– Du kan ha god bentetthet og likevel være benskjør

Lise Kristine Saraby (69) er glad for at hun bor i Bærum. I april var hun uheldig og falt på glattisen. Det ble brudd på to steder i håndleddet. 

Siden hun bor i Bærum, har hun etter at bruddet har grodd, fått en time ved ortopedisk poliklinikk ved Bærum sykehus i Vestre Viken helseforetak. De fleste må vente rundt fire måneder, men Saraby ble innkalt etter bare ti uker. 

Her skal hun treffe osteoporosesykepleier og sertifisert DXA-operatør Merete Finjarn for å få en benhelse- og osteoporoseutredning.

Seks av ti trenger behandling

I utgangspunktet skal man tåle et fall fra egen høyde, selv når man er over 50 år. Blir det brudd da (såkalt lavenergibrudd), kan det være et tegn på at man er benskjør og trenger behandling.

– Du er her i dag fordi vi vil undersøke hvorfor du brakk håndleddet, forklarer Finjarn til Saraby.

75 prosent av de som kommer til osteoporosesjekk etter lavenergibrudd, er kvinner. 25 prosent er menn. Årlig identifiserer Bærum sykehus cirka 1500 pasienter over 50 år med lavenergibrudd. Av alle som kommer, finner Finjarn og kollegene behandlingstrengende osteoporose hos seks av ti, altså 60 prosent.

– Det er godt dokumentert at medikamentell behandling vil stoppe utviklingen av osteoporose og forebygge nye brudd, forklarer Finjarn.

Sykepleierne igangsetter behandling i samråd med lege etter en gjennomgang av resultatene av bentetthetsmålingene og vurderingen av risikofaktorene. I tillegg gir de livsstilsråd for hva pasientene selv kan gjøre for å ivareta egen benhelse. 

– Samlet sett vurderer vi pasientens risiko for fremtidige brudd. Alder, bruddhistorikk og fallrisiko er sterke prediktorer for risiko for nye brudd, sier Finjarn.

Medisinene

Så gjelder det å finne riktig medisin til riktig pasient. For kvinner som er mellom 50 og 60 år, anbefaler de å vurdere østrogenbehandling. Hormonsubstitusjon (MHT) vil forebygge postmenopausalt bentap og utsette behov for spesifikke benresepsjonshemmere (medisiner som forhindrer bentap). MHT kan også gis i tillegg til annen aktiv behandling.

– Vi anbefaler at pasienten konsulterer gynekolog eller fastlege for å få MHT vurdert. All annen behandling startes opp i regi av oss, sier Finjarn.

De fleste behandles med bisfosfonater (Alendronat eller Aclasta), men det finnes alternativer. De med alvorlig osteoporose blir vurdert for benoppbyggende medisin, og poliklinikken har ukentlig pasienter som kommer for opplæring av injeksjonsteknikk. 

– Det hører med i utredningen å utelukke sekundær årsak til osteoporose, for eksempel ved avvikende blodprøver. Vi har et godt samarbeid med endokrinologisk avdeling og henviser pasienter når det er noe som er uavklart eller for komplekst, sier Finjarn.

Fracture Liaison Services (FLS)

At sykepleiere gjør en benhelse- og osteoporoseutredning av alle over 50 år med lavenergibrudd, kalles Fracture Liaison Services (FLS), som Sykepleien har skrevet om tidligere, blant annet her og her. 

Det er en internasjonal anerkjent metode som også er anbefalt i de faglige retningslinjene til både ortopedene, endokrinologene og revmatologene i Norge. Pasienter som har gjennomgått brudd, har nemlig økt risiko for nye brudd. For å redusere denne risikoen bør pasienter med brudd tilbys utredning og behandling når det er indikasjon for det.

Studier viser at FLS er den mest kostnadseffektive måten å forhindre flere brudd på. En av disse var NoFRACT-studien som flere norske sykehus ble med på i 2016. 

Men i stedet for å slutte med FLS etter at studien ble avsluttet i 2018, har Bærum sykehus fortsatt for fullt etterpå og har fått såkalt gullstandard i FLS. 

På nettsiden til Capture the Fracture kan du lese om og laste ned de 13 «best practice»-kravene fra FLS. 

Oppfølging av pasientene i NoFRACT-studien viste at 89 prosent av pasientene var under behandling etter ett år.

Forbereder til DXA

På ortopedisk poliklinikk har Lise Kristine Saraby fylt ut et skjema om legemiddelbruk, sykdoms- og livssituasjon samt livsstilsfaktorer som røyking, alkoholbruk, kosthold og mosjon. Hun tar papiret med inn til Merete Finjarn, som sitter på et stort kontor med DXA-maskinen i et hjørne og PC på motsatt side. 

DXA-maskinen måler bentettheten ved hjelp av røntgenstråler i hofte og rygg og kan også vise om det har vært sammenfallsbrudd i ryggen hvis ryggen måles fra siden.

Finjarn introduserer kort grunnen til at Saraby er der og passer samtidig på å spørre om noen i nær familie har hatt kjent osteoporose eller om Saraby bruker hormonbehandling. 

Svaret er nei på begge. Saraby lever også sunt og trener regelmessig, både styrke og utholdenhet.

Så må Saraby ta av seg på bena. Hun må heller ikke ha på seg noe metall eller andre gjenstander på de områdene av kroppen som skal gjennomstråles av røntgenstrålene. 

Først skal hun måles og veies. Vekten viser 60,5 kilo, og lengden er 165 cm. 

– Jeg var 168 før, informerer hun.

– Det er vanlig at man synker litt sammen med alderen, repliserer Finjarn.

Måler bentetthet og ser etter kompresjonsbrudd

Så må Saraby legge seg i DXA-maskinen. Finjarn fester pasientens føtter og justerer hoften slik at hun ligger riktig for bildene som skal tas.

Maskinen er ikke så klaustrofobisk som en MR-maskin kan være. Den bråker ikke like mye heller.

Finjarn ser på bildene som bygges opp ett etter ett på dataskjermen. Hun oppmuntrer pasientene til å ikke snakke mens de er i maskinen, for da kan det hende de glemmer seg og beveger kroppen, slik at undersøkelsen må gjøres på nytt.

Først måles bentettheten i ryggen, deretter i hoftene. Til slutt måler Finjarn ryggen fra siden. Da er det ikke bentettheten, men såkalt VFA (vertebral fracture assessment) som måles.

– Vi ser etter kompresjonsbrudd eller det som også kalles sammenfallsbrudd. Mange pasienter kan ha hatt slike ryggbrudd uten å vite det, og vi har brent oss på ikke å se etter det tidligere, sier Finjarn og forklarer:

Dersom man bare måler bentettheten, slik en ordinær DXA-undersøkelse gjør, vil man overse kompresjonsbrudd, og resultatet kan gi falske positive svar om at pasienten ikke er benskjør. 

– Du kan ha god bentetthet og likevel være benskjør. Har pasienten bruddhistorikk med flere lavenergibrudd, og spesielt kompresjonsbrudd, er det ensbetydende med at pasienten har forringet kvalitet på benvevet.

For mye D-vitaminer

Etter undersøkelsen er det tid for samtale om resultatene fra DXA-maskinen og det som Saraby har fylt ut i spørreskjemaet. Hun har oppgitt at hun drikker melk, spiser ost og yoghurt. Det er innenfor de anbefalte rådene som er minst tre melkeprodukter per dag. 

Men hun tar både multivitamin- og D-vitamintilskudd på 80 mikrogram per dag i tillegg til omega-3, kalsium og C-vitaminer.

– Blodprøven vi har tatt av deg tidligere, viser at du ligger vel høyt på D-vitaminnivå. Selv om D-vitaminer er viktig for benomsetningen, så kan faktisk for høyt nivå gi forstyrrelser i kalsiumstoffskiftet. Vi regner med at en vedlikeholdsdose på 20 mikrogram per dag er nok, sier Finjarn.

Vanligvis avdekker de for lavt D-vitaminnivå, så Saraby var litt utenfor boksen her.

Har ikke osteoporose, men osteopeni

Målingene viser at Saraby har en T-skår på -1,6, som ligger i det området som er gjennomsnittet for hennes alder på 69 år. Men -1,6 er likevel utenfor normalområdet og faller innenfor den kategorien som kalles osteopeni (redusert benmasse).

– WHO baserer seg kun på bentetthet, altså T-skår, og det er bred enighet i fagmiljøet om at den definisjonen ikke er god nok, sier Finjarn. 

Hun forklarer:

– Osteoporose er en tilstand med redusert bentetthet, endret mikroarkitektur og redusert benstyrke, som gir økt risiko for brudd. De fleste som får lavenergibrudd, har osteopene måleverdier. Bruddhistorikken, sammen med alder og kjønn, er sterkere prediktorer for fremtidige brudd en T-skår alene.

Saraby har ingen sammenfallsbrudd i ryggen. Hun har kun ett lavenergibrudd og ingen risikofaktorer.

Hun tilhører med andre ord de 40 prosentene av FLS-pasientene på Bærum sykehus som ikke er benskjøre nok til at Finjarn og legene vil anbefale behandling, tatt i betraktning hennes ellers så friske livsstil og ingen arvelig belastning.

Hun får beskjed om å fortsette å trene og leve som hun gjør. Hun kan ta en ny DXA-måling når hun nærmer seg 80 år. 

– Dersom du skulle få et nytt brudd, ønsker vi å se deg igjen, for da er indikasjonen for behandling styrket, sier Finjarn.

