Undersøkelse: Får ikke tak i sykepleier for å gjøre dobbeltkontroll

Medisiner
MELDINGER OM SVIKT: Meldeordningen mottok i 2017 over 100 meldinger der svikt i dobbeltkontroll i legemiddelhåndtering medvirket til uønskede pasienthendelser.

Utfører du dobbeltkontroll i henhold til retningslinjene?

Om du kan svare «ja, i alle ledd etter prosedyren», er du i selskap med drøyt halvparten av sykepleierne i en spørreundersøkelse Sykepleien har utført. (Se faktaboks nederst.)

53 prosent av de nærmere 1300 spurte sykepleierne krysset nemlig av for dette på spørsmålet om dobbeltkontroll.

Les også: Tre av ti sykepleiere frykter ukentlig å gjøre feil som skader pasientene

Den andre halvparten svarte slik på spørsmålet om de selv utfører dobbeltkontroll i henhold til retningslinjene: 

24 prosent svarte «ja, men ikke i alle ledd». Litt færre, 20 prosent, svarte «ikke alltid». 2 prosent svarte «ofte ikke», mens 1 prosent svarte «sjelden eller aldri» på dette spørsmålet. 

De aller fleste, 85 prosent, svarte at de kjenner prosedyren for dobbeltkontroll der de jobber. For 12 prosent var ikke dette en aktuell problemstilling, og 4 prosent svarer at de ikke kjenner til denne prosedyren der de jobber.

Får ikke tak i sykepleier

De som ikke utfører dobbeltkontroll i alle ledd etter prosedyren, svarer også om årsaker til dette. Langt de fleste peker på at forholdene er slik at de ikke får tak i en sykepleier til. En annen årsak flere krysser av på, er at det tar for mye tid. 

Helsedirektoratet ga i 2018 ut et læringsnotat om dobbeltkontroll.

Her blir det pekt på flere årsaker til at det skjer feil rundt dobbeltkontrollen. Forstyrrelser og avbrytelser under kontrollen og å gjøre kontrollen på «autopilot» kan føre til at det blir feil. Her er årsaker som listes opp i læringsnotatet:

  • Varierende eller manglende forståelse av hvordan dobbeltkontroll skal utføres.
  • Det tas for gitt at dobbeltkontroll er en effektiv barriere, uten at det stilles spørsmål ved om den virker.
  • Dårlig etterlevelse av krav til dobbeltkontroll, blant annet begrunnet med tidsnød og mangel på kvalifisert personale.
  • For dårlig tilpasning av skriftlige prosedyrer/krav til hva som er mulig å følge i praksis.
  • Forstyrrelser og avbrytelser under kontrollen.
  • For stor tillit til kolleger.
  • Ansvarsfraskrivelse når det er flere involverte.
  • Kontrollen gjøres på «autopilot», slik at feil ikke oppdages

Seks punkter for riktig dobbeltkontroll

Hva må så til for å gjøre riktig dobbeltkontroll? I læringsnotatet er det satt opp seks punkter for å få til dette:

1. Opplæring som sikrer en felles forståelse av at kontrollen, skal starte med ordinasjon og jevnlig repetisjon av dette.

2. Kontrollen skal utføres uavhengig og selvstendig; man skal ikke stå sammen eller muntlig fortelle hva som skal kontrolleres.

3. Dobbeltkontrollen bør begrenses til legemidler/situasjoner der feil kan gi alvorlige følger for pasient.

4. Fysisk og organisatorisk tilrettelegging slik at kontrollen kan utføres uten unødige forstyrrelser og med kvalifisert personale tilgjengelig.

5. Registrer de feilene som avdekkes i dobbeltkontrollen. Det gir bedre kjennskap til og kunnskap om hvilke feil som oppstår i håndteringen av legemidler. Dermed kan det gjøres tiltak for å unngå slike feil.

6. Lukket legemiddelsløyfe med strekkodekontroll vil begrense behovet for dobbeltkontroll. Men manuelle kontroller vil fortsatt være nødvendig ved for eksempel tilberedning og der den automatiserte prosessen fravikes.

Les også: