke bli lurt av å tenke at det nødvendigvis er god variabilitet når du bruker appen.»

Forslag til videreutvikling omhandlet å implementere en klokke eller tidsviser for å vite hvor lenge man har lyttet, og hvor lenge en eventuell deselerasjon varer. Andre mente det ville være nyttig med en auditiv fremstilling av jordmorens registrering i appen, slik at foreldrene kan høre hjertelydens rytme.

En respondent foreslo å legge til en logg- eller lagrefunksjon, slik at man har mulighet til å se tilbake på registreringer under fødselen for å identifisere endringer underveis. På denne måten mente flere av informantene at PocketPinard kunne fungere som et godt dokumentasjonsverktøy.

PocketPinard i kompetansebygging og treningsøyemed

Alle informantene ga uttrykk for at de ønsker å ta i bruk appen, og at den kan ha store pedagogiske fordeler ved at den visualiserer registrert hjertefrekvens. Flere av deltakerne mente at PocketPinard kan bidra til mer oppmerksomhet på å bruke jordmorstetoskop i avdelingen, og så på appen som et positivt bidrag til læring. Som en informant sa: «Jeg har jo veldig lyst til å teste den i praksis, for det ga litt mersmak å prøve. Og det at vi får fokus på det.»

Videre mente informantene at appen kan ha et stort potensial for opptrening og øvelse på å lytte med jordmorstetoskopet, både i jordmorutdanningene og på fødeavdelinger. En av informantene sa dette: «Akkurat med appen tenker jeg at det kan være bra i undervisning og kompetansebygging, for at man blir tryggere på lytting.»

Informantene mente at appen kan ha et stort potensial for opptrening og øvelse på å lytte med jordmorstetoskopet.

Informantene diskuterte også hvilke andre muligheter PocketPinard kunne ha, uten konsensus i gruppen om hvorvidt de ville tilføre appen verdi eller ei. Flere av informantene så også muligheter for PocketPinard i lav- og mellominntektsland, der det er liten tilgang på elektronisk overvåkningsutstyr, men der mange eier sin egen mobiltelefon og enkelt kan laste ned appen.

Med erfaring fra utenlandsopphold beskrev en informant det slik: «Jeg var i praksis i Tanzania, og der var det veldig få dopplere. Det var for det meste jordmorstetoskop. Men det merkelige er jo at alle har en moderne telefon.»

En annen informant mente at det kanskje ikke er behov for PocketPinard som supplement, da fødselshjelpere i lav- og mellominntektsland allerede er erfarne med å bruke jordmorstetoskop.

Diskusjon

Lytting med jordmorstetoskop

Til tross for at samtlige informanter trakk frem egenskaper ved jordmorstetoskopet som gjør det til et godt verktøy ved lytting, var det flere i gruppen som sjelden tok det i bruk i fødsel. Informantene i studien vår fortalte at mangel på erfaring og utrygghet var hovedårsaken til at de valgte andre overvåkningsverktøy.

I en metaanalyse fra 2012 fant Smith og medarbeidere at trygghet var en av faktorene som spilte inn når jordmødre skulle velge overvåkningsverktøy (16). Det kom også frem at CTG kan virke trygghetsskapende ved at verktøyet gir en objektiv dokumentasjon av fosterlyden, og dermed kan beskytte i tilsynssaker eller eventuelle rettssaker.

«Defensiv medisin» er et kjent begrep i medisinsk etikk og omhandler vurderingene og intervensjonene helsepersonell gjør for å føle at de har ryggen fri, snarere enn det som nødvendigvis gagner pasienten. Fenomenet er kjent for å skape utrygghet blant helsepersonell og øke bruken av teknologi og unødvendige intervensjoner (17).

PocketPinard som et hjelpemiddel ved lytting

Resultatene i studien vår viser at PocketPinard kan bidra til økt trygghet ved lytting med jordmorstetoskop. Informantene var tilfredse med appens design og brukervennlighet, og samtlige ønsket å prøve ut appen i klinikken. De trakk likevel frem antatte barrierer ved å ta i bruk appen, herunder muligheten for at PocketPinard kan skape avstand mellom fødekvinnen og jordmoren.

Frykten for at kontakten mellom pasienten og helsearbeideren skal bli redusert, blir ansett som en av de største barrierene mot en vellykket implementering av tekniske løsninger i helsesektoren (18). Dersom PocketPinard oppleves som avstandsskapende, kan det påvirke jordmødrenes ønske om å inkludere appen i sin praksis.

Under utprøvingen fant informantene svakheter ved appens grafiske fremstilling av hjertefrekvens over tid.

Under utprøvingen fant informantene svakheter ved appens grafiske fremstilling av hjertefrekvens over tid. Feiltrykk fra jordmoren når hun registrerer fosterlyden, kan føre til at hjertefrekvens over tid fremstilles uriktig og tolkes som feilaktige akselerasjoner, deselerasjoner eller variabilitet i fosterlyden.

Disse innspillene er viktige da en feiltolkning av barnets tilstand kan føre til uriktige tiltak og/eller feilbehandling av mor og barn. I utgangspunktet mente vi at det var viktig å ha med en grafisk fremstilling av fosterlyden. Etter utprøving og fokusgrupper ser vi at den grafiske fremstillingen kan være problematisk. Dette vil bli undersøkt hvis appen videreutvikles.

Nytteverdi i praksis som opptrenings- og kompetansebyggingsverktøy

Informantene var enige om at PocketPinard har et stort potensial som opptrenings- og kompetansebyggingsverktøy for jordmødre under utdanning eller til fødselshjelpere med liten erfaring med jordmorstetoskop.

I en norsk studie der pensjonerte jordmødre ble intervjuet, bekymret informantene seg for at nyutdannede jordmødre ikke lærer seg å lytte med stetoskopet, og at jordmødre i fremtiden vil stole mer på teknologi enn sine egne ferdigheter (19).

Også internasjonalt deler erfarne jordmødre bekymringen om at jordmorstetoskopet forsvinner ut av klinikken grunnet manglende opptrening og erfaring blant nyutdannede (20). PocketPinard kan gjøre det lettere å øve seg på å bruke jordmorstetoskopet.