– Heldig som bor i Bærum

Lise Kristine Saraby er fornøyd med målingen. Hun ble beroliget etter å ha undret seg over hvorfor hun brakk håndleddet på to steder.

– Det var også fint å få bekreftet at jeg spiser for mye D-vitaminer, for det mistenkte jeg selv.

– Hva tenker du om at du ble innkalt til denne undersøkelsen etter å ha hatt et håndleddsbrudd?

– Jeg har aldri tenkt over at jeg kunne være benskjør, men jeg er heldig som bor i Bærum og fikk sjekket det!

Hun er glad for å være på bedringens vei med håndleddet, men synes det går sakte fremover.

– Det har bare gått ti uker, minner Merete Finjarn henne om.

– Det er lenge, synes jeg. Først denne uka klarte jeg å sette strikk bak i håret og vaske meg under armene, sier hun og ler.

Fra en til fire sykepleiere

– Hadde Saraby oppfylt kriteriene for å få medikamentell behandling, ville konsultasjonen tatt lengre tid, og jeg ville gått gjennom nytte og risiko med behandlingen. Avhengig av hvilken behandling de får, følger vi opp pasientene på ulike måter, sier Finjarn.

Når hun er alene, bruker hun å klare sju pasienter på en dag. Er de flere sykepleiere, bruker de å bytte på å være i DXA-rommet og tar oppfølgingssamtalen i et annet rom for å være mest mulig effektive. 

– Vi har bare en DXA-maskin, så det gjelder å utnytte den best mulig. Da klarer vi opptil 16 pasienter per dag.

Til å begynne med var det bare Merete Finjarn som jobbet som FLS/osteoporosesykepleier. Nå er de fire, og de fordeler pasientkonsultasjonene, målingene, Aclasta-infusjonene og bruddregistreringene seg imellom.

De ulike pasientmøtene er mest givende

– Vi trives godt i jobben og opplever det veldig meningsfullt å kunne jobbe forebyggende. Møter med de ulike pasientene, formidling og kommunikasjon som må tilpasses den enkelte, er det aller mest givende, synes Finjarn. 

Pasientene uttrykker at de er veldig fornøyde med konsultasjonen, takker for god og forståelig informasjon, og de føler seg godt ivaretatt.

– Slike tilbakemeldinger varmer et sykepleiehjerte.

Finjarn påpeker at de også jobber veldig selvstendig. 

– Erfaringen vår bygger seg opp over tid, og det er en lang opplæringsfase. Men selv om vi er alene, er vi et team, og vi ringer bare hverandre eller legen hvis vi trenger hjelp.

De har også ukentlig faglunsj og deltar på aktuelle kurs og seminarer. 

– Vi er heldige som har en ledelse som ser betydningen av faglig utvikling, skryter hun.

FLS skal innføres i hele Helse Sør-Øst

I februar 2024 ble det vedtatt at FLS sal innføres ved alle sykehus i Helse Sør-Øst som behandler brudd.

Fagdirektør Ulrich Spreng i Helse Sør-Øst peker på at tverrfaglig forbedringsteam ved Bærum sykehus fikk Helse Sør-Østs forbedringspris i fjor høst for arbeidet med et hoftebruddsprosjekt som blant annet inkluderer osteoporoseprofylakse (forebyggende legemiddelbehandling mot osteoporose) til alle aktuelle pasienter.

– Helse Sør-Øst RHF ønsker å følge opp at denne forbedringen spres til hele regionen, for å tilby pasientene bedre og mer likeverdig behandling, sier Spreng.

Det er ingen andre regionale helseforetak som har kommet med samme krav om FLS til alle sine sykehus, så vidt Sykepleien kjenner til.

Helseministeren er taus

I 2021 foreslo Senterpartiets (Sp) Kjersti Toppe og Siv Mossleth for Stortinget at FLS skulle innføres ved alle landets sykehus som behandler brudd. De tapte med 42 mot 45 stemmer.

Men da var de i opposisjon. Sykepleien sendte en e-post til helse- og omsorgsminister Jan Christian Vestre om dette i juni og spurte om han vil lytte til forslaget deres siden Sp nå er med i regjeringen.

I midten av august kom svaret i form av en e-post fra kommunikasjonsenheten i departementet:

«Helse- og omsorgsdepartementet stiller krav til regionale helseforetak gjennom foretaksmøter og i oppdragsdokument, men det er ikke vanlig å stille krav om at særskilte metoder skal brukes. Det er Helsedirektoratet som har mandat til å opptre faglig normerende overfor helse- og omsorgstjenesten. Dialog om enkeltmetoder må eventuelt drøftes med direktoratet.

Nå skal Helsedirektoratet i gang med å revidere retningslinjene for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd. Det vil derfor være å forskuttere dette arbeidet å svare mer utfyllende på spørsmålet.»