Skal jeg følge reglene og ha ryggen fri, eller gjøre det som er best for pasienten?

Vi jobber i en bransje der vi aldri kan ha helt kontroll over liv og død. Følger vi retningslinjene, har vi ryggen fri hvis noe går galt. Men hva hvis vårt faglige skjønn ikke stemmer med retningslinjene?

Jeg har vært overlege i psykiatri i tolv år. I løpet av denne tiden har jeg hatt ansvaret for til sammen fire pasienter som har tatt sitt eget liv mens de var under behandling. I tillegg har jeg hatt ansvaret for to pasienter som har ligget på respirator i mer enn ett døgn før de kom til bevissthet etter store overdoser med medikamenter som de blant annet hadde fått skrevet ut av meg.

Jeg kjenner ikke til noen statistikk på dette området, men jeg vil tro at dette er høye tall. Jeg vil tro en uvanlig stor andel av mine pasienter har begått selvmord eller har vært nære på å klare det. I alle fall kjenner jeg mange psykiatere som har jobbet et helt liv «uten å miste en eneste pasient i suicid», slik det gjerne heter.

Ut fra disse tallene ser det altså ut til at jeg er dårlig skikket til den jobben jeg gjør. Det ser ut som om jeg ikke er i stand til å skille ut de pasientene som kommer til å ta sitt eget liv, fra de pasientene som ikke kommer til å gjøre det. Og evnen til å gjøre akkurat denne vurderingen må vel være en av det viktigste kvalitetene hos enhver psykiater, det burde vel være ganske åpenbart?

Setter meg selv i en situasjon uten kontroll

Så hvordan klarer jeg likevel å gå på jobb hver dag, ikke bare med hevet hode, men også med glede og forventning? Er det fordi jeg er blitt avstumpet og likegyldig overfor den smerten jeg hele tiden forårsaker? 

Slik kan det selvfølgelig være. Det er vel egentlig ikke jeg selv den beste til å svare på. Men jeg opplever likevel at det ikke er likegyldighet som gjør at jeg nå har jobbet med innlagte, deprimerte og til dels ekstremt selvmordstruede pasienter i snart ti år, og at jeg fortsatt har glede av å gjøre det. Nei, når jeg etter fire selvmord og mange flere nesten-selvmord fortsatt går på jobb med hevet hode, er det fordi jeg vet at det å jobbe ikke bare med mennesker, men med alvorlig syke mennesker, innebærer at jeg helt frivillig har satt meg i en situasjon der jeg per definisjon ikke kan ha full kontroll på hva som kommer til å skje om et minutt eller om et år.

Jeg har satt meg selv i en situasjon der mennesker jeg har ansvaret for kommer til å dø, uansett hvor god jobb jeg gjør – slik en kirurg eller en indremedisiner også må regne med at noen av pasientene deres dør, uansett hvor god jobb de gjør. Hvis jeg ikke hadde skjønt dette, kunne jeg ikke jobbet med de pasientene jeg jobber med. Da måtte noen andre ha gjort jobben; noen som skjønte mer av den enn meg. For det er med psyken som med kroppen – vi kan ikke ha full kontroll på hva som kommer til å skje.

Måten å snakke på betyr mye

Ikke bare er det slik at vi aldri kan ha full kontroll på hva som kommer til å skje, men slik at ethvert forsøk på å oppnå en slik kontroll vil føre til at vi mister noe av det vi er ute etter. For i motsetning til for eksempel risikoen for å få et hjerteinfarkt, så vil selve måten du snakker med pasientene på når du skal vurdere risikoen for selvmord, i seg selv påvirke risikoen for at de tar sitt eget liv. 

Ut fra min erfaring sier det seg selv at hvis pasientene føler at de blir forstått, og at den de snakker med, faktisk både bryr seg om dem og har evne til å sette seg inn i deres situasjon, vil dette redusere risikoen for selvmord. Mens hvis pasientene derimot føler at den de snakker med, ikke forstår dem, men er mest opptatt av å holde sin egen rygg fri for ansvar ved å komme gjennom en sjekkliste som skal fylles ut, så vil dette øke risikoen for selvmord. Og hvis denne sjekklisten blir gjentatt dag etter dag etter dag, blir situasjonen selvfølgelig enda verre. 

I min hverdag skaper dette et paradoks. De retningslinjene som i utgangspunktet er laget for å gjøre jobben min enklere, ender i realiteten opp med å gjøre den vanskeligere. Det som skulle avlaste, blir i stedet den største belastningen.

Sjekklistene kommer mellom meg og pasienten

Og den tyngste belastningen kommer ikke først og fremst av at alle retningslinjene og sjekklistene står i veien og forstyrrer kommunikasjonen mellom pasientene og meg, selv om det selvfølgelig er ille nok i seg selv. Den største belastningen kommer av at jeg av bitter erfaring vet at hvis en av pasientene jeg har ansvaret for, skulle ende opp med å ta sitt eget liv, så er det disse sjekklistene og retningslinjene som jobben jeg har gjort, vil bli vurdert opp mot.

Det er min egen rygg jeg er redd for. Det er den som plager meg mest.

Denne situasjonen betyr at jeg nesten daglig står og må veie to hensyn opp mot hverandre. Skal jeg gjøre det som retningslinjene sier jeg skal gjøre, for å sikre at jeg selv har ryggen fri, eller skal jeg gjøre det som situasjonen faktisk innbyr til, og som etter min og resten av personalets vurdering vil være til beste for pasienten? 

At vi stadig får flere retningslinjer innen helsevesenet, som regulerer stadig mer av det arbeidet vi gjør, er basert på en veldig enkel forutsetning. Denne satsingen er basert på en idé om at noen andre enn dem som faktisk står i en gitt situasjon, best vet hva som bør gjøres. 

For det er det retningslinjer gjør. De bestemmer på forhånd hva man skal gjøre i en gitt situasjon, som om det er da man har best oversikt over hva som kreves.

Hvorfor utdanning?

Den storstilte satsingen på retningslinjer som vi er vitne til i dag, undergraver i realiteten hele ideen om utdannelse og kunnskap som bærende elementer i helsevesenet. For hvorfor skal jeg gå seks år på medisinstudiet, gjennomføre ett og et halvt år med turnustjeneste og så fullføre minimum fem års spesialistutdannelse, hvis alt dette ikke fører til noe annet enn at jeg skal fylle ut et skjema noen andre har satt opp på forhånd? 

Det er et problem jeg aldri har sett diskutert på alvor, og som selvfølgelig gjelder for langt mer enn de retningslinjene vi har for kartlegging av selvmordsfare. De er bare et eksempel.

Vi er ikke sjelløse roboter

Det er denne situasjonen som ødelegger sjelefreden min. Det som plager meg i det daglige, er ikke risikoen for å gjøre feil. Den kjenner jeg, og den har jeg akseptert. Det som plager meg, er at kravene jeg setter til meg selv ikke stemmer overens med de retningslinjene og de andre forventningene jeg også må forholde meg til.

Er idealet at vi alle skal oppføre oss som om vi er karakterer i en Kafka-roman, som ikke gjør noe annet enn det vi har fått beskjed om – uansett hvor absurd det måtte være?

Sannheten er selvfølgelig at ingen vil at vi som jobber med alvorlig syke mennesker, skal oppføre oss som sjelløse roboter. Alle vil at vi først og fremst skal være kompetente og empatiske fagpersoner og medmennesker. Det blir tatt for gitt at vi skal bruke vår kompetanse – og det er nettopp det som er problemet. Det blir tatt for gitt at vi skal gjøre en god jobb – til tross for alle krav som leder oss i motsatt retning.

Vi får motstridende signaler

Resultatet er at vi blir fanget av et byråkrati som hele tiden sender ut motstridende signaler. På den ene siden blir vi oppfordret til å bruke vår faglighet og vårt skjønn til beste for pasientene. På den andre siden skal vi hele tiden følge detaljerte og stringente retningslinjer som hele tiden undergraver dette skjønnet.

Slik sett har vi som jobber i Helse-Norge det vanskeligere enn byråkratene i Franz Kafkas Prosessen. De skal tross alt bare leve opp til kravene fra byråkratiet og kan gi fullstendig f i om de faktisk gjør jobben sin eller ikke. 

Setter vår kompetanse først

Jeg har for lenge siden bestemt meg for å sette min egen og de ansattes faglige kompetanse først, og myndighetenes detaljerte føringer sist. Det gir meg gleden av å gjøre en god og faglig solid jobb – samtidig som det gir meg angsten som kommer av å mangle ryggdekning hvis noe skulle gå galt. For det kommer det til å gjøre. Og da er det bare å håpe at lederne over meg og rundt meg lar nåde gå for rett også denne gangen. Min skjebne ligger i deres hender. 

Sykepleieren slapp pasienten ut i sola

På samme måte oppfordrer jeg selv personalet på posten der jeg jobber til å gjøre en selvstendig vurdering av situasjonene de til enhver tid står i rundt hver enkelt pasient, og så treffe de tiltakene de mener er riktig og best ut fra den overordnede målsettingen vi har for behandlingen. Derfor skjedde det for eksempel forrige helg at en pasient som under sterk tvil fortsatt sto på «utgang med følge» (som betyr at hun ikke har lov til å forlate avdelingen uten sammen med et personale), likevel fikk tillatelse til å sitte ute i høstsolen på ettermiddagen på søndag, basert på vurderingen til en av våre mest erfarne sykepleiere. 

Ifølge reglene var dette feil. Der står det svart på hvitt at det bare er en lege som kan endre utgangsstatus på denne måten. Siden jeg hadde fri, skulle altså pasienten ha fått beskjed om å holde seg inne inntil en av pleierne fikk tid til å følge henne en kort tur ut. Men sykepleieren som hadde ansvaret, hadde ikke bare vært med på samtalen på fredag, hun hadde også vært med på diskusjonen og på tvilen rundt om vi skulle opprettholde «utgang med følge» eller ikke, og hun hadde vært primærkontakt for pasienten fra hun ble lagt inn. Kort sagt: Sykepleieren kjente pasienten bedre enn jeg, og da søndagen kom, vurderte hun det altså slik at det ut fra situasjonen der og da helt klart var til beste for behandlingen hvis pasienten fikk litt tid ute for seg selv.

Hun brøt reglene til beste for pasienten 

Slik løp hun en personlig risiko ved å utøve sitt faglige skjønn. Jeg tror ikke hun bekymret seg for hva som var best for pasienten. Faglig sett var hun sikker i sin sak. Men jeg vet at hun tenkte seg om både en og to ganger før hun brøt en regel – selv om det altså var til det beste for pasienten.

Derfor stilte jeg meg da også helhjertet bak beslutningen når mandagen kom. Det var en god vurdering basert på den situasjonen som faktisk forelå. For også livet på et sykehus består av små og store finurligheter som gjør hver enkelt situasjon unik, og der det nettopp trengs en menneskelig vurdering for å finne ut hvordan vår best tilgjengelige kunnskap skal anvendes best i nettopp denne situasjonen. 

Og jeg stilte meg bak det, fordi det er slik vi må ha det. Vi må ha et system der fagkunnskap faktisk blir belønnet og ikke straffet. 

Hvis ikke kan vi bare legge ned alle helsefagutdanninger først som sist.

Les også: