Hva gjør vi når eldre har falt?

Ingen aldersgruppe skader seg oftere enn eldre, og fallskader utgjør en stor andel av skadene (1). Når eldre har skadet seg, skyldes det i nesten 75 prosent av tilfellene at personen har falt. Trafikkulykker står i hovedsak for de siste 25 prosentene. Andre skademekanismer er sjeldne (4 prosent).

I 90 prosent av fallene har personen falt fra egen høyde (2). Å falle er ikke en «normaltilstand» som uten videre kan plasseres på alderskontoen. Fall er en unntakstilstand og for mange eldre en katastrofe.

Holdninger som «det er vel ikke rart om man faller litt når man er 89 år» og «det må da være lov å falle når man er så gammel» er å bagatellisere alvorlige helseproblemer og bunner i kunnskapsløshet.

Hvem har falt?

Vurdering av kronologisk versus biologisk alder

Kronologisk og biologisk alder er ikke alltid sammenfallende. I en klinisk vurdering er biologisk alder ofte mer relevant enn den kronologiske.

«Frailty»-begrepet er sentralt i denne sammenhengen. «Frailty» blir definert som en aldersrelatert svekkelse av organreserver, slik at det får konsekvenser ved akutt sykdom eller skade (3). «Frailty» blir i mangel av et bedre ord ofte oversatt med «skrøpelighet» på norsk og står i motsetning til «fit», som betyr å være «robust» eller «sprek» (4, s. 21–25).

«Frailty»-begrepet fungerer som et slags mål på biologisk alder. Den biologiske aldringsprosessen er ulik fra person til person. Eldre personer har dermed forskjellig utgangspunkt etter en skade, selv om de er født samme år.

De fleste eldre overlever en skade

Man skal huske at de fleste eldre som overlever en skade, har gode utsikter for å gjenvinne funksjonsnivået ved rehabilitering. Dette gjelder særlig de yngre eldre, også de med alvorlig skade (2). Dødeligheten etter skader øker fra 70 års alder, men det er særlig for de over 80 at utsiktene er dårligere (2).

Hvilke muligheter personen har til å klare seg, er avhengig av mange forhold. Det er ingen automatikk i at dødeligheten fortsetter å øke jo eldre personen er (5).

Det er ingen automatikk i at dødeligheten fortsetter å øke jo eldre personen er.

Komorbiditet, altså mer enn to kroniske sykdommer som påvirker eller kompliserer skaden, blodfortynnende medisiner og hvor alvorlig skaden er, påvirker også utfallet uavhengig av hvor mange år personen er (6).

Komorbide tilstander er vanlig hos eldre som har vært utsatt for skade. Hypertensjon, hjertesvikt, diabetes, tidligere hjerneslag, kols, demenssykdom, hjertearytmier, kronisk nyresvikt og kreft er eksempler på dette (2, 7).

Videre vet vi at de som får behandling på høyere nivå, eksempelvis akuttmottak med traumeteam, klarer seg bedre enn de som blir sortert til lavere nivå, eksempelvis blir værende på sykehjemmet eller henvises til primærhelsetjenesten (2). Også de aller eldste, altså personer over 80 år, klarer seg bedre dersom de får behandling på høyere nivå (8).

Pasienten bør screenes for skrøpelighet

I klinisk geriatri er det vanlig å vektlegge graden av skrøpelighet mer enn den kronologiske alderen når man vurderer potensialet for rehabilitering, behovet for videre behandling, oppfølging og risikoen for død.

Også når eldre har skadet seg, bør man inkludere grad av skrøpelighet i den kliniske vurderingen (9). Clinical Frailty Scale (figur 1) kan brukes i ulike settinger til dette formålet (10, 11).

Hensikten med en slik «skrøpelighetsscreening» er å gi mer tilpasset helsehjelp til den enkelte (3). Slik screening får av og til betydning for hvilket behandlingsnivå personen får. Spreke eldre kan bli sortert til høyere nivå og mer aggressiv behandling, uavhengig av hvor mange år de er. Det er en god ting.

Skrøpelige eldre kan risikere å bli sortert til et lavere nivå, for eksempel «se det an og ringe fastlegen neste uke». Det er problematisk. Selv om svært skrøpelige eldre må bli skånet for nytteløs og skadelig overbehandling, er det vanskelig å se at det er relevant å sortere på et lavere nivå når personen har skadet seg.

Rask tilgang til klinisk og radiologisk undersøkelse er en forutsetning for å oppdage, behandle og lindre skader og svært smertefulle tilstander (12). Skrøpelighetsscreening er derfor lite relevant for selve fallskaden, som er like traumatisk og smertefull for alle.

Nytteverdien ligger i å kunne forutsi oppfølgingsbehovet og forutsetningene for å klare seg. Uansett kan ingen kliniske verktøy erstatte en grundig, samvittighetsfull klinisk vurdering av hvert enkelt tilfelle (13).

Hvor har personen falt?

Vurdering av skadested

Eldre som faller på fottur i fjellet, er som oftest spreke og robuste eldre. Eldre som faller hjemme på kjøkkengulvet, er mest sannsynlig skrøpelige. Men det finnes unntak, og alle kan være uheldige og snuble.

Eldre som faller hjemme på kjøkkengulvet, er mest sannsynlig skrøpelige.

Man skal merke seg om personen har falt inne eller ute, og hvor lenge han eller hun har ligget der. Alvorlig nedkjøling kan skje raskt, også innendørs i vanlig romtemperatur.

Personer som selv forflytter seg etter fall, eller som med letthet kan hjelpes opp i en bedre stilling, kan undersøkes på sofa, seng eller stol.

Ikke flytt ved sterke smerter

Ved sterke smerter og tydelige tegn på eller mistanke om ustabile brudd i store knokler bør personen være mest mulig i ro. Flytt bare personen dersom omgivelsene utgjør en direkte trussel i disse tilfellene.

Å avdekke skadeomfanget og rapportere til riktig instans er viktigere enn umiddelbar flytting, løfting og mobilisering, som i verste fall kan forverre en bruddskade. Tid til hjelp er en vurderingsfaktor.

Stabiliser på stedet, og hold personen varm inntil man får hjelp fra andre med kompetanse og riktig utstyr. Hypotermi øker blødningstendensen. Det er viktig å dekke personen til, inkludert hodet og undersiden, for å unngå hypotermi. Avlast trykkutsatte steder, og avdekk eventuelle trykksår i etterkant.

Fall på institusjon er en «uønsket hendelse» og skal alltid dokumenteres og rapporteres som avvik.

Hvordan har personen falt?

Vurdering av energi og skademekanikk

Skadeomfanget ved lavenergitraumer hos eldre, som oftest fall fra egen høyde, har i lang tid vært undervurdert og dermed undertriagert (se faktaboks) (2). Eldre som faller fra egen høyde hjemme på kjøkkengulvet, har høyere dødelighet enn eldre som skader seg i høyenergitraumer med bil (6).

Lavenergitraumer hos eldre utgjør en stor og økende andel av traumepopulasjonen i Norge (14). Den geriatriske traumepasienten er da også gjenstand for økt oppmerksomhet og forskning i de akuttmedisinske fagmiljøene (15).

På skadestedet må man få oversikt over omstendighetene rundt fallet, skademekanismen og energien i fallet: Hvilke kroppsdeler har truffet hva og hvordan, fra hvilken høyde, og i hvilken fart?

Energi forsvinner som kjent ikke, men tas opp og omdannes, i dette tilfellet i kroppens vev og organer, når personen treffer underlaget. Lav høyde, langsomt fall, for eksempel at personen siger sammen, og mykt underlag gjør traumet mindre. Energi og mekanisme må vurderes opp mot personens risikofaktorer.

Tregere reaksjonsevne, osteoporose, romsligere forhold i en aldrende hjerne som har skrumpet og dermed satt åresystemet på strekk, samt blodfortynnende medisiner utgjør en særlig risiko, selv ved minimal energi.

Traumemottak

Traumemottak er et spesialisert team-mottak av pasienter med mistanke om alvorlig skade. Bare utvalgte akuttmottak kan aktivere slike team. Målet er å avdekke og behandle alvorlige skader så raskt som mulig. Eldre sorteres, triageres, i mindre grad til traumemottak enn yngre, selv om de har høyere risiko når de har skadet seg (2, 7, 16).

Traumemottak er ressurskrevende, og man kan ikke alltid vite på forhånd om pasienten er alvorlig skadet. Overtriage er å aktivere traumeteam til pasienter som egentlig ikke trenger det. Skaden blir vurdert som alvorlig uten å være det.

Undertriage er å unnlate å aktivere traumeteam til pasienter som burde fått det. Skaden blir vurdert som liten, men viser seg likevel å være alvorlig. Undertriagering er farlig for pasienten. Det aksepteres inntil 50 prosent overtriage, men maksimalt 5 prosent undertriage (17).

Andelen eldre som undertriageres etter skader, er betydelig i internasjonale studier (2, 7, 16).

Årsakene til undertriagering er flere: Personen selv, pårørende eller helsepersonell bagatelliserer hendelsen, symptomene kan komme sent, personen er ikke umiddelbart fysiologisk påvirket og underrapporterer smerter. Videre erkjenner ikke helsepersonell skaden, selv om den er tydelig, og enkelte mener årsaken ligger i alderistiske holdninger (se faktaboks) (9).

Kriteriene for å sortere personer til traumemottak bygger på fysiologisk påvirkning, anatomisk skadeomfang og skademekanisme (18) (figur 2). Terskelen er lavere ved spesielle risikofaktorer, som alder over 60 år, antikoagulasjon og alvorlig grunnsykdom, men disse forholdene er ikke tilstrekkelige kriterier alene for å aktivere traumeteam.

De fleste eldre faller fra egen høyde, ikke fra fem meter.

Aldringsprosessen, for eksempel hypertensjon, og legemidler, eksempelvis betablokker, gjør at vitale parametere er mindre pålitelige hos eldre. De fleste eldre faller fra egen høyde, ikke fra fem meter. Enkelte foreslår at alder alene bør være kriterium (19).

Colwell og medarbeidere har også foreslått egne traumemottakskriterier for personer over 70 år: fall uavhengig av høyde, systolisk blodtrykk under 110 og pulsfrekvens over 90 (7). Selv om anbefalingene finnes, er det ulikt hvordan de blir praktisert.

Har personen skadet seg?

Systematisk vurdering av skade

Det er legens ansvar å diagnostisere skade og vurdere behovet for behandling. Gode, systematiske observasjoner fra skadestedet er imidlertid en forutsetning for at både legen og prehospital tjeneste kan gi pasienten den riktige og beste hjelpen.

Man kan altså ikke nøye seg med å stable den gamle opp i stolen igjen, servere kveldsmaten og konkludere med at «alt ser greit ut». Skader etter fall kan være ytre (synlige) eller indre (usynlige), sikre eller diffuse.

ABCDE – primær- og sekundærundersøkelse hos eldre

Et fall er en akutt hendelse. Alle akutte hendelser hvor man mistenker akutt sykdom og/eller skade, bør håndteres etter ABCDE-prinsippene.

ABCDE er en strukturert og systematisk tilnærming som angir prioritet for undersøkelse og behandling. Hensikten er å sikre skadestedet og raskt avdekke om tilstanden er kritisk når man ankommer (20).

Det tar ikke mange sekundene å undersøke om personen har frie luftveier, puster normalt, har klam eller tørr hud og radialispuls. Det samme gjelder observasjon av pupiller, om personen beveger armer og bein og vurdering av bevissthet og spontane bevegelser med AVPU-skalaen:

A lert – våken

V oice responsive – reagerer på tale eller lyd / våkner ikke

P ain responsive – reagerer på smertestimuli

U nresponsive – bevisstløs, ingen reaksjon

Blodsukkeret måles alltid ved redusert bevissthet. Tydelige ekstremitetsskader kan tiltrekke seg all oppmerksomhet. Å få overblikk over kropp og ekstremiteter, i den rekkefølgen, og sikre omgivelsene rundt er nødvendig før videre tiltak (20).

Dersom ABCDE ikke viser noe som krever umiddelbar alarmering, må man undersøke personer som kan ha skadet seg grundig og systematisk, topp-til-tå (17). Innhent alle vitale parametere: respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, puls, blodtrykk, temperatur, og bruk Glasgow Coma Scale (GCS) for å vurdere bevissthet.

Vitale parametere inngår i mange skåringssystemer som angir prioritet og hastegrad. Innhentingen av parametere må derfor være av god kvalitet og uten feilkilder. Bruk tiden det tar, og dobbeltkontroller avvikende målinger før du konkluderer.