Metodediskusjon

Studien vår var en pilotstudie som kun inkluderte fem jordmødre. Resultatene vil ikke kunne generaliseres til andre jordmødre eller annet helsepersonell. Studiens pålitelighet kan ha blitt påvirket av forfatternes delaktighet i apputviklingen.

Under hele prosessen har vi vært bevisste på muligheten for feilaktig tolkning på bakgrunn av vår egeninteresse i appen. Derfor har vi hatt en refleksiv tilnærming, der vi både ser potensialer og utfordringer ved produktutviklingen. Det samme var tilfellet under intervjuet, der vi ønsket ærlige tilbakemeldinger om appen og påpekte derfor før intervjuet startet, at vi var åpne for alle tenkelige innspill fra informantene.

Studiens styrker og svakheter

Pilottesten med dataene fra fokusgruppeintervjuet ga viktig informasjon om funksjonene i prototypen PocketPinard. Informantenes erfaring med og bruk av jordmorstetoskop varierte og bidro til mangfoldig informasjon om hvordan appen kan brukes, og om mulig nytteverdi i praksis. Informantene mente at appen var et aktuelt hjelpemiddel, og studien har bidratt til å avklare appens potensial.

Konklusjon

Flere av informantene opplevde utrygghet og usikkerhet når de brukte jordmorstetoskop. De mente at PocketPinard kunne gi økt trygghet ved at hjertefrekvensen ble fremstilt visuelt. Appen synes å ha størst nytteverdi som hjelpemiddel under opplæring og trening på å lytte med jordmorstetoskop. Funnene i denne pilotstudien er nyttige for videre utvikling og utprøving av appen PocketPinard.

Referanser

1.       Yli B KJ, Eikeland T, Henriksen T, Hjelle S, Blix E, Jettestad M, et al. Fosterovervåkning under fødsel, avnavling og syre-baseprøver fra navlesnor. I: Veileder i fødselshjelp. Norsk gynekologisk forening, red. Oslo: Den norske legeforening; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/fosterovervakning-under-fodsel-avnavling-og-syre-baseprover-fra-navlesnor-2014/ (nedlastet 01.02.2021).

2.       Jackson K MJ, Brydon S. Physiology and care during the first stage of labor. I: Marshall J, Raynor M, red. Myles textbook for midwives. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2014. s. 161–71.

3.       Helsedirektoratet. Nasjonalfaglig retningslinje for svangerskapsomsorgen. Oslo: Helsedirektoratet; 2018.

4.       NICE. Intrapartum care for healthy women and babies. Clinical guideline CG190. Storbritannia: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014.

5.       Kaasen A, Aanstad KJ, Pay ASD, Økland I, Blix E. National survey of routines for intrapartum fetal monitoring in Norway. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2019;98(3):390–5.

6.       Rosset IK, Lindahl K, Blix E, Kaasen A. Recommendations for intrapartum fetal monitoring are not followed in low-risk women: a study from two Norwegian birth units. Sexual & Reproductive Healthcare. 2020;26:100552.

7.       Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;2(2):Cd006066.

8.       Read B. Fetal heart rate monitoring in labour. I: Chapman V, Charles C, red. The midwife's labour and birth handbook. 4. utg. Oxford: John Wiley & Sons; 2017. s. 61–74.

9.       Blix E, Maude R, Hals E, Kisa S, Karlsen E, Nohr EA, et al. Intermittent auscultation fetal monitoring during labour: a systematic scoping review to identify methods, effects, and accuracy. PloS one. 2019;14(7):e0219573.

10.     Helsedirektoratet. Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen. Veileder IS-1877. Oslo: Helsedirektoratet; 2012.

11.     Folkehelseinstituttet. Medisinsk fødselsregister. Statistikkbank 2019. Tilgjengelig fra: http://statistikkbank.fhi.no/mfr/ (nedlastet 01.03.2020 ).

12.     Malterud K. Fokusgrupper som forskningsmetode for medisin og helsefag. 3. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2012.

13.     Universitetet i Oslo (UiO). Nettskjema-diktafon-appen. Oslo: UiO; 2019 [oppdatert 15.05.2019, sitert 15.05.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.uio.no/tjenester/it/adm-app/nettskjema/hjelp/tips-triks/diktafon.html

14.     Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

15.     Lov 15. juni 2018 nr. 38 om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2018-06-15-38 (nedlastet 01.08.2019).

16.     Smith V, Begley CM, Clarke M, Devane D. Professionals' views of fetal monitoring during labour: a systematic review and thematic analysis. BMC Pregnancy and Childbirth. 2012;12:166.

17.     Ruyter KW, Førde R, Solbakk JH. Medisinsk og helsefaglig etikk. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2014.

18.     Gagnon MP, Ngangue P, Payne-Gagnon J, Desmartis M. M-health adoption by healthcare professionals: a systematic review. Journal of the American Medical Informatics Association: JAMIA. 2016;23(1):212–20.

19.     Walthinsen MB CE. Erfaringer med jordmorstetoskopet før utstrakt bruk av elektronisk fosterovervåkning. Intervjuer med pensjonerte jordmødre i Norge [masteroppgave]. Oslo: Oslomet – storbyuniversitetet; 2018.

20.     Smith H. Maintaining the passion for pinards. The Practising Midwife. 2013;16(8):26, 28–9.

21.     McCurdie T, Taneva S, Casselman M, Yeung M, McDaniel C, Ho W, et al. Mhealth consumer apps: the case for user-centered design. Biomedical Instrumentation & Technology. 2012;Suppl:49–56.

Les også:
Jordmor Emma Negru, Sykehuset Østfold, Fredrikstad, undersøker gravid.
BEDRE KONTROLL: Nyutdannede jordmødre lærer ikke alltid å lytte med jordmorstetoskop. Appen kan være til god hjelp når de læres opp i og trener på å bruke instrumentet. Bildet viser jordmor Emma Negru på Sykehuset Østfold i Fredrikstad, som undersøker en gravid kvinne. Personene på bildet har ikke tilknytning til artikkelen. Arkivfoto: Marit Fonn

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel
English

Bruk av innkomst-CTG hos lavrisikofødende kvinner: en klinisk audit

Bildet viser en jordmor som undersøker en gravid kvinne med CTG (kardiotokografi).
FRYKT FOR KOMPLIKASJONER: Jordmødre overvurderer risikoen for uønskede hendelser under fødselen og benytter kardiotokografi (CTG) oftere enn nødvendig, spesielt på lavrisikofødende. Illustrative photo: Arne Trautmann / Mostphotos

Iverksatte tiltak førte til at jordmødre reduserte bruken av kardiotokografi (CTG) ved innkomst med 47 prosent. Likevel fortsatte de å benytte CTG oftere enn nødvendig.

Et ledende prinsipp innen fødselsomsorgen er at tiltak under fødselen bare skal iverksettes i helt nødvendige situasjoner, og der intervensjonene kan gjøre mer nytte enn skade (1). En konsekvens av uhensiktsmessige intervensjoner ved normale fødsler er muligheten for uønsket variasjon i praksis, som igjen kan medføre at kvaliteten på fødselsomsorgen svekkes (2, 3).

Studier viser at fødselsomsorgen i dag er preget av unødvendig bruk av teknologi, der det er gjennomgående at det interveneres for ofte og for mye ved normale fødsler (2, 4). Elektronisk fosterovervåkning (CTG, kardiotokografi) er en avansert fosterovervåkningsmetode som er et nyttig hjelpemiddel dersom fødselen avviker fra det normale. En slik fosterovervåkning anbefales ikke av friske gravide fordi avansert overvåkning kan føre til uheldige utfall og unødvendige intervensjoner i fødselsforløpet (2, 5).

Studier har dessuten vist at rutinemessig bruk av innkomst-CTG i stedet for intermitterende auskultasjon (håndholdt Doppler, jordmorstetoskop) øker risikoen for keisersnitt med 20 prosent (6, 7). Videre er det dokumentert at innkomst-CTG blant lavrisikokvinner verken reduserer forekomsten av neonatale dødsfall, påvirker Apgar-skåren eller reduserer innleggelse til nyfødtintensiv (6, 8, 9).

En systematisk oversiktsartikkel av lavrisikofødende konkluderer med at innkomst-CTG ikke bedrer kvaliteten eller pasientsikkerheten i fødselsomsorgen sammenliknet med intermitterende auskultasjon (7). På tross av dette blir CTG mye brukt ved normale fødsler (2).

Hensikten med studien

Fødselsomsorgen i Norge holder høy kvalitet i internasjonal målestokk (5). Like fullt har Helsedirektoratet gjennomført en kartlegging av jordmortjenesten, som konkluderer med behovet for en kvalitetsmessig heving av kunnskapsbaserte tjenester i fødselsomsorgen (10). En slik kvalitetsheving krever at jordmortjenesten baserer seg på den beste tilgjengelige kunnskapen.

Å arbeide kunnskapsbasert handler om å ta beslutninger i praksis basert på pålitelige forskningsresultater og bruke disse forskningsresultatene i kombinasjon med klinisk erfaring og pasientens ønsker og behov (11). Helsetjenestene har som mål å redusere bruken av intervensjoner i normale fødsler (12).

Ved en større kvinneklinikk erfarte de i praksis at innkomst-CTG ofte ble brukt i normale fødsler. Gjennom klinisk audit ønsket vi derfor å (1) kartlegge bruken av innkomst-CTG i normale fødsler ved kvinneklinikken, (2) vurdere om praksis var i tråd med kunnskapsbaserte anbefalinger, og (3) iverksette forbedringstiltak dersom det var nødvendig.

Forkortelser

Audit: Klinisk audit er en forbedringsmetode som har til hensikt å forbedre kvaliteten på pasientbehandlingen ved å evaluere hvordan praksisen samsvarer med kunnskapsbaserte retningslinjer (13).

Re-audit: For å se om eventuelle tiltak har forbedret praksisen, utføres en re-audit (35).

CTG (kardiotokografi): Registrering av fosterets hjertefrekvens og uterin tonus ved hjelp av prober plassert på morens abdomen (18).

Fiskebeinsdiagram: Verktøy som brukes for å kartlegge mulige sammenhenger mellom årsak og virkninger i team eller grupper for å få frem ulike forståelser av årsaker til et problem (23).

Opinionsleder: En person som gjennom sine egenskaper som troverdig, pålitelig og god sosial kompetanse påvirker andres beslutninger og holdninger (26).

Prosentdiagram: En grafisk tidsserie som er basert på proporsjoner (i prosent) og består av ulike målepunkter, en senterlinje (gjennomsnitt) og kontrollgrenser (standardavvik). P-diagram er en av flere diagramtyper innenfor statistisk prosesskontroll (SPC) (29).

Metode

Klinisk audit har til hensikt å forbedre kvaliteten på pasientbehandlingen gjennom å evaluere i hvilken grad praksisen samsvarer med kunnskapsbaserte retningslinjer samt forbedre kvaliteten på helsetjenesten (13, 14). Metoden er en trinnvis, systematisk prosess som består av forberedelse, kartlegge praksis (audit), vurdere kvaliteten av praksis opp mot kriterier og standard, iverksette endringstiltak og gjøre ny vurdering av praksis (re-audit) (13).

Setting                              

Denne kliniske auditen er gjennomført ved en stor kvinneklinikk i Norge som har i underkant av 5000 fødsler i året. Klinikken består av en høyrisikoavdeling og en jordmorstyrt lavrisikoavdeling. Begge avdelingene ble inkludert i kartleggingen. Kvalitetsforbedringsstudien ble gjennomført i tidsperioden høsten 2016 til våren 2018. Inklusjonskriterier for audit er lavrisikofødende kvinner.

Kriteriene for lavrisikofødende er satt i henhold til nasjonale krav for fødselsomsorgen og inkluderer følgende: frisk kvinne med et normalt svangerskap til termin med et foster i hodeleie, der fødselen starter spontant, og der kvinnen er uten kjent sykdom som kan medføre komplikasjoner, og der hun ikke tidligere har gjennomgått kompliserte svangerskap og fødsler (5).

Kvalitetsmål

Kvalitetsmål deles inn i kriterium og standard. Kriteriet fremstiller det ideelle målet for kvaliteten, mens standarden beskriver det realistiske målet i praksis (13). Kvaliteten på praksis ble vurdert gjennom ett kriterium og én standard, som var målbare og basert på vitenskapelig kunnskap (tabell 1).

Kriteriet ble satt til «innkomst-CTG skal kun tas på medisinsk indikasjon». For å fastsette kriterium og standard utførte vi et systematisk søk i ulike nasjonale og internasjonale retningslinjer samt i databaser (Guidelines International Network (G-I-N), Helsebiblioteket, WHO, Cochrane Library, Pubmed, Embase, Cinahl og Maternity and Infant Care).

Kvaliteten til de ulike kildene ble kritisk vurdert før de ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget (15, 16). Kriteriet er satt på bakgrunn av tre retningslinjer og en systematisk oversiktsartikkel (1, 17–19). Den forventede standarden på praksis ble satt til at innkomst-CTG ikke skal tas dersom fødselen er vurdert som lavrisiko (100 prosent). Vi vurderte at det ikke var noen grunn til at standarden skulle fravike kriteriet, da kunnskapsgrunnlaget eksplisitt sier at innkomst-CTG ikke skal tas på lavrisikofødende (1, 17–19).

Kartlegging av praksis

Kvaliteten på praksis ble kartlagt i to omganger: 1) før (audit) og 2) etter implementering av forbedringstiltak (re-audit). Ved begge kartleggingene samlet vi inn data ved å bruke journalsystemet IMATIS Natus. Vi samlet inn data ved å gjennomgå hver journal systematisk med et kartleggingsverktøy (audit-skjema). Vi brukte et validert kartleggingsverktøy (20). Verktøyet ble justert for å tilpasse det til de lokale forholdene på klinikken ved å prøve det ut på fem journaler uavhengig av hverandre (21).

Det ferdigutviklede verktøyet gjennomgikk så en inter-rater reliabilitetstest ved at første- og andreforfatteren vurderte fem nye journaler uavhengig av hverandre for å se om journalene ble kartlagt likt. Sammenlikningen av denne testen viste at kartleggingsverktøyet ble brukt likt. Journalene ble deretter fordelt mellom første- og andreforfatteren og vurdert manuelt opp mot kartleggingsverktøyet.

I den første kartleggingen av praksis (audit) innhentet vi data fra hele februar måned i 2016. Ved kartlegging nummer to (re-audit) hentet vi data i perioden februar til juni 2018 i en tidsserieanalyse for å kunne undersøke endring gjennom statistisk prosesskontroll (22).

Endringstiltak

Vi gjennomførte en barriereanalyse for å avdekke hvilke barrierer som lå til grunn for at anbefalingene for praksis ikke ble fulgt. Barrierene ble kartlagt gjennom intervjuer med jordmødre, diskusjoner i en tverrfaglig arbeidsgruppe samt ved uformelle samtaler og diskusjoner i arbeidsmiljøet.

Denne kartleggingen resulterte i en fiskebeinsanalyse (figur 1) for å synliggjøre mulige sammenhenger mellom manglende etterlevelse av retningslinjer i praksis, og for å avdekke hvilke barrierer som var viktigst for å kunne endre praksisen (23). Fiskebeinsanalysen viste at de største barrierene for å redusere bruken av innkomst-CTG var miljøet og personalet. 

Det eksisterte en faglig usikkerhet hos jordmødrene om bruken av innkomst-CTG. Jordmødrene var usikre og utrygge på sin egen kunnskap. Denne usikkerheten og frykten resulterte i at de iverksatte tiltak som innkomst-CTG fordi de mente at de dermed ikke ville overse fosterstress og på den måten sikre at fødselen ikke ville ende med negativt utfall.

Fagmiljøet ved klinikken var preget av et risikoperspektiv, der det var en sterk kultur for å ta innkomst-CTG. Denne kulturen var preget av at ulike faggrupper, som jordmødre og obstetrikere, hadde ulike forventninger og oppfatninger om når innkomst-CTG skulle brukes. Jordmødrene opplevde at obstetrikerne forventet at innkomst-CTG skulle tas av alle kvinner, og derfor ble dette gjort. I tillegg til uklare oppfatninger om når innkomst-CTG skulle tas, var den lokale fagprosedyren for innkomst-CTG utydelig og vanskelig å tolke.

Resultatene fra fiskebeinsanalysen ble brukt til å skreddersy implementeringstiltak tilpasset den aktuelle klinikken (24). Det ble satt inn flere tiltak, noe som viste seg å være mer effektivt for å endre atferd enn ett tiltak alene (25). Kunnskapsgrunnlaget for de iverksatte tiltakene er innhentet fra systematiske oversiktsartikler om hvilke tiltak som har vist seg å være effektive ved endring av praksis (14, 26, 27).

Deltakere i studien

Vi rekrutterte seks jordmødre fra begge fødeavdelingene som opinionsledere for prosjektet i forkant av re-auditen. Gjennom prosessen ble disse ervervede nøkkelpersonene oppdatert og oppmuntret til å følge med på problemområdet i miljøet (26). Det andre tiltaket i prosjektet var tilbakemelding til avdelingene (14, 28). Tilbakemeldingen ble gitt muntlig og skriftlig flere ganger gjennom prosessen på ulike plattformer av både ledelsen, nøkkelpersonene og forfatterne av artikkelen. De inkluderte foreløpige resultater.

Tilbakemeldingene ble formidlet kort tid etter første kartlegging, i forkant av implementeringstiltakene og to måneder etter at tiltakene var iverksatt. Både ledelsen og første- og andreforfatteren formidlet tilbakemeldingen på lokale undervisningsdager, på fagmøter til fødselsleger, i månedlige informasjonsbrev fra ledelsen samt på e-post.

Det siste implementeringstiltaket som ble iverksatt, var skriftlig undervisningsmateriell i form av plakater, som ble hengt opp på alle mottaksrom der jordmødre tar innkomst-CTG (27). Plakatene ble hengt opp ved oppstarten av re-auditen.

Kartlegging av ny praksis (re-audit)

I re-auditen hentet vi inn data hver fjerde uke i løpet av en periode på 18 uker, slik at datainnsamlingen til sammen besto av fem måletidspunkter mellom februar 2018 og juni 2018. Hvert målepunkt i tidsserien varte i én uke. Vi brukte statistisk prosesskontroll for å følge og analysere hvordan endringen utviklet seg underveis i auditen (29).

Dataanalyse

Datamaterialet ble plottet og analysert i Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS) versjon 24.0 (IBM Corp., 2016). Alle data ble plottet av to personer uavhengig av hverandre for å sikre korrekt innføring av dataene (30). Diskrepans mellom reell praksis og ideell praksis (kriterium) ble presentert med antall og prosent. Vi beregnet konfidensintervallet rundt prosentestimatene til 95 prosent (31, 32).

For å sammenlikne målingene i auditen og re-auditen benyttet vi Pearsons kjikvadrattest (32). Konfidensintervall av to andeler ble benyttet for å beregne konfidensintervall for endringen mellom auditen og re-auditen (31). Signifikansnivået er satt til 0,05 på alle testene (32).

For å kartlegge utviklingen av endring over tid før og etter implementering utarbeidet vi et prosentdiagram (29). Prosentdiagrammet (p-diagram) viser endringer i perioden re-auditen ble gjennomført. P-diagrammet viser de repeterende målingene av praksisen som ble gjennomført i februar til juni 2018, totalt fem målinger. For å kunne sammenlikne tidsserien i re-auditen med auditen beregnet vi gjennomsnittet fra alle de fem målingene. På denne måten kunne vi vurdere om praksisen var forbedret.

Kvalitetsforbedringsstudien ble meldt til og godkjent av det lokale personvernombudet. Alle dataene er behandlet konfidensielt og lagret på sykehusets kvalitetsserver.

Resultater

Kvaliteten på praksis målt opp mot kriterier for praksis (audit)

I auditen var det totalt 395 fødsler i februar 2016, hvorav 164 kvinner ble inkludert på bakgrunn av inklusjonskriteriene. Innkomst-CTG ble utført i 77 prosent (n = 126) av journalene (95 %, KI 70–83) (tabell 2). I auditen var 90 prosent (n = 147) av kvinnene innlagt på lavrisikoavdeling, og 10 prosent (n = 17) av kvinnene var innlagt på høyrisikoavdeling.

Fordelingen av innkomst-CTG ved de forskjellige avdelingene viste at ved høyrisikoavdelingen var forekomsten av innkomst-CTG 88 prosent (n = 14) (95 %, KI 73–104), og ved lavrisikoavdelingen var forekomsten 76 prosent (n = 111) (95 %, KI 69–82).

Ny kartlegging av praksis (re-audit)

Ved ny kartlegging av praksis utførte vi en statistisk overvåkning (statistisk prosesskontroll) av praksisendringen med fem repeterende målinger. Tidsserien viste en stabil endring over tid med liten variasjon, der den lavest observerte bruken av innkomst-CTG var 24 prosent (uke 6), og den høyest observerte bruken var 41 prosent (uke 10).

Det var ingen tegn til stigning i bruken av innkomst-CTG ut over månedene som ble målt, og ved siste stikkmåling fra praksis var bruken av innkomst-CTG nede i 26 prosent (uke 22) (figur 1).

Totalt ble 168 kvinner inkludert i re-auditen. Av utvalget var 13 prosent (n = 23) kvinner innlagt på høyrisikoavdelingen og 86 prosent (n = 145) innlagt på lavrisikoavdelingen. Gjennomsnittet av stikkmålingene fra re-auditen viste at innkomst-CTG ble utført hos 30 prosent (95 %, KI 23–37) av kvinnene. Det var en signifikant reduksjon i bruken av innkomst-CTG på 47 prosent (95 %, KI 37–57) fra første kartlegging til re-auditen (tabell 2).

Det var en signifikant reduksjon i bruken av innkomst-CTG på 47 prosent fra første kartlegging til re-auditen.

Det var henholdsvis utført innkomst-CTG på 25 prosent (n = 36) (95 %, KI 18–32) på lavrisikoavdelingen og 61 prosent (n = 14) (95 %, KI 41–81) på høyrisikoavdelingen. Det var en reduksjon i forekomsten av innkomst-CTG på begge avdelingene, men den var størst på lavrisikoavdelingen, med en forbedring på 51 prosent mot 27 prosent på høyrisikoavdelingen.

Diskusjon

Innkomst-CTG ble utført i 77 prosent av tilfellene, noe som ikke samsvarte med standarden som var satt for praksisen. Ved å iverksette skreddersydde tiltak skjedde det en forbedring av praksisen over tid, der bruken av innkomst-CTG ble redusert til gjennomsnittlig 30 prosent.

Styrker og svakheter ved studien

Kvalitetsforbedringsprosjektet er et lokalt prosjekt, og populasjonen er fra den aktuelle kvinneklinikken. Resultatene fra studien kan kun tolkes i en lokal kontekst og er ikke generaliserbar til andre steder. Det kan likevel tenkes at innkomst-CTG i stor grad blir brukt uhensiktsmessig på lavrisikofødende ved andre fødeavdelinger i landet, da det lenge har vært en sterk tradisjon for dette i fødselsomsorgen (33). Derfor kan denne kliniske auditen være retningsgivende for praksis.

Det kan tenkes at innkomst-CTG i stor grad blir brukt uhensiktsmessig på lavrisikofødende ved andre fødeavdelinger i landet.

Resultatene viser at kvaliteten på praksis er forbedret, og at jordmødre arbeider mer i tråd med kunnskapsbaserte anbefalinger (1, 17–19). På bakgrunn av resultatene kan man imidlertid ikke trekke slutningen at forbedringen er et resultat av implementeringstiltakene alene, da det kan være andre faktorer som har bidratt til endringen i praksis. Mer oppmerksomhet på innkomst-CTG fra ledelsen kan være en faktor som har bidratt til å påvirke endring.