Eldres bruk av legemidler vil ofte påvirke disse målingene. Delirium er vanlig når eldre blir akutt syke eller skader seg, og GCS er ikke alltid et egnet verktøy for disse personene. Deliriumscreening bør inngå når man vurderer bevissthet og kognisjon. 4AT (figur 3) er et enkelt verktøy å bruke til slik screening (21).

Hodeskader er vanlig ved fall

Hodeskade er ikke uvanlig når eldre har falt, og risikoen for alvorlig hodeskade er større hos eldre enn yngre, selv ved minimalt traume (22). Hodet og ansiktet må undersøkes nøye uten å manipulere nakken.

Ethvert hematom eller kutt og enhver hevelse eller forsenking i hodet eller ansiktet som har oppstått i fallet, er et tegn på at personen har slått hodet. Observer eventuell blødning og væske fra ører og nese.

Eldre har høyere risiko for nakke- og ryggskade enn yngre, også ved fall fra lav høyde (23). Sannsynligheten er høyere ved samtidig hodetraume.

Kroniske smerter i nakke eller rygg og sekveler (følgetilstand eller resttilstand etter sykdom eller skade) etter for eksempel hjerneslag kan gjøre denne vurderingen på skadestedet vanskeligere enn hos yngre. Nakken undersøkes ved å palpere, ikke manipulere, og ved å observere sensibiliteten og bevegelser i armer og bein.

Eldre tolererer nakkekrage dårligere

Nakkekrage tolereres dårligere av eldre enn yngre pasienter og kan i seg selv utgjøre en betydelig risiko. Nakkekrage kan true personens mulighet til selv å holde frie luftveier, og den kan være svært ubehagelig å ha på dersom den ikke er tilpasset godt nok.

Det finnes krager på markedet som er vesentlig mer pasientvennlige enn andre. Kyndig personell må vurdere om det er indikasjon for nakkekrage, legge den på og overvåke personen etterpå.

Ekstremitetsskader er ofte mest synlige på skadestedet. Man skal ikke overse thorax og abdomen, da skader her kan være mer alvorlig enn ekstremitetsskader.

Vær oppmerksom ved brudd

Brudd i hofte, femur og bekken kan forårsake stor indre blødning, og man skal ikke manipulere eller trykke her ved mistanke om skade. Typiske tegn ved hoftebrudd er forkortet og utadrotert bein. Ved innkilte brudd kan personen imidlertid ofte stå eller gå.

Bruddtegn kan være sikre eller usikre. Hevelse, smerter og redusert funksjon kan tyde på brudd. Feilstilling, forkorting og eventuelt åpen fraktur er sikre tegn. Feilstilling som utgår fra ledd, kan skyldes luksasjon, men brudd kan likevel ikke utelukkes.

Skadet hud direkte over bruddstedet betyr åpen fraktur og stor infeksjonsfare. Man skal da dekke bruddstedet med en steril kompress, eventuelt skylle med sterilt fysiologisk saltvann først hvis mulig. Antibiotika og tetanusvaksine er ofte indisert ved åpne brudd og urene kutt.

Bruddskader kan true sirkulasjonen og nerver. Varsle rette instans for å vurdere hastegraden og videre oppfølging. Stabiliser brudd med puter, fatle, sammenrullede aviser eller det man har for hånden.

Kyndig personell kan eventuelt grovreponere brudd distalt for albue og kne prehospitalt. Å reponere brudd proksimalt for dette krever ytterste forsiktighet og ekspertise.

Ved reponering er det vanlig å gi blant annet Diazepam for å få en muskelrelakserende effekt. Dette medikamentet har svært lang halveringstid hos eldre, opptil 100 timer. Personen kan være påvirket av medikamentet i lang tid og dermed utsatt for nye fall.

Personens bakside bør også undersøkes

Personens bakside bør undersøkes ved første anledning når det er forsvarlig eller mulig å snu vedkommende. Hele ryggen bør undersøkes, selv ved fall fra lav høyde (2). Alvorlige trykksår kan også oppstå dersom personen har ligget en stund.

Gi smertestillende i påvente av eventuell transport. Dårlig smertelindring forsinker transporten, øker blodtrykket og dermed en eventuell indre blødning, og er dessuten belastende for pasienten.

Det er vanlig å rapportere til en annen instans (lege, AMK) i MIST-formular når noen har skadet seg:

M echanism – Skademekanisme med angivelse av tidspunkt, hendelse, energi, høyde fra fall, dempende og skjerpende faktorer, for eksempel antikoagulasjon.

I njury – Oppdagede skader, slik som feilstilling, hematom, kutt, smerter, redusert funksjon.

S igns – Vitale parametere inklusive vurdering av hud og bevissthet.

T reatment – Tiltak som er gjort på stedet, for eksempel stabilisering eller smertelindring.

Hvorfor har personen falt?

Vurdering av årsak, primær og sekundær skade

Fall hos eldre har ofte sammensatte årsaker (24). Å «normalisere» disse akutte hendelsene hindrer mange eldre fra å få riktig helsehjelp når de trenger det.

«Akutt funksjonssvikt» er et vanlig symptomkompleks når eldre innlegges på sykehus, og nylig fall inngår ofte i dette bildet (4, s. 45–50). Når organreservene hos eldre blir utfordret av akutt sykdom, eller ved forverring av kronisk sykdom, vil organet med minst reserver svikte først.

Eldre har ofte reduserte reserver i muskel- og likevektsorganet. Symptomet på den akutte sykdommen kommer da herfra og ikke fra organet som egentlig er sykt. Den eldre faller eller klarer plutselig ikke å stå på beina. Eventuelle bruddskader er da sekundære.

Behandlingen må gå parallelt med diagnostikk og behandling av underliggende akutt sykdom eller forverring av kronisk sykdom, som er den primære årsaken. Tilnærmingen på sykehusene er episodisk og organspesifikk. Den er dårlig tilpasset den atypiske sykdomspresentasjonen og de sammensatte behovene disse eldre pasientene har.

En helhetlig tilnærming kan ha effekt

En mer helhetlig tilnærming kan organiseres i ortogeriatriske enheter. Flere store studier har bevist effekten av arbeidsmetoden «Bred geriatrisk vurdering» (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA) (25). En slik bred og helhetlig tilnærming i tråd med prinsippene i «bred geriatrisk vurdering» er blant annet vektlagt i «Nasjonal retningslinje for tverrfaglig behandling av hoftebrudd», som kom i 2018 (26).

Fall kan være en ren ulykke, altså en enkelthendelse som kan ramme hvem som helst. Mange eldre innlegges imidlertid med uspesifikke symptomer og klarer ikke alltid å forklare sine fall eller erindre en eventuell synkope (27).

Begynnende falltendens må utredes. Mange fall og allerede kjent falltendens må lede til intensivert oppfølging og forebygging.

Fall uten skade?

Symptomer og tegn på indre skade kan komme sent – timer og dager etterpå. Personen kan ha problemer med å uttrykke smerte og symptomer på grunn av kognitiv svikt og/eller afasi. Fallet kan bagatelliseres av helsepersonell, pårørende og den eldre selv.

Symptomer og tegn på indre skade kan komme sent – timer og dager etterpå.

Romsligere forhold i hjernen og kroppsvevet gjør at en blødning kan utvikle seg langt før den gir symptomer, og kroppens kompensasjonsmekanismer inntrer senere. Alt dette gjør at eldre risikerer å få adekvat tilsyn, diagnostikk og behandling senere enn yngre pasienter.

Akutte innleggelser av eldre er ofte assosiert med et nylig fall (27), og reinnleggelsesraten etter fall er stor (28).

Skade uten fall?

Erfaringsmessig kan fall være en grei «forklaring» når noen er påført voldsskade. «Dumme meg som har så lett for å snuble …» Normaliseringen av fall hos eldre kan muligens bidra til at helsepersonell lett kjøper denne forklaringen. Man skal alltid mistenke vold eller selvskade som mulig årsak når eldre har skadet seg (7).

Vold i eldre år er et stort samfunns- og folkehelseproblem. Volden privatiseres og avdekkes i mindre grad (29). Vold har mange ulike symptomer og tegn. Spiralbrudd i lange rørknokler som oppstår av brudd påført ved vridning, er oftere relatert til vold enn andre brudd (7).

Lang tid fra skadetidspunktet og manglende samsvar mellom forklaring og de skadene man finner, bør undersøkes videre. Helsepersonell bør gi eldre mulighet til å «varsle» ved å inkludere spørsmål om vold i sin rutineundersøkelse, slik jordmødre gjør overfor alle gravide (29).

Helsepersonell har avvergeplikt ved fare for personskade, uten hinder av taushetsplikt (30). Krisesentrene har ingen øvre aldersgrense og skal samordne tilbudet med resten av det kommunale tjenesteapparatet.

Konklusjon

Fall og fallskader er en viktig årsak til at eldre trenger akutt helsehjelp. Normalisering, bagatellisering, manglende og ukyndig oppfølging etter disse akutte hendelsene kan holde eldre mennesker fast i livstruende og smertefulle tilstander.

Sykepleiere må sikre eldre mennesker akuttmedisinsk hjelp når de trenger det. Akuttmedisinsk og geriatrisk vurderingskompetanse er en forutsetning.

Referanser

1.      Ohm E, Madsen C, Alver K. Skadebildet i Norge. Fordeling etter utvalgte temaområder. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/publ/2019/skadebildet-i-norge.-fordeling-etter-utvalgte-temaomrader/ (nedlastet 17.08.2020).

2.      Bonne S, Schuerer DJ. Trauma in the older adult: epidemiology and evolving geriatric trauma principles. Clin Geriatr Med. 2013;29(1):137–50. DOI: 10.1016/j.cger.2012.10.008

3.      Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people [published correction appears in Lancet. 2013 okt. 19;382(9901):1328]. Lancet. 2013;381(9868):752–62. DOI:10.1016/S0140-6736(12)62167-9

4.      Wyller TB. Geriatri. En medisinsk lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2011.

5.      Hashmi A, Ibrahim-Zada I, Rhee P, Aziz H, Fain MJ, Friese RS, et al. Predictors of mortality in geriatric trauma patients: a systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(3):894–901. DOI: 10.1097/TA.0b013e3182ab0763

6.      Sammy I, Lecky F, Sutton A, Leaviss J, O'Cathain A. Factors affecting mortality in older trauma patients – A systematic review and meta-analysis. Injury. 2016;47(6):1170–83. DOI: 10.1016/j.injury.2016.02.027

7.      Colwell C, Moreira ME, Grayzel MD. Geriatric trauma: initial evaluation and management. UpToDate. 2020. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/geriatric-trauma-initial-evaluation-and-management?search=geriatric%20trauma&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 (nedlastet 21.06.2020).

8.      Meldon SW, Reilly M, Drew BL, Mancuso C, Fallon W jr. Trauma in the very elderly: a community-based study of outcomes at trauma and nontrauma centers. J Trauma. 2002;52(1):79–84. DOI: 10.1097/00005373-200201000-00014

9.      Llompart-Pou JA, Pérez-Bárcena J, Chico-Fernández M, Sánchez-Casado M, Raurich JM. Severe trauma in the geriatric population. World J Crit Care Med. 2017;6(2):99–106. DOI: 10.5492/wjccm.v6.i2.99

10.      Den norske legeforening. Clinical frailty scale – norsk versjon. Norsk forening for geriatri; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen.no/contentassets/21ef25cf569d44749573de21a8d6b043/clinical-frailty-scale-norsk_.pdf (nedlastet 23.08.2020).

11.    Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489–95. DOI: 10.1503/cmaj.050051

12.    Atinga A, Shekkeris A, Fertleman M, Batrick N, Kashef E, Dick E. Trauma in the elderly patient. Br J Radiol. 2018;91(1087):20170739. DOI: 10.1259/bjr.20170739

13.    Pijpers E, Ferreira I, Stehouwer CDA, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. The frailty dilemma. Review of the predictive accuracy of major frailty scores. Eur J Intern Med. 2012;23(2):118–23. DOI: 10.1016/j.ejim.2011.09.003

14.    Bakke HK, Dehli T, Wisborg T. Fatal injury caused by low-energy trauma – a 10-year rural cohort. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58(6):726–32. DOI:10.1111/aas.12330

15.    Cuevas-Østrem M, Røise O, Wisborg T, Jeppesen E. Geriatric trauma – a rising tide. Assessing patient safety challenges in a vulnerable population using Norwegian Trauma Registry Data and focus group interviews: Protocol for a Mixed Methods Study. JMIR Res Protoc. 2020;9(4):e15722. DOI: 10.2196/15722