Ledelsen på avdelingene har hatt et ønske om endring og har vært aktive gjennom audit-prosessen. Fagmiljøet på klinikken har også vært involvert i deler av prosessen. I tillegg har nøkkelpersoner på kvinneklinikken, som avdelingslederen ved lavrisikoavdelingen, fagutviklingsjordmoren, en overlege og jordmødrene i miljøet deltatt med å utarbeide implementeringstiltak. Endring i miljøet og forankring hos ledelsen gjør det mer sannsynlig at endringen opprettholdes over tid (14, 34, 35).

I re-auditen foregikk datainnsamlingen parallelt med at implementeringstiltakene ble igangsatt. Målingene ble dermed utført i en periode hvor det var større oppmerksomhet på reduksjon av innkomst-CTG, og kan i så måte ha påvirket resultatene i en positiv retning (35).

I re-auditen var også personalet oppmerksom på at de ble vurdert, noe som kan ha ført til at de presterte bedre enn det de normalt ville gjort. Vi gjennomførte imidlertid repeterende målinger som hele tiden viste en stabil forbedring av praksis. Det var ingen tegn til at bruken av innkomst-CTG økte med tiden, noe som kan indikere at praksisen er forbedret.

Målingene ble dermed utført i en periode der det var økt oppmerksomhet på å redusere innkomst-CTG, og kan i så måte ha påvirket resultatene i positiv retning (35). Praksisfeltet vil alltid være i konstant endring, og det er derfor ikke utenkelig at tiden som gikk mellom første og andre tiltak (to år), kan ha hatt ukjent innvirkning på resultatene. Man kan videre diskutere om den positive effekten vi dokumenterer, vil avta dersom de ulike avdelingene ikke fortsetter å sette søkelyset på bruken av innkomst-CTG etter prosjektets slutt (30).

Jordmødre overestimerer risikoen for fosterstress

Det er dokumentert at innkomst-CTG på normalfødende ikke fører til bedre fødselsutfall for fosteret (7). Den første kartleggingen av praksisfeltet viste at forekomsten av innkomst-CTG var høy, selv om kunnskapsbaserte retningslinjer ikke anbefaler dette (1, 7, 17, 18). Det er et velkjent problem at det er kvalitetsmessige utfordringer med at behandlinger som pasienter får, ikke alltid samsvarer med best tilgjengelige kunnskap på flere områder i helsevesenet (10, 11, 14, 36).

Resultatet fra den første kartleggingen samsvarer godt med en tidligere studie som viste at jordmødre foretrakk å bruke innkomst-CTG foran intermitterende auskultasjon. Den samme studien viste at jordmødrene overestimerer risikoen for føtalt stress ved innkomst i fødsel og derav tar innkomst-CTG (37). Det at jordmødre overestimerer risikoen for fosterstress, samsvarer med funnene i barriereanalysen vi utførte, som viste at jordmødrene var særlig oppmerksomme på føtalt stress og hvordan dette kunne oppdages tidlig med innkomst-CTG.

Intensjonene samsvarer ikke med praksis

Flere studier viser at jordmødre har en fundamental tro på en normal fødsel fri for intervensjoner, som imidlertid ikke gjenspeiler jordmødrenes handlinger i praksis (37–39). Det viser seg at jordmødre overestimerer risikoen for uønskede hendelser i fødsler hos lavrisikokvinner. Jordmødre som har en risikotilnærming til fødselen med frykt for hva som kan skje med moren og fosteret, kan det føre til unødvendig overvåkning og bruk av teknologi, som igjen fører til redusert kvalitet på pasientbehandlingen (39–41).

Jordmødre overestimerer risikoen for uønskede hendelser i fødsler hos lavrisikokvinner.

Konsekvensen for praksis dersom vi lar risikoperspektivet styre oss, blir en fødselsomsorg basert på verstefallstenkning. I et helsefremmende perspektiv er det viktig at pasienter mottar tjenester av god kvalitet uten å bli påført risiko eller skade som følge av behandlingen (3, 42, 43). En indikator for god kvalitet i fødselsomsorgen er fødsler uten større inngrep og komplikasjoner (12). Ved å ha redusert bruk av innkomst-CTG på lavrisikofødende kan man også redusere intervensjoner i fødsel, som kontinuerlig CTG og blodprøve av fosteret (7).

Ble bedre etter tilbakemelding

En ny kartlegging av praksis viste en signifikant forbedring av standarden. Kartleggingen viste at endringen var stabil over tid, og de laveste stikkmålingene ble foretatt når implementeringstiltakene ble satt til verks. Disse funnene samsvarer også med en annen studie, der det viser seg at praksisfeltet presterer best rett etter at tilbakemelding er gitt (44).

En konsekvens av at jordmødre i større grad jobber etter kunnskapsbaserte retningslinjer, er at det reduserer en uønsket variasjon i praksis, der pasientene får ulik behandling avhengig av hvem de møter (10). Et likeverdig helsetilbud til alle pasienter er med på å heve kvaliteten på helsetjenesten. Det styrker dessuten kvalitetskravene til fødselsomsorgen, som presiserer at kvinner og barn skal ha et likt tilbud uavhengig av hvor de føder (5).

Bruken av innkomst-CTG ble forbedret på både lav- og høyrisikoavdelingene. Den største endringen av praksisen skjedde ved lavrisikoavdelingen, der innkomst-CTG ble utført på 25 prosent av lavrisikofødende, mot 61 prosent på høyrisikoavdelingen. En mulig forklaring kan være at jordmødre som arbeider på høyrisikoavdelinger med høyrisikofødsler, har en større risikooppfatning generelt under fødsler enn dem som jobber på lavrisikoenheter med flere normale fødsler uten komplikasjoner.

En studie viser at jordmødre som jobber i høyrisikoavdeling, i større grad blir eksponert for intervensjoner, noe som resulterer i en høyere oppfatning av risiko i fødsler (39). Samme studie viser videre at lavrisikokvinner har større sannsynlighet for at det blir intervenert i fødselen dersom de føder på en høyrisikoavdeling (39). Det bør settes inn ytterligere tiltak ved høyrisikoavdelingen for å redusere innkomst-CTG hos normalfødende.

Standarden for kvalitet ble ikke møtt

I denne auditen ble ikke den satte standarden for praksis møtt, til tross for at bruken av innkomst-CTG var forbedret. Tidsperioden for når man måler praksis, er avgjørende for resultatet. Ved å måle praksis like etter at tiltakene er iverksatt, kan det føre til at tiltakene har fått for kort tid til å kunne gi en endring. Dersom man venter for lenge med å måle praksis, kan det medføre at tiltakene har mistet effekt, og at personalet faller tilbake til gamle vaner (35, 45).

Den satte standarden for praksis ble ikke møtt, til tross for at bruken av innkomst-CTG var forbedret.

Det bør videre gjøres nye målinger for å sørge for at kvaliteten opprettholdes (35). Da det viser seg at standarden for kvalitet ikke ble møtt, bør det settes inn ytterligere tiltak for å forbedre praksis. Årsaken til at standard for praksis ikke ble møtt, kan muligens forklares med at det har vært endringer i strukturen i organisasjonen. Det er kjent at endringer i organisasjonen kan være med på å påvirke resultatene i en klinisk audit (35).

I perioden vår kliniske audit pågikk, endret seleksjonskriteriene på sykehuset seg, slik at avdelingen som omtales som lavrisikoenhet, nå også inkluderer kvinner som fikk sin fødsel igangsatt. Denne omstruktureringen medførte at personalet i større grad forholdt seg til risikosvangerskap enn tidligere. Denne endringen i struktur, i tillegg til at avdelingens ledelse ble endret, kan også ha påvirket driften og dermed bruken av intervensjoner i fødsel (39).

Konklusjon

Klinisk audit avdekket i første kartlegging at det var diskrepans mellom ønsket praksis og kunnskapsbaserte anbefalinger ved bruk av innkomst-CTG. Etter å ha iverksatt implementeringstiltak, var det en signifikant reduksjon i bruken av innkomst-CTG, men likevel ble ikke standarden som var satt for praksis, møtt. Kvaliteten knyttet til bruken av innkomst-CTG ble forbedret i den aktuelle kvinneklinikken, og jordmødrene der arbeider nå mer i tråd med kunnskapsbaserte anbefalinger for innkomst-CTG av normalfødende.

I lys av resultatet fra den jordmorfaglige auditen bør søkelyset fortsatt rettes mot problemområdet gjennom tett oppfølging og videre målinger av praksis.

Kristina Jørandli og Ada Kristine Nese er begge førsteforfattere av denne artikkelen.

Referanser

1.    Verdens helseorganisasjon. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Genève: Verdens helseorganisasjon; 2018. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/ (nedlastet 02.02.2018).

2.    Renfrew MJ, McFadden A, Bastos MH, Campbell J, Channon AA, Cheung NF, et al. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care. The Lancet. 2014;384(9948):1129–45.

3.    McDougall L, Campbell OMR, Graham W. Maternal health an executive summary for The Lancet’s Series. The Lancet; 2016. Tilgjengelig fra: http://www.thelancet.com/pb/assets/raw/Lancet/stories/series/maternal-health-2016/mathealth2016-exec-summ.pdf (nedlastet 16.03.2018).

4.    Hoope-Bender Pt, Bernis Ld, Campbell J, Downe S, Fauveau V, Fogstad H, et al. Improvement of maternal and newborn health through midwifery. The Lancet. 2014;384(9949):1226–35.

5.     Helsedirektoratet. Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen. Oslo; 2010. IS-1877. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/245/Et-trygt-fodetilbud-kvalitetskrav-til-fodselsomsorgen-IS-1877.pdf (nedlastet 01.10.2016).

6.    Bhartiya V, Sharma R, Kumar A, Srivastava H. Admission cardiotocography: a predictor of neonatal outcome. J Obstet Gynaecol India. 2016;66(1):321–9.

7.    Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Cuthbert A, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. (Review.) Cochrane Database Syst Rev. 2017;(1):1–46.

8.    Impey L, Reynolds M, MacQuillan K, Gates S, Murphy J, Sheil O. Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. The Lancet. 2003;361(9356):465–70.

9.    Mires G, Williams F, Howie P. Randomised controlled trial of cardiotocography versus Doppler auscultation of fetal heart at admission in labour in low risk obstetric population. BMJ. 2001;322(7300):1457–562.

10.  Helsedirektoratet. Utviklingsstrategi for jordmortjenesten. Tjenestekvalitet og kapasitet. Oslo; 2010. IS-1815. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/265/Utviklingsstrategi-for-jordmortjenesten-tjenestekvalitet-og-kapasitet-IS-1815.pdf (nedlastet 22.09.2015).

11.  Sosial- og helsedirektoratet. Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten … Og bedre skal det bli! Oslo; 2005. IS-1162. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/233/Og-bedre-skal-det-bli-nasjonal-strategi-for-kvalitetsforbedring-i-sosial-og-helsetjenesten-2005-2015-IS-1162-bokmal.pdf (nedlastet 04.06.2016).

12.  Helsedirektoratet, Medisinsk fødselsregister. Kvalitetsindikatorer for graviditet og fødsel. Oslo: Direktoratet for e-helse; 2016. Tilgjengelig fra: https://helsenorge.no/Kvalitetsindikatorer/graviditet-og-fodsel (nedlastet 19.01.2018).

13.  NICE. Principles for best practice in clinical audit. Oxford; 2002. Tilgjengelig fra: http://www.uhbristol.nhs.uk/files/nhs-ubht/best_practice_clinical_audit.pdf (nedlastet 03.06.2016).

14.  Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, Young JM, Odgaard-Jensen J, French SD, et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. (Review.) Cochrane Database Syst Rev. 2012;(6):1–229.

15.  The AGREE Collaboration. Evaluering av faglige retningslinjer. Oslo: Sosial og-helsedirektoratet; 2003. Tilgjengelig fra: http://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/AGREE_Instrument_Norwegian.pdf (nedlastet 15.02.2018).

16.  Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Sjekkliste for vurdering av en oversiktsartikkel. Oslo; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/kss/filer/filer/verktoy/sjekkliste-oversikt-sr-2014.pdf (nedlastet 15.02.2018).

17.  NICE. Intrapartum care for healthy woman and babies. Oxford; 2017. CG190. Tilgjengelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/evidence/full-guideline-248734765 (nedlastet 01.06.2016).

18.  Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp. Tromsø/Oslo/Bergen; 2014. Tilgjengelig fra: http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/ (nedlastet 02.02.2018).

19.  Miller S, Abalos E, Chamillard M, Ciapponi A, Colaci D, Comandé D, et al. Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. The Lancet. 2016;388(10056):2176–92.

20.  Fadnes H. Jordmorfagleg audit av innkomst CTG. Korleis praktiseres innkomst CTG på ei fødeavdeling for selekterte friske gravide? (Fordypningsoppgave.) Bergen: Høgskolen i Bergen, Institutt for sykepleiefag, Avdeling for helse- og sosialfag; 2015.

21.  Boynton PM, Greenhalgh T. Selecting, designing, and developing your questionnaire. BMJ. 2004;328:1312–5.

22.  Carey RG, Lloyd RC. Measuring quality improvement in healthcare: a guide to statistical process control applications. Milwaukee, Wisconsin: ASQ; 2001.

23.  Helsebiblioteket. Fiskebeinsdiagram: Folkehelseinstituttet. Oslo; 2010. Tilgjengelig fra: www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/metoder-og-verktoy/fiskebeinsdiagram (nedlastet 18.01.2018).

24.  Baker R, Camosso-Stefinovic J, Gillies C, Shaw EJ, Cheater F, Flottorp S, et al. Tailored interventions to address determinants of practice. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):1–118.

25.  Ashmore S, Ruthven T, Hazelwood L. Stage 3: Implementing change. I: Burgess R, red. NEW principles of best practice in clinical audit. 2 utg. Oxford: Radcliffe Publishing; 2011. s. 81–92.

26.  Flodgren G, Parmelli E, Doumit G, Gattellari M, O’Brien MA, Grimshaw J, et al. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. (Review.) Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8):1–69.

27.  Giguère A, Légaré F, Grimshaw J, Turcotte S, Fiander M, Grudniewicz A, et al. Printed educational materials: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(10):1–197.

28.  Flottorp S, Jamtvedt G, Gibis B, McKee M. Using audit and feedback to health professionals. København: Verdens helseorganisasjon; 2010. Tilgjengelig fra: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/124419/e94296.pdf (nedlastet 25.10.2016).

29.  Nyen B. Forbedringsarbeid og Statistisk Prosesskontroll (SPC). Porsgrunn: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2009. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/kss/filer/filer/publikasjoner/seksjonsvis-inndeling/seksjon-for-kvalitetsutvikling/kompendium-spc-v2-0.pdf (nedlastet 20.10.2017).

30.  Ashmore S, Ruthven T, Hazelwood L. Stage 2: Measuring performance. I: Burgess R, red. NEW principles of best practice in clinical audit. 2 utg. Oxford: Radcliffe Publishing; 2011. s. 59–79.

31.  Ubøe J. Statistikk for økonomifag. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2015.

32.  Polit DF, Beck CT. Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. 8 utg. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

33.  Blix E. Innkomst-CTG. En vurdering av testens prediktive verdier, reliabilitet og effekt. Betydning for jordmødre i deres daglige arbeid. (Doktoravhandling.) Göteborg: Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap; 2006.

34.  Aasekjær K, Waehle HV, Ciliska D, Nordtvedt MW. Management involvement—a decisive condition when implementing evidence-based practice. Worldviews Evid Based Nurs. 2016;13(1):32–41.

35.  Ashmore S, Ruthven T, Hazelwood L. Stage 4: Sustaining improvement. I: Burgess R, red. NEW principles of best practice in clinical audit. 2 utg. Oxford: Radcliffe Publishing; 2011. s. 93–106.

36.  Aasekjær K. Klinisk audit av avnavlingspraksis: Arbeider jordmor kunnskapsbasert? Sykepleien Forskning. 2012;7(3):214–22. DOI: 10.4220/sykepleienf.2012.0127

37.  Mead M, Bogaerts A, Reyns M. Midwives’ perception of the intrapartum risk of healthy nulliparae in spontaneous labour, in The Flanders, Belgium. Midwifery. 2007;23(4):361–71.

38.  Scamell M, Alaszewski A. Fateful moments and the categorisation of risk: Midwifery practice and the ever-narrowing window of normality during childbirth. Health Risk Soc. 2012;14(2):207–21.

39.  Healy S, Humphreys E, Kennedy C. Midwives’ and obstetricians’ perceptions of risk and its impact on clinical practice and decision-making in labour: An integrative review. Women Birth. 2016;29(2):107–16.

40.  Blåka G. Grunnlagstenkning i et kvinnefag – teori, empiri og metode. Bergen: Fagbokforlaget; 2002.

41.  Blåka G, Eri TS. Doing midwifery between different belief systems. Midwifery. 2008;24(3):344–52.

42.  Verdens helseorganisasjon. Patient safety: making health care safer. Genève; 2017. Tilgjengelig fra: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255507/WHO-HIS-SDS-2017.11-eng.pdf?sequence=1 (nedlastet 10.10.2017).

43.  Verdens helseorganisasjon. Quality of care: a process for making strategic choices in health systems. Genève; 2006. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/iris/handle/10665/43470 (nedlastet 19.10.2016).

44.  Sjøbø B, Graverholt B, Jamtvedt G. Kunnskapsbasert vurdering av delirium hos intensivpasienten. Sykepleien Forskning. 2012;7(4):358–68. DOI: 10.4220/sykepleienf.2012.0155

45.  Grol R, Wensing M. Implementation of change in healthcare: a complex problem. I: Grol R, Wensing M, Eccles M, Davis D, red. Improving patient care: the implementation of change in health care. 2 utg. Chichester: Wiley-Blackwell BMJ Books; 2013. s. 3–17.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.