16.    Chang DC, Bass RR, Cornwell EE, Mackenzie EJ. Undertriage of elderly trauma patients to state-designated trauma centers. Arch Surg. 2008;143(8):776–82. DOI: 10.1001/archsurg.143.8.776

17.    Blackwell T, Moreira ME, Grayzel G. Prehospital care of the adult trauma patient. UpToDate. 2020. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/prehospital-care-of-the-adult-trauma-patient?search=abcde&source=search_result&selectedTitle=2~15&usage_type=default&display_rank=2 (nedlastet 20.08.2020).

18.    Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi (NKT-Traume). Nasjonal traumeplan – traumesystem i Norge. Oslo: NKT-Traume; 2016. Tilgjengelig fra: https://nkt-traume.no/traumesystem/ (nedlastet 11.09.2020).

19.    Bardes JM, Benjamin E, Schellenberg M, Inaba K, Demetriades D. Old age with a traumatic mechanism of injury should be a Trauma Team Activation criterion. J Emerg Med. 2019;57(2):151–5. DOI: 10.1016/j.jemermed.2019.04.003

20.    Thim T, Krarup NH, Grove EL, Rohde CV, Løfgren B. Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. IJGM. 2012;2012:117–21. DOI: 10.2147/IJGM.S28478

21.    Den norske legeforening. Tester og registreringsskjemaer. 4AT-Screening for delirium og kognitiv svikt. Oslo: Norsk forening for geriatri; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen.no/contentassets/bcf2ee0183d54c17b7005b963818c0ab/4at-norsk-versjon-2015.pdf (nedlastet 23.08.2020).

22.    Karibe H, Hayashi T, Narisawa A, Kameyama M, Nakagawa A, Tominaga T. Clinical characteristics and outcome in elderly patients with traumatic brain injury: for establishment of management strategy. Neurol Med Chir (Tokyo). 2017;57(8);418–25. DOI: 10.2176/nmc.st.2017-0058

23.    Sandstrom CK, Nunez DB. Head and neck injuries: special considerations in the elderly patient. Neuroimaging Clin N Am. 2018;28(3):471–81. DOI: 10.1016/j.nic.2018.03.008

24.    Nygaard HA. Instabilitet og fall. I: Bondevik M, Nygaard HA, red. Tverrfaglig geriatri. En innføring. 3. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 1999. s. 192.

25.    Ward K, Reuben DB, Schmader K, Givens J. Comprehensive geriatric assessment. UpToDate. 2020. Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/comprehensive-geriatric-assessment?search=comprehensive%20geriatric%20assessment&source=search_result&selectedTitle=1~70&usage_type=default&display_rank=1 (nedlastet 20.08.2020).

26.    Den norske legeforening. Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd. Oslo: Den norske legeforening; 2018. Tilgjengelig fra: http://nrlweb.ihelse.net/Anbefalinger/Norske%20retningslinjer%20for%20tverrfaglig%20behandling%20av%20hoftebrudd.pdf (nedlastet 26.08.2020).

27.    Samaras N, Chevalley T, Samaras D, Gold G. Older patients in the emergency department: a review. Ann Emerg Med. 2010;56(3):261–9. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2010.04.015

28.    Hoffman GJ, Liu H, Alexander NB, Tinetti M, Braun TM, Min LC. Posthospital fall injuries and 30-day readmissions in adults 65 years and older. JAMA Netw Open. 2019;2(5):e194276. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2019.4276

29.    Sandemoe A, Wentzel-Larsen T, Hjemdal OK. Vold og overgrep mot eldre personer i Norge: en nasjonal forekomststudie. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress; 2017. Rapport 9/2017. Tilgjengelig fra: https://www.nkvts.no/content/uploads/2017/12/NKVTS_Rapport_9-17_Vold-og-overgrep-mot-eldre-personer_nett.pdf (nedlastet 19.08.2020).

30.    Dinutvei.no. Nasjonal veiviser ved vold og overgrep. Generell avvergingsplikt etter straffeloven §196. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress; 2020. Tilgjengelig fra: https://dinutvei.no/fagpersoner/418-generell-avvergeplikt-etter-straffeloven-196 (nedlastet 20.08.2020